骨質(zhì)疏松

9大類抗骨質(zhì)疏松癥藥物的安全應(yīng)用，看看指南怎么說骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是一種以骨量低下，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》中關(guān)于9大類抗骨質(zhì)疏松癥藥物的應(yīng)用，主要涉及以下內(nèi)容。01、9大類抗骨質(zhì)疏松癥藥物1.雙膦酸鹽類雙膦酸鹽是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，主要包括：阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉和米諾膦酸等。指南指出，不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力存在明顯差別，使用劑量及用法也有所差異（見下表）。?安全性/用藥注意：雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)值得關(guān)注。（1）胃腸道不良反應(yīng)：少數(shù)患者口服雙膦酸鹽后可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括上腹不適、腹脹、反酸等癥狀。建議嚴(yán)格按照說明書的服藥方法服藥，有活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、反流性食道炎、功能性食管活動(dòng)障礙者慎用。（2）急性期反應(yīng)：部分患者首次口服或靜脈輸注雙膦酸鹽后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛等一過性“類流感樣”癥狀，多在用藥3d內(nèi)自行緩解，癥狀明顯者可予非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療。（3）腎功能損傷：進(jìn)入血液的雙膦酸鹽類藥物約60%以原形從腎臟排泄，對于腎功能異常的患者，應(yīng)慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類藥物，每次給藥前應(yīng)檢測腎功能，肌酐清除率＜35mL/min的患者禁用。盡可能充分水化，靜脈輸注唑來膦酸的時(shí)間應(yīng)不少于15min，伊班膦酸鈉不應(yīng)少于2h。（4）頜骨壞死（ONJ）：雙膦酸鹽相關(guān)的ONJ罕見，骨質(zhì)疏松癥患者ONJ的發(fā)病率僅為0.001%~0.01%，略高于正常人群（＜0.001%）。超過90%的ONJ發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量靜脈輸注雙膦酸鹽后，發(fā)生率約1%~15%;也可見于存在嚴(yán)重口腔疾患者，如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)等。對患有嚴(yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)患者，不建議使用此類藥物。降低ONJ風(fēng)險(xiǎn)的措施：在開始雙膦酸鹽治療前完成必要的口腔手術(shù)，在拔牙后正確閉合創(chuàng)面，手術(shù)前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，保持良好的口腔衛(wèi)生。已使用雙膦酸鹽治療患者，需行復(fù)雜侵入性口腔手術(shù)時(shí)，建議暫停雙膦酸鹽治療3~6個(gè)月，再實(shí)施口腔手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月如無口腔特殊情況，可恢復(fù)使用雙膦酸鹽類藥物。（5）非典型性股骨骨折（AFF）：即在低暴力下發(fā)生在股骨小轉(zhuǎn)子到股骨髁上之間的骨折。AFF在使用雙膦酸鹽類藥物的患者中，絕對風(fēng)險(xiǎn)非常低（3.2~50例/10萬人年）。其發(fā)生可能與應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物療程時(shí)長有關(guān)，對于應(yīng)用超過3年以上的患者，一旦出現(xiàn)大腿或者腹股溝部位疼痛，應(yīng)行雙側(cè)股骨正、側(cè)位X線片檢查，明確是否存在AFF；核素骨掃描或MRI均有助于AFF的確診。一旦發(fā)生AFF，應(yīng)立即停用雙膦酸鹽等骨吸收抑制劑，停藥后AFF風(fēng)險(xiǎn)迅速下降。2.RANKL單克隆抗體地舒單抗是一種RANKL抑制劑，為特異性RANKL的完全人源化單克隆抗體，能夠抑制RANKL與其受體RANK結(jié)合，減少破骨細(xì)胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的強(qiáng)度，降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?安全性/用藥注意：地舒單抗總體安全性良好，長期應(yīng)用略增加ONJ或AFF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，應(yīng)注意地舒單抗為短效作用藥物，不存在藥物假期，一旦停用，需要序貫雙膦酸鹽類或其他藥物，以防止骨密度下降或骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。3.降鈣素降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素的另一作用是能有效緩解骨痛。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素制劑有兩種：鰻魚降鈣素類似物依降鈣素和鮭降鈣素。?