拔牙

多生牙的序列治療是我的一個(gè)專業(yè)方向，很多家長(zhǎng)咨詢相關(guān)問題，今天在這做一個(gè)小科普，希望對(duì)大家有所幫助。什么是多生牙？多生牙是指除了正常數(shù)量的牙齒外，額外萌出的牙齒。這個(gè)現(xiàn)象在兒童中并不少見。多生牙可以是萌出的也可以埋伏的（沒有萌出的），后者早期不易發(fā)現(xiàn)。一、病因兒童多生牙的病因尚未完全明確，研究表明，以下因素可能與其發(fā)生有關(guān)：1.遺傳因素：多生牙在家族中有一定的遺傳傾向。如果家長(zhǎng)或親屬曾有過多生牙的經(jīng)歷，孩子發(fā)生此情況的概率可能會(huì)增加。2.非遺傳因素：有三個(gè)理論（1）返租現(xiàn)象；（2）一分為二理論；（3）牙板增殖活躍理論。其中牙板增殖活躍理論接受度最高，這個(gè)比較專業(yè)，不細(xì)講，大概意思是牙齒發(fā)育的過程中受到外界刺激和影響多長(zhǎng)了一顆或多顆牙齒。二、危害（1）影響牙齒排列，造成錯(cuò)合畸形（圖1和圖2）。（2）導(dǎo)致乳牙早失，恒牙遲萌甚至阻生（圖3）。（3）形成囊腫。其它影響：排列不齊影響口合頜功能；牙齒不易清潔，導(dǎo)致患齲風(fēng)險(xiǎn)增加，影響美觀，影響心理。三、治療這是大家最關(guān)注的問題。1.拔除因?yàn)樯鲜鲇绊懸颍^對(duì)多數(shù)多生牙都需要拔除。（1）已經(jīng)萌出多生牙：盡快拔除。即便孩子小配合度差，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的兒童牙科醫(yī)生來說，也不難拔除。（2）埋伏的多生牙：大部分埋伏多生牙都需要拔除。多生牙拔除的時(shí)機(jī)學(xué)術(shù)界尚有爭(zhēng)議，早期拔除多生牙可以降低錯(cuò)合畸形的風(fēng)險(xiǎn)，有利于阻生恒牙的萌出。多生牙的拔除可以局麻下進(jìn)行或全麻下進(jìn)行，取決于孩子的配合度和多生牙的埋伏深度，如果孩子能配合，大部分埋伏多生牙有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以局麻下拔除。多生牙拔除之后可能還需要后面的序列治療，比如仍然阻生的牙齒需要牽引，影響牙頜面功能和發(fā)育的錯(cuò)合畸形需要早期干預(yù)。2.觀察只有極少數(shù)的遠(yuǎn)離恒牙的多生牙不需要拔除，但也可能也潛在的形成囊腫的風(fēng)險(xiǎn)哦。可以觀察，但需要定期復(fù)查。關(guān)于多生牙大家可能還有很多問題，可以在評(píng)論區(qū)給我留言，我盡量回復(fù)。

