膽管癌

?膽管癌是起源于膽管上皮的惡性腫瘤，為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，膽管癌病人預(yù)后普遍很差，5年生存率不足5%，嚴(yán)重威脅人們的健康，那什么是膽管癌呢？膽管癌有那些特點(diǎn)？如何發(fā)現(xiàn)和治療膽管癌？希望通過這篇文章讓大家更加了解膽管癌。膽管癌有哪些特點(diǎn)？在全球，膽管癌的發(fā)病率占所有消化道惡性腫瘤的3%，病死率占全世界每年所有癌癥相關(guān)死亡病例的2%。而在中國，每10萬名居民中就有6例膽管癌病人，多見于50-70歲人群，男性發(fā)病率略高約女性，男女發(fā)病比例約為2~2.6:1，不過，近年來膽管癌全球發(fā)病率和死亡率均顯著增加，且其死亡率很高，因此也越來越多的引起人們的重視。膽管癌病因是什么？膽管癌的病因仍不明確，目前公認(rèn)的危險(xiǎn)因素包括：病毒性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、慢性肝膽管結(jié)石、膽總管囊腫肝吸蟲感染。另外，炎癥性腸病、非酒精性脂肪肝與肝內(nèi)外膽管癌發(fā)病率增加可能有關(guān)。肝硬化、糖尿病、肥胖、酒精和煙草與肝內(nèi)膽管癌發(fā)病率增加可能有關(guān)。膽管癌有哪些表現(xiàn)？膽管癌早期多無特征性癥狀，患者常因右上腹隱痛或脹痛就診。還有一部分病人發(fā)病更加隱匿，發(fā)病初期沒有任何癥狀，直到發(fā)現(xiàn)皮膚和眼睛變黃，小便變?yōu)樯铧S色甚至濃茶色，而大便顏色卻變淺，呈現(xiàn)灰白色，出現(xiàn)這種表現(xiàn)則提示膽道梗阻，是因?yàn)槟懝馨┎粩嗌L完全阻塞膽管，膽汁不能流入消化道而瘀滯在體內(nèi)所致，從而會(huì)出現(xiàn)大便顏色變淺而身體其他部位變黃的現(xiàn)象。除此之外，也可以伴有食欲不振、消瘦等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)腹瀉等表現(xiàn)。如合并膽道結(jié)石或膽道感染，還可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱及腹痛等表現(xiàn)。因此，如果發(fā)現(xiàn)皮膚變黃、小便呈濃茶色，大便呈灰白色則需要及時(shí)就醫(yī)，了解是不是出現(xiàn)了膽道梗阻，同時(shí)也要進(jìn)一步明確梗阻的原因，因?yàn)椴粌H僅是膽管癌會(huì)出現(xiàn)上述表現(xiàn)，膽管結(jié)石等其他的原因也會(huì)有類似的表現(xiàn)。診斷膽管癌需要做哪些檢查？出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)，需要做哪些檢查來明確是不是發(fā)生了膽管癌呢？接下來我們了解一下如何診斷膽管癌，膽管癌的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、血液檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查后做出綜合判斷，常用的檢查項(xiàng)目包含以下幾項(xiàng)：1.血液檢查膽道梗阻時(shí)，肝功能檢查提示膽紅素和膽道酶升高。轉(zhuǎn)氨酶可升高，伴有膽管炎時(shí)會(huì)顯著升高。2.血清腫瘤標(biāo)志物膽管癌無特異性的腫瘤標(biāo)志物，僅CA19-9、CA125、癌胚抗原有一定價(jià)值。3.影像學(xué)檢查?影像學(xué)檢查有助于膽管癌的定位、定性診斷及腫瘤分期。磁共振成像（MRI）診斷膽管癌的最佳方法，MRI能顯示肝和膽管的解剖和腫瘤范圍、是否有肝臟轉(zhuǎn)移。磁共振胰膽管造影（MRCP）可較好地顯示膽管的受累范圍，其他常見的影像學(xué)檢查包括腹部超聲、高分辨率螺旋（增強(qiáng)）CT、超聲內(nèi)鏡檢查、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）等。4.