骨質疏松

骨質疏松癥如何進行風險評估和藥物選擇？隨著人口老齡化的加速，骨質疏松癥的患病率急劇上升，成為老年人群健康的主要威脅。該病癥以骨量減少和骨質脆弱為特征，極大地增加了骨折的風險，對患者的生活質量構成了嚴重威脅。面對這一挑戰(zhàn)，《骨質疏松癥治療藥物合理應用專家共識（2023）》就風險評估到個性化的藥物選擇，為我們提供了一套全面的診療框架，旨在優(yōu)化治療方案，降低骨折風險。01、骨質疏松癥的基本診療對個體進行骨質疏松癥風險評估，能為疾病早期防治提供有益幫助。目前較為公認的疾病風險初篩工具包括國際骨質疏松基金會（IOF）骨質疏松癥一分鐘測試題和亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA）。1，IOF骨質疏松風險一分鐘測試題國際骨質疏松基金會(IOF)骨質疏松風險一分鐘測試題是根據患者簡單病史，從中選擇與骨質疏松相關的問題，由患者判斷是與否，從而初步篩選出可能具有骨質疏松風險的患者。該測試題簡單快速，易于操作，但僅能作為初步篩查疾病風險，不能用于骨質疏松癥的診斷，具體測試題如下：以上的任何一題回答“是”，即為陽性，提示存在骨質疏松風險，建議進行骨密度檢查。2，亞洲人骨質疏松自我篩查工具(OSTA)OSTA是一項基于亞洲8個國家和地區(qū),針對絕經后婦女研究的篩查方法。它篩選出11項與骨密度顯著相關的危險因素，經多變量回歸模型分析，得出能較好體現(xiàn)敏感度和特異度的兩項簡易篩查指標，即年齡和體重。計算公式如下：OSTA指數(shù)=[體重(kg)-年齡(歲)]×0.2結果評定:OSTA指數(shù)＞-1，骨質疏松風險級別低；OSTA指數(shù)在-1到-4之間，骨質疏松風險級別中；OSTA指數(shù)＜-4，骨質疏松風險級別高。OSTA主要是根據年齡和體重篩查骨質疏松癥的風險，但需要指出的是，OSTA所選用的指標過少，常需結合其他危險因素進行判斷，且僅適用于絕經后婦女。3，骨質疏松性骨折的風險預測對于骨質疏松性骨折風險的評估，推薦使用骨折風險預測工具（FRAX?）評估患者未來10年髖部骨折及主要骨質疏松性骨折的概率，根據評估結果可分為低、中和高風險。當FRAX?評估閾值為高骨折風險患者時，建議給予治療。FRAX?工具不適于已接受有效抗骨質疏松藥物治療的人群。另外，由于針對我國骨質疏松性骨折發(fā)病率及其影響因素的大樣本流行病學研究較少，F(xiàn)RAX?預測結果可能低估了國人的骨折風險。4、骨質疏松癥的診斷骨質疏松癥的診斷主要基于雙能X線吸收檢測法（DXA）檢測骨密度（BMD）的結果和/或脆性骨折的發(fā)生情況。02、骨質疏松癥的治療（1）基礎措施：調整生活方式和服用骨健康基本補充劑。調整生活方式包括加強營養(yǎng)，均衡膳食。骨健康基本補充劑包括鈣劑和維生素D，最近發(fā)布的中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議：中國居民中青年推薦每日鈣攝入量為800mg（元素鈣），50歲以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推薦每日攝入量為1000～1200mg，可耐受的最高攝入量為2000mg；成人每日維生素D推薦攝入量為400IU，維生素D用于骨質疏松癥防治時，每日劑量可為800~1200IU。（2）藥物治療：有效的抗骨質疏松癥藥物可以增加骨密度，改善骨質量，顯著降低骨折的發(fā)生風險?？构琴|疏松癥藥物治療的適應證主要包括：發(fā)生椎體脆性骨折（臨床或無癥狀）或髖部脆性骨折者；DXA骨密度（腰椎、股骨頸、全髖部或橈骨遠端1/3）T-值≤-2.5，無論是否有過骨折；骨量低下者（骨密度：-2.5＜T-值＜-1.0），且具備以下情況之一：①發(fā)生過某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂遠端或骨盆）；②FRAX?工具計算出未來10年髖部骨折風險≥3%或任何主要骨質疏松性骨折發(fā)生風險≥20%。03、骨質疏松癥治療的常用藥物骨質疏松癥治療藥物按照作用機制可分為按照作用機制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、雙重作用藥物和其他機制類藥物。其中骨吸收抑制劑包括雙膦酸鹽類（阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉、米諾膦酸）、核因子-κB活化體受體配體（RANKL）抑制劑（地舒單抗）、選擇性雌激素受體調節(jié)劑（雷洛昔芬）、降鈣素（鮭降鈣素）等；骨形成促進劑以甲狀旁腺激素類似物（特立帕肽）為主；雙重作用藥物主要硬骨抑素單克隆抗體（romosozumab/羅莫佐單抗）?！豆琴|疏松癥治療藥物合理應用專家共識（2023）》綜合考慮藥物的國內上市情況、臨床應用和醫(yī)保目錄等因素，主要圍繞以上骨質疏松癥常用治療藥物的有效性、安全性、經濟性、創(chuàng)新性、適宜性、可及性和依從性進行綜合闡述，推薦意見如下：01、對于絕經后女性骨質疏松癥患者的初始治療，需考慮骨折風險情況，推薦藥物包括雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸、伊班膦酸鈉和米諾膦酸）、地舒單抗、特立帕肽或羅莫佐單抗。02、對于成年男性骨質疏松癥患者的初始治療，需考慮骨折風險情況，推薦藥物包括雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉或唑來膦酸）或地舒單抗。03、對于糖皮質激素性骨質疏松癥患者的初始治療，需考慮骨折風險情況，推薦藥物包括雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉或唑來膦酸）、地舒單抗或特立帕肽。04、對于接受芳香化酶抑制劑療法的高骨折風險的乳腺癌女性、接受雄激素剝奪療法的高骨折風險的非轉移性前列腺癌男性患者的初始治療，推薦使用地舒單抗或雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉或唑來膦酸）。05、對于高骨折風險且靜脈血栓栓塞風險低的絕經后女性骨質疏松癥患者的二線治療，推薦使用雷洛昔芬。06、對于乳腺癌伴發(fā)骨質疏松癥或乳腺癌風險較高的高骨折風險的絕經后女性患者，推薦使用雷洛昔芬。）07、對于不能耐受或不適合其它骨質疏松癥治療藥物的高骨折風險絕經后女性患者，推薦可使用鮭降鈣素，且應定期重新評估風險與獲益。08、推薦新發(fā)椎體骨折伴急性疼痛的患者短療程使用鮭降鈣素。09、在應用抗骨吸收藥物，如雙膦酸鹽和地舒單抗前，推薦評估患者血鈣水平，糾正低鈣血癥；接受這類藥物治療的患者，推薦同時補充足量的鈣劑和維生素D，且治療期間監(jiān)測血鈣水平。10、使用羅莫佐單抗時推薦關注主要不良心血管事件，在前一年發(fā)生過心肌梗死或中風的患者不建議啟動羅莫佐單抗。如果患者在治療期間發(fā)生心肌梗死或中風，羅莫佐單抗應停用。關于骨質疏松達標治療的建議啟動骨質疏松達標治療時的理想藥物應該是最能充分降低骨折風險的藥物，同時要考慮患者的具體情況和喜好。與骨質疏松達標治療的概念相一致，每一個骨質疏松病人在開始抗骨質疏松治療之前都要進行風險分層。此外，還要考慮特定部位的骨脆性，比如近期的腕部或脊椎骨折，以及每種治療減少骨折的數(shù)據。抗骨質疏松藥物的起效速度應與病人即將發(fā)生骨折的風險聯(lián)系起來考慮。在某些情況下，比如近期骨折或骨密度非常低，起效快的藥物要比起效時間更長的藥物更為可取。許多抗骨質疏松治療的隨機對照試驗顯示，在唑來膦酸、地舒單抗和羅莫單抗等抗骨質疏松藥物治療的第一年內均對減少脊椎骨折是有益的。骨折后及時治療病人以降低未來骨折的風險是很重要的。近期骨折和骨密度非常低（比如T積分<-3.0）的病人骨折風險特別高，要考慮采用更快速起效、更積極的抗骨質疏松治療。