隨著人口老齡化加劇，血栓栓塞性疾病逐漸成為導(dǎo)致全球人口死亡的第一因素，血栓栓塞性疾病是由于血栓形成和血栓栓塞導(dǎo)致的疾病總稱，涵蓋兩個(gè)方面：1）靜脈血栓栓塞性疾病，包括深靜脈血栓形成和肺栓塞；2）動(dòng)脈血栓栓塞性疾病，原因包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、房顫、心臟瓣膜置換等。血栓栓塞性疾病患病人數(shù)多，往往伴隨致死、致殘等嚴(yán)重并發(fā)癥，極大威脅人類健康。為降低血栓發(fā)生，需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物對(duì)血栓形成進(jìn)行預(yù)防，在接受外科手術(shù)時(shí)其出血風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。拔牙手術(shù)是口腔外科門診最常見的手術(shù)，服用抗凝藥物患者拔牙術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)較普通患者高，這使得口腔外科醫(yī)師對(duì)這類患者拔牙圍手術(shù)期的管理尤為重要。盡管目前普遍認(rèn)為口服抗凝藥物的患者進(jìn)行拔牙手術(shù)時(shí)無需停藥，但這類患者仍存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，該如何處理此類患者？?拔牙前是否需要停用抗凝藥？作為一名口腔頜面外科大夫，為避免拔牙時(shí)或拔牙后出血風(fēng)險(xiǎn)，往往建議患者停藥1周，但隨著臨床研究的深入，目前拔牙前不需?？鼓幰殉蔀榛竟沧R(shí)，主要原因有以下3點(diǎn)：1）停藥物導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)升高，甚至導(dǎo)致死亡。2）循證醫(yī)學(xué)研究提示術(shù)前停藥和不停藥，拔牙后出血事件的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3）越來越多研究表明口服抗凝藥物的患者不停藥進(jìn)行拔牙手術(shù)是安全可控的，術(shù)后出血通過局部止血措施就能處理。?口服抗凝藥都不需要停藥嗎？口服抗凝藥物用藥目的來說，分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防是對(duì)于沒有發(fā)生過心腦血管疾病，存在危險(xiǎn)因素的健康人群的預(yù)防，因此以一級(jí)預(yù)防為目的的患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)低，拔牙前可以停服抗凝藥物，以降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。二級(jí)預(yù)防是發(fā)生過心腦血管疾病，是在血栓治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行抗凝預(yù)防；此類患者術(shù)前停藥增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)用阿司匹林等進(jìn)行心腦血管病二級(jí)預(yù)防者，建議在接受牙科手術(shù)時(shí)繼續(xù)應(yīng)用，即拔牙前無需停藥。?口服抗凝藥物對(duì)拔牙有什么影響？臨床常見的口服抗凝藥可分為維生素K拮抗劑類抗凝藥，以華法林為代表，以及非維生素K拮抗劑類抗凝藥，主要包括達(dá)比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班等。服用華法林者應(yīng)密切檢測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnor‐malizedratio，INR），對(duì)于口腔外科醫(yī)師來說，INR可以直觀反映術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，較高的INR值對(duì)應(yīng)著更高的拔牙術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。圍繞拔牙術(shù)的INR安全范圍，筆者認(rèn)為INR小于4拔牙手術(shù)是安全的。對(duì)于口服華法林者，術(shù)前INR檢查是必要的。?如何評(píng)估拔牙手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)？歐洲心率協(xié)會(huì)認(rèn)為拔除1~3顆牙是低出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，而拔除大于3顆牙齒或口腔軟組織切取活檢等為中高風(fēng)險(xiǎn)。較多的拔牙數(shù)目意味著更大的創(chuàng)傷，對(duì)應(yīng)更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。除了拔牙數(shù)目外，一些復(fù)雜牙如死髓牙、阻生牙、埋伏牙的拔除過程需要翻瓣，也會(huì)帶來更大的創(chuàng)傷，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)的增加。因此，口腔外科醫(yī)師可以從手術(shù)本身出發(fā)去考慮如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，如制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)控制一次拔牙的數(shù)目，當(dāng)患牙拔除難度大，需要翻瓣、去骨時(shí)可選擇單顆、多次拔除所有患牙。此外，系統(tǒng)性綜述表明預(yù)防性使用抗生素能減輕拔牙后感染和干槽癥的風(fēng)險(xiǎn)，然而，術(shù)前使用抗生素可能導(dǎo)致口服抗凝藥物患者拔牙術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)升高,但目前具體機(jī)制不明。一些合并系統(tǒng)性疾病的患者需要同時(shí)服用其他藥物，如心血管用藥如胺碘酮（抗心律失常藥物）、阿托伐他汀和辛伐他?。ń笛帲?、比索洛爾和氨氯地平（抗高血壓藥）；抗癲癇藥物如丙戊酸鈉、氟西??；抗真菌藥物如氟康唑等可與抗凝藥物相互作用增加出血風(fēng)險(xiǎn)。高齡（>75歲）也是術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，當(dāng)患者伴有全身疾病如惡性腫瘤、肝臟疾病、糖尿病、腎功能不全時(shí)，其發(fā)生拔牙術(shù)后的出血概率升高。?拔牙過程中需要注意什么？??1）優(yōu)先選擇心電監(jiān)護(hù)下拔牙對(duì)于口服抗栓藥物的患者往往是全身情況復(fù)雜的老年患者，拔牙可能誘發(fā)一些心血管疾病如高血壓、冠心病等的急性發(fā)作，從而威脅患者安全。拔牙過程中檢測(cè)患者心率、脈搏、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度和實(shí)時(shí)心電圖，以便對(duì)生命體征改變迅速采取對(duì)應(yīng)措施，可以提高治療的安全性。2）麻醉方式選擇對(duì)于服用抗凝藥物患者拔牙，采用含腎上腺素的阿替卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，優(yōu)于阻滯麻醉。其中的腎上腺素含有縮血管的作用，可以一定程度上減少出血。阻滯麻醉時(shí)組織間穿行路徑比較長(zhǎng)，有刺破組織和血管引發(fā)血腫的風(fēng)險(xiǎn)。3）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇將手術(shù)安排在早上可以更好地對(duì)口服抗栓藥物患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，延長(zhǎng)留觀時(shí)間，以便及時(shí)處理出血并發(fā)癥。加強(qiáng)術(shù)后觀察和止血措施，如輔助使用明膠海綿等預(yù)防出血。4）手術(shù)技巧的把握實(shí)施微創(chuàng)拔牙，應(yīng)用微創(chuàng)的手術(shù)技巧和精細(xì)拔牙器械，在拔牙過程對(duì)患者產(chǎn)生的身心創(chuàng)傷和影響最小化，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。?拔牙后需要注意什么？1）積極采用術(shù)拔牙后止血措施拔牙術(shù)后常規(guī)囑患者咬紗布有效壓迫止血45-60min。術(shù)后軟組織瓣動(dòng)度較大時(shí)，需進(jìn)行縫。對(duì)口服抗栓藥物的患者來說，其凝血功能受到不同程度的抑制，可以延長(zhǎng)術(shù)后留觀時(shí)間，并囑患者延長(zhǎng)有效壓迫的時(shí)間。若仍有出血傾向需實(shí)施進(jìn)一步的止血措施包括止血材料填塞、縫合、電刀創(chuàng)面燒灼、甚至需要住院治療等。常見的止血材料有明膠類、氧化纖維素類、纖維蛋白類、云南白藥止血粉等，文獻(xiàn)報(bào)道的產(chǎn)品主要有膠原蛋白海綿、新型牙周塞治劑、口腔創(chuàng)護(hù)貼、納米貼以及復(fù)合水凝膠等。氨甲環(huán)酸可以以漱口液的形式使用。2）術(shù)后護(hù)理很重要?一方面要加強(qiáng)健康教育，告知其發(fā)生術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)相較于其他拔牙患者更高，要引起重視，并告知其術(shù)后滲血的現(xiàn)象和出血后的簡(jiǎn)單處理措施，避免引起不必要的恐懼；另一方面要向患者本人和陪護(hù)家屬都強(qiáng)調(diào)術(shù)后注意事項(xiàng)，包括避免吸吮、吐痰、用力鼓漱等動(dòng)作，進(jìn)溫涼飲食，術(shù)后冰敷，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和減少說話頻率等。3）合理使用止痛藥非甾體類抗炎藥由于影響血小板活性，與抗凝藥物合用時(shí)會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)?？谇话窝佬g(shù)后常用的止痛藥布洛芬和雙氯芬酸鈉屬于非甾體類抗炎類藥物，按前述觀點(diǎn)與抗凝藥物合用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)；而利伐沙班被與阿片類藥物合用會(huì)增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)?？诜A法林患者避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥，包括環(huán)氧化物酶-2-選擇性非甾體類抗炎藥物。4）密切術(shù)后隨訪患者術(shù)后止血離開臨床監(jiān)護(hù)后，常因術(shù)后護(hù)理不當(dāng)發(fā)生出血，因此建立術(shù)后隨訪機(jī)制可以及時(shí)了解患者情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的處理；患者如出現(xiàn)任何問題，也可在第一時(shí)間和醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，緩解患者的緊張和焦慮心情。?隨著人口老齡化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，心血管患病人數(shù)逐漸增加并趨向低齡化，因此口服抗栓藥物患者會(huì)越來越多，這類患者的拔牙圍手術(shù)期管理相對(duì)于其他患者更加復(fù)雜。希望能對(duì)廣大口腔外科醫(yī)師的工作起到一定的幫助?????