經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTCD）和十二指腸鏡也是常用的診斷方法。5.細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷膽管癌的病理學(xué)診斷對規(guī)劃臨床治療十分重要，不同組織學(xué)類型的膽管癌其發(fā)生機(jī)制和生物學(xué)行為有所不同，病理診斷有助于制訂個(gè)體化治療方案和判斷預(yù)后。膽管癌如何治療？手術(shù)切除是早期膽管癌獲得長期存活的唯一有效方式，根治性手術(shù)不但切除了腫瘤本身同時(shí)也切除了周圍可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，是治療膽管癌最徹底的方式，因此一旦診斷膽管癌首先要評估能不能進(jìn)行手術(shù)，當(dāng)然如果腫瘤已經(jīng)已經(jīng)發(fā)展到不能手術(shù)時(shí)，則需要選擇系統(tǒng)治療，包括化療、靶向、免疫等治療。綜上所述，我們可以發(fā)現(xiàn)膽管癌因無特征性的臨床表現(xiàn)，很難做到早期診斷，即便人們發(fā)現(xiàn)了一些癥狀，也容易被忽視，因此發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，失去了根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，整體預(yù)后比較差，因此，建議人們定期做健康體檢，同時(shí)如果發(fā)現(xiàn)了身體的異常信號及時(shí)就醫(yī)，做到早診斷早治療。

????該患者來源于院外會(huì)診，張繼紅醫(yī)生有幸參加了術(shù)前多學(xué)科會(huì)診和手術(shù)。5個(gè)多月前，一男性56歲病人，經(jīng)CT、MR等影像學(xué)檢查和病理活檢確診為膽管細(xì)胞癌，瘤體巨大，長徑超過10厘米，且伴門靜脈左支癌栓形成和多發(fā)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后決定應(yīng)用吉西他濱和奧沙利鉑化療聯(lián)合PD-L1單抗（度伐利尤單抗）免疫治療進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療后再手術(shù)切除。經(jīng)上述化療聯(lián)合免疫治療五個(gè)療程（每次均為單次給藥，間隔時(shí)間21天）治療后腫瘤明顯縮小，直徑約5厘米，淋巴結(jié)病灶也有所減少或縮小，達(dá)到了影像學(xué)部分緩解和手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后決定行擴(kuò)大左半肝切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后再行輔助治療。本為腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中見左肝腫瘤萎縮明顯，腫瘤壓迫右側(cè)肝蒂，肝門部及肝總動(dòng)脈周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)，肝門部粘連嚴(yán)重，僅清掃12a、12b、7-9組淋巴結(jié)所在區(qū)域脂肪淋巴組織，解剖離斷左肝動(dòng)脈、門靜脈左支及左肝管，發(fā)現(xiàn)腫瘤基本位于缺血范圍內(nèi)，超聲引導(dǎo)下在缺血線和S5段腫瘤外側(cè)畫切肝線，擬切除包括膽囊的S5段和左半肝，15+5min模式間歇性阻斷肝門，沿預(yù)切線離斷肝實(shí)質(zhì)，達(dá)右肝蒂時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤緊貼右肝蒂，為避免右肝蒂損傷，中轉(zhuǎn)開腹完成整塊切除包括膽囊的S5段及左半肝。手術(shù)后病理證實(shí)腫瘤100%壞死，清掃淋巴結(jié)亦未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，達(dá)到病理學(xué)完全緩解（pCR）。