安全性/用藥注意：降鈣素總體安全性良好。2012年歐洲藥品管理局通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，長期使用（6個(gè)月或更長時(shí)間）鮭降鈣素口服或鼻噴劑型與惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)輕微增加相關(guān)，但無法肯定該藥物與惡性腫瘤間的確切關(guān)系。鑒于鼻噴劑型鮭降鈣素具有潛在增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的可能，鮭降鈣素連續(xù)使用時(shí)間一般不超過3個(gè)月。4.絕經(jīng)激素（雌激素）大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明絕經(jīng)激素治療（MHT）能有效減少絕經(jīng)后婦女骨量丟失，降低椎體、非椎體及髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)，療效肯定。MHT方案主要包括無子宮婦女單雌激素治療（ET）、有子宮婦女雌加孕激素治療（EPT）以及一種獨(dú)特的MHT藥物替勃龍治療。?安全性/用藥注意：絕經(jīng)婦女正確使用MHT，總體安全。以下幾點(diǎn)為應(yīng)特別關(guān)注的安全性問題。（1）子宮內(nèi)膜癌：有子宮的婦女長期應(yīng)用雌激素，缺乏孕激素，會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究明確闡明對有子宮婦女在補(bǔ)充雌激素的同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充足量足療程的孕激素，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)不再增加。有子宮的婦女應(yīng)用雌激素治療時(shí)必須聯(lián)合應(yīng)用孕激素。（2）乳腺癌：隨著循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，MHT與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系日漸清晰。國際絕經(jīng)學(xué)會(huì)最新推薦中闡述的4點(diǎn)代表了激素治療與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)：①影響乳腺癌的相關(guān)因素很多、很復(fù)雜。②與MHT相關(guān)的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)很低，小于年齡、肥胖、吸煙等生活方式的影響。停用MHT后，乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)下降。③MHT與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加主要與孕激素及其應(yīng)用時(shí)間有關(guān)。研究表明長期（＞7年）單用雌激素，乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)不增加或影響很??；應(yīng)用雌激素加孕激素5年后乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)有所增加，其相對風(fēng)險(xiǎn)＜2，一年的絕對風(fēng)險(xiǎn)＜1/1000。不同的孕激素對乳腺的影響不同，與合成的孕激素相比，微粒化黃體酮和地屈孕酮與雌二醇聯(lián)合應(yīng)用，乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更低。④因缺乏乳腺癌幸存者應(yīng)用MHT的安全性研究，乳腺癌仍是MHT的禁忌證。（3）心血管疾病：女性絕經(jīng)后心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，表明雌激素對女性心血管有一定的保護(hù)作用。但這種保護(hù)作用主要體現(xiàn)在絕經(jīng)前及絕經(jīng)早期，隨年齡增長或血管內(nèi)動(dòng)脈硬化斑塊形成，這種保護(hù)作用減弱或消失。關(guān)于MHT與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的最新觀點(diǎn)是：絕經(jīng)早期開始MHT更受益。無心血管疾病高危因素的女性，60歲以前或絕經(jīng)不到10年開始激素治療，對心血管有一定的保護(hù)作用；但已有心血管病風(fēng)險(xiǎn)或疾病，再開始激素治療，則不再受益。（4）血栓：口服雌激素輕度增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。血栓是激素治療的禁忌證。非口服雌激素因沒有肝臟首過效應(yīng)，其血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低。（5）體重增加：雌激素為非同化激素，常規(guī)劑量沒有增加體重的作用。大劑量雌激素會(huì)引起水鈉潴留、體重增加。MHT使用的雌激素劑量很低，一般不會(huì)引起水鈉潴留。此外，雌激素對血脂代謝、脂肪分布及胰島素敏感性有一定的有利影響。