對于絕經后女性，可根據其骨折風險確定具體的抗骨質疏松治療方案。骨折風險分為低風險、中風險、高風險和極高風險四級。??低風險為既往無脊椎或髖部骨折；脊椎和髖部T積分高于?1.0；FRAX?評分低于治療閾值。骨折低風險病人需在2-4年內重新評估骨折風險。??中風險為既往無脊椎或髖部骨折；脊椎和髖部T積分在?1.0至?2.5之間；FRAX?評分低于治療閾值。骨折中風險病人需在2-4年內重新評估骨折風險。??高風險為既往有脊椎或髖部骨折；脊椎和髖部T積分在?2.5以下；FRAX?評分10年骨折的絕對風險高于治療閾值。骨折高風險病人可用阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉和唑來膦酸等雙膦酸鹽類藥物進行初始治療，也可用地舒單抗作為替代方案進行初始治療，以降低骨折風險。伊班膦酸鈉不建議用于減少髖部和非脊椎骨折。雷洛昔芬或巴多昔芬可用于預防乳腺癌高風險女性的椎體骨折。對于深靜脈血栓形成風險較低和不適用雙膦酸鹽或地舒單抗的絕經后女性，可用雌激素治療降低脊椎骨折的風險。降鈣素鼻噴劑僅用于不能耐受雷洛昔芬、雙膦酸鹽、雌激素、地舒單抗、阿巴洛肽或特立帕肽的女性，或不適用這些療法的女性。??極高風險為多發(fā)性脊椎骨折/髖部骨折和腰椎或髖部T積分在?2.5以下。骨折極高風險病人可用特立帕肽或阿巴洛肽等促進骨形成的藥物治療2年，或用促進骨形成并抑制骨吸收的藥物羅莫單抗治療1年。在上述治療之后，繼續(xù)使用抑制骨吸收藥物來維持骨密度的增加。來源趙乃倩醫(yī)生

抗骨質疏松癥藥物——雙膦酸鹽類No.1雙膦酸鹽的結構和功能雙膦酸鹽是焦磷酸鹽的類似物，由兩個磷酸基團組成，也稱為二膦酸鹽，具有抑制骨轉換的作用，是一類強效的抗骨再吸收制劑。雙膦酸鹽對鈣晶體具有很強的親和力，可緊密結合至骨表面，且其磷-碳-磷結構可對抗機體的水解作用，這是其發(fā)揮抑制骨轉換作用的基礎。雙膦酸鹽可通過抑制產酸，抑制溶酶體酶和甲羥戊酸途徑直接抑制骨吸收和干擾破骨細胞的活性，也可通過對成骨細胞和巨噬細胞的間接作用抑制骨吸收和干擾破骨細胞的活性。此外，雙膦酸鹽還可通過抑制破骨細胞募集并誘導其凋亡而發(fā)揮抑制骨轉換的作用。通過以上各種機制，雙膦酸鹽可減少吸收坑的深度，從而在各個骨重塑單位處產生骨的正平衡，并減少新的骨重塑單位的形成。No.2雙膦酸鹽的體內作用規(guī)律收不良。在空腹狀態(tài)下，只有不足3%的藥物可被吸收。當雙膦酸鹽與食物、鈣或飲料同服時，與空腹狀態(tài)相比，吸收率更是顯著減少。約50%進入血循環(huán)的雙膦酸鹽迅速被骨組織吸收，未被骨組織吸收的部分在數(shù)小時內由腎臟排出體外。被骨組織吸收的雙膦酸鹽在骨表面停留數(shù)周，然后嵌入骨組織中。嵌入骨組織中的雙膦酸鹽生物活性并不活潑，可在骨組織中停留數(shù)年并緩慢釋放。不同的雙膦酸鹽在骨組織中的停留時間有所不同。不同的雙膦酸鹽由于側鏈結構的不同，藥效和副作用也隨之而變化。所有的雙膦酸鹽均可影響腎功能，禁用于估計腎小球濾過率低于30–35mL/min的患者。此外，雙膦酸鹽可引起或加劇低鈣血癥，在使用前必須糾正低鈣血癥。No.3雙膦酸鹽的選藥原則阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉和唑來膦酸是美國食品和藥品管理局（FDA）批準用于骨質疏松癥預防和/或治療的雙膦酸鹽類藥物。在臨床上，可根據FDA的用藥適應癥和減低骨折風險的潛在益處選擇使用（表1）。具體使用時，盡量選用同時具有減少脊柱、非脊柱和髖部骨折風險作用的雙膦酸鹽類藥物，尤其是在高危人群中。同時，由于約50%的患者在治療1年內停止使用雙膦酸鹽類藥物，也必須在治療開始時考慮患者的依從性問題。表1雙膦酸鹽治療對骨折的影響雙膦酸鹽類藥物假期01、雙膦酸鹽類藥物假期的定義對于使用雙磷酸鹽類藥物治療的患者，如果骨折風險不大，比如T積分>-2.5，且近期無骨折，可考慮在靜脈注射雙磷酸鹽藥物治療3年后或口服雙磷酸鹽藥物治療5年后暫時停藥。暫時停止雙磷酸鹽類藥物治療的這段時間，最長為5年，稱為雙磷酸鹽類藥物假期。對于仍然具有高骨折風險的患者，比如T積分≤?2.5和/或近期有骨折，可考慮繼續(xù)使用雙磷酸鹽類藥物治療或采用替代療法進行治療。如經評價確需繼續(xù)使用雙磷酸鹽類藥物治療，每年靜脈注射唑來膦酸的治療時間可延長至6年，口服雙磷酸鹽類藥物的治療時間可延長至10年。02、雙膦酸鹽類藥物假期的原由實行雙膦酸鹽類藥物假期的原由有二。其一、雙磷酸鹽類藥物具有延長骨骼休眠停滯期的作用，這種作用可持續(xù)數(shù)年，在此期間可有效地預防骨折的發(fā)生。其二、停藥一段時間可降低頜骨壞死和非典型股骨骨折的發(fā)生風險。03、雙膦酸鹽類藥物假期的時長雙膦酸鹽類藥物假期的時長因人而異。??在中斷雙膦酸鹽類藥物治療期間，需每年對患者進行一次評估，評估其骨折風險，并結合最佳臨床指南和專家建議確定何時恢復治療。評估內容包括：臨床評估、風險評估和雙能X線吸收法骨密度測量。年齡70-75歲以上、1個或多個骨折臨床風險因素和/或FRAX評分高于干預閾值，可判定為高骨折風險，需恢復雙膦酸鹽類藥物治療，或采用其他抗骨質疏松癥藥物的替代治療。唑來膦酸使用的注意事項雙膦酸鹽類藥物唑來膦酸（商品名：Recast?）。1、適應癥美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于預防和治療絕經后骨質疏松癥的唑來膦酸劑量為：用于預防，唑來膦酸5mg每2年一次；用于治療，唑來膦酸5mg，每年一次?！?唑來膦酸還被批準用于治療男性骨質疏松癥以增加骨量，●?用于預防和治療接受糖皮質激素治療12個月以上誘發(fā)的男性和女性骨質疏松癥?！?唑來膦酸還可用于新近發(fā)生低創(chuàng)傷性髖部骨折的女性和男性患者，以預防發(fā)生新的臨床骨折。一項研究顯示，與安慰劑對照相比，年齡≥65歲并有髖部骨質疏松的女性患者，采用唑來膦酸5mg每18個月一次給藥的治療方式，共治療6年，可減少脊椎和非脊椎骨折的發(fā)生。具體的治療效果是，在15例患者中可減少1例患者新骨折的發(fā)生。2、治療效果??對于患有脊椎骨折和/或經髖部骨密度測定確定為骨質疏松的骨質疏松癥患者，唑來膦酸治療3年，脊椎骨折的發(fā)生率可降低62–70%，特別是在治療1年時有顯著降低；髖部骨折的發(fā)生率可降低41%；非脊椎骨折的發(fā)生率可降低21–25%。??對于絕經后低骨量女性，唑來膦酸每18個月給藥一次，共治療6年，脊椎骨折的發(fā)生率可降低55%，非脊椎骨折的發(fā)生率可降低34%，前臂和腕部骨折的發(fā)生率可降低44%。3、使用方法唑來膦酸（Recast?）和通用唑來膦酸的規(guī)格為100毫升：5毫克，每年靜脈輸注一次，每次靜脈輸注時間至少15分鐘。部分醫(yī)生將靜脈輸注時間設定為至少30分鐘。在首次靜脈輸注唑來膦酸時，32%的患者可出現(xiàn)關節(jié)痛、頭痛、肌痛和發(fā)熱等流感樣癥狀；第二次靜脈輸注的發(fā)生率為7%；第三次靜脈輸注的發(fā)生率為3%。注意為了減少這種急性期反應，患者需充足飲水，在靜脈輸注前飲入500毫升水，同時使用對乙酰氨基酚，有對乙酰氨基酚使用禁忌的患者除外。4、安全性和副作用在唑來膦酸治療前需檢測25羥維生素D水平，糾正存在的維生素D不足或缺乏。唑來膦酸可能導致或加重低鈣血癥，因此，在治療前必須糾正低鈣血癥。在每次給藥前需測定肌酐清除率，肌酐清除率低于35毫升/分的患者或有急性腎功能損害證據的患者禁用唑來膦酸。有文獻報道唑來膦酸可引起葡萄膜炎和淺層鞏膜炎等眼部炎癥。來源趙乃倩醫(yī)生