術(shù)后早期肝斷面少許積液，經(jīng)引流后積液消失。目前病人狀態(tài)良好。此例膽管細(xì)胞癌轉(zhuǎn)化治療后達(dá)到影像學(xué)部分緩解（PR）的標(biāo)準(zhǔn)，而病理證實(shí)達(dá)到了病理學(xué)完全緩解（pCR），說明該例膽管細(xì)胞癌轉(zhuǎn)化治療獲得巨大成功。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道和最新指南，可以得出結(jié)論：化療聯(lián)合PD-L1單抗免疫治療對部分中晚期膽管細(xì)胞癌患者確能轉(zhuǎn)化成功并手術(shù)切除，顛覆了很多醫(yī)生和病人的傳統(tǒng)認(rèn)知?；熉?lián)合免疫治療加手術(shù)切除治療膽管細(xì)胞癌是劃時(shí)代的進(jìn)步。隨著免疫研究的突破性進(jìn)展和新型免疫藥物的問世，以手術(shù)治療為主的膽管細(xì)胞癌治療還將取得更大突破。因此，張繼紅醫(yī)生建議：有條件接受治療的膽管細(xì)胞癌患者不要輕言放棄，應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)確定最佳治療方案，有希望達(dá)到較好的治療效果。

一句話科普黃疸（9?）:什么是肝門部膽管癌？堵塞引起梗阻性黃疸的第一站就是肝門部膽管。肝門部膽管癌，顧名思義，發(fā)生于肝門部膽管的惡性腫瘤。Klaskin于1965年詳細(xì)描述了此類腫瘤的臨床特征，故常稱為Klaskin瘤。也就是很多膽管小分支逐步匯合成一個(gè)膽管的過程中，在左側(cè)的一個(gè)分支和右側(cè)一個(gè)分支匯合成一個(gè)膽管的部位發(fā)生的惡性腫瘤。肝門狹窄部位“一夫當(dāng)關(guān)萬夫莫開”，一旦堵塞會(huì)出現(xiàn)黃疸，消化不良等癥狀。肝門部膽管癌癥狀不典型，所以診斷就靠抽血檢驗(yàn)，和彩超，增強(qiáng)CT和增強(qiáng)磁共振。形成的具體原因是目前還沒有完全清楚，和其他惡性腫瘤一樣是多種因素，包括炎癥，結(jié)石，免疫等。手術(shù)比較困難，因?yàn)槲挥诘谝桓伍T，惡性程度高，向周圍侵犯門靜脈和肝動(dòng)脈，導(dǎo)致不可切除，向肝內(nèi)侵犯蔓延到二級膽管甚至三級膽管分支，導(dǎo)致要切除大部分肝臟，或者不可切除?？梢允中g(shù)的患者優(yōu)先選擇根治性手術(shù)切除作為首選治療方法，不能切除的，穿刺引流解除黃疸，采取化療或和靶向免疫治療控制腫瘤發(fā)展。

膽管癌是一類起源于膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，根據(jù)其解剖部位可分為肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌和肝外膽管癌。膽管癌病因復(fù)雜、起病隱匿、癥狀不典型，大多數(shù)患者確診時(shí)往往已處于局部晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此膽管癌治療相對困難，臨床預(yù)后差。超過80%的患者在確診后1年內(nèi)死亡，5年生存率僅約5%左右。手術(shù)是唯一可以根治膽管癌的治療手段，但要考慮腫瘤是否侵犯周圍血管和淋巴結(jié)。事實(shí)上僅有約10%的患者歸屬于早期腫瘤而能夠接受根治性手術(shù)切除。對于不能手術(shù)的局部晚期或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膽管癌，維持性化療是其主要的治療方式。膽管癌傳統(tǒng)的化療方案是GP方案，即“吉西他濱+順鉑”的聯(lián)合用藥方案。因?yàn)轫樸K有腎毒性方面的擔(dān)憂，可以將順鉑更換為奧沙利鉑，稱之為GEMOX方案，療效相似。隨著免疫藥物來到肝膽腫瘤的臨床治療，免疫治療已被證實(shí)可以明確延長膽管癌病人的總體生存期。TOPAZ-1研究結(jié)果證實(shí)了在吉西他濱+順鉑聯(lián)合化療的基礎(chǔ)上，增加PD-L1抗體（度伐利尤單抗，商品名英飛凡）治療，可以進(jìn)一步增加療效。