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疾?。? 高血壓
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解讀“三高”：成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異常基層防治中國專家共識（2024年版）解讀“三高”：成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊鴮＜夜沧R（2024年版）高血壓、糖尿病、血脂異常被統(tǒng)稱為“三高”，經(jīng)常以共病形式存在于同一個體中，顯著增加患者的住院和死亡風險，以及相關(guān)疾病負擔。因此，有必要對三者進行共同風險管理和規(guī)范治療，以提高更為全面和個性化的治療方案，為“三高”防治提供科學(xué)的策略支持及共管奠定堅實基礎(chǔ)，最大限度為患者提高良好的健康獲益。01、“三高”患者的診斷標準目前，國內(nèi)尚沒有“三高”的統(tǒng)一診斷標準，仍沿用單病種的診斷標準。需要注意血脂異常的診斷標準主要適用于動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）低危人群，不強調(diào)疾病診斷順序，經(jīng)過醫(yī)生診斷（含既往診斷）同時具備“三高”的診斷標準時即為“三高”。02、“三高”高危人群的識別和篩查①正常高值血壓（120~139/80~89mmHg，1mmHg=0.133kPa）或有高血壓病史；②患糖尿病，或糖尿病前期［糖耐量異常、空腹血糖受損或兩者同時存在］，或妊娠期糖尿病或一過性類固醇糖尿病病史；③有血脂異常病史；④有ASCVD病史、慢性腎臟病病史；⑤超重或肥胖和/或中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；⑥長期不良生活方式，如高鈉飲食、吸煙、飲酒過量等；⑦長期使用抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物，有類固醇類藥物使用史；⑧有高血壓或2型糖尿病家族史，或家族性高脂血癥，或早發(fā)心血管疾病家族史（男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患ASCVD）。03、ASCVD總體發(fā)病風險評估流程心血管疾病風險評估是制定血脂管理策略的前提和基礎(chǔ)。04、“三高”患者的綜合治療目標?（1）可監(jiān)測葡萄糖目標范圍時間（TIR），建議血糖波動范圍維持在3.9~10.0mmol/L的TIR＞70%（至少16.8h/d）。（2）血壓目標范圍時間（TTR）是心血管疾病的獨立危險預(yù)測因素，建議TTR＞75%。（3）可完善ApoB、Lp（a）等相關(guān)檢查，建議ApoB＜0.8g/L，Lp（a）＜300mg/L。（4）推薦“三高”患者靜息心率控制在60~70次/min］。需關(guān)注患者夜間最低心率和運動期間心率。生活方式干預(yù)合理膳食，科學(xué)食養(yǎng)1.按照105~126kJ（25~30kcal）/kg理想體質(zhì)量，計算總能量攝入，每日碳水化合物供能比為45%~60%；總脂肪供能比為20%~35%；蛋白質(zhì)供能比為15%~20%。2.適當控制精白米、面攝入；增加食用谷類、薯類，減少食用油炸食品、動物內(nèi)臟、肥肉和加工肉類等。3.限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適當增加多不飽和與單不飽和脂肪酸取代部分飽和脂肪酸。4.適當補充蛋白質(zhì)，可多選擇奶類、魚蝦、大豆及其制品作為蛋白質(zhì)來源。5.每日膳食中包含25~40g膳食纖維，推薦每日攝入500g新鮮蔬菜，深色蔬菜應(yīng)當占一半以上。6.成人飲水量控制在1500mL以上；65歲及以上老年人在心功能正常前提下，每日飲水量達到1500~1700mL。7.食鹽攝入量限制在5g/d以內(nèi)?？茖W(xué)運動1.每周至少累計進行150~300min中等強度的有氧運動，每次30~45min。或75~150min較大強度的有氧運動。每周運動量超過300min中等強度，或150min較大強度將獲得更多健康益處。2.推薦運動方式主要為有氧運動和抗阻運動。前者包括步行類（快/慢跑、上下臺階、登山等）、騎行類、舞蹈、游泳、太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運動。后者包括高抬腿、引體向上、彈力帶、啞鈴等。如無禁忌，最好每周進行2次抗阻運動。戒煙限酒強烈建議戒煙并避免被動吸煙，建議“三高”患者滴酒不沾。無法避免飲酒時，建議偶爾飲酒的每日最高飲酒量：成年男性不超過25g，成年女性不超過15g。??體質(zhì)量管理推薦“三高”患者將BMI維持在18.5~24.0kg/m2，體質(zhì)量控制范圍可隨著年齡增長而適當放寬。心理干預(yù)精神心理因素可以影響“三高”的發(fā)生和進展，必要時通過量表評估，堅持以預(yù)防為主，遵循預(yù)防、治療和康復(fù)相結(jié)合的原則。藥物治療原則根據(jù)“三高”患者達標情況及并發(fā)癥、合并癥等情況選擇不同的藥物。降壓藥物初始治療應(yīng)采用較小的有效治療劑量，優(yōu)先使用長效降壓藥物。1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：優(yōu)先選用，ACEI常見不良反應(yīng)干咳，癥狀不能耐受者可改用ARB。長期應(yīng)用RAAS抑制劑可導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐。2.鈣通道阻滯劑（CCB）：常見的不良反應(yīng)包括踝部水腫、頭痛、面部潮紅、牙齦增生等癥狀。3.利尿劑：大劑量使用利尿劑時易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，影響血脂、血糖及尿酸代謝等。噻嗪類利尿劑與髓袢利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。4.