半年注射一次的抗骨質疏松癥藥物——RANKL抑制劑地舒單抗RANKL是由骨細胞生成的一種細胞因子，是破骨細胞形成所必需的。抑制RANKL可阻斷破骨細胞的形成，從而減少骨吸收和增加骨密度。地舒單抗（商品名：Prolia?）即是一種RANKL抑制劑。適應癥地舒單抗是一種針對RANKL的完全人單克隆抗體，經美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于骨折高風險人群骨質疏松癥的治療。這里的骨折高風險是指有骨質疏松性骨折史和/或有多種骨折風險因素。地舒單抗被批準治療的骨折高風險骨質疏松癥患者包括：其他抗骨質疏松癥治療無效或不耐受的骨質疏松癥患者；骨折高風險絕經后骨質疏松癥患者；骨折高風險男性骨質疏松癥患者；糖皮質激素誘導的男性和女性骨折高風險骨質疏松癥患者；非轉移性前列腺癌接受雄激素剝奪治療的骨折高風險骨質疏松癥患者；乳腺癌接受輔助性芳香化酶抑制劑治療的骨折高風險女性骨質疏松癥患者。治療效果地舒單抗是治療骨質疏松癥最有效的抑制骨吸收藥物之一，因為它可直接抑制破骨細胞的形成并導致成熟破骨細胞的凋亡。地舒單抗治療1年時，脊椎骨折的發(fā)生率可降低約68%；治療3年時，髖關節(jié)骨折的發(fā)生率可降低約40%，非脊椎骨折的發(fā)生率可降低約20%；治療至5年時，骨折的發(fā)生率持續(xù)減少；治療至7年時，總的上肢骨折的發(fā)生風險可降低48%，前臂、腕部和肱骨骨折的發(fā)生風險分別降低43%、43%和58%。使用方法地舒單抗60mg，每6個月皮下注射一次。安全性和副作用地舒單抗可能引起或加重低鈣血癥，因此，在治療前必須糾正低鈣血癥。地舒單抗與超敏反應有關，超敏反應的癥狀有血管性水腫、多形性紅斑、皮炎、皮疹和蕁麻疹。有研究顯示使用地舒單抗的女性嚴重感染的發(fā)生率更高，但是尚無明確的證據提示，嚴重感染的發(fā)生與地舒單抗使用的持續(xù)時間是怎樣一種相關性。地舒單抗的總體安全性與雙膦酸鹽類藥物和安慰劑相似，在長達10年的臨床試驗中沒有出現(xiàn)新的安全性問題。盡管RANKL抑制劑存在理論上的感染風險，處方信息表明，同時使用免疫抑制劑或免疫系統(tǒng)受損的患者可能會增加嚴重感染的風險。地舒單抗也可引起非典型股骨骨折和頜骨壞死，但非常罕見。一旦停止地舒單抗的治療，?骨丟失速度會驟然加速，并可能導致多發(fā)性脊椎骨折，尤其是既往有脊椎骨折的患者。因此，地舒單抗沒有所謂的藥物假期。美國食品藥品監(jiān)督管理局建議，在暫停地舒單抗治療期間，應使用其他抑制骨吸收藥物以維持骨密度的增加。研究證明，停用地舒單抗后接著使用阿侖膦酸鈉可維持骨量，但停用地舒單抗后接著使用特立帕肽，則與某些骨骼部位的骨丟失有關。來源趙乃倩醫(yī)生

攝入醋過多，通常不會直接增大骨質疏松的風險。骨質疏松的形成與多種因素相關，如增齡、性別、遺傳因素、營養(yǎng)狀況及生活習慣等。醋攝入人體后，酸性物質被代謝系統(tǒng)中和和平衡，保持體內pH值正常水平。不會直接導致骨骼中的鈣質流失。醋中的醋酸、檸檬酸等成分確實可以在一定程度上促進鈣的吸收和利用。然而，長期大量攝入醋可能會對胃黏膜產生刺激，影響消化功能，因此建議適量食用。保持均衡的膳食結構，攝入足夠的鈣質和維生素D，以及進行適當?shù)捏w育鍛煉，是預防骨質疏松的有效方法。

抗骨質疏松藥物用藥有哪些細節(jié)？骨質疏松癥的分類原發(fā)性骨質疏松癥：Ⅰ型一般發(fā)生在女性絕經后5-10年內；Ⅱ型一般指70歲以后發(fā)生的骨質疏松；特發(fā)性骨質疏松癥主要發(fā)生于青少年；繼發(fā)性骨質疏松癥：是指因影響骨代謝的疾病或藥物（如糖皮質激素、噻唑烷二酮類藥物、抗癲癇藥物、促性腺激素釋放激素類似物、質子泵抑制劑、芳香化酶抑制劑、抗病毒藥物和過量甲狀腺激素等）及其他明確病因導致的骨質疏松。抗骨質疏松癥藥物主要包括：骨健康基本補充劑：鈣劑、維生素D活性維生素D及其類似物骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽類藥物、降鈣素類藥物、地舒單抗選擇性雌激素受體調節(jié)劑?雷洛昔芬雌激素骨形成促進劑：甲狀旁腺素類似物?特立帕肽1）骨質疏松是一種慢性疾病，因骨的代謝比較緩慢，骨量的變化也不是短時間內可以顯現(xiàn)出來的，所以抗骨質疏松藥物治療也需要一個較長的時間。藥物的療程通常要維持數(shù)個月乃至數(shù)年，因此患者不能急于求成，應做好長期用藥的準備。2）合理選藥鈣劑聯(lián)合不同種類的維生素D是必要的，同時應根據患者個體情況，如肝腎功能狀態(tài)選擇不同種類的維生素D，有研究預示遺傳因素對選擇維生素D也有重要的意義。因此鈣片雖然是非處方藥，但是還應該結合醫(yī)生的意見一起選擇適合自身的鈣劑和維生素D類藥物。3）骨質疏松藥物可分為化學小分子藥物、維生素類、激素類、單克隆抗體等類別，劑型也包括各種口服片劑、噴鼻劑、注射劑、皮下植入劑等，給藥周期也有比較大的差異，有每日一次或二次、每周一次、每月一次，甚至有每年一次等給藥方式。劑型與劑量存在的差異直接影響用藥的安全性和有效性，因此患者應嚴格遵照醫(yī)生和藥師的用藥指導，掌握正確的用藥途徑、用藥時間和用藥技巧。1、骨健康基本補充劑鈣劑和維生素D為骨質疏松癥預防和治療的基礎措施?！?鈣劑包括碳酸鈣和枸櫞酸鈣等，碳酸鈣含鈣量高，人體吸收率高，易溶于胃酸；枸櫞酸鈣含鈣量較低，水溶性較好，可減少腎結石的發(fā)生，適于胃酸缺乏和有腎結石風險者。注意事項：·如采取3次/日的用法，最好是于餐后1小時服用，以減少食物對鈣吸收的影響?！こＲ姴涣挤磻ǎ荷细共贿m和便秘等，枸櫞酸鈣的胃腸道不良反應相對較小?！じ哜}血癥和高鈣尿癥時應避免使用，超大劑量鈣劑可能增加腎結石和心血管疾病的風險?！も}劑中的鈣離子可與氟喹諾酮類藥物發(fā)生絡合，致藥物吸收障礙，降低藥物血藥濃度-時間曲線下的面積（AUC），易造成抗感染治療失敗。●?維生素D包括維生素D滴劑（膠囊型）等，與鈣劑聯(lián)用可降低發(fā)生骨質疏松性骨折風險，另外，適當補充維生素D可以促進其他抗骨質疏松藥物的療效更好地發(fā)揮。明顯缺乏維生素D的老年骨質疏松癥患者在使用普通維生素D糾正營養(yǎng)缺乏的同時，可以在醫(yī)生指導下，使用活性維生素D進行抗骨質疏松癥治療。注意事項：·需要定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度，以防引起高鈣血癥和高磷血癥?！げ煌扑]使用活性維生素D糾正基礎維生素D缺乏，不建議一年內多次使用較大劑量普通維生素D進行補充治療?！?活性維生素D及其類似物包括α-骨化醇、骨化三醇等，人體維生素D3本身沒有生物活性，經過肝腎兩次羥化形成1-25-羥基維生素D3，它是在體內作用的唯一活性形式，可以改善鈣吸收，增加骨密度，預防跌倒和改善活動能力，降低骨折風險，是老年骨質疏松癥患者的良好選擇。阿法骨化醇即1α-羥基維生素D3，只需在肝臟25羥化酶活化后，可轉變成有生物活性的1,25-二羥維生素D3，無需經腎臟代謝活化，對于腎功能受損，肌酐清除率下降的老年群體，是一種合適的選擇。骨化三醇（羅蓋全）主要成分1-25-羥基維生素D3，是有完全生物活性的，適合肝功能或者肝腎功能不全的患者；另外，α-骨化醇升高血鈣的作用弱于骨化三醇，半衰期長于骨化三醇，停藥后作用消失約需1周；骨化三醇半衰期短，停藥后作用消失也較快（2-3天）。注意事項：·活性維生素D及其類似物，致高尿鈣的風險明顯高于普通維生素D，特別是聯(lián)合補充鈣劑時，其劑量越大，發(fā)生高鈣血癥的風險越高。治療期間應注意監(jiān)測血鈣和尿鈣，特別是同時補充鈣劑者。·大量連續(xù)應用維生素D可發(fā)生中毒，維生素D的推薦劑量為800～1200IU，與中毒劑量相差甚遠。一般成人超過50000IU/d，兒童超過20000IU/d，連續(xù)數(shù)月可能會發(fā)生中毒?！つI結石患者慎用；·高鈣血癥患者禁用；·高磷和高脂血癥，動脈硬化和心功能不全者慎用；·洋地黃與活性維生素D同時用應謹慎，因為維生素D可引起高鈣血癥，易誘發(fā)心律失常?！