因此目前普遍的一線治療選擇應(yīng)該是“GP方案+度伐利尤單抗”聯(lián)合治療。另外，在上述的方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用小分子靶向藥物侖伐替尼，被證實(shí)可以更好的控制腫瘤，但尚需要一個(gè)大型的隨機(jī)對照研究來證實(shí)這個(gè)方案的對患者總體生存率的療效以及安全性。對于體力情況足夠好的患者，也可以嘗試“GP化療+侖伐替尼+PD-1抗體免疫治療”這樣高強(qiáng)度的治療方案。如果一線治療效果不好，可以考慮做基因檢測或者分別檢測幾個(gè)有意義的靶點(diǎn)，對于膽道腫瘤而言，目前有意義的靶點(diǎn)分別是：?微衛(wèi)星不穩(wěn)定/錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷，可以單獨(dú)使用PD-1/PD-L1抗體；?FGFR2融合或重排，可以使用培米替尼（pemigatinib）。試驗(yàn)結(jié)果顯示，在攜帶FGFR2基因融合或重排的患者中，pemigatinib的單藥治療使患者達(dá)到35.5%的客觀緩解率（ORR），中位持續(xù)緩解時(shí)間（DOR）達(dá)到7.5個(gè)月，中位總生存期（OS）為21.1個(gè)月（數(shù)據(jù)截止時(shí)，OS尚不成熟，14.8～未達(dá)到）。?HER2擴(kuò)增或者高表達(dá)：膽囊癌和肝外膽管癌的HER-2陽性比例可以達(dá)到10-20%，因此HER2是這些腫瘤治療的重要靶點(diǎn)。近年來相繼有多項(xiàng)研究證明在吉西他濱和含鉑化療中加入抗HER2單抗或是可行的。2023年11月JCO在線發(fā)表的TAB試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，晚期膽管癌病人接受GP方案化療聯(lián)合HER2單抗曲妥珠治療，中位OS為9.96個(gè)月（95%CI：9.25-10.66），6個(gè)月OS率和12個(gè)月OS率分別為81.1%（95%CI：72.9-90.3）和39.1%（95%CI：27.3-0.9）。與HER2陽性膽道癌治療的歷史數(shù)據(jù)相比，GP聯(lián)合曲妥珠單抗改善了PFS的主要終點(diǎn)，在這部分患者中展現(xiàn)出良好的抗腫瘤活性。?IDH1突變，可以使用Tibsovo（艾伏尼布，ivosidenib片劑）。最新試驗(yàn)結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，Tibsovo治療組達(dá)到無進(jìn)展生存期（PFS）的主要終點(diǎn)，將患者疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低63%。此外，Tibsovo也改善了患者的總生存期（OS）。Tibsovo治療組中位OS為10.3個(gè)月，安慰劑組中位OS為7.5個(gè)月。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科張磊李劍昂黃疸是臨床常見癥狀，原因較多，而胰頭癌，膽管癌可以導(dǎo)致膽道梗阻，從而引起肝臟產(chǎn)生的膽汁排出受阻，膽紅素回流入血，引起黃疸，這種情況我們稱之為梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的原因很多，除了胰頭癌、膽管癌之外，還有壺腹部腫瘤、十二指腸癌、膽管炎癥、膽管狹窄、膽管結(jié)石等等。梗阻性黃疸，不僅可以產(chǎn)生皮膚瘙癢，還可以由此導(dǎo)致肝功能不全、凝血功能異常、納差、電解質(zhì)紊亂，繼而可能引起急性膽管炎，腎功能不全等。影響后期治療的開展。需要進(jìn)行新輔助治療的病人，以及黃疸偏高或身體情況偏差的病人，醫(yī)生會(huì)選擇先進(jìn)行降黃疸治療。針對梗阻性黃疸，藥物治療往往是無效的。就好比水斗的下水道堵了，你用清潔劑、消毒劑去噴灑水斗是無濟(jì)于事的。治療的原則是解除膽道梗阻。面對腫瘤，考慮患者還需要面對后續(xù)的治療，所以要兼顧創(chuàng)傷不能太大的問題。