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體檢和套路是預防誤診漏診最重要的手段之一前些天，有一則報道，說是一個女大學生，懷孕七個月，發(fā)生水腫，有尿蛋白，患者故意隱瞞了懷孕的事實，家屬也不知情，醫(yī)生考慮可能是腎病綜合征，結果在治療的時候發(fā)生了致命性的產科疾病，因為子癇發(fā)作而喪失了生命，年輕的女大學生和她那個尚未謀面的孩子就此和他們的親人們永別！看到這個消息后，我在大查房的時候，要求我的下級醫(yī)生，進修規(guī)培和研究生分析發(fā)生這場悲劇的原因，他們大多數(shù)都強調了醫(yī)生應該給患者做彩超的必要性。我告訴他們我的分析：“按照診斷學金科玉律，育齡期女性，出現(xiàn)消化道問題，必須首先排除是否妊娠！這里需要強調育齡期，而不是婚否！想到這個問題，就需要認真詢問月經史，也許這一關就避免了誤診?；颊叨亲哟?，有腹脹，按照腹脹臨床套路：氣脹、水脹、腫塊脹和感覺脹。認真體格檢查，腹腔積氣可以叩出來肝臟濁音界的改變，水脹可以叩出來移動性濁音，腫塊脹可以觸及腫塊或者是增大的臟器。如果大家還記得上大學的時候學過的中晚期妊娠子宮檢查的四步觸診法，應該可能會摸到胎頭，還可能摸到胎動和胎兒肢體的活動，如果這樣懷疑懷孕，還會當成腎病綜合征嗎？再說了，就算是患者故意隱瞞懷孕史，家屬不知情，作為醫(yī)生又擔心萬一不是懷孕將來患者和家屬找事，我們可以善意編出來無數(shù)的理由，勸患者去做彩超，在彩超機器的顯示屏上，那個巨大的胎兒會漏掉嗎？”我一直在給我的下級醫(yī)生們強調，醫(yī)生看診，包括眼睛看、耳朵聽、鼻子聞、嘴巴問，還需要用手摸（認真體格檢查），再按照套路認真邏輯思維，才能盡可能減少誤診漏診！每次大查房，每一個患者，我都會以身作則做好體格檢查，當然，我也會要求我的患者必須接受我下級醫(yī)生的體格檢查。最后我想告訴大家，無論科學怎樣發(fā)展，無論儀器多么先進，作為臨床醫(yī)生，基本理論、基本技能、基本技術不能丟！體格檢查的傳統(tǒng)不能丟！否則，不定那一天，我們就碰到了誤診漏診！
發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物升高，該怎么辦？隨著目前生活水平的升高以及人民對身體健康的重視，我們的體檢中大都包括腫瘤標志物，當出現(xiàn)腫瘤標志物升高時，很多人就會認為自己得腫瘤了，造成一定的焦慮及恐慌，那么腫瘤標志物升高了，到底該怎么辦，下面小編來為您一一解答：首先我們要了解什么是腫瘤標志物？腫瘤標志物是指在腫瘤發(fā)生和發(fā)展過程中，由腫瘤細胞合成分泌或是由機體對腫瘤細胞反應而產生和（或）升高的、可預示腫瘤存在的一類物質：存在與血液、體液、細胞或組織中。腫瘤標志物有哪些分類？1.胚胎性抗原：在人的發(fā)育過程中，許多蛋白質僅僅在胚胎期分泌，出生后這些蛋白就停止產生。當腫瘤發(fā)生時，又重新合成和分泌胚胎期所特有的蛋白質。例如:AFP、CEA。2.糖類抗原：當正常細胞轉化為惡性細胞時，細胞表面的糖蛋白發(fā)生變異，形成一種和正常細胞不同的特殊抗原，可以用單克隆技術檢測這些抗原。例如:CA125、CA199、CA724。3.激素類抗原：當具有分泌激素功能的細胞發(fā)生癌變時，導致所分泌的激素量發(fā)生異常;或正常情況下不能生成激素的細胞，轉化為腫瘤細胞后所產生的激素。例如:hCG、CT。4.酶類抗原：腫瘤快速生長會導致局部相對缺氧而出現(xiàn)一些代謝酶的活性改變或表達異常，可表現(xiàn)為出現(xiàn)胚胎形式的酶(同工酶)表達水平改變或異位表達。