鑒于對于上述問題的考慮，建議MHT應(yīng)遵循以下原則：①有適應(yīng)證、無禁忌證（保證利＞弊的基礎(chǔ)）；②絕經(jīng)早期開始用（＜60歲或絕經(jīng)不到10年），收益更大，風(fēng)險(xiǎn)更小；③有子宮婦女一定加用孕激素，盡量選擇對乳腺影響小的孕激素；④血栓高危婦女，如需MHT，可選擇非口服雌激素；⑤僅泌尿生殖道萎縮局部問題，盡量局部用藥治療；⑥應(yīng)用最低有效劑量；⑦治療方案個(gè)體化；⑧堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）；⑨對治療年限無明確限制，是否繼續(xù)用藥，應(yīng)根據(jù)個(gè)體的特點(diǎn)和需求及每年體檢結(jié)果進(jìn)行利弊評估后做出決定。5.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類藥物（SERMs）不是雌激素，而是與雌激素受體（ER）結(jié)合后，在不同靶組織使ER空間構(gòu)象發(fā)生改變，從而在不同組織發(fā)揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應(yīng)。如雷洛昔芬，該藥物在骨骼與ER結(jié)合，發(fā)揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而在乳腺和子宮，藥物則發(fā)揮拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宮，有研究表明該類藥物能夠降低雌激素受體陽性浸潤性乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?安全性/用藥注意：雷洛昔芬總體安全性良好。國外報(bào)告該藥輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性，國內(nèi)尚未見類似報(bào)道。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期臥床和久坐者禁用。對心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性研究顯示，雷洛昔芬并不增加冠狀動(dòng)脈疾病和卒中風(fēng)險(xiǎn)。6.甲狀旁腺激素類似物?甲狀旁腺激素類似物（PTHa）是促骨形成藥物，國內(nèi)已上市的特立帕肽是重組人甲狀旁腺激素氨基端1-34片段（rhPTH1-34）。間斷使用小劑量PTHa能刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量、降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。?安全性/用藥注意：特立帕肽總體安全性良好。常見不良反應(yīng)為惡心、眩暈等。藥物上市后臨床監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)該藥與骨肉瘤存在因果關(guān)系。美國FDA已于2020年11月取消了該藥物導(dǎo)致骨肉瘤的黑框警示及24個(gè)月的療程限制。我國目前特立帕肽療程仍限制在24個(gè)月，停藥后建議序貫骨吸收抑制劑治療以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?7.活性維生素D及其類似物?目前國內(nèi)上市治療骨質(zhì)疏松癥的活性維生素D及其類似物有阿法骨化醇、骨化三醇及艾地骨化醇。此類藥物更適用于老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度、減少跌倒、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用。?安全性/用藥注意：活性維生素D總體安全性良好，但應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，服藥期間不宜同時(shí)補(bǔ)充較大劑量的鈣劑，并建議定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平；特別是艾地骨化醇，常規(guī)飲食情況下，服藥期間可不必服用鈣劑。活性維生素D在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，可與其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)用。8.維生素K類（四烯甲萘醌）四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成中起著重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必須的，具有提高骨量的作用。?安全性/用藥注意：四烯甲萘醌總體安全性良好，上市以來沒有嚴(yán)重不良事件發(fā)生，也無導(dǎo)致凝血功能障礙的報(bào)道。需要注意的是，與華法林合用可影響抗凝藥的效果，導(dǎo)致華法林抗凝作用大大減弱，因此服用華法林的患者禁忌使用該藥物。9.羅莫佐單抗（romosozumab）羅莫佐單抗是硬骨抑素單克隆抗體，通過抑制硬骨抑素的活性，拮抗其對骨代謝的負(fù)向調(diào)節(jié)作用，在促進(jìn)骨形成的同時(shí)抑制骨吸收。此類藥物已經(jīng)在其他國家或地區(qū)上市使用，國內(nèi)正在進(jìn)行III期臨床試驗(yàn)，預(yù)先納入本指南，臨床使用需待該藥在我國獲得防治骨質(zhì)疏松癥的適應(yīng)證。?安全性/用藥注意：羅莫佐單抗總體安全性良好。使用時(shí)要注意監(jiān)測心臟不良事件；注意過敏反應(yīng)：如血管性水腫、多形性紅斑、皮炎、皮疹和蕁麻疹等,若發(fā)生應(yīng)立即停藥，并給予抗過敏治療；在該藥治療期間，應(yīng)補(bǔ)充充足的鈣劑和維生素D。圖1：骨質(zhì)疏松癥診療流程參考文獻(xiàn)：[1].中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2022,15(06):573-611.