づc噻嗪類利尿劑聯(lián)用，可增加高鈣血癥的風險；·活性維生素D與含鎂藥物合用，可引起高鎂血癥，特別是對于慢性腎衰竭患者；·糖皮質激素對維生素D有拮抗作用，可減少消化道對鈣、磷的吸收，降低血鈣濃度，須定期測定尿鈣水平；·雌激素可增加鈣吸收，應相應減少活性維生素D用量；·考來烯胺、礦物油、硫糖鋁等均能減少小腸對維生素D的吸收；·降鈣素與維生素D同用可抵消前者對高鈣血癥的療效。2、骨吸收抑制劑●雙膦酸鹽類藥物首選有較廣譜的抗骨質疏松的藥物，如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸等。雙磷酸鹽通過作用于破骨細胞抑制骨吸收，降低骨轉換，對重度骨質疏松的絕經后女性有益，可降低椎體骨折和髖骨骨折發(fā)生率。與骨礦物質結合抑制破骨細胞對骨小梁的溶解和破壞，對惡性腫瘤引起的骨質疏松、溶骨性骨破壞，可明顯改善骨痛、骨病變及高鈣血癥。低、中度骨折風險人群如年輕的絕經后婦女、骨密度水平較低，但無骨折史的人群，應首選鈣制劑+維生素D+口服雙膦酸鹽類藥物，如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉；口服不能耐受、存在禁忌癥、骨折高風險人群、多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年患者以及骨密度極低人群，可考慮注射制劑，如唑來膦酸等。唑來膦酸可增加骨質疏松癥者腰椎和髖部骨密度，降低椎體、非椎體和髖部骨折的風險。注意事項：·不良反應包括：胃腸道反應、一過性"流感樣"癥狀、腎臟毒性、下頜骨壞死、非典型股骨骨折（大腿或腹股溝部位疼痛）等?！た诜p膦酸鹽應于早晨空腹給藥，以避免對食管和胃的刺激。建議用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分鐘內不宜進食和臥床?；顒有晕讣笆改c潰瘍、反流性食管炎及功能性食管活動障礙者慎用?！づc抗酸藥、鐵劑或含2價金屬離子的藥物合用，會降低生物利用度。建議在服用二膦酸鹽后1小時，才可服用抗酸藥、鈣劑等?！乐啬I功能不全者，肌酐清除率<35ml/min?禁用?！さ外}血癥者禁用?！せ加袊乐乜谇患膊』蛐杞邮苎揽剖中g者，不建議使用。用藥幾年可能引起骨骼、關節(jié)或肌肉疼痛、下頜骨壞死、枕骨炎等，要給予重視。·長時間使用雙膦酸鹽類藥物，會增加非典型性股骨骨折風險，所以口服雙膦酸鹽5年，或者唑來膦酸鈉用藥3年后，需重新評估患者病情，不建議長期使用。·為減少不良反應，不要同時使用2種雙膦酸鹽藥?！す谴x轉換率低的患者應慎用抗骨吸收治療，以免抑制正常的骨代謝，可考慮選擇促成骨藥物。●降鈣素類藥物包括鰻魚降鈣素類似物（依降鈣素）、鰻魚降鈣素、鮭魚降鈣素等，可抑制破骨細胞的生物活性，減少破骨細胞數(shù)量，減少骨量丟失，并增加自身骨量，突出特點是能明顯緩解骨痛，對脆性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效。通過作用于中樞神經受體，升高腦內β-內啡肽，調節(jié)神經細胞內鈣濃度及抑制炎癥組織生成前列腺素等方式緩解疼痛。此外，骨質疏松患者發(fā)生骨折后應，盡早使用降鈣素類減少骨折后急性骨丟失，建議在骨質疏松性骨折的制動期間中短期（3個月）使用。注意事項：·不良反應包括：面部潮紅、惡心等，偶有過敏現(xiàn)象。有潛在增加腫瘤風險的可能，連續(xù)使用一般不應超過3個月?！Φ鞍踪|過敏者可能對降鈣素過敏，用前宜做皮膚敏感試驗，有皮疹、氣管哮喘者慎用?！ご髣┝慷唐谥委煏r，少數(shù)患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能低下?！?地舒單抗地舒單抗是2010年FDA批準的第一種旨在靶向骨重建基本生物學途徑的藥物。地舒單抗是一種人源化IgG2單克隆抗體，專門對付核因子-κB受體活化因子配體，與RANKL結合，阻止RANKL激活其破骨細胞表面的受體（RANK），抑制破骨細胞形成，減少骨質吸收，增加骨密度，還能降低骨折風險。地舒單抗不經腎臟排泄，有慢性腎臟病的患者也可以用藥。有些骨折風險特別高的患者，比如腎功能受損或者骨密度極低，可以考慮用地舒單抗作為初始治療。對于那些骨折風險高，不能堅持口服雙膦酸鹽的女性，地舒單抗是好的選擇，特別是那些期望壽命不足10年的患者，因為地舒單抗有持續(xù)使用10年的安全性數(shù)據。注意事項：·地舒單抗（60mg）通過皮下注射，上臂、大腿、腹部都可以，每6個月一次，一次60mg。地舒單抗要在冰箱里冷藏，用之前先讓它在室溫下放個15-30分鐘?！ぴ陂_始使用地舒單抗治療之前，要跟患者說清楚：一旦選擇地舒單抗，就要長期接受治療，停藥后，會增加椎骨骨折的風險?！さ厥鎲慰共贿m合絕經前女性，也不能用來預防骨質疏松癥。對于絕經后的女性，口服雙膦酸鹽通常是首選。·地舒單抗不經腎臟排泄，有慢性腎臟病的患者也可以用藥。有些骨折風險特別高的患者，比如腎功能受損或者骨密度極低，可以考慮用地舒單抗作為初始治療。對于那些骨折風險高，不能堅持口服雙膦酸鹽的女性，地舒單抗是好的選擇，特別是那些期望壽命不足10年的患者，因為地舒單抗有持續(xù)使用10年的安全性數(shù)據。·低血鈣是地舒單抗的禁忌癥。開始地舒單抗治療之前，需要檢查血清鈣和25-羥維生素D水平，并且治療期間，也要確保血鈣和維生素D在正常范圍。·如果地舒單抗治療推遲超過2-3個月或停用，建議改用雙膦酸鹽，以預防骨量快速流失和椎骨骨折的風險上升?！?選擇性雌激素受體調節(jié)劑雷洛昔芬，SERM與雌激素受體結合后，在不同靶組織導致受體空間構象發(fā)生不同改變，從而在不同組織發(fā)揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應。能有效抑制破骨細胞活性，增加骨密度，降低骨轉換至婦女絕經前水平，治療絕經后骨質疏松癥，降低骨折風險。注意事項：·該藥可能引起深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生?！そ糜谟徐o脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期臥床和久坐者。用藥前應嚴格評估血栓栓塞風險。●?雌激素注意事項：·嚴格掌握適應癥，嚴格控制雌激素的禁忌癥，并定期監(jiān)測血漿雌激素水平。需長期用藥維持治療的，若癥狀緩解后立即停藥，容易復發(fā)?！げ捎寐?lián)合用藥，雌激素與鈣制劑、維生素D、孕激素、雄激素聯(lián)合用藥的預防或治療效果會優(yōu)于單一用藥，也可減少雌激素的用量?！けO(jiān)測雌激素不良反應，定期檢查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指標。3、骨形成促進劑●?特立帕肽促骨形成藥物則作用于成骨細胞，增加骨的形成，增加骨皮質厚度，改善骨的微結構。甲狀旁腺素類似物特立帕肽，是促骨形成的代表性藥物，間斷小劑量使用，能夠有效地治療絕經后嚴重骨質疏松的患者，以刺激成骨細胞活性，促進骨形成，增加骨密度，并降低椎體、非椎體骨折風險。注意事項：·抗骨質疏松癥藥物在骨質疏松性骨折中選用，可提高骨量和骨質量，促進骨痂形成，提高骨痂礦化程度，改善骨骼生物力學。增加“假體”界面把持力、降低“假體”松動發(fā)生率，以提高內固定手術療效。關注骨合成與骨分解代謝的平衡，適時應用促進骨形成藥物，有效改善骨質疏松性骨折患者愈合，并預防再次骨折。·常見不良反應包括：惡心、肢體疼痛、頭痛和眩暈?！ぬ亓⑴岭寞煶滩粦^2年，使用2年后有形成骨肉瘤的風險。停藥后應序貫使用抗骨吸收藥物治療，以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折風險?！?維生素K?（固力康）維生素K?可以增加血鈣沉積入骨，并轉化為骨鈣；可以刺激成骨細胞生成，抑制成骨細胞凋亡；促進骨膠原蛋白聚集，提高骨量，降低骨丟失和骨松患者的骨折風險。對骨折的病人，可以促進骨痂形成，促進骨愈合，改善骨質量，有效降低新發(fā)骨折風險，且安全性較好。長期使用維生素K?不影響凝血功能，對老年腎功能低下患者沒有禁忌。來源積水潭骨松防治共識

