高磷血癥

1.影響鈣吸收，引發(fā)骨質疏松。血磷的升高常常伴隨著鈣質的流失，這是因為血磷增多會引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，因甲狀旁腺激素具有溶骨作用增強，會釋放出骨頭中的骨鹽，導致鈣質的流失。長期血磷較高會增加腎性骨病的風險，容易引發(fā)低鈣血癥、骨質疏松，嚴重者甚至會覺得自己骨頭痛，骨折率也大大提高。2.損害腎功能，加速腎病發(fā)展。磷從口入，正常成人每天的磷攝入量約1000mg。腎功能衰竭后，這些磷遠不能被腎臟排泄，加重腎臟的負擔。對非透析慢性腎臟病患者的研究證明：血磷>4.3mg/dl，進入透析的可能性增加188%。3.增加心血管疾病發(fā)病率。高血磷加速了冠心病、腦出血、動脈粥樣硬化等心腦血管疾病的發(fā)生。流行病學調查表明，約50%的透析患者，死于心腦血管疾?。ǖ谝晃凰酪颍?；而終末期腎病患者中，有50%患有不同程度的心腦血管疾病，比普通人群高10-20倍?？梢哉f，高血磷是導致多個嚴重并發(fā)癥的根源之一，也是造成腎友致殘和致死的關鍵原因之一。

高磷血癥是指各種原因引起的血磷酸鹽含量增加，主要包括磷攝入過多、腎排磷減少、磷的分配紊亂等原因，血清磷濃度成人高于1.61mmol/L，兒童高于1.90mmol/L。。 人體內的磷通常處于穩(wěn)定的平衡狀態(tài)，主要是由于磷在細胞外液、細胞內液、骨骼、腸腔、腎小管五個部分中不斷地轉運和交換的結果。而當各種原因引起血磷酸鹽含量增加（血清磷濃度成人高于1.61mmol/L，兒童高于1.90mmol/L）時，即為高磷血癥。主要病因有：（1）腎排磷減少，如急慢性腎功能不全和甲狀旁腺功能低下等；（2）磷攝入過多，如小腸磷吸收亢進（維生素D過量可增加小腸對磷的吸收）、藥物性高磷血癥（二磷酸果糖注射劑、含磷酸鹽灌腸劑、磷苯妥英注射劑、復合磷酸氫鉀、甘油磷酸鈉注射劑）等；（3）磷的分配紊亂，多由組織破壞引起磷向細胞外移出，如高熱、呼吸性酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒等。（4）其他病因有：家族性間歇性高磷血癥、鎂缺乏癥、細胞外液量減少等。

導讀血液透析清除毒素存在一定局限性，長期維持透析患者易出現代謝產物體內潴留，該病可引起鈣磷代謝紊亂。血透患者為什么會發(fā)生高磷血癥？當腎功能受損時， 排泄磷的能力就會逐漸下降，血清中的磷就會逐漸增加，透析治療在一定程度上能代替正常腎功能的作用， 但是由于血液透析次數有限， 清除磷的能力也有限，最終導致高磷血癥的發(fā)生。食物是磷的主要來源， 每餐都會有一定量的磷被人體吸收。磷的攝入量大于磷的排除量血磷升高的危害繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，嚴重影響人體功能；心血管鈣化，導致心血管疾病發(fā)生，增加死亡風險；血磷升高會導致皮膚瘙癢；造成軟組織或關節(jié)鈣化；骨質脆弱，導致骨痛，骨折的發(fā)生血磷每升高1mg/dl：二尖瓣鈣化增加62%胸主動脈鈣化增加33%主動脈鈣化增加25%冠狀動脈鈣化增加21%死亡風險增加18%對冠脈鈣化造成的危險相當于多透析2.5年透析患者控磷“3D”治療Diet：選擇相對含磷量低的食物， 減少磷的攝入：Dialysis：充分透析以清除體內多余的磷Drugs：服用磷結合劑， 減少每日食物磷的吸收磷結合劑磷結合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附， 再經糞便排出體外， 從而減少人體對磷的吸收， 起到降低血磷的作用。