拔智齒不同于普通拔牙，這是一臺(tái)門診手術(shù)?？茖W(xué)、細(xì)致的護(hù)理是康復(fù)的關(guān)鍵，需要患者認(rèn)真配合。護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致出血、面頰部水，感染、張口受限、進(jìn)食困難等并發(fā)癥，延緩傷口愈合，影響日常生活。傷筋動(dòng)骨一百天，一般患者經(jīng)歷一下三步:1）第一步，術(shù)后48-72小時(shí)是術(shù)后護(hù)理的窗口期，重點(diǎn)是面頰部水腫，最有效對(duì)策是冰敷輔助抗水腫藥。一旦錯(cuò)過，面頰部腫脹、頰間隙積液過多，不但恢復(fù)慢（一般2-3周），甚至化膿繼發(fā)感染可能。2）冰敷到位，護(hù)理到位，術(shù)后一周可恢復(fù)正常生活。3）術(shù)后一個(gè)月，拔牙傷口會(huì)軟組織長(zhǎng)滿，基本恢復(fù)正常。值得提醒的是術(shù)后一個(gè)月內(nèi)不可吃重口味飲食，不可?????♂?劇烈運(yùn)動(dòng)，不可熬夜。具體如下，拔牙創(chuàng)的正常愈合分為5個(gè)主要階段:1.拔牙創(chuàng)出血和血凝塊形成拔牙后即刻，由于根尖血管和牙周組織的撕裂，牙槽窩內(nèi)出血。15～30min后出血停止，形成血凝塊封閉創(chuàng)口。此血塊的存在有保護(hù)創(chuàng)口、防止感染、促進(jìn)創(chuàng)口正常愈合的功能。如血塊脫落、形成不良或無血塊形成，則創(chuàng)口愈合緩慢，出現(xiàn)牙槽感染、疼痛等并發(fā)癥的可能性大大增加。2.血塊機(jī)化、肉芽組織形成拔牙后數(shù)小時(shí)，牙齦組織收縮，這也是保護(hù)血塊和促進(jìn)愈合的機(jī)制。約24h后，來自牙槽骨壁的成纖維細(xì)胞向血塊內(nèi)生長(zhǎng);同時(shí)來自鄰近血管的內(nèi)皮細(xì)胞增殖，形成血管芽，并連成毛細(xì)血管網(wǎng)。大約7天血塊始被肉芽組織所替代，這時(shí)牙槽突開始破骨性吸收。3.結(jié)締組織和上皮組織替代肉芽組織拔牙后3～4天更成熟的結(jié)締組織開始替代肉芽組織，至20天左右基本完成。術(shù)后5～8天開始形成新骨，不成熟的纖維狀骨逐漸充填拔牙窩。在牙槽突的尖銳邊緣骨吸收繼續(xù)進(jìn)行，當(dāng)拔牙窩充滿骨質(zhì)時(shí)，牙槽突的高度將降低。拔牙后3～4天，上皮自牙齦緣開始向血凝塊表面生長(zhǎng)，但在24～35天，乃至更長(zhǎng)的時(shí)內(nèi)，上皮組織的生長(zhǎng)仍未完成。4.原始的纖維樣骨替代結(jié)組織大約38天后，拔牙窩的2/3被纖維樣骨質(zhì)充填，3個(gè)月后才能完全形成骨組織。這時(shí)骨質(zhì)的密度較低，X線檢査仍可看到牙槽窩的影像。5.成熟的骨組織替代不成熟骨質(zhì)，牙糟突功能性改建。盡管人為將拔牙窩的愈合分為5個(gè)階段，但實(shí)際上其中許多變化是同時(shí)交織進(jìn)行的。牙槽突的改建早在術(shù)后3天就開始了。40天后愈合區(qū)內(nèi)逐漸形成多層骨小梁一致的成熟骨，并有一層密質(zhì)骨覆蓋這一區(qū)域牙槽骨受到功能性壓力后，骨小梁的數(shù)目和排列順應(yīng)變化而重新改造。3～6個(gè)月后重建過程基本完成，出現(xiàn)正常骨結(jié)構(gòu)。