9大類抗骨質疏松癥藥物的安全應用，看看指南怎么說骨質疏松癥（osteoporosis）是一種以骨量低下，骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病?！对l(fā)性骨質疏松癥診療指南（2022）》中關于9大類抗骨質疏松癥藥物的應用，主要涉及以下內容。01、9大類抗骨質疏松癥藥物1.雙膦酸鹽類雙膦酸鹽是目前臨床上應用最為廣泛的抗骨質疏松癥藥物，主要包括：阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉和米諾膦酸等。指南指出，不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力存在明顯差別，使用劑量及用法也有所差異（見下表）。?安全性/用藥注意：雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點值得關注。（1）胃腸道不良反應：少數(shù)患者口服雙膦酸鹽后可能發(fā)生輕度胃腸道反應，包括上腹不適、腹脹、反酸等癥狀。建議嚴格按照說明書的服藥方法服藥，有活動性胃及十二指腸潰瘍、反流性食道炎、功能性食管活動障礙者慎用。（2）急性期反應：部分患者首次口服或靜脈輸注雙膦酸鹽后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛等一過性“類流感樣”癥狀，多在用藥3d內自行緩解，癥狀明顯者可予非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療。（3）腎功能損傷：進入血液的雙膦酸鹽類藥物約60%以原形從腎臟排泄，對于腎功能異常的患者，應慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類藥物，每次給藥前應檢測腎功能，肌酐清除率＜35mL/min的患者禁用。盡可能充分水化，靜脈輸注唑來膦酸的時間應不少于15min，伊班膦酸鈉不應少于2h。（4）頜骨壞死（ONJ）：雙膦酸鹽相關的ONJ罕見，骨質疏松癥患者ONJ的發(fā)病率僅為0.001%~0.01%，略高于正常人群（＜0.001%）。超過90%的ONJ發(fā)生于惡性腫瘤患者應用大劑量靜脈輸注雙膦酸鹽后，發(fā)生率約1%~15%;也可見于存在嚴重口腔疾患者，如嚴重牙周病或多次牙科手術等。對患有嚴重口腔疾病或需接受牙科手術患者，不建議使用此類藥物。降低ONJ風險的措施：在開始雙膦酸鹽治療前完成必要的口腔手術，在拔牙后正確閉合創(chuàng)面，手術前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，保持良好的口腔衛(wèi)生。已使用雙膦酸鹽治療患者，需行復雜侵入性口腔手術時，建議暫停雙膦酸鹽治療3~6個月，再實施口腔手術，術后3個月如無口腔特殊情況，可恢復使用雙膦酸鹽類藥物。（5）非典型性股骨骨折（AFF）：即在低暴力下發(fā)生在股骨小轉子到股骨髁上之間的骨折。AFF在使用雙膦酸鹽類藥物的患者中，絕對風險非常低（3.2~50例/10萬人年）。其發(fā)生可能與應用雙膦酸鹽類藥物療程時長有關，對于應用超過3年以上的患者，一旦出現(xiàn)大腿或者腹股溝部位疼痛，應行雙側股骨正、側位X線片檢查，明確是否存在AFF；核素骨掃描或MRI均有助于AFF的確診。一旦發(fā)生AFF，應立即停用雙膦酸鹽等骨吸收抑制劑，停藥后AFF風險迅速下降。2.RANKL單克隆抗體地舒單抗是一種RANKL抑制劑，為特異性RANKL的完全人源化單克隆抗體，能夠抑制RANKL與其受體RANK結合，減少破骨細胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮質骨和松質骨的強度，降低骨折發(fā)生風險。?安全性/用藥注意：地舒單抗總體安全性良好，長期應用略增加ONJ或AFF的發(fā)生風險。同時，應注意地舒單抗為短效作用藥物，不存在藥物假期，一旦停用，需要序貫雙膦酸鹽類或其他藥物，以防止骨密度下降或骨折風險增加。3.降鈣素降鈣素是一種鈣調節(jié)激素，能抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素的另一作用是能有效緩解骨痛。目前應用于臨床的降鈣素制劑有兩種：鰻魚降鈣素類似物依降鈣素和鮭降鈣素。?安全性/用藥注意：降鈣素總體安全性良好。2012年歐洲藥品管理局通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，長期使用（6個月或更長時間）鮭降鈣素口服或鼻噴劑型與惡性腫瘤風險輕微增加相關，但無法肯定該藥物與惡性腫瘤間的確切關系。鑒于鼻噴劑型鮭降鈣素具有潛在增加腫瘤風險的可能，鮭降鈣素連續(xù)使用時間一般不超過3個月。4.絕經激素（雌激素）大量循證醫(yī)學證據表明絕經激素治療（MHT）能有效減少絕經后婦女骨量丟失，降低椎體、非椎體及髖部骨折的風險，療效肯定。MHT方案主要包括無子宮婦女單雌激素治療（ET）、有子宮婦女雌加孕激素治療（EPT）以及一種獨特的MHT藥物替勃龍治療。?安全性/用藥注意：絕經婦女正確使用MHT，總體安全。以下幾點為應特別關注的安全性問題。（1）子宮內膜癌：有子宮的婦女長期應用雌激素，缺乏孕激素，會增加子宮內膜癌風險。多項研究明確闡明對有子宮婦女在補充雌激素的同時適當補充足量足療程的孕激素，子宮內膜癌的風險不再增加。有子宮的婦女應用雌激素治療時必須聯(lián)合應用孕激素。（2）乳腺癌：隨著循證醫(yī)學的進展，MHT與乳腺癌風險的關系日漸清晰。國際絕經學會最新推薦中闡述的4點代表了激素治療與乳腺癌風險的觀點：①影響乳腺癌的相關因素很多、很復雜。②與MHT相關的乳腺癌風險很低，小于年齡、肥胖、吸煙等生活方式的影響。停用MHT后，乳腺癌風險下降。③MHT與乳腺癌風險增加主要與孕激素及其應用時間有關。研究表明長期（＞7年）單用雌激素，乳腺癌風險不增加或影響很??；應用雌激素加孕激素5年后乳腺癌風險有所增加，其相對風險＜2，一年的絕對風險＜1/1000。不同的孕激素對乳腺的影響不同，與合成的孕激素相比，微?；S體酮和地屈孕酮與雌二醇聯(lián)合應用，乳腺癌的風險更低。④因缺乏乳腺癌幸存者應用MHT的安全性研究，乳腺癌仍是MHT的禁忌證。（3）心血管疾?。号越^經后心血管疾病風險明顯增加，表明雌激素對女性心血管有一定的保護作用。但這種保護作用主要體現(xiàn)在絕經前及絕經早期，隨年齡增長或血管內動脈硬化斑塊形成，這種保護作用減弱或消失。關于MHT與心血管疾病風險的最新觀點是：絕經早期開始MHT更受益。無心血管疾病高危因素的女性，60歲以前或絕經不到10年開始激素治療，對心血管有一定的保護作用；但已有心血管病風險或疾病，再開始激素治療，則不再受益。（4）血栓：口服雌激素輕度增加血栓風險。血栓是激素治療的禁忌證。非口服雌激素因沒有肝臟首過效應，其血栓風險相對較低。（5）體重增加：雌激素為非同化激素，常規(guī)劑量沒有增加體重的作用。大劑量雌激素會引起水鈉潴留、體重增加。MHT使用的雌激素劑量很低，一般不會引起水鈉潴留。此外，雌激素對血脂代謝、脂肪分布及胰島素敏感性有一定的有利影響。鑒于對于上述問題的考慮，建議MHT應遵循以下原則：①有適應證、無禁忌證（保證利＞弊的基礎）；②絕經早期開始用（＜60歲或絕經不到10年），收益更大，風險更??