傳統(tǒng)磷結合劑：含鈣磷結合劑（碳酸鈣，醋酸鈣）含鋁磷結合劑（氫氧化鋁）新一代不含鈣鋁的磷結合劑：碳酸鑭碳酸/鹽酸司維拉姆總結透析患者易發(fā)生高磷血癥；血磷升高嚴重危害透析患者生命健康；合理低磷飲食；充分透析（每周3次，每次4小時）；正確使用磷結合劑；高血磷癥在慢性腎衰竭是很常見的病發(fā)癥，慢性腎衰竭患者需配合飲食、藥物、及透析等方法，嚴格控制血磷值，使血磷值小于4.5mg/dl。參考文獻：[1] 管培蘭,孫洪芹,郭玲,等.限磷飲食對改善維持性血液透析患者生活質量的影響[J].齊魯護理雜志,2016,22(15):103-104.[2] 田雪,全蕾,許戎,等.限磷飲食下碳酸鑭與醋酸鈣降低腹膜透析患者高磷血癥的效果比較[J].中國血液凈化,2016,15（5）:269-274.[3] 黃柳燕， 沈麒云.低磷飲食護理在控制慢性腎臟病鈣磷代謝紊亂中的研究進展[J].護理研究，2016，30(14):1679-1681.[4] 蘇慧玲.低磷飲食教育對血液透析患者骨礦物質代謝的影響[J].實用臨床護理學電子雜志，2018（2）：23，198.[5] 韓燕.磷攝入護理教育對尿毒癥透析患者鈣磷水平及骨礦物質代謝紊亂的干預作用[J].實用臨床護理學電子雜志，2017，2（46）：22，24.文章來源于微信公眾號 透析圈

近日，一位腎友化驗指標顯示血磷高達3.29，甲狀旁腺激素水平很高，說明飲食控磷沒有做好，甚至可以說這位腎友飲食沒有任何節(jié)制（血鉀也很高），其危害嚴重：心腦血管鈣化，肢體潰爛截肢，壽命嚴重減少！再次強調“控磷打油詩”，請廣大腎友借鑒落實。 《控磷打油詩》 透析腎友控飲食，隨意進食危害重 高磷高鈣傷心腦，肢體潰爛要截肢 皮膚瘙癢又骨折，拒絕高磷飲食控 不吃花生干果仁，香腸臘肉腌制品 薯片零食方便面，黃豆涼皮豆制品 平菇香菇各種菇 ，豬肝豬肚和內臟 奶粉奶酪奶制品，小米雜糧也不行 各種飲料是毒物，雞蛋吃白不吃黃 吃肉適量不喝湯，控磷生活更歡唱。 高磷血癥導致甲旁亢引起患者下肢潰爛，需要截肢

哎！這次復查化驗指標，普遍磷比較高。探究每一位透析患者磷高的原因，歸根結底一句話:沒有無緣無故的愛， 也沒有無緣無故的恨。每一位血磷高的人都能找到原因現將各種原因歸納總結如下:1，沒有管住嘴，喜歡吃零食問:“磷咋又高了？”答:“啥都不敢吃啊，頓頓吃降磷藥”問:“吃零食了嗎？瓜子、毛嗑、花生仁”答:“就嘩哩嘩噠的沒事吃兩?；ㄉ?，沒敢多吃”問:“吃花生米的時候吃降磷藥了嗎？”答:“沒吃”問題找到了，就這“兩?！被ㄉ兹堑牡?，你想想，她能就只吃兩粒嗎？雖然每頓按時吃降磷藥，但是平日喜歡吃零食，往往這些零食含磷高，，吃零食的時候不吃降磷藥，導致高磷。2，還是沒管住嘴，吃的多問:“磷咋又高了？”答:“沒吃啥呀？就正常飯菜啊”問:“你體重長這么多，是不是吃的特別多??？”答:“嗯吶，一頓吃4-5個包子，沒啥事，吃點這個，吃點那個”問題找到了，總說沒吃啥，一拷問就都招了，就是吃的多。任何食物都含有磷，吃的量越多，磷就越高。3，太任性了，想吃啥就吃啥問:“磷咋又高了？”答:“沒吃啥呀，就是這幾天不愛做飯，吃兩頓方便面”答案找到了，“這兩頓方便面”就是罪魁禍首。