拔智齒尤其阻生智齒是創(chuàng)傷相對(duì)大的手術(shù)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況切開或者不切開牙齦，也會(huì)根據(jù)情況縫合或者不縫合，因?yàn)樗且粋€(gè)創(chuàng)傷手術(shù)，醫(yī)生盡量減少創(chuàng)傷減輕術(shù)后腫脹反應(yīng)，但是術(shù)后疼痛的影響因素太多（個(gè)人疼痛敏感度和耐受度不同，個(gè)人體質(zhì)和抵抗力不同，個(gè)人清潔能力也不同），術(shù)后會(huì)不會(huì)發(fā)炎和疼痛醫(yī)生沒辦法控制，只能督促大家盡量多注意休息多注意清潔傷口避免發(fā)炎，如果術(shù)后疼痛很明顯聯(lián)系醫(yī)生復(fù)查

笑氣舒適化麻醉+拔智齒在局麻的基礎(chǔ)上使用笑氣及其他鎮(zhèn)靜藥物達(dá)到一種無痛、無慮的舒適狀態(tài)，作為局麻的升級(jí)版，更高效，更安全。當(dāng)然，治療費(fèi)用也會(huì)相應(yīng)增加。一般需要麻醉醫(yī)師合作，需要掛兩個(gè)號(hào)，約特定時(shí)間進(jìn)行手術(shù)。一顆下頜阻生智齒為例，術(shù)前拍片費(fèi)，驗(yàn)血費(fèi)，掛號(hào)費(fèi)，手術(shù)費(fèi)，麻醉費(fèi)，圍手術(shù)期用藥費(fèi)用等一共2000塊左右。預(yù)約方式:在線咨詢及手術(shù)預(yù)約:“好大夫”APP→“阿里木江·吾守”→在線問診，預(yù)約掛號(hào)預(yù)約時(shí)間:周二下午，周四下午地址:合川路166號(hào)，四樓，口腔頜面外科，6號(hào)。