；③有子宮婦女一定加用孕激素，盡量選擇對乳腺影響小的孕激素；④血栓高危婦女，如需MHT，可選擇非口服雌激素；⑤僅泌尿生殖道萎縮局部問題，盡量局部用藥治療；⑥應用最低有效劑量；⑦治療方案個體化；⑧堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）；⑨對治療年限無明確限制，是否繼續(xù)用藥，應根據個體的特點和需求及每年體檢結果進行利弊評估后做出決定。5.選擇性雌激素受體調節(jié)劑類選擇性雌激素受體調節(jié)劑類藥物（SERMs）不是雌激素，而是與雌激素受體（ER）結合后，在不同靶組織使ER空間構象發(fā)生改變，從而在不同組織發(fā)揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應。如雷洛昔芬，該藥物在骨骼與ER結合，發(fā)揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生風險；而在乳腺和子宮，藥物則發(fā)揮拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宮，有研究表明該類藥物能夠降低雌激素受體陽性浸潤性乳腺癌的發(fā)生風險。?安全性/用藥注意：雷洛昔芬總體安全性良好。國外報告該藥輕度增加靜脈栓塞的危險性，國內尚未見類似報道。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期臥床和久坐者禁用。對心血管疾病高風險的絕經后女性研究顯示，雷洛昔芬并不增加冠狀動脈疾病和卒中風險。6.甲狀旁腺激素類似物?甲狀旁腺激素類似物（PTHa）是促骨形成藥物，國內已上市的特立帕肽是重組人甲狀旁腺激素氨基端1-34片段（rhPTH1-34）。間斷使用小劑量PTHa能刺激成骨細胞活性，促進骨形成、增加骨密度、改善骨質量、降低椎體和非椎體骨折風險。?安全性/用藥注意：特立帕肽總體安全性良好。常見不良反應為惡心、眩暈等。藥物上市后臨床監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)該藥與骨肉瘤存在因果關系。美國FDA已于2020年11月取消了該藥物導致骨肉瘤的黑框警示及24個月的療程限制。我國目前特立帕肽療程仍限制在24個月，停藥后建議序貫骨吸收抑制劑治療以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折發(fā)生風險。?7.活性維生素D及其類似物?目前國內上市治療骨質疏松癥的活性維生素D及其類似物有阿法骨化醇、骨化三醇及艾地骨化醇。此類藥物更適用于老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度、減少跌倒、降低骨折風險的作用。?安全性/用藥注意：活性維生素D總體安全性良好，但應在醫(yī)師指導下使用，服藥期間不宜同時補充較大劑量的鈣劑，并建議定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平；特別是艾地骨化醇，常規(guī)飲食情況下，服藥期間可不必服用鈣劑?；钚跃S生素D在治療骨質疏松癥時，可與其他抗骨質疏松癥藥物聯(lián)用。8.維生素K類（四烯甲萘醌）四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成中起著重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必須的，具有提高骨量的作用。?安全性/用藥注意：四烯甲萘醌總體安全性良好，上市以來沒有嚴重不良事件發(fā)生，也無導致凝血功能障礙的報道。需要注意的是，與華法林合用可影響抗凝藥的效果，導致華法林抗凝作用大大減弱，因此服用華法林的患者禁忌使用該藥物。9.羅莫佐單抗（romosozumab）羅莫佐單抗是硬骨抑素單克隆抗體，通過抑制硬骨抑素的活性，拮抗其對骨代謝的負向調節(jié)作用，在促進骨形成的同時抑制骨吸收。此類藥物已經在其他國家或地區(qū)上市使用，國內正在進行III期臨床試驗，預先納入本指南，臨床使用需待該藥在我國獲得防治骨質疏松癥的適應證。?安全性/用藥注意：羅莫佐單抗總體安全性良好。使用時要注意監(jiān)測心臟不良事件；注意過敏反應：如血管性水腫、多形性紅斑、皮炎、皮疹和蕁麻疹等,若發(fā)生應立即停藥，并給予抗過敏治療；在該藥治療期間，應補充充足的鈣劑和維生素D。圖1：骨質疏松癥診療流程參考文獻：[1].中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南(2022)[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志,2022,15(06):573-611.

骨質疏松癥如何科學合理地用藥一、骨質疏松癥OP骨質疏松癥是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質疏松癥可發(fā)生于不同性別和年齡，但多見于絕經后女性和老年男性。二、骨質疏松OP的風險因素高齡、絕經后女性、低體重、性激素低下、咖啡及碳酸飲料、少動和制動、膳食中鈣和（或）VD缺乏、光照少（戶外活動少）、吸煙、酗酒（＞2次/d）和藥物等?？梢鸹蚣又豋P的藥物有：鋰鹽、抗癲癇藥、糖皮質激素、肝素、苯妥英、質子泵拮抗劑（≥1年）、甲狀腺素（過度替代或抑制的劑量）、5羥色胺再攝取抑制劑等。三、骨質疏松癥OP分類原發(fā)性骨質疏松癥分為三種：①絕經后骨質疏松癥（Ⅰ型）一般發(fā)生在女性絕經后5～10年內；②老年性骨質疏松癥（Ⅱ型）一般指老年人70歲后發(fā)生的OP；③特發(fā)性骨質疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。四、典型的臨床表現(xiàn)1、疼痛：疼痛部位包括胸、背。2、脊柱變形：骨質疏松嚴重者可有身高縮短和駝背。下肢肌肉痙攣（“夜間睡眠中抽筋”），指（趾）甲變軟、變脆和易裂。3、脆性骨折五、診斷病史和體檢是臨床診斷的基本依據，確診依賴于X線檢查和骨密度測定。六、藥物治療1補充鈣劑和維生素D1、鈣劑我國營養(yǎng)學會制定成人每日攝入推薦量800mg（元素鈣量）是維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充，絕經后女性和老年人每日鈣攝入推薦量為400mg，故每日應補充的元素鈣量為500～600mg。2、維生素D成年人每日攝入推薦量為800IU，老年人因攝入和吸收問題、戶外活動減少日照不足和皮膚合成維生素D3的能力下降（約為成人的40%），維生素D缺乏普遍存在。老年人維生素D推薦劑量為800～1200IU/d?？诜a充天然維生素D最為安全。當有腎功能減退時，其25-OH-VD3轉變?yōu)?，25-(OH)2-VD3的能力降低。宜用阿法骨化醇或骨化三醇。2不同類型骨質疏松的藥物選擇1、老年性骨質疏松癥鈣制劑+維生素D+骨吸收抑制劑(阿侖膦酸鈉)2、絕經后骨質疏松（1）激素替代治療（HRT）?在基礎治療即鈣制劑+VD基礎上，聯(lián)合雌激素或選擇性雌激素受體調節(jié)劑治療是防治女性絕經后骨質疏松的有效措施。適應證：有絕經期癥狀及（或）骨質疏松癥及（或）骨質疏松危險因素的女性，提倡絕經早期開始用獲益/風險比值更大。禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內膜癌）、血檢性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結締組織病為絕對禁忌癥。（2）選擇性雌激素調節(jié)因子類藥物：能有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉換至婦女絕經前水平。