延邊大學(xué)附屬醫(yī)院

簡(jiǎn)稱(chēng): 延邊醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

推薦專(zhuān)家

疾病： 甲狀腺癌
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“甲狀腺癌”手術(shù)切除后，如何補(bǔ)充左甲狀腺素(進(jìn)行TSH抑制)？“甲癌”切除后，如何進(jìn)行TSH抑制？甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，主要包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌。其中甲狀腺乳頭狀癌最常見(jiàn)（占全部甲狀腺癌的85%～90%），和濾泡狀癌合稱(chēng)為分化型甲狀腺癌（DTC），近年來(lái)，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，接受手術(shù)治療的患者也是越來(lái)越多。但做完手術(shù)不代表治療結(jié)束，術(shù)后TSH抑制治療一直是整個(gè)治療過(guò)程中不可忽視的一部分，規(guī)范化的DTC術(shù)后TSH抑制治療可以減少藥物治療的副作用，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，讓患者獲得更長(zhǎng)久且質(zhì)量更高的生存期。為此筆者結(jié)合新版指南就DTC術(shù)后TSH抑制治療過(guò)程中患者最關(guān)心的問(wèn)題給與總結(jié)，以饗讀者。問(wèn)題一：為什么DTC術(shù)后需要TSH抑制治療？DTC是TSH依賴(lài)性腫瘤，TSH能夠通過(guò)cAMP信號(hào)通路調(diào)節(jié)甲狀腺特異基因(甲狀腺球蛋白、鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體等)的表達(dá)及一系列反應(yīng)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖，導(dǎo)致可能殘存的正常甲狀腺組織和癌組織異常增生，增加復(fù)發(fā)的可能性。因此，DTC術(shù)后（特別是全切除或近全切除術(shù)后）外源性補(bǔ)充甲狀腺激素將TSH抑制在正常低值或低于正常下限，一方面補(bǔ)充缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細(xì)胞生長(zhǎng)，降低癌細(xì)胞活性以防止復(fù)發(fā)。問(wèn)題二：如何制定TSH抑制治療目標(biāo)？先了解下DTC復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層：TSH抑制水平與DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的關(guān)系密切，特別對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高危的DTC患者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。研究表明TSH>2mU/L時(shí)甲狀腺癌相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)增加。高危DTC患者術(shù)后TSH抑制至<0.1mU/L時(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移顯著降低。非高危DTC患者術(shù)后TSH抑制于0.1~0.5mU/L即可使總體預(yù)后顯著改善，但將TSH進(jìn)一步抑制到<0.1mU/L時(shí)，并無(wú)額外獲益。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危DTC患者的TSH抑制治療獲益可能有限。TSH抑制治療最佳目標(biāo)值應(yīng)滿(mǎn)足：既能降低DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率和相關(guān)死亡率，又能減少外源性亞臨床甲亢導(dǎo)致的不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。DTC術(shù)后初治期根據(jù)危險(xiǎn)分組制定TSH抑制治療目標(biāo)如表1；部分中高危DTC術(shù)后需要長(zhǎng)期使用超生理劑量的甲狀腺激素，當(dāng)依據(jù)動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分層和患者副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)制定隨訪(fǎng)期（術(shù)后1年后）TSH抑制治療目標(biāo)如表2。