目前滿足臨床這個(gè)需求的降黃方式有兩種，第一種：經(jīng)過胃鏡，找到十二指腸乳頭，置入膽總管支架，相當(dāng)于疏通下水道，這種方式，我們稱之為ERCP，也可稱為“內(nèi)引流”。第二種：通過肝內(nèi)膽管穿刺引流出來，相當(dāng)于將水斗里的水引流到外面，這種方式，我們稱之為：PTCD，也叫“外引流”。這兩種方式，也有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚沒有一種非常完美的降黃措施。ERCP內(nèi)引流的優(yōu)勢在于，符合生理，膽汁本就應(yīng)該流入消化道，對于胃口的恢復(fù)，肝功能的恢復(fù)、水電解質(zhì)平衡的維持是非常有利的。缺點(diǎn)在于，ERCP過程中，可能會(huì)引起胰腺炎，如果胰腺炎非常重，可能后期會(huì)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。還會(huì)引起肝十二指腸韌帶炎癥、水腫，影響后期手術(shù)。部分ERCP術(shù)后患者，可能還會(huì)有反流性膽管炎發(fā)作，可能會(huì)有反復(fù)發(fā)熱。?PTCD的優(yōu)勢在于不會(huì)騷擾到手術(shù)區(qū)域，不會(huì)產(chǎn)生胰腺炎、膽管炎等，對手術(shù)影響很小。當(dāng)時(shí)他的缺點(diǎn)也很明顯，首先，穿刺對于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張有一定要求，至少肝內(nèi)膽管擴(kuò)張>3mm，最好在5mm以上，其次，膽汁大量丟失，容易造成水電解質(zhì)平衡紊亂，對于胃口恢復(fù)，臟器功能恢復(fù)不利，雖然可以將膽汁過濾后喝回去，但并不是每個(gè)病人都能接受這樣的做法，最后，引流管較細(xì)，如果有膽管炎，或者膽汁內(nèi)有絮狀物產(chǎn)生，容易導(dǎo)致引流管堵塞。?有小伙伴提出來，是否能放置金屬支架。無論是ERCP，還是通過PTCD管，均能置入金屬支架。金屬支架是網(wǎng)格狀的，在金屬支架撐開腫瘤過程中，會(huì)導(dǎo)致肝十二指腸韌帶水腫、炎癥。隨著時(shí)間延長，膽管內(nèi)組織會(huì)慢慢嵌入網(wǎng)格內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)過程中，金屬支架不能取出。若強(qiáng)行取出，會(huì)導(dǎo)致膽管壁的損傷，膽道出血。手術(shù)醫(yī)生有時(shí)候無奈，只能將包含支架的膽管一并切除，這樣膽管切除范圍廣，可供吻合的膽管壁短，膽腸吻合難度高。所以我們并不推薦，對可能需要進(jìn)行手術(shù)的病人放置膽道金屬支架。但金屬支架可以作為沒有手術(shù)條件或沒有手術(shù)機(jī)會(huì)的病人的優(yōu)先選擇。雖然覆膜金屬支架可以避免金屬支架的缺點(diǎn)，但價(jià)格昂貴，作為臨時(shí)性降黃手段，性價(jià)比低。不作為首選。臨床到底該怎么選擇，還是應(yīng)該多和經(jīng)治醫(yī)生溝通，根據(jù)醫(yī)療條件，和病人具體情況做出選擇。

對于不能手術(shù)治療的肝癌或者膽管癌（包括肝內(nèi)膽管癌、膽囊癌、肝外膽管癌）病人，免疫治療已然成為這些病人藥物治療的主要策略。有越來越多的肝癌或膽道腫瘤病人正在接受PD-1/PD-L1抗體治療。目前多種PD-1/PD-L1抗體已經(jīng)獲批了肝細(xì)胞癌的適應(yīng)證，還有一些PD-1/PD-L1藥物在膽管癌的大型臨床研究中顯示出了良好的治療作用。PD-1抗體可以為腫瘤病人帶來獨(dú)特的治療作用，但是它的副作用也不能小覷。在一個(gè)正常的免疫環(huán)境種，我們的T淋巴細(xì)胞可以識別異常的細(xì)胞，包括腫瘤細(xì)胞，從而實(shí)現(xiàn)對腫瘤細(xì)胞的打擊，而對正常的細(xì)胞保持惰性狀態(tài)。