（3）降鈣素：能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量，突出特點是能明顯緩解骨痛，對脆性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效。（4）雙膦酸鹽：能有效抑制破骨細胞活性、降低骨轉換，對重度骨質疏松的絕經后女性有益，可降低椎體骨折和髖骨骨折發(fā)生率。（5）甲狀旁腺素（特立帕肽）：有促進骨形成的作用，間斷使用能夠有效地治療絕經后嚴重骨質疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險，適用于嚴重骨質疏松癥患者。（6）地舒單抗：對于高骨折風險、極高骨折風險、脆性骨折圍手術期的骨質疏松患者，推薦地舒單抗作為初始治療藥物，目前有循證證據的治療療程是10年，地舒單抗沒有藥物假期，停藥后需要序貫其他抗骨質疏松藥物。3繼發(fā)性骨質疏松（1）高尿鈣繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進：可應用氫氯噻嗪12.5-25mg/d減輕尿鈣的丟失；另外可選擇雙膦酸鹽或降鈣素。（2）糖皮質激素所致骨質疏松：糖皮質激素刺激破骨細胞的骨吸收和抑制成骨細胞的骨骼形成。治療上可應用雙膦酸鹽，補鈣和維生素D。七、用藥注意事項1雌激素1、嚴格掌握適應癥，嚴格控制雌激素的禁忌癥，并定期監(jiān)測血漿雌激素水平。需長期用藥維持治療，若癥狀緩解后立即停藥容易復發(fā)。提圍絕經期即開始應用。2、采用聯(lián)合用藥，雌激素與鈣制劑、維生素D、孕激素、雄激素聯(lián)合用藥的預防或治療效果會優(yōu)于單一用藥，也可減少雌激素的用量。3、監(jiān)測雌激素不良反應，定期檢查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指標。2降鈣素1、對蛋白質過敏者可能對降鈣素過敏，用前宜做皮膚敏感試驗，對有皮疹、氣管哮喘者慎用。2、大劑量短期治療時，少數(shù)患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能低下。妊娠期婦女慎用。3雙膦酸鹽1、為減少不良反應，不要同時使用2種雙膦酸鹽藥。2、食管炎為主要不良反應，糞潛血陽性，有食管裂孔疝、消化性潰瘍者不宜應用。為了避免消化道不良反應也可靜脈給藥。3、低鈣血癥者禁用；心血管疾病、兒童、妊娠及哺乳期婦女、駕駛員慎用；對雙膦酸鹽類藥過敏者禁用。4、多價陽離子可使雙膦酸鹽的吸收下降，使用過程中應監(jiān)測血漿鈣、磷等和血小板計數(shù)。5、嚴重腎功能不全者（Ccr＜35ml/min）禁用。高濃度快速注入時，在血液中可能與鈣螯合形成復合物導致腎衰竭。緩慢注射2～4h，可有效避免上述不良反應出現(xiàn)。6、不宜與NSAIDs聯(lián)合應用。與抗酸藥、鐵劑或含2價金屬離子的藥物合用，會降低本品的生物利用度。建議在服用二膦酸鹽后lh才可服用抗酸藥、鈣劑等。7、用藥幾年可能引起骨骼、關節(jié)或肌肉疼痛、下頜骨壞死、枕骨炎等，要給予重視。8、口服雙膦酸鹽應于早晨空腹給藥，以避免對食管和胃的刺激。建議用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分鐘內不宜進食和臥床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣的飲料。如在藥療中發(fā)生咽痛、吞咽疼痛和胸痛，應及時治療。4維生素D及其衍生物1、防止出現(xiàn)高鈣血癥和高尿鈣癥，定期監(jiān)測血鈣水平和尿鈣排量。2、大量連續(xù)應用維生素D可發(fā)生中毒，維生素D的推薦劑量為800～1200IU，與中毒劑量相差甚遠。一般成人超過50000IU/d，兒童超過20000IU/d，連續(xù)數(shù)月可能會發(fā)生中毒。3、配伍禁忌，活性維生素D代謝物與噻嗪類利尿劑合用，有發(fā)生高鈣血癥的風險。糖皮質激素對維生素D有拮抗作用，可減少消化道對鈣、磷的吸收，降低血鈣濃度，須定期測定尿鈣水平。雌激素可增加鈣吸收，應相應減少活性維生素D用量；阿法骨化醇與含鎂制劑并用，可致高鎂血癥，應予慎用。考來烯胺、礦物油、硫糖鋁等均能減少小腸對維生素D的吸收。洋地黃與維生素D同用時應謹慎，因為維生素D可引起高鈣血癥，易誘發(fā)心律失常。4、有高鈣、高磷和高脂血癥，動脈硬化和心功能不全者慎用；高磷血癥伴腎性佝僂疾病禁用；妊娠期使用過量可導致胎兒畸形、甲狀旁腺功能抑制而使新生兒長期低血鈣抽搐，應慎用。5、降鈣素與維生素D同用可抵消前者對高鈣血癥的療效。5骨質疏松藥物相互作用雙膦酸鹽類、地舒單抗、降鈣素與其他可降低鈣水平的藥物（如氨基糖苷類抗菌藥物、利尿劑和擬鈣劑等）合用時有增加低鈣血癥的風險，建議合用時密切監(jiān)測血清鈣。八、患者教育脆性骨折是可防治的。早期診斷、及時預測骨折風險，并采用規(guī)范的防治措施十分重要。預防策略包括如下：1、保持健康生活習慣攝入富含鈣、蛋白質和低鹽的均衡膳食，適度運動，戒煙少酒，少飲咖啡和碳酸飲料。日光照可以使皮膚維生素D合成增加，促進骨鈣沉著。上臂暴露日光浴30分鐘，但需注意的是，紫外線受到玻璃、防曬霜阻隔，因而隔著玻璃曬太陽、涂防曬霜去戶外對增高體內維生素D是沒有效果的。北緯35°以北地區(qū)冬季的日光照度不足以合成維生素D。2、預防跌倒和外傷降低骨折風險鍛煉是骨質疏松治療和預防的重要內容，少動或制動可引起骨質量下降，及肌肉質量的減少，建議緩慢開始，逐漸增加活動量，每天行走30分鐘，每周2～3次抗阻運動。3、骨密度年齡女性＞65歲、男性＞70歲、或有骨折史的65歲以上男性至少需要查1次骨密度；骨密度的復査間隔尚無定論。4、在醫(yī)生指導下合理選擇堅持規(guī)律服抗骨質疏松藥物，注意服藥方式及藥物間相互作用。5、補充鈣劑以清晨和睡前各用1次為佳如采取3次/日的用法，最好是于餐后1小時服用，以減少食物對鈣吸收的影響。來源積水潭骨松防治共識

當乳腺癌遇見骨質疏松，預防勝于治療。骨質疏松的預防，滲透在我們生活的方方面面。首先需要了解骨質疏松的相關危險因素：例如不可控因素有：種族、老齡化、女性絕經、脆性骨折家族史。可控因素有：體力活動少、吸煙、酗酒、過多的咖啡因飲料、營養(yǎng)不均衡、高鹽飲食、體重過低、鈣及維生素D缺乏等，一些藥物及疾病也可能會增加骨質疏松風險。預防骨質疏松，必須要了解什么是骨密度（BMD）。BMD值低于正常年輕成人的骨密度值在1個標準差之內，即T值＞-1，為正常。我國《絕經后早期乳腺癌芳香化酶抑制劑治療相關的骨安全管理專家共識》將骨丟失及骨質疏松危險分為三級：開始接受AI或卵巢功能抑制劑治療前，應進行BMD檢查，不論BMD結果如何均應接受鈣劑和維生素D預防。對于存在高危因素的人群，我們更加推薦評估骨折風險的同時進行骨密度檢測，必要時進行骨代謝檢查。同時，需要糾正不良生活方式，營養(yǎng)平衡，攝入適量的鈣和維生素D，增加體力活動，加強鍛煉，適當接受日光照射等。既然已經骨質疏松了，還有啥好預防呢？當然有，而且很重要——預防脆性骨折的發(fā)生！我們需要根據不同的危險分度，來確定預防以及治療的措施。與原發(fā)性骨質疏松相比，乳腺癌相關的骨質流失的干預措施應當更加積極。當T≤-2時，需采取規(guī)范治療，而不是以一般骨質疏松患者的T≤-2.5的標準衡量。歐洲女性與男性更年期協(xié)會(EMAS)發(fā)表的《乳腺癌患者骨質疏松管理》提出：T≤-2.0時或存在至少兩種臨床危險因素（骨密度T值＜-1.5；年齡＞65歲；體質指數(shù)＜20kg/m2；髖骨骨折家族史；＞50歲有脆性骨折史；口服糖皮質激素＞6個月；目前吸煙和有吸煙史）的婦女，推薦骨吸收抑制劑如雙磷酸鹽、地舒單抗等藥物治療。循證醫(yī)學證據表明，應用唑來膦酸4mg，每6個月靜脈注射1次，可以有效地預防和治療AIs相關的骨丟失。01運動首先，運動有助于改善患者的骨關節(jié)痛，增加骨的應力，包括力量訓練、有氧運動等。