例如NSE、PSA。5.蛋白質類抗原：當腫瘤細胞快速分化、增殖時,一些在正常組織中不表現(xiàn)的細胞類型或蛋白質類標志大量出現(xiàn)。例如:Cyfra21-1,SCC、TPA。6.受體類抗原：受體是細胞膜上或細胞內能識別生物活性分子并與之結合的成分，能把識別和接收的信號正確無誤地放大并傳遞到細胞內部，進而引起生物學效應。例如:HER2、PR。一個最廣譜的指標：癌胚抗原（CEA）1965年發(fā)現(xiàn)的CEA可謂是最廣譜的指標，它的升高可見于結/直腸癌、胃癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宮及子宮頸癌、泌尿系腫瘤等，其他惡性腫瘤也有不同程度的陽性率。甲胎蛋白（AFP）AFP是一個古老但優(yōu)秀的腫瘤標志物，在原發(fā)性肝癌中特異性很高，陽性率達80%，除肝癌之外，內胚竇癌、畸胎瘤、睪丸癌、卵巢癌、胃癌伴肝轉移者AFP也會升高。糖類抗原15-3（CA15-3）CA15-3在乳腺癌診斷方面有重要的臨床意義。在乳腺癌初期的敏感性較低，為30%，于乳腺癌晚期敏感性高達80%，對乳腺癌的療效觀察、預后判斷、復發(fā)和轉移的診斷有重要的價值。其他惡性腫瘤也有一定的陽性率，在肝、胃腸道、肺、乳腺、卵巢等非惡性腫瘤性疾病中陽性率不足10%。妊娠期、肝硬化、腎病綜合征、腎炎、糖尿病腎病、2型糖尿病、冠心病、胎盤早剝巨幼細胞性貧血、重度地中海貧血等CA153也會有不同程度升高。糖類抗原19-9（CA19-9）CA19-9是消化系統(tǒng)腫瘤中一個重要的指標，在胰腺癌、膽囊癌、膽管壺腹癌中，CA19-9明顯升高，尤其是胰腺癌，晚期陽性率可達75%。此外，胃癌、結/直腸癌、肝癌中CA19-9陽性率分別為50%、60%、65%。同樣，CA19-9升高也不要著急診斷為癌癥，急性胰腺炎、膽囊炎、膽汁淤積性膽囊炎、肝炎、肝硬化等一些消化道炎癥中，CA19-9也有不同程度的升高。利用CA19-9鑒別癌性黃疸和阻塞性黃疸：后者CA19-9一般＜200U/mL；鑒別胰腺癌和慢性胰腺炎：前者CA19-9明顯升高、后者正常。糖類抗原125（CA125）CA125在臨床上最重要的意義就是反映卵巢癌，陽性率達61.4%，且CA125是判斷卵巢癌療效和復發(fā)的良好指標，治療有效時CA125下降，復發(fā)則CA125升高先于癥狀。CA125于其他惡性腫瘤也有一定的陽性率，宮頸癌、宮體癌、子宮內膜癌中陽性率為43%，胰腺癌50%，肺癌41%，胃癌47%，結直腸癌34%，乳腺癌40%。其他非惡性疾病也有不同程度的CA125升高，雖然陽性率較低，也需引起警惕，如子宮內膜異位癥、盆腔炎、卵巢囊腫、胰腺炎、肝炎、肝硬化、結核。良、惡性胸、腹水中都會發(fā)現(xiàn)CA125升高，所以不能借此判斷其良惡性。早期妊娠，也有CA125升高。糖類抗原242（CA242）CA242臨床應用較少，在腺癌中升高明顯，在非鱗狀組織中比鱗癌水平高。CEA、CA242兩者聯(lián)合檢測能提高腺癌的敏感性。CA242被作為CA19-9的升級指標，在胰腺癌、膽管癌中靈敏度與CA199一致，特異性優(yōu)于CA199，較少受到胰腺炎、肝炎及肝硬化等良性疾病影響，在結直腸癌中，靈敏度可達60%~72%。糖類抗原（CA72-4）CA72-4在胃癌中的陽性率為65%~70%，有轉移者更高。在結/直腸癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌中也有一定陽性率。