但是在腫瘤的病人的免疫環(huán)境中，這種T淋巴細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的識別機(jī)制被破壞，T淋巴細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞實(shí)施打擊的作用位點(diǎn)被屏蔽。PD-1/PD-L1抗體的治療機(jī)理在于預(yù)先封閉腫瘤細(xì)胞或者T細(xì)胞可能被屏蔽的位點(diǎn)，重新激活T淋巴細(xì)胞識別和打擊腫瘤細(xì)胞的活性。對于極少數(shù)的病人來說，PD-1/PD-L1抗體的應(yīng)用可能過度的激發(fā)了T淋巴細(xì)胞的活性，從而使T淋巴細(xì)胞不能識別正常細(xì)胞，不能保持對正常細(xì)胞的惰性，而錯(cuò)誤的發(fā)動(dòng)了對正常細(xì)胞的打擊，從而帶來副作用。盡管這樣的副作用的發(fā)生率很低，但是一旦發(fā)生，由于PD-1/PD-L1效用的長效性和拖尾效應(yīng)，可能帶來難以治療的副作用。因此，在治療過程中，醫(yī)生和病人都不能掉以輕心?！喂δ軗p傷。由于PD-1/PD-L1的免疫靶點(diǎn)的屏蔽作用，T淋巴細(xì)胞錯(cuò)誤的對正常的肝細(xì)胞實(shí)施了打擊，造成了免疫性的肝炎。免疫性肝功能損傷初起時(shí)往往沒有明顯的癥狀，主要表現(xiàn)為肝功能化驗(yàn)時(shí)肝臟轉(zhuǎn)氨酶的升高。肝功能損傷也可以進(jìn)展到很嚴(yán)重的地步，出現(xiàn)了黃疸、腹水等嚴(yán)重癥狀。所以每次在治療前，我們都要求病人化驗(yàn)肝功能，確定了肝功能沒有問題，才能繼續(xù)用藥。※甲狀腺功能亢進(jìn)或者減低。免疫治療帶來的甲狀腺功能異常同樣是由于T細(xì)胞對甲狀腺細(xì)胞的錯(cuò)誤打擊導(dǎo)致的。在疾病初期，甲狀腺被免疫細(xì)胞破壞，甲狀腺素釋放到血液里，可以引起甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。大部分病人在這個(gè)時(shí)期沒什么特殊癥狀。甲狀腺被破壞到一定程度，病人就會(huì)表現(xiàn)出甲狀腺功能減低，可能會(huì)出現(xiàn)乏力、厭食等表現(xiàn)，這時(shí)候需要檢測血甲狀腺素，如果甲狀腺素水平明顯降低，需要補(bǔ)充優(yōu)甲樂?！募⊙?。這個(gè)副作用的發(fā)生率非常低，但一旦發(fā)生，后果可能非常嚴(yán)重。心肌炎同樣是由于T細(xì)胞對心肌細(xì)胞的錯(cuò)誤打擊造成的。免疫性心肌炎病人早期并沒有明顯的癥狀，如果病人剛好在復(fù)查周期內(nèi)，醫(yī)生可以發(fā)現(xiàn)病人心肌酶的異常升高，到后期，由于大量的心肌細(xì)胞被破壞，正常的心功能難以維持，病人出現(xiàn)了胸悶、心慌、氣急等癥狀，這時(shí)候治療已經(jīng)很困難了，甚至可以導(dǎo)致死亡。文獻(xiàn)報(bào)道，免疫性心肌炎的死亡率甚至達(dá)到了近一半。因此在治療過程中我們要求病人反復(fù)的做“心肌酶譜”的檢查，一旦出現(xiàn)了心肌炎的早期表現(xiàn)，需要及時(shí)停藥、及早使用激素治療?！窝?。肺泡細(xì)胞同樣是免疫細(xì)胞錯(cuò)誤打擊的目標(biāo)。免疫性肺炎病人早期會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣急的癥狀，需要做一個(gè)胸部CT，排除是不是有免疫相關(guān)性肺炎。似出現(xiàn)了這個(gè)副作用的話，需要求助有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生?！c炎。主要表現(xiàn)為腹瀉。由于腸粘膜細(xì)胞數(shù)量多分布面積廣，所以一旦被免疫細(xì)胞破壞，可以引起嚴(yán)重的腸道功能紊亂，主要表現(xiàn)為腹瀉或者便血。而且由于腸道微生態(tài)的復(fù)雜性，免疫機(jī)制更加復(fù)雜，治療會(huì)更加困難?？傮w而言，與傳統(tǒng)化療和靶向治療相比，PD-1/PD-L1抗體治療的副作用發(fā)生率要低很多，但是一旦發(fā)生，就可能帶來嚴(yán)重的后果。因此在治療初起時(shí)我們會(huì)更謹(jǐn)慎的推薦使用PD-1/PD-L1抗體。在治療過程中，我們會(huì)嚴(yán)密的監(jiān)測病人各種消化腺體，內(nèi)分泌腺體功能的變化，以期早期發(fā)現(xiàn)和早期治療PD-1/PD-L1抗體帶來的副作用。