骨質(zhì)疏松癥如何科學(xué)合理地用藥一、骨質(zhì)疏松癥OP骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同性別和年齡，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。二、骨質(zhì)疏松OP的風(fēng)險(xiǎn)因素高齡、絕經(jīng)后女性、低體重、性激素低下、咖啡及碳酸飲料、少動(dòng)和制動(dòng)、膳食中鈣和（或）VD缺乏、光照少（戶外活動(dòng)少）、吸煙、酗酒（＞2次/d）和藥物等?？梢鸹蚣又豋P的藥物有：鋰鹽、抗癲癇藥、糖皮質(zhì)激素、肝素、苯妥英、質(zhì)子泵拮抗劑（≥1年）、甲狀腺素（過度替代或抑制的劑量）、5羥色胺再攝取抑制劑等。三、骨質(zhì)疏松癥OP分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分為三種：①絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內(nèi)；②老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）一般指老年人70歲后發(fā)生的OP；③特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。四、典型的臨床表現(xiàn)1、疼痛：疼痛部位包括胸、背。2、脊柱變形：骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背。下肢肌肉痙攣（“夜間睡眠中抽筋”），指（趾）甲變軟、變脆和易裂。3、脆性骨折五、診斷病史和體檢是臨床診斷的基本依據(jù)，確診依賴于X線檢查和骨密度測定。六、藥物治療1補(bǔ)充鈣劑和維生素D1、鈣劑我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日攝入推薦量800mg（元素鈣量）是維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充，絕經(jīng)后女性和老年人每日鈣攝入推薦量為400mg，故每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500～600mg。2、維生素D成年人每日攝入推薦量為800IU，老年人因攝入和吸收問題、戶外活動(dòng)減少日照不足和皮膚合成維生素D3的能力下降（約為成人的40%），維生素D缺乏普遍存在。老年人維生素D推薦劑量為800～1200IU/d?？诜a(bǔ)充天然維生素D最為安全。當(dāng)有腎功能減退時(shí)，其25-OH-VD3轉(zhuǎn)變?yōu)?，25-(OH)2-VD3的能力降低。宜用阿法骨化醇或骨化三醇。2不同類型骨質(zhì)疏松的藥物選擇1、老年性骨質(zhì)疏松癥鈣制劑+維生素D+骨吸收抑制劑(阿侖膦酸鈉)2、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（1）激素替代治療（HRT）?在基礎(chǔ)治療即鈣制劑+VD基礎(chǔ)上，聯(lián)合雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療是防治女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。適應(yīng)證：有絕經(jīng)期癥狀及（或）骨質(zhì)疏松癥及（或）骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的女性，提倡絕經(jīng)早期開始用獲益/風(fēng)險(xiǎn)比值更大。禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血檢性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌癥。（2）選擇性雌激素調(diào)節(jié)因子類藥物：能有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。（3）降鈣素：能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對脆性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效。