骨性嘴突沖動(dòng)拔牙正畸，方案錯(cuò)誤是沒有后悔藥的。最近來華西門診的一個(gè)女生，屬于骨性的嘴突，一看片子——已經(jīng)拔了2顆四號(hào)牙。發(fā)現(xiàn)正畸達(dá)不到自己的預(yù)期，又來找我們團(tuán)隊(duì)正頜。如果她當(dāng)時(shí)沒有沖動(dòng)拔牙，正頜手術(shù)會(huì)好做很多，但現(xiàn)在牙已經(jīng)拔掉了，我們只有給她重新設(shè)計(jì)新的方案來補(bǔ)救。奉勸嘴突的朋友，一定要到正規(guī)醫(yī)院找經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，先分析清楚自己的情況，不要盲目跟風(fēng)。如果已經(jīng)為此付出了代價(jià)，也不要過度焦慮，我們醫(yī)生會(huì)幫你分析利弊，積極補(bǔ)救。

圍手術(shù)期用藥是拔阻生智齒術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。拔除復(fù)雜阻生智齒術(shù)常規(guī)術(shù)前30分鐘需要服藥。具體如下:1.術(shù)前服藥一次抗生素，抗水腫和止疼藥；用漱口水漱口。a)頭孢拉定膠囊2粒，b)醋酸潑尼松片2粒，c)布洛芬（或復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片）1粒d）葡萄牙氯己定漱口水，漱口三次、每次一分鐘。2.術(shù)后用藥：抗生素（頭孢拉定膠囊）和抗水腫（醋酸潑尼松片）服用5天（或遵醫(yī)囑）,止痛藥（布洛芬/復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片）疼痛難忍必要時(shí)服用。漱口水術(shù)后24小時(shí)開始用，飯后一天三次，漱口一周。

微創(chuàng)拔牙，它是一種理念。并不是局限于用什么工具就叫微創(chuàng)拔牙。很多患者誤解以為用了超聲骨刀就是微創(chuàng)拔牙。微創(chuàng)拔牙的理念貫穿整個(gè)拔牙過程。比如打麻藥注射針頭的選擇，麻藥的選擇，手術(shù)過程中可能用到的每一個(gè)器械，手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，翻瓣的大小，傷口縫線的選擇，圍手術(shù)期用藥，術(shù)后的口腔護(hù)理等等。阻生智齒拔出牙齒切割的首選工具是動(dòng)力鉆，切割效率極高，最大限度縮短手術(shù)時(shí)間，口腔科每一臺(tái)治療椅常備的工具。超聲骨刀的最大優(yōu)勢(shì)是對(duì)軟組織的保護(hù)，主要用在口腔種植外科上頜竇外提升術(shù)，手術(shù)室最多備有1~2臺(tái)。很少用在阻生智齒拔除術(shù)，主要是因?yàn)樗那懈钚实?，收費(fèi)貴，用一次超聲骨刀的費(fèi)用可以拔三顆阻生智齒。

很多人拔完牙后，就被疼痛"封印"了食欲，吃飯時(shí)也不知該選擇什么樣的食物，索性不吃或很少吃。拔牙后留下的開放性傷口容易感染和出血，飲食確實(shí)需要注意，但一味少吃影響營養(yǎng)攝入，對(duì)傷口愈合也不利。拔牙后多久可以進(jìn)食？拔牙后30分鐘，傷口通常會(huì)完成凝血過程，血凝塊可起到止血和保護(hù)創(chuàng)面的作用。但此時(shí)血凝塊十分脆弱，需要時(shí)間鞏固，所以拔牙后2小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食。拔完牙咬棉花大概30~40分鐘就可以吐掉，！但別漱口.2小時(shí)后，如果口腔無出血或腫痛等情況，就可以飲水進(jìn)食?？傮w來看，拔牙后飲食應(yīng)以細(xì)軟、清淡、少咀嚼、易吞咽為主，避免刺激傷口、影響愈合。除了進(jìn)食，還要注意拔牙后24小時(shí)內(nèi)，不要刷牙以及吮吸新傷口，避免破壞拔牙創(chuàng)口的血凝塊，從而導(dǎo)致創(chuàng)口的繼發(fā)性出血。