專家推薦每周至少150分鐘中等強度的運動，如步行、跑步等。運動療法，尤其是陽光里的運動，不但可以增強肌力與肌耐力，改善平衡、協(xié)調性與步行能力，還可增加維生素D的合成轉化，改善骨密度、維持骨結構，降低跌倒與脆性骨折風險等。運動療法因人而異，選擇適當?shù)倪\動方式、運動量，強度應循序漸進。02飲食其次，飲食需要注意進食含鈣豐富的食物，攝取適量蛋白質，低鈉飲食。我國營養(yǎng)學會推薦絕經后女性和老年人每日攝入鈣（元素鈣）為1000mg，目前的膳食營養(yǎng)調查顯示，老年人平均每日從飲食中獲取鈣約400mg，故平均每日應補充的元素鈣量為500～600mg。當用于骨質疏松治療時，應與其他藥物聯(lián)用。維生素D可以促進鈣的吸收，有益于維持骨骼健康，降低骨折風險。專家推薦每日劑量為400～800IU。當鈣劑和維生素D與雙膦酸鹽聯(lián)合應用時，鈣劑的每日建議劑量為1200～1500mg，維生素D的每日建議劑量為800～1200IU。03兩戒一控最后，戒煙、戒酒、控制合理的體重對脆性骨折的發(fā)生也有預防作用，例如體質指數(shù)＜20kg/m2更容易發(fā)生脆性骨折，此類患者日常生活中也應當特別注意防止跌倒和身體撞擊。

有一年只需打一針的「抗骨松藥物」嗎？唑來膦酸，您了解多少？骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量減少，骨組織微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的代謝性骨病。其主要臨床表現(xiàn)是疼痛（腰背疼痛最多見）、駝背、身高降低和骨折。我國50歲以上人群骨質疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%。骨質疏松發(fā)病率高，早期癥狀常不明顯，被稱為“靜悄悄的流行病”。說到骨質疏松的治療，至今很多人還停留在“補鈣”層面，其實，補充鈣劑和維生素D僅僅是骨質疏松癥的基礎治療，許多患者還需要進行專門的抗骨質疏松藥物治療。抗骨質疏松癥藥物大致可分為兩大類：抑制骨吸收的藥物和促進骨形成的藥物。其中，抑制骨吸收的藥物主要包括雙膦酸鹽類、降鈣素類、選擇性雌激素受體調節(jié)劑（SERMs）以及雌激素等；促進骨形成的藥物主要是甲狀旁腺激素（如特立帕肽）。問題一、唑來膦酸是什么藥？A:雙膦酸鹽是臨床最常用的抑制骨吸收藥物，它主要通過抑制破骨細胞活性、促進破骨細胞凋亡，抑制骨吸收，減少骨量丟失，從而起到增加骨量和改善骨質疏松的作用。唑來膦酸（Zoledronicacid）屬于第三代雙膦酸鹽類藥物，具有很強的骨結合力和抑制骨吸收的作用，靜脈注射后可以優(yōu)先到達骨代謝活躍的部位（即高骨轉化部位），通過對破骨細胞的抑制，強力抑制骨吸收，它也是目前效力最強、作用最持久的雙膦酸鹽類抗骨松藥物。唑來膦酸被我國CFDA批準用于治療絕經后骨質疏松癥和Paget’s病（變形性骨炎），國外一些國家還批準用于治療男性骨質疏松癥和糖皮質激素誘發(fā)的骨質疏松癥。問題二、唑來膦酸的突出優(yōu)點是什么？A:與其他藥物不同，唑來膦酸作用維持時間長，每年只需打一針，非常方便；由于是靜脈給藥，避免了長期服藥對胃腸道的刺激，這些特性大大提高了患者治療的依從性。問題三、唑來膦酸治療骨質疏松癥效果如何？A:唑來膦酸能夠特異性結合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細胞功能，起到強力抑制骨吸收的作用。臨床研究顯示，只需一年靜脈滴注一次唑來膦酸5mg，持續(xù)應用3年，就能明顯改善骨密度，降低患者骨折風險，是目前臨床應用最廣泛、療效最確切的抑制骨吸收的藥物之一。問題四、唑來膦酸可導致哪些不良反應？A:1.常見不良反應?流感樣癥狀，包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身骨骼肌肉酸痛等，發(fā)生率約9%，一般在滴注唑來膦酸后的三天內出現(xiàn)，這些癥狀多為輕度和一過性的，多在三天內就消退，如果不能緩解，可服用布洛芬或對乙酰氨基酚對癥治療；?低鈣血癥（約3%）和抽筋。2.少見不良反應下頜骨壞死和腎損害，因此患者在應用唑來膦酸前都應由醫(yī)生評估下頜骨壞死發(fā)生風險、監(jiān)測腎功能，并做好相應的預防措施，患有嚴重口腔疾病或需要接受口腔外科治療（如拔牙）的患者以及腎功能明顯受損（肌酐清除率＜35ml/min）的患者，均不建議使用唑來膦酸。問題五、使用唑來膦酸有什么禁忌證？A:以下患者不適合唑來膦酸治療：?對唑來膦酸或其它雙膦酸鹽類藥物過敏的患者；?嚴重腎功能不全（肌酐清除率＜35ml/min）的患者；?低鈣血癥患者；?嚴重口腔疾?。ㄈ缪乐懿。┗蚨啻慰谇皇中g患者；?妊娠及哺乳期女性。問題六、不同規(guī)格的唑來膦酸在適應癥及用法上有何區(qū)別？A:唑來膦酸有“4mg：100mL”和“5mg：100mL”兩種規(guī)格，不同規(guī)格的唑來膦酸臨床適應癥和用法是不同的。4mg的唑來膦酸在我國被批準僅用于治療惡性腫瘤骨轉移引起的骨痛或者高鈣血癥，成人每次4mg（1支），每3～4周1次，靜脈滴注；5mg的唑來膦酸在我國獲批用于治療絕經后骨質疏松癥和Paget’s骨病，每年靜脈靜滴1次，連續(xù)3年，共3次用藥?；蛟S有朋友要問了，5mg和4mg規(guī)格，兩者劑量僅差1mg，能不能用4mg規(guī)格代替5mg規(guī)格來治療骨質疏松？相關臨床研究發(fā)現(xiàn)，5mg唑來膦酸能在1年內持續(xù)有效抑制患者的骨堿性磷酸酶水平，而使用4mg劑量者，約37.5%無法在1年內持續(xù)發(fā)揮作用，并且個體差異大，這些患者仍存在骨折風險。因此，臨床醫(yī)生在開具唑來膦酸時，應結合患者疾病選用合適的劑量規(guī)格。問題七、唑來膦酸使用注意事項A:1.輸注唑來膦酸前，應該檢查腎功及電解質（尤其是血鈣）等指標。如果存在重度腎功能不全或低鈣血癥，需糾正以后再應用。2.給藥前、后需要充分水化。治療前0.9%氯化鈉注射液500ml勻速滴入（60滴/分鐘），治療完畢后再次給予0.9%氯化鈉注射液500ml緩慢勻速滴入。另外，用藥當天要叮囑患者多喝水。3.嚴格控制靜脈滴注的劑量和時間，100ml唑來膦酸注射液滴注時間不得少于15分鐘。4.唑來膦酸不能和鈣劑同時使用，建議至少相隔2小時。因為唑來膦酸能和鈣劑或其它二價離子形成絡合物而發(fā)生沉淀。5.輸注唑來膦酸后，部分患者會出現(xiàn)一過性發(fā)熱及骨骼肌肉疼痛。可以在治療前預防性地口服非甾體抗炎藥（撲熱息痛、布洛芬、塞來昔布等），減輕此類癥狀。6.為避免在唑來膦酸輸注以后引起低鈣血癥和抽筋，需要在注射前、后適量補充鈣和維生素D。7.輸注唑來膦酸期間以及其后，患者要格外注意口腔衛(wèi)生，避免拔牙、植牙等口腔手術。8.治療前應進行妊娠狀態(tài)檢查。孕婦禁用。問題八、打了唑來膦酸還要吃藥嗎？A:唑來膦酸一次給藥后效果可以維持一年，在這期間應持續(xù)補充鈣劑和維生素D，建議每天鈣劑1000mg、維生素D800～1200U，如老年患者或肝腎功能不全，可選用活性維生素D制劑（阿法骨化醇、骨化三醇等）。來源醫(yī)脈通內分泌科

使用地舒單抗治療骨質疏松，與雙膦酸鹽有什么不一樣？地舒單抗注射液是一種人免疫球蛋白G2單克隆抗體，與傳統(tǒng)的雙膦酸鹽作用類似，也可以抑制破骨細胞的活性，主要用于治療與骨骼相關的各種腫瘤，也可以用于治療骨質疏松。那么地舒單抗治療骨質疏松，與傳統(tǒng)的雙膦酸鹽治療骨質疏松相比，哪個效果會好一些？?????????????????????????????????????有高風險的骨質疏松地舒單抗可以抑制破骨細胞活性地舒單抗與雙膦酸鹽的比較使用地舒單抗需要注意什么？總結：??來源積水潭骨松防治共識