表1DTC術(shù)后初治期（術(shù)后1年內(nèi)）TSH抑制治療目標(biāo)表2DTC術(shù)后隨訪(fǎng)期（術(shù)后1年后）TSH抑制治療目標(biāo)注：表格中的數(shù)字代表TSH的參考范圍下限（單位mU/L），根據(jù)檢測(cè)試劑盒的具體情況可為0.3~0.5mU/L；TSH抑制治療風(fēng)險(xiǎn)分層：低風(fēng)險(xiǎn)為絕經(jīng)、心動(dòng)過(guò)速、骨量減少；中風(fēng)險(xiǎn)為年齡>60歲、骨質(zhì)疏松；高風(fēng)險(xiǎn)為心房顫動(dòng)。初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為高危的DTC患者，如果療效滿(mǎn)意，可將TSH控制于0.1~0.5mU/L并持續(xù)5年，再按照本表格調(diào)整TSH抑制治療目標(biāo)。問(wèn)題三：TSH抑制治療選用什么藥物？如何使用？有哪些注意事項(xiàng)？TSH抑制治療首選左旋甲狀腺素（L-T4）。起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異，以甲狀腺已完全清除者為例：年輕患者直接啟用目標(biāo)劑量；50歲以上的患者，如無(wú)心臟病及其傾向，初始劑量為50μg/d；如患者有冠心病或其他高危因素，初始劑量為12.5~25μg/d，甚至更少，增量更緩、調(diào)整間期更長(zhǎng)，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟狀況。L-T4最終劑量的確定有賴(lài)于血清TSH的監(jiān)測(cè)。治療初期，每間隔4~6周測(cè)定血清TSH及FT4。根據(jù)TSH及FT4水平調(diào)整L-T4劑量，直至達(dá)到上述治療目標(biāo)。達(dá)標(biāo)后1年內(nèi)每2~3個(gè)月、2年內(nèi)每3~6個(gè)月、5年內(nèi)每6~12個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，以確定TSH維持于目標(biāo)范圍。我國(guó)指南推薦，低危病人達(dá)到療效滿(mǎn)意，持續(xù)5~10年TSH抑制治療后可轉(zhuǎn)為甲狀腺激素替代治療，維持TSH在正常范圍內(nèi)即可；高危病人達(dá)到療效滿(mǎn)意，可將TSH控制在0.1~0.5mU/L持續(xù)5年，再根據(jù)療效與副反應(yīng)調(diào)整長(zhǎng)期TSH控制目標(biāo)。服用L-T4注意事項(xiàng)：①L-T4最好早餐前1小時(shí)一次性服用全天量，如有漏服，應(yīng)服用雙倍劑量，直到補(bǔ)足全部漏服劑量；部分病人需要根據(jù)冬夏季節(jié)TSH水平的變化調(diào)整L-T4用量，冬天需加量，夏天要減量；若甲功正?；颊撸霈F(xiàn)心慌、心悸等癥狀，無(wú)法耐受者，可以嘗試將每天的藥物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。②多種藥物，如胺碘酮、利福平、卡馬西平、質(zhì)子泵抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑等，影響L-T4代謝，與L-T4合用時(shí)可能增加L-T4需求量；食物和一些藥物會(huì)影響L-T4的吸收，服藥時(shí)注意與其他藥物或食物間隔一段時(shí)間，如與含鐵、鈣食物或藥物間隔2小時(shí)，與奶、豆類(lèi)食品間隔4小時(shí)，與消膽胺或降脂樹(shù)脂間隔12小時(shí)。不恰當(dāng)?shù)挠盟幏绞綄⒂绊慣SH控制水平，如果DTC術(shù)后病人已服用常規(guī)抑制治療劑量［每天（2.0~2.5）μg/kg］的L-T4，但TSH仍高于目標(biāo)值，應(yīng)注意排查食物和藥物因素。問(wèn)題四：特殊人群DTC術(shù)后的TSH抑制治療（1）妊娠期患者妊娠期間TSH抑制治療首選用藥亦為L(zhǎng)-T4。①妊娠前已確診DTC者，建議TSH抑制治療達(dá)標(biāo)后再妊娠②對(duì)于妊娠期間新診斷且暫不行手術(shù)治療的DTC病人，TSH抑制治療目標(biāo)可設(shè)定為0.3~2.0mU/L。③妊娠期DTC術(shù)后TSH抑制目標(biāo)可延續(xù)孕前根據(jù)初始腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)治療的反應(yīng)以及抑制治療副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)定的目標(biāo)。甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高危或治療后結(jié)構(gòu)反應(yīng)不完全，血清TSH應(yīng)在副反應(yīng)可耐受的前提下保持<0.1mU/L；甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危且治療反應(yīng)良好者，血清TSH目標(biāo)可放寬至2.0mU/L以下；甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)介于高、低危之間，或治療反應(yīng)不確定及生化反應(yīng)不完全，或雖復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高危但TSH抑制治療副反應(yīng)亦高危，血清TSH可在副反應(yīng)可耐受的前提下控制于0.1mU/L正常范圍下限；④DTC術(shù)后病人妊娠后，因?yàn)槿焉锲陂g母體和胎兒對(duì)甲狀腺激素的需求增加，為維持TSH抑制治療持續(xù)達(dá)標(biāo)，孕期可能需要增加L-T4的劑量，在妊娠前半期（1~20周）根據(jù)TSH和T4水平，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，每2~4周監(jiān)測(cè)1次甲狀腺功能；血清TSH穩(wěn)定后，可每4周檢測(cè)1次甲狀腺功能直到妊娠20周；然后26~32周至少檢測(cè)1次。（2）兒童及青少年患者相較成人，兒童及青少年DTC的術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)及效果缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但TSH對(duì)DTC細(xì)胞促生長(zhǎng)的作用并非成人獨(dú)有，且兒童及青少年DTC與成人相比，局部侵襲、腫瘤殘留和復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的比例較高，有必要對(duì)促腫瘤生長(zhǎng)的TSH進(jìn)行抑制。（3）老年患者老年DTC患者術(shù)后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加，因此大部分老年DTC患者，首選全甲狀腺切除術(shù)。老年DTC患者術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)的設(shè)定更應(yīng)該重視TSH抑制治療后副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：老年DTC患者術(shù)后，在啟動(dòng)L-T4治療前，應(yīng)評(píng)估心功能和骨骼健康狀況，完善老年綜合評(píng)估（CGA）。老年人TSH<0.35mU/L，甚至僅<0.5mU/L時(shí)合并心律失常、骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)明顯提高，因此，要根據(jù)復(fù)發(fā)和副作用兩方面進(jìn)行雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，個(gè)體化設(shè)定TSH抑制治療目標(biāo)，適當(dāng)放寬的目標(biāo)，尤其在長(zhǎng)期治療中要權(quán)衡疾病持續(xù)/復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)源性亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)所引起的不良反應(yīng)（如心律失常、骨密度降低等）之間的利弊，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整TSH的控制目標(biāo)。對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危的老年患者，可能僅需甲狀腺激素替代治療表3老年DTC患者TSH抑制治療控制目標(biāo)來(lái)源醫(yī)脈通內(nèi)分泌科參考文獻(xiàn)[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì),中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).分化型甲狀腺癌術(shù)后管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2020版）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2020,40(9):1021-1028.、[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)老年內(nèi)分泌代謝疾病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)甲狀腺學(xué)組.中國(guó)老年人甲狀腺疾病診療專(zhuān)家共識(shí)（2021）[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2021，37（5）：399-418.[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)（下）[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2023,39(3):181-226.