β-受體阻滯劑：常見胃腸道不適，針對心率增快（靜息心率＞80次/min）的患者，建議在排除傳導(dǎo)阻滯、哮喘等禁忌證情況下首選。5.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：尤其適用于射血分數(shù)降低的慢性心衰的高血壓患者，禁止與ACEI聯(lián)用，必須在停止ACEI36小時后才可使用。降糖藥物在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療，當7.0%≤HbA1c≤7.5%，可單藥降糖，7.5%≤HbA1c≤9.0%，可直接啟用二聯(lián)降糖方案。1.口服降糖藥物:（1）雙胍類:?作為基礎(chǔ)降糖藥物,無嚴格禁忌證時應(yīng)全程保留在治療方案中。（2）促胰島素分泌劑：包括磺脲類、格列奈類，有一定低血糖風險，老年人用藥需格外關(guān)注，可導(dǎo)致體質(zhì)量增加，在接受治療時關(guān)注患者體質(zhì)量變化。（3）α-糖苷酶抑制劑：常見胃腸脹氣、腹瀉、腸鳴音增加。（4）噻唑烷二酮類：可引起水鈉潴留，與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯；與骨折和心力衰竭風險增加相關(guān)，有相關(guān)禁忌證的患者禁用。（5）二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）：總體耐受性良好，少見鼻咽炎、頭痛，腹痛等。（6）SGLT2i：有泌尿生殖系統(tǒng)感染風險。處于急性期尿路感染者應(yīng)暫停使用該類藥物，在感染得到充分控制后可恢復(fù)SGLT2i治療。反復(fù)尿路感染者不建議繼續(xù)使用。?以上降壓及降糖口服藥物均有固定復(fù)方制劑（FDC），可簡化臨床治療方案，提高用藥依從性。2.注射類降糖藥物：（1）胰島素及類似物：適用于口服降糖藥效果不佳或存在嚴重合并癥的“三高”患者。采用3種不同機制的降糖藥物聯(lián)合治療時，血糖不達標可加用胰島素；三聯(lián)藥物治療已包括胰島素而血糖仍未達標，應(yīng)調(diào)整方案為多次胰島素治療。采用多次胰島素治療應(yīng)停用胰島素促泌劑，對于FPG≥11.1mmol/L或HbA1c≥9.0%，同時伴有明顯高血糖癥狀的患者，可使用胰島素短期強化治療，治療期間停用胰島素促泌劑。（2）GLP-1RA：常見胃腸道不良反應(yīng)，有增加心率的風險。其中司美格魯肽等在體質(zhì)量、腰圍、血脂和血壓等方面的改善作用明顯，推薦優(yōu)先應(yīng)用。（3）胰島素-GLP-1RA復(fù)方制劑：在胰島素使用劑量相同或更低的情況下，降糖效果優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素，并且能減少低血糖的發(fā)生，避免胰島素治療帶來的體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)。?合并ASCVD或心血管高危因素時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i或GLP-1RA；?合并慢性腎臟病或心力衰竭時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i；?慢性腎臟病患者不能使用SGLT2i時，考慮使用GLP-1RA。調(diào)脂藥物當通過生活方式干預(yù)無法達到降脂目標時，應(yīng)考慮藥物治療。建議根據(jù)病情個體化選擇降脂強度。根據(jù)作用機制，可將降脂藥物分為主要降低膽固醇和主要降低TG的藥物。1.主要降低膽固醇藥物（1）他汀類藥物是目前高脂血癥治療的一線藥物。鑒于我國人群對大劑量他汀類藥物耐受性較差，建議采用中等強度他汀類藥物進行治療。使用過程中應(yīng)密切監(jiān)測肝腎功能、肌肉癥狀、新發(fā)糖尿病和出血性卒中等潛在不良反應(yīng)。圖1：不同強度的常見降膽固醇藥物治療方案（2）膽固醇吸收抑制劑不良反應(yīng)輕微，多為一過性，要表現(xiàn)為頭痛、消化道癥狀，一般無需特殊處理。???（3）抗氧化類：普羅布考常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，也可引起頭暈、頭痛、皮疹等。（4）膽酸螯合劑常見不良反應(yīng)為胃腸不適、便秘、影響某些藥物的吸收。（5）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）?抑制劑常見不良反應(yīng)為注射部位不適等。2.主要降低TG的藥物（1）貝特類：可降低TG水平約30%，同時對總膽固醇和HDL-C水平也有輕微影響。（2）煙酸類：是一種水溶性維生素B3，可通過激活煙酸受體減少脂肪分解。煙酸具有廣譜的調(diào)血脂作用，可降低TC、TG、LDL-C和VLD-C水平，提高HDL-C水平。煙酸尤其是緩釋制劑常見不良反應(yīng)包括皮膚潮紅、胃腸不適、腹瀉和肝毒性等。（3）處方級ω-3脂肪酸：可抑制VLDL-C生成、促進VLDL-C清除或激活蛋白脂肪酶活性，降低TG水平。盡管ω-3脂肪酸對心血管疾病高?；颊哂幸?，但需注意其可能增加心房顫動風險。?圖2：常見非他汀類降脂藥物方案05、匯總“三高”患者逐年增多，且此類患者發(fā)生嚴重心血管事件的風險成倍增高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好“三高”共管可產(chǎn)生良好的健康獲益和經(jīng)濟效益。本共識結(jié)合我國人群“三高”患病率、控制現(xiàn)狀和“三高”共管獲益的臨床證據(jù)，提出了適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的“三高”共管路徑、分類管理、診斷標準、綜合管理目標、藥物治療原則和健康教育、飲食干預(yù)、運動干預(yù)、心理干預(yù)、體質(zhì)量管理、生活方式管理技巧、自我管理、依從性、信息化管理等多方面的內(nèi)容，強調(diào)“以患者為中心”選擇個體化管理目標，制定個體化綜合管理方案，可以為基層醫(yī)務(wù)人員更好地管理“三高”患者提供參考。來源醫(yī)偉達內(nèi)分泌在線