（4）雙膦酸鹽：能有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換，對重度骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后女性有益，可降低椎體骨折和髖骨骨折發(fā)生率。（5）甲狀旁腺素（特立帕肽）：有促進(jìn)骨形成的作用，間斷使用能夠有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)，適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。（6）地舒單抗：對于高骨折風(fēng)險(xiǎn)、極高骨折風(fēng)險(xiǎn)、脆性骨折圍手術(shù)期的骨質(zhì)疏松患者，推薦地舒單抗作為初始治療藥物，目前有循證證據(jù)的治療療程是10年，地舒單抗沒有藥物假期，停藥后需要序貫其他抗骨質(zhì)疏松藥物。3繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（1）高尿鈣繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)：可應(yīng)用氫氯噻嗪12.5-25mg/d減輕尿鈣的丟失；另外可選擇雙膦酸鹽或降鈣素。（2）糖皮質(zhì)激素所致骨質(zhì)疏松：糖皮質(zhì)激素刺激破骨細(xì)胞的骨吸收和抑制成骨細(xì)胞的骨骼形成。治療上可應(yīng)用雙膦酸鹽，補(bǔ)鈣和維生素D。七、用藥注意事項(xiàng)1雌激素1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)格控制雌激素的禁忌癥，并定期監(jiān)測血漿雌激素水平。需長期用藥維持治療，若癥狀緩解后立即停藥容易復(fù)發(fā)。提圍絕經(jīng)期即開始應(yīng)用。2、采用聯(lián)合用藥，雌激素與鈣制劑、維生素D、孕激素、雄激素聯(lián)合用藥的預(yù)防或治療效果會(huì)優(yōu)于單一用藥，也可減少雌激素的用量。3、監(jiān)測雌激素不良反應(yīng)，定期檢查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指標(biāo)。2降鈣素1、對蛋白質(zhì)過敏者可能對降鈣素過敏，用前宜做皮膚敏感試驗(yàn)，對有皮疹、氣管哮喘者慎用。2、大劑量短期治療時(shí)，少數(shù)患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能低下。妊娠期婦女慎用。3雙膦酸鹽1、為減少不良反應(yīng)，不要同時(shí)使用2種雙膦酸鹽藥。2、食管炎為主要不良反應(yīng)，糞潛血陽性，有食管裂孔疝、消化性潰瘍者不宜應(yīng)用。為了避免消化道不良反應(yīng)也可靜脈給藥。3、低鈣血癥者禁用；心血管疾病、兒童、妊娠及哺乳期婦女、駕駛員慎用；對雙膦酸鹽類藥過敏者禁用。4、多價(jià)陽離子可使雙膦酸鹽的吸收下降，使用過程中應(yīng)監(jiān)測血漿鈣、磷等和血小板計(jì)數(shù)。5、嚴(yán)重腎功能不全者（Ccr＜35ml/min）禁用。高濃度快速注入時(shí)，在血液中可能與鈣螯合形成復(fù)合物導(dǎo)致腎衰竭。緩慢注射2～4h，可有效避免上述不良反應(yīng)出現(xiàn)。6、不宜與NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用。與抗酸藥、鐵劑或含2價(jià)金屬離子的藥物合用，會(huì)降低本品的生物利用度。建議在服用二膦酸鹽后lh才可服用抗酸藥、鈣劑等。7、用藥幾年可能引起骨骼、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、下頜骨壞死、枕骨炎等，要給予重視。8、口服雙膦酸鹽應(yīng)于早晨空腹給藥，以避免對食管和胃的刺激。建議用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分鐘內(nèi)不宜進(jìn)食和臥床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣的飲料。如在藥療中發(fā)生咽痛、吞咽疼痛和胸痛，應(yīng)及時(shí)治療。4維生素D及其衍生物1、防止出現(xiàn)高鈣血癥和高尿鈣癥，定期監(jiān)測血鈣水平和尿鈣排量。2、大量連續(xù)應(yīng)用維生素D可發(fā)生中毒，維生素D的推薦劑量為800～1200IU，與中毒劑量相差甚遠(yuǎn)。