4，醫(yī)源性，活性維生素D促進鈣磷吸收問:“為啥磷高了”答:“我也不知道啊，沒多吃，也沒亂吃，該吃的降磷藥也都吃了”問:骨化三醇藥物吃沒吃？答:一頓沒落，每周三次透析后服二粒?；钚跃S生素D(骨化三醇，也叫羅蓋全)促進腸道鈣磷吸收，使血磷升高。5，降磷藥，磷高了吃，不高不吃問:“為啥磷這么高啊？”答:“哎呀，我上次磷都不高了，就沒好好吃降磷藥，這咋又高了啊？”只要吃東西，就有磷攝入，吃的多，攝入的多，這降磷藥就不能停，隨餐服，根據所進食物含磷量高低服用相應的降磷藥劑量。6，無知者無畏問：“你的磷咋這么高?。俊贝穑骸安恢腊?，磷高有啥不好??？我也沒覺得哪不舒服啊，我啥都吃，不吃這輩子多虧啊。”長期高磷，導致骨病發(fā)生，出現骨痛、骨折，骨骼畸形，血管鈣化，皮膚瘙癢等。這時您還覺得虧嗎？ 江湖上有句老話: 出來混遲早都要還的 7，疾病所致如果想保持血清磷在正常范圍，那么身體其他指標也都應保存較好狀態(tài)。嚴重繼發(fā)性甲旁亢，高甲狀旁腺素促使骨骼中的鈣磷釋放入血，造成高鈣高磷難以糾正。所以，控制好甲狀旁腺素，鈣磷才更容易糾正。8，透析不充分問:“你都透析六七年了，已經沒有尿了，飲食也不控制，磷這么高，還一周透二次可不行啊?！贝?“我可不想透那么多次，扎針挺疼滴。”每周總的透析時間短，磷不能有效清除。同樣，每一位血磷控制正常的人也都是有原因的歸根結底也是一句話: 有控制力和自律性的人 都不是一般人。問:你這回血磷指標怎么控制的這么好??？答:吃降磷藥啊，一頓不落的吃。問:你的血磷指標咋一直控制的這么好??？答:我啥都吃，但我吃的少，嘗嘗就得，不吃零嘴，也很少吃零食，饞啥就在吃飯時吃點，同時吃降磷藥。小 貼 士1，無機磷酸鹽一般作為防腐劑和提香劑在食物中使用，與自然食物中的磷相比，身體更易吸收此類物質所含的磷。2，每周的透析總時間是影響除磷效果最重要的因素。3，磷結合劑和食物一起食用會更有效，每次磷結合劑的使用量和每頓膳食的磷含量應相符。應根據餐量的大小劃分藥物的劑量，在主餐時服用最大劑量的藥物，若不進食則不需服用磷結合劑。關于“磷”腎友們需要注意的 磷多危害重 血管硬了骨頭酥 皮膚瘙癢很痛苦 生活要美好 飲食很重要 吃吃吃要記住 要有選擇的吃 要有節(jié)制的吃 少攝入 多排出 降磷藥 不忘記 頓頓吃 好身體 聽醫(yī)生 控好磷 少遭罪 不煩人 花生，毛嗑，干果仁 最好別吃 香腸，薯片，方便面 最好別碰 黑米，黑豆，各種黑，越黑越多磷 雞腿菇，茶樹菇，各種菇 ，姑姑含磷 黃豆，綠豆，赤小豆，豆都有磷 豬肝，牛肉干，餅干，干干多磷 酵母粉，奶粉，可可粉，紛紛擾擾 煎餅，高粱米，各種粗糧，粗中有磷 包裝食品要少吃 新鮮食材是美味 各種飲料是毒癮 雞蛋要白不要黃 雞鴨魚肉都能吃 先用熱水滾一滾 可以去掉部分磷 再用花椒大料燉 只吃肉來不喝湯 控磷營養(yǎng)都重要 精挑細選有必要愿各位腎友都擁有： 良好心態(tài)、 科學飲食、 按時服藥、 充分透析、 生活美好、 透亮人生。

食物中攝入的磷主要由腎臟排泄，慢性腎病因腎功能減退，排磷功能下降，故可使血磷上升。 血磷上升有很多壞處。可引起血鈣下降、甲狀旁腺素(PTH)上升，從而引起腎性骨病。高血磷還會引起慢性腎病進展加快，腎功能下降速度增加。更重要的是會引起血管硬化，心血管併發(fā)征增加，死亡率增加。 高血磷的治療分二方面。第一方面是減少食物中磷的攝入。奶制品、干果、海鮮、動物內臟等都含磷較高，應減少食入，尤其是腎功能巳明顯減退、血磷巳升高的病人。第二方面是降磷藥物。最常用的有碳酸鈣、醋酸鈣，應進食時或飯后立即嚼碎咽下，可與食物中磷結合而使磷不易吸收。如血鈣升高，則不宜使用這類降磷藥?？蛇x司維拉姆、碳酸鑭降磷。應定期查血鈣、磷、PTH調整用藥及劑量。但應在專家指導下應用！