今天上午一病友復(fù)診：3年多的膽管癌，不容易，因?yàn)槟懩野┦潜雀伟?、膽管癌甚至胰腺癌惡性程度更高的惡性病變。該同志體檢發(fā)現(xiàn)膽囊占位和左肝外葉結(jié)石，找到了我，3年前行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)十左肝外葉切除，術(shù)中規(guī)范化手術(shù)，今天已近3年半，回顧診治史，1病友她認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)有下面，供大家參考：1.定期體檢：以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷然后早治2.專業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)、與時(shí)俱進(jìn)的處置：專業(yè)決定長效3.病友和家屬的理解、配合等：激發(fā)所有潛力，家屬理解更重要4.做為醫(yī)師，要學(xué)習(xí)，更要總結(jié)，知行合一[玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰]

手術(shù)是根治胰腺癌、壺腹部癌等腫瘤的唯一可能途徑，經(jīng)典的手術(shù)方式是胰十二指腸切除術(shù)，因此，上述腫瘤手術(shù)的時(shí)候應(yīng)該選擇哪種手術(shù)方式好？是選擇傳統(tǒng)的開腹手術(shù)？還是選擇近幾年異軍突起的腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)？我們先來看看各自的特點(diǎn)傳統(tǒng)的開腹手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)是適應(yīng)性廣，條件不限制，適合所有的情況，缺點(diǎn)也就很明顯，當(dāng)然這個(gè)缺點(diǎn)是和腹腔鏡或者機(jī)器人比較，第一是創(chuàng)傷大，需要在腹部開一個(gè)20厘米甚至更長的切口，一方面會(huì)增加術(shù)后的疼痛，另外一個(gè)方面就是因?yàn)閯?chuàng)傷大會(huì)增加炎癥因子的釋放，而炎癥因子如果過多過大，會(huì)對免疫系統(tǒng)有一定的影響，類似于老百姓說的傷元?dú)猓档蛯δ[瘤的抵抗力。第二個(gè)就是和腹腔鏡放大比較，精細(xì)度會(huì)低一些，后面再詳細(xì)談。腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)：1）手術(shù)能夠做到更加精細(xì)和準(zhǔn)確。因?yàn)槎际峭ㄟ^攝像系統(tǒng)實(shí)時(shí)放大5-10倍，因此纖毫畢現(xiàn)，能夠清晰的分辨出來血管、膽管等精細(xì)結(jié)構(gòu)，因此切除的時(shí)候可以更加有的放矢，減少損傷，一般腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)大部分病人手術(shù)出血量平均小于100ml，遠(yuǎn)低于開腹手術(shù)的出血量，平均為其四分之一，我們腹腔鏡手術(shù)大部分病人手術(shù)出血量是小于50ml。而且在相關(guān)消化道重建縫合的時(shí)候可以更清晰更準(zhǔn)確，你試試不帶放大鏡和帶放大鏡用普通針線縫合衣服再比較一下縫合的質(zhì)量哪個(gè)好？2）手術(shù)對病人更少的切口創(chuàng)傷，從而使病人能夠更好的恢復(fù)。傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)切口大多超過20厘米，而腹腔鏡僅僅幾個(gè)小孔，最大的孔直徑一般只有3-4厘米，術(shù)后炎癥反應(yīng)小，對機(jī)體的擾動(dòng)少，從而恢復(fù)更快，一些病人甚至術(shù)后第2天就恢復(fù)飲食下床活動(dòng)。