CA72-4可作為癌癥治療后隨訪及復發(fā)和預后的重要判斷指標。其中痛風患者服用秋水仙堿會導致CA724升高。細胞角質素片段抗原21-1（CYFRA21-1）檢測肺癌的最佳指標。初診肺癌時一旦發(fā)現(xiàn)CYFRA21-1升高，它就可以作為判斷肺癌預后的重要指標。CYFRA21-1在肺癌中的敏感度：鱗癌>腺癌>大細胞癌>小細胞癌。在子宮癌、卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、胰腺癌、胃癌、結腸癌、肝癌和良性肝病、腎衰竭中，CYFRA21-1也會升高。鱗狀上皮癌抗原（SCCA）鱗癌特異性標志物。用于診斷鱗癌，宮頸癌、肺癌、頭頸部癌，其濃度隨病情加重而增高。其增高也見于肝炎，肝硬化，肺炎，結核病等良性疾病。前列腺特異性抗原（tPSA）被公認為診斷前列腺癌不可缺少的最有價值的前列腺癌首選腫瘤標志物，檢出率70%~90%。前列腺按摩、導尿、某些雄激素拮抗藥物也會導致PSA升高，但通常不會大于10ng/ml.通過對這些腫瘤標志物的一一解讀，我們了解到腫瘤標志物升高，不一定就是癌癥；某一些腫瘤并不分泌相關蛋白，所以腫瘤標志物正常也不能排除腫瘤。所以我們如何通過腫瘤標志物來判斷身體有無腫瘤，針對不同人群，腫瘤標志物又該如何運用，我們以AFP和CEA為例，如果是正常體檢人群出現(xiàn)AFP升高就一定是肝癌嗎，答案是否定的，病毒性肝炎、肝硬化患者絕大部分也會出現(xiàn)AFP升高，但不會超過400ng/ml。婦女妊娠3個月后，AFP開始升高，7~8個月時達到高峰（也不會超過400ng/ml），分娩3周后恢復正常。同樣CEA升高一定是腫瘤嗎？答案是NO，在肝硬化、肝炎、肺氣腫、腸道憩室、直腸息肉、結腸炎等良性病也會導致CEA升高，胸腔積液、腹水、消化液、分泌物中的CEA常常升高。33%的吸煙人群的CEA會升高，需要特別注意。特點：CEA輕度升高（很少超過15ng/ml）；但出現(xiàn)下面幾種情況1.甲胎蛋白值高于400ng/ml，持續(xù)4周2.甲胎蛋白由低濃度逐漸升高并且沒有下降的趨勢3.甲胎蛋白值在200ng/ml-400ng/ml,持續(xù)8周4.或者甲胎蛋白呈低濃度陽性持續(xù)達到2個月或者更久，就要警惕肝癌的存在。同樣若CEA超過25ng/ml提升惡性腫瘤概率大于95%。但如果是腫瘤病人呢，特別是經過治療的病人，若腫瘤標志物較前升高常提示疾病進展，如甲胎蛋白(AFP)可早于影像學6-12月出現(xiàn)升高，但是放化療以后，腫瘤溶解壞死，AFP也會出現(xiàn)一過性的升高，所以需要我們動態(tài)檢測腫瘤標志物。所以腫瘤標志物升高后，我們要看腫瘤標志物升高的程度還需要結合CT、B超、MRI等判斷是炎癥、良性疾病還是腫瘤。同時我們看出同一腫瘤或不同類型腫瘤可有一種或幾種血清腫瘤標志物濃度異常，同一血清腫瘤標志物可在不同腫瘤中出現(xiàn)，下面小編羅列出一些腫瘤標志物聯(lián)合檢測對常見腫瘤輔助診斷提供意見:非小細胞肺癌：CEA、SCCA?、CYFRA21-1小細胞肺癌：NSE、ProGRP胃癌：CA199、?CA125、CA724、?CEA、?AFP腸癌：CA199、CA724、CY21、CEA、胰腺癌：CA199、?CA125、CA242、?CEA乳腺癌：CA199、?CA125、CA153、?CEA卵巢癌：CA125、HE4鼻咽癌：VCA-IgA?、EA-IgA?、EBNA1-IgA合理應用、適時監(jiān)測，才是臨床上應用腫瘤標志物的正確方式。作者：湖南省腫瘤醫(yī)院肺胃腸內科主任醫(yī)師?蒲興祥