慢性腎病患者中有一部分患者被診斷伴有高磷血癥，難免患者會問：這個病嚴重嗎？要不要緊？這就好像高血糖一樣，醫(yī)生會對患者說：血糖高本身不是問題，會引起一系列并發(fā)癥才是問題。高磷血癥也是如此。 磷是人體內如鈣一樣常見的礦物質，但我們很少聽到有“補磷”的說法，因為大部分食物中都含有磷，這就造成“磷”在人體中更容易出現過高的現象，腎病也會加重高磷，而高磷對于腎病患者來說，又可能造成危險。 腎病患者由于腎功能日漸衰竭會導致排磷困難，由于低鈣引起的甲狀旁腺功能亢進會導致尿磷回吸收增多，血磷常增高而血鈣降低；還有對維生素D攝入過多等情況下都會導致高磷血癥。 高磷會引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、鈣磷沉積變化、維生素D代謝障礙、是引起腎性骨病的重要因素,更重要的是，可以造成冠狀動脈、心臟瓣膜鈣化，加重了腎病患者發(fā)生心血管事件比如心肌梗死的可能性。 慢性腎病患者在長期與腎病斗爭的過程中，要加強對高磷血癥的預防和重視，限制高磷食物的攝入，必要的時候在醫(yī)生指導下用一些降磷藥物。 本文系張赟輝醫(yī)生授權好大夫在線（pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載

近來在門診發(fā)現很多患者對飲食控制理解不夠，檢查結果也提示血鈣、血磷指標異常。在此，簡單講講食物中磷離子選擇與控制問題。正常水平的磷對維持人體生理功能有重要作用，如構成骨骼和牙齒；組成生命的重要物質；參與能量代謝；參與酸堿平衡的調節(jié)。慢性腎臟病患者，尤其是出現腎功能不全的患者，面臨血磷升高的風險。體內磷高會導致進一步的鈣磷代謝紊亂，對骨骼、心血管、內分泌系統(tǒng)產生不可逆的影響，甚至危及遠期生存率。如何減少磷的攝入，是慢性腎臟病患者需要長期注意的問題。首先，減少磷攝入?？刂频鞍踪|的攝入有助于減輕高磷血癥。比如，不吃蛋黃，水煮肉去水降磷，避免攝入過多加工食品，減少食品添加劑、防腐劑攝入。其次，選擇不同的含磷量的食物。低磷食物主要有色拉油、雞蛋白、蘋果、雪梨、粉絲、冬瓜、山藥、茄子、西紅柿、胡蘿卜等；高磷食物包括奶制品、菌類、干豆類、干果類、各種瘦肉類、貝類等。最后，如果出現高磷問題，需要使用降磷藥物，使用同時，需要遵醫(yī)囑，同時注意血鈣變化情況。

透析中心門診規(guī)律透析的患者很快就要超過250人了，大部分患者經過規(guī)律透析以及促紅素、鐵劑的補充，尿毒癥癥狀、貧血都能得到明顯改善。但患者普遍存在的高磷血癥的確讓人頭痛。盡管我們常常找時間給他們普及一些這方面的知識，但是由于種種原因（要么記不住，要么沒信心，要么講完了沒錢買藥），效果并不理想。要想控制高磷血癥，還得從飲食、藥物、透析等多方面干預。那位老教授患者就是個很好的例子，可惜不是誰都有這樣的福氣，像教授那樣有一個上心的老伴，所以，患者朋友們還得自學成才，明白其中一些道理，才能更好的配合醫(yī)生。幾下幾點請關注：1.