該開(kāi)刀的開(kāi)刀、該消融的消融——來(lái)自越洋微信和衛(wèi)生熱線(xiàn)的鼓勵(lì)該開(kāi)刀的開(kāi)刀、該消融的消融——來(lái)自越洋微信和衛(wèi)生熱線(xiàn)的鼓勵(lì)剛剛過(guò)去的2024年的國(guó)慶節(jié)，我過(guò)得很開(kāi)心，一方面是祖國(guó)的75華誕，另一方面是因?yàn)榫驮谶^(guò)節(jié)前，收到了兩份大“禮包”。先來(lái)看看第一份大禮包！這可是來(lái)自于萬(wàn)里之外的大洋彼岸。這是一位從美國(guó)回滬找我手術(shù)的年輕女性患者，兩周前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)就懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，非常果斷地回國(guó)就醫(yī)。根據(jù)她的疾病情況，我們選擇了甲狀腺全切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+右側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)后的病理報(bào)告顯示了多個(gè)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移。對(duì)一名外科醫(yī)生而言，來(lái)自患者的滿(mǎn)意和同行的認(rèn)可，就是最好的回報(bào)！第二份大禮包來(lái)自上海的12320衛(wèi)生熱線(xiàn)，門(mén)診辦公室的領(lǐng)導(dǎo)轉(zhuǎn)發(fā)給我的時(shí)候，我的第一反應(yīng)是：有投訴？我再仔細(xì)看看內(nèi)容，其實(shí)是我的一位消融病人對(duì)于消融效果滿(mǎn)意的一個(gè)反饋。這是一位中年女性，2022年底體檢發(fā)現(xiàn)了甲狀腺小結(jié)節(jié)，穿刺細(xì)胞學(xué)證實(shí)甲狀腺乳頭狀癌，基因也有突變。我仔細(xì)分析了患者的超聲圖像，病灶非常小，直徑只有5毫米左右，位置也非常合適，距離氣管、血管、喉返神經(jīng)都有一定的安全距離，所以我建議她首選微創(chuàng)消融治療。現(xiàn)在患者隨訪(fǎng)了1年多，超聲顯示：病灶已經(jīng)完全消失了，所以患者撥打了12320熱線(xiàn)表達(dá)了她的感謝，這是費(fèi)醫(yī)生除了感謝信、錦旗以外，收到的第三種感謝方式。其實(shí)，不管是手術(shù)切除還是微創(chuàng)消融，關(guān)鍵是醫(yī)生要對(duì)患者的病情做出精準(zhǔn)的判斷。作為一名既開(kāi)刀又做消融的外科醫(yī)生，我相信我從醫(yī)30年的經(jīng)驗(yàn)可以給到您一個(gè)放心的選擇。
你為什么放棄了碘鹽？國(guó)家為什么要在鹽里面加碘？上個(gè)世紀(jì)，我們國(guó)家存在大量大脖子病的病人，原因是我們的飲食里面普遍性缺碘，譬如吃的鹽是礦鹽，而礦鹽缺碘；另外，普遍性缺乏海藻類(lèi)食物，包括海鮮，這些食品含碘高，特別是海藻類(lèi)食物含碘高。而，碘元素是甲狀腺這個(gè)器官生產(chǎn)甲狀腺激素的必需元素，缺乏碘元素，甲狀腺就會(huì)不斷長(zhǎng)大變粗，就產(chǎn)生大脖子病。國(guó)家為了國(guó)民健康，消滅大脖子病，最簡(jiǎn)單有效辦法就是在鹽里面加碘，這就是碘鹽的主要?dú)v史。事實(shí)上，碘鹽的全面推廣，的確消滅了大脖子病。隨著我們國(guó)家生活水平的提高，海藻類(lèi)食物和海鮮食物進(jìn)入平常百姓家，包括廣大農(nóng)村都隨便獲取的到這些食材。國(guó)民缺碘的現(xiàn)象基本緩解，部分重口味的人群（吃的比較咸的人群），出現(xiàn)攝入碘元素偏多，如是，國(guó)家為了多樣化提供鹽的種類(lèi)，2017年左右（具體時(shí)間沒(méi)有考究），向市場(chǎng)推出了無(wú)碘鹽，供百姓按需購(gòu)買(mǎi)。部分人受到某些誤導(dǎo)，認(rèn)為碘是導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的罪魁禍?zhǔn)?，傻傻的進(jìn)行全面無(wú)碘飲食。這樣會(huì)走向另一個(gè)極端。導(dǎo)致甲狀腺疾病產(chǎn)生。平衡膳食是中國(guó)人自古就有的智慧，適量攝入碘元素是必需的。過(guò)多過(guò)少都是不正確的。