一般成人超過50000IU/d，兒童超過20000IU/d，連續(xù)數(shù)月可能會(huì)發(fā)生中毒。3、配伍禁忌，活性維生素D代謝物與噻嗪類利尿劑合用，有發(fā)生高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素對維生素D有拮抗作用，可減少消化道對鈣、磷的吸收，降低血鈣濃度，須定期測定尿鈣水平。雌激素可增加鈣吸收，應(yīng)相應(yīng)減少活性維生素D用量；阿法骨化醇與含鎂制劑并用，可致高鎂血癥，應(yīng)予慎用?？紒硐┌?、礦物油、硫糖鋁等均能減少小腸對維生素D的吸收。洋地黃與維生素D同用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)榫S生素D可引起高鈣血癥，易誘發(fā)心律失常。4、有高鈣、高磷和高脂血癥，動(dòng)脈硬化和心功能不全者慎用；高磷血癥伴腎性佝僂疾病禁用；妊娠期使用過量可導(dǎo)致胎兒畸形、甲狀旁腺功能抑制而使新生兒長期低血鈣抽搐，應(yīng)慎用。5、降鈣素與維生素D同用可抵消前者對高鈣血癥的療效。5骨質(zhì)疏松藥物相互作用雙膦酸鹽類、地舒單抗、降鈣素與其他可降低鈣水平的藥物（如氨基糖苷類抗菌藥物、利尿劑和擬鈣劑等）合用時(shí)有增加低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)，建議合用時(shí)密切監(jiān)測血清鈣。八、患者教育脆性骨折是可防治的。早期診斷、及時(shí)預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)，并采用規(guī)范的防治措施十分重要。預(yù)防策略包括如下：1、保持健康生活習(xí)慣攝入富含鈣、蛋白質(zhì)和低鹽的均衡膳食，適度運(yùn)動(dòng)，戒煙少酒，少飲咖啡和碳酸飲料。日光照可以使皮膚維生素D合成增加，促進(jìn)骨鈣沉著。上臂暴露日光浴30分鐘，但需注意的是，紫外線受到玻璃、防曬霜阻隔，因而隔著玻璃曬太陽、涂防曬霜去戶外對增高體內(nèi)維生素D是沒有效果的。北緯35°以北地區(qū)冬季的日光照度不足以合成維生素D。2、預(yù)防跌倒和外傷降低骨折風(fēng)險(xiǎn)鍛煉是骨質(zhì)疏松治療和預(yù)防的重要內(nèi)容，少動(dòng)或制動(dòng)可引起骨質(zhì)量下降，及肌肉質(zhì)量的減少，建議緩慢開始，逐漸增加活動(dòng)量，每天行走30分鐘，每周2～3次抗阻運(yùn)動(dòng)。3、骨密度年齡女性＞65歲、男性＞70歲、或有骨折史的65歲以上男性至少需要查1次骨密度；骨密度的復(fù)査間隔尚無定論。4、在醫(yī)生指導(dǎo)下合理選擇堅(jiān)持規(guī)律服抗骨質(zhì)疏松藥物，注意服藥方式及藥物間相互作用。5、補(bǔ)充鈣劑以清晨和睡前各用1次為佳如采取3次/日的用法，最好是于餐后1小時(shí)服用，以減少食物對鈣吸收的影響。來源積水潭骨松防治共識(shí)

使用地舒單抗治療骨質(zhì)疏松，與雙膦酸鹽有什么不一樣？地舒單抗注射液是一種人免疫球蛋白G2單克隆抗體，與傳統(tǒng)的雙膦酸鹽作用類似，也可以抑制破骨細(xì)胞的活性，主要用于治療與骨骼相關(guān)的各種腫瘤，也可以用于治療骨質(zhì)疏松。那么地舒單抗治療骨質(zhì)疏松，與傳統(tǒng)的雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松相比，哪個(gè)效果會(huì)好一些？?????????????????????????????????????有高風(fēng)險(xiǎn)的骨質(zhì)疏松地舒單抗可以抑制破骨細(xì)胞活性地舒單抗與雙膦酸鹽的比較使用地舒單抗需要注意什么？總結(jié)：??來源積水潭骨松防治共識(shí)