病人的疼痛感舒適度會(huì)好太多，比如不用擔(dān)心咳嗽對傷口影響，不用擔(dān)心因?yàn)樘弁床桓铱人?，不用?dān)心下床疼痛不敢下床等等，好處太多太多了。3）更多的淋巴結(jié)清掃數(shù)量，更徹底的手術(shù)效果。借助于腹腔鏡或者機(jī)器人的放大作用，在清掃淋巴結(jié)等操作的時(shí)候，可以更精細(xì)的靠近血管，更徹底的清掃淋巴結(jié)，達(dá)到更徹底的手術(shù)效果。4）缺點(diǎn)在于由于對設(shè)備和技術(shù)有一定的要求，目前只有在國內(nèi)大的肝膽胰中心開展較多，比如上海復(fù)旦腫瘤虞先濬團(tuán)隊(duì)，武漢同濟(jì)的秦仁義教授團(tuán)隊(duì)，成都華西的彭兵教授團(tuán)隊(duì)，浙江牟一平教授團(tuán)隊(duì)，北京的劉榮教授團(tuán)隊(duì)，重慶的黃小兵教授團(tuán)隊(duì)，廣州的譚志健教授等，均已經(jīng)超過700例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的豐富經(jīng)驗(yàn)。特別要說明的是，目前國內(nèi)的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)水平不低于國外哦！無論是手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，都不比國外的差！當(dāng)然，不是所有的病例都適合腹腔鏡或機(jī)器人，這需要每一個(gè)團(tuán)隊(duì)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)等相關(guān)資料精準(zhǔn)判斷。沒有最好的手術(shù)選擇，只有最合適的手術(shù)選擇，經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊(duì)會(huì)根據(jù)病人情況制定最佳的手術(shù)方案。本團(tuán)隊(duì)關(guān)于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的介紹：本團(tuán)隊(duì)成員先后包括賀永剛教授、唐藝宸教授，趙崇宇教授，為國內(nèi)最早開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的中心之一，自2015年開始規(guī)模開展，參與多項(xiàng)全球最大宗多中心臨床研究，有關(guān)結(jié)果發(fā)表于國際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志如柳葉刀子刊胃腸肝臟病雜志，JAMAsurgery等，為國內(nèi)最早開展聯(lián)合肝動(dòng)脈/門靜脈切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的中心之一，為國內(nèi)最早開展新輔助治療胰腺癌、膽囊癌、膽管癌的中心之一，相關(guān)結(jié)果均已發(fā)表了SCI論文。為滿足部分患者需要，也為國內(nèi)最早開展單孔+1的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的中心之一。特別發(fā)明了胰管包裹式胰腸吻合新方法，將B+C胰漏的發(fā)生率下降超過一半，大幅度降低了胰十二指腸切除術(shù)的并發(fā)癥。團(tuán)隊(duì)多次獲得全國手術(shù)視頻大賽一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)。

肝門部膽管癌（特別是IV型）由于局部解剖復(fù)雜，手術(shù)難度來自兩個(gè)方面，一是切除，二是切除后膽管斷端較多，消化道重建復(fù)雜！本例IV型患者，腫瘤180度包繞門靜脈，侵犯右肝動(dòng)脈，行圍肝門切除后5個(gè)膽管殘端，膽管成型后行膽腸吻合。