磷主要通過腎臟排泄，腎功能下降是高血磷的最基本因素。2.透析患者需要保證一定的蛋白質攝入，而每克蛋白質含磷大約在12-16mg，每天磷的攝入量大約800-1200mg（以蛋白攝入量1-1.2g/kg.d計算）。3.活性維生素D可使腸道對磷的吸收增加，使磷與其結合劑的親和力下降30%-40%。4.透析清除磷有限常規(guī)血液透析每次清除的磷大概800mg。所以，對于規(guī)律透析患者： 第一要管住自己的嘴巴，避免高磷食物過多攝入 第二要保證透析的時間，強調充分透析（每周至少12小時） 第三要注意正確的服藥，選擇合適的降磷藥物（氫氧化鋁、碳酸鈣、司維拉姆、碳酸鑭） 第四要執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，避免擅自改藥。

高磷血癥是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD），尤其是終末期腎臟病( end stage renal disease，ESRD) 患者的常見并發(fā)癥，可見于 80%的透析患者。資料顯示當腎小球濾過率從60 mL/min/1.73 m2下降到20mL/min/1.73 m2時，高磷血癥則由 1 %增加到30% 。高磷血癥刺激甲狀旁腺分泌大量的甲狀旁腺激素，是引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、鈣磷乘積變化、維生素D 代謝障礙、腎性骨病的重要因素。高磷血癥與冠脈病變、心瓣膜鈣化等嚴重心血管并發(fā)癥亦密切相關，現在普遍認識到調節(jié)合理的磷代謝是減少心血管并發(fā)癥、提高透析患者生活質量、降低病殘率和死亡率的關鍵。 治療目標 對于 CKD 3-5期患者，建議將血清磷水平維持在正常范圍（2C）。在 CKD 5D期患者。建議盡量將升高的血磷水平降低，使之接近正常范圍（2C）。對于 CKD 3-5期患者，建議將血清鈣水平維持在正常范圍（2D）。目前沒有前瞻性的研究針對不同血清磷水平對于患者臨床終點的獲益。但流行病學數據表明高于正常范圍的血清磷可增加死亡率。有研究表明，即使血清磷在正常范圍內，在CKD患者其水平升高，與死亡率和心血管事件相關。但并不似所有研究都能得到此結論。對于透析患者而言，不同的研究均得到了相似的結論，磷水平的升高與死亡率相關，且呈劑量依賴性。缺少RCT 研究，僅僅是可能相關而不是因果關系，且對于某些患者來講降低磷水平到正常范圍不太可能，而且可能會帶來更多的經濟負擔、副作用，因此我們提倡個體化治療。 高磷血癥的治療包括飲食控制、降磷藥物、調整透析方案等。很多患者僅僅通過飲食控制無法使血磷達標，需要使用磷結合劑，理想的磷酸鹽結合劑應具備下列優(yōu)點：可與飲食中磷酸鹽很好地結合，全身吸收的量極少，副作用少，藥片負荷小，而且價格便宜。一、傳統(tǒng)的磷結合劑 1 、含鋁的磷結合劑 鋁劑曾被認為是高效的磷結合劑而廣泛被應用于臨床，含 1000mg 元素鋁的混懸液可結合200mg 食物中的磷，但部分鋁劑可被胃腸道吸收入血沉積于骨骼、神經系統(tǒng)，引起慢性鋁中毒，故目前已少用。由于目前尚無鋁結合劑的安全劑量的研究，且多種新型非鋁結合劑的出現，2009年kidogo指南推薦為了避免鋁中毒，應該避免在CKD 3-5期患者中長免在 CKD 5期患者中使用混雜有鋁劑的透析液（1C）。發(fā)達國家已基本被摒棄；發(fā)展中國家仍在應用，其不良反應可通過減少劑量來預防，且所報道的不良反應主要因為透析液被鋁劑污染及長期應用鋁結合劑所致；糖尿病、繼發(fā)性甲旁亢、大量VC攝入可增加胃腸道鋁的吸收。使用2g/d 可能毒性較低，且可使治療費用降低。2、鈣鹽磷結合劑 碳酸鈣與醋酸鈣是常用的鈣鹽結合劑，含1000mg 鈣元素的碳酸鈣可結合110mg 磷，而醋酸鈣可結合170mg ，但鈣劑可被吸收入血形成高鈣血癥，對于出現高磷血癥的CKD 3-5 期患者，如果高鈣血癥持續(xù)存在或反復發(fā)作，則推薦對含鈣的磷結合劑和或骨化三醇或維生素 D類似物的使用加以限制（1B）。在出現高磷血癥的 CKD 3-5 期患者中，應在以下情況中限制含鈣的磷結合劑的使用，包括：出現動脈鈣化（2C）和（或）無動力性骨?。?C）和（或）血清 PTH水平持續(xù)過低（2C）。 3 、含鐵鎂的磷結合劑 為了減少不良反應,一些不含鋁和鈣的磷酸鹽結合劑也相繼應用于臨床。鎂鹽結合磷的效果較弱,且有很強的致瀉作用,患者通常不能耐受,治療中可誘發(fā)高鎂血癥,因而目前主要應用于伴有便秘的患者;含鐵復合物可以促進消化道排磷、降低血磷和控制 SHPT 而不增加血鈣和鈣磷乘積,同時可以糾正缺鐵性貧血,但多數鐵劑的磷結合效力較低,部分鐵劑只有在很低的酸性條件下才能發(fā)揮作用,所以迄今未能在臨床推廣應用。 二、新型的磷結合劑 1 、含鑭的磷結合劑 鑭是一種對氧供體原子有強親和力的稀有元素，與鈣離子有一定的相似性。與碳氧化合物及磷酸鹽類化合物結合產生水溶性小、不易透過生物膜的磷酸鑭分子。作為一種非鈣、非鋁的磷酸結合劑，碳酸鑭具有與傳統(tǒng)結合劑同樣降低病人血清中的磷酸鹽水平的作用，而且不會導致血清鈣的升高和產生嚴重副作用，耐受性也較好，具有更多的優(yōu)勢，是治療高磷血癥的新藥。目前鑭制劑主要包括：氯化鑭氫氧化鑭、碳酸鑭、以及聚苯乙烯磺酸鑭，在臨床應用較多的是碳酸鑭。碳酸鑭于2005年獲FDA 批準上市。 2、不含金屬離子的磷結合劑 鹽酸司維拉姆：1998年獲美國FDA批準上市，是一種陽離子聚合物,它所攜帶的多個胺基可在小腸內質子化而帶正電荷，通過離子交換和氫鍵與小腸中的磷根結合。在 pH7.0 時，與磷酸根的結合作用最佳，在體外每克可結合2.6 mmol磷酸根。當小腸內 pH大于7 時，因為質子化的鹽酸司維拉姆轉化成了不帶電荷的原形，與磷酸鹽的結合能力明顯下降。研究發(fā)現，健康受試者連續(xù)口服本品5d 后血清磷水平和尿中磷排泄顯著減少，提示可與食物中的磷結合后從糞便排出。鹽酸司維拉姆降低血清磷濃度的同時，還可使血清鈣濃度、總膽固醇濃度和低密度脂蛋白膽固醇濃度顯著降低，而甘油三酯、高密度脂蛋白和血白蛋白則沒有改變。對膽固醇的作用是其與膽汁酸結合的結果。同位素標記本品后的健康受試者試驗表明，本品口服后不吸收，幾乎 100 %以糞便排泄。鹽酸司維拉姆是新穎的磷酸根結合劑，不含鈣和鋁是其突出的優(yōu)點，可有效地使沒有透析的慢性腎衰患者血清磷酸水平降低。它可作為鈣鹽的合理替代品，用于腎功能衰竭晚期患者高磷血癥的治療。也可利用其與骨化三醇結合的特點，控制患者體內的甲狀旁腺素水平和代謝性骨病，而不會引起高鈣血癥或鋁中毒。 目前新型磷結合劑還包括MCI196、SBR759、煙酰胺、Fermagate、含殼聚糖的唾液磷結合劑等，但這些藥物均缺乏大型臨床資料評價與臨床預后的關系。