如何正確使用地舒單抗治療骨質(zhì)疏松？自2021年3月RANKL抑制劑地舒單抗進(jìn)入國家醫(yī)保目錄后，該藥物因療效確切、使用方便（每6個(gè)月皮下注射60毫克）、副反應(yīng)少，已成為臨床上最受歡迎的抗骨質(zhì)疏松藥物。但是，還有很多患者朋友對該藥的臨床使用存在一些誤解，現(xiàn)選擇其中常見的誤解說明如下。誤解一：我還沒到骨質(zhì)疏松，不用打地舒單抗！在門診，常會(huì)碰到一些患者，盡管其骨密度檢查顯示還沒有骨質(zhì)疏松，但測其骨代謝標(biāo)志物顯示骨質(zhì)丟失快，此時(shí)要及時(shí)使用抗骨吸收藥物（包括地舒單抗），否則就容易發(fā)展成骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松貴在早防早治，“等到骨質(zhì)疏松后再來治療”的想法是錯(cuò)誤的。不過按照目前的醫(yī)保政策，非骨質(zhì)疏松患者接受地舒單抗治療需要自費(fèi)。誤解二：地舒單抗不能打，打了以后就停不下來了！地舒單抗的確需要終生堅(jiān)持使用，但這并不是“打了地舒單抗”引起的，而是骨質(zhì)疏松這個(gè)疾病引起的。骨質(zhì)疏松主要是由于隨年齡增加、體內(nèi)性激素減少造成的，而對于一個(gè)中老年人來說，性激素下降是無法更改的事實(shí)，因此地舒單抗包括其他抗骨吸收藥物（如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸），都需要終生使用。這就像高血壓患者需要終生治療，是血壓增高引起的，而不是服用降壓藥物引起的。誤解三：地舒單抗6個(gè)月打一次，一天都不能延后？地舒單抗的一般用法是6個(gè)月打1次，但部分患者需要適當(dāng)推后，至于哪些患者可以適當(dāng)延后注射，要由醫(yī)生根據(jù)其骨代謝標(biāo)志物水平來決定。有研究檢測了111例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者接受地舒單抗治療6個(gè)月后的骨代謝標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)有28（25%）例患者的血清I型膠原羧基端肽β特殊序列（CTX）水平低于100pg/ml（見圖1），這28例患者應(yīng)該適當(dāng)延后（3個(gè)月）注射，以免過度抑制其骨重建水平而誘發(fā)頜骨壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。圖1111例患者接受地舒單抗治療6個(gè)月血清CTX（pg/ml）水平（%）誤解四：打了地舒單抗后，就不能拔牙了！地舒單抗的有效抗骨吸收作用時(shí)間平均為6個(gè)月，在部分患者中可達(dá)9個(gè)月，但很少有患者能超過12個(gè)月。因此，若非緊急或特別嚴(yán)重的情況，一般建議在注射地舒單抗6個(gè)月后再考慮拔牙。為安全起見，可以監(jiān)測患者血清骨代謝標(biāo)志物，如果其血清CTX水平接近或超過絕經(jīng)前女性的平均水平（300pg/ml），再考慮拔牙。當(dāng)然，骨質(zhì)疏松患者平時(shí)要注意戒煙限酒，保持口腔衛(wèi)生，并定期接受口腔檢查和治療。誤解五：打了地舒單抗后，就不需要再補(bǔ)充鈣和維生素D了！在目前常用的骨質(zhì)疏松治療方案中，主要（約90%）依靠抗骨吸收藥物（包括地舒單抗等），但是在骨質(zhì)疏松治療中，也不能忽視補(bǔ)充鈣和維生素D的作用。骨質(zhì)疏松患者接受抗骨質(zhì)疏松治療后，骨轉(zhuǎn)換速度減慢，鈣從骨骼中釋放減少，如不及時(shí)補(bǔ)充鈣和維生素D，就容易出現(xiàn)低鈣血癥，而使患者出現(xiàn)肌痙攣等癥狀。因此，骨質(zhì)疏松患者在接受地舒單抗治療后，要注意堅(jiān)持曬太陽、喝牛奶，并適當(dāng)服用鈣片和維生素D制劑，對維生素D缺乏患者還可以選擇肌注國家醫(yī)?；舅幬锞S生素D2注射液。來源醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

地舒單抗——每年注射兩次治療骨質(zhì)疏松癥地舒單抗地舒單抗（60mg）來啦！只要通過皮下注射，每6個(gè)月就能搞定一次，輕松又方便！打針的地方超靈活，上臂、大腿、腹部任你選，哪里舒服扎哪里！不過別忘了，小寶貝得在冰箱里冷藏哦。用之前先讓它透透氣，室溫下放個(gè)15-30分鐘就行啦。而且哦，地舒單抗超級(jí)貼心，它不走腎臟這條路，所以慢性腎臟病的朋友們也不用愁啦，劑量不用調(diào)！那么，地舒單抗到底是何方神圣呢？簡單來說，它就是全人源化的單克隆抗體，專門對付核因子-κB受體活化因子配體。這家伙的本事可大了！它能抑制破骨細(xì)胞形成，減少骨質(zhì)吸收，增加骨密度，還能降低骨折風(fēng)險(xiǎn)呢！說到骨質(zhì)疏松，大多數(shù)患者一開始可能會(huì)選擇改變生活方式和口服雙膦酸鹽。不過啊，地舒單抗可不是隨便就能用的哦，它不適合絕經(jīng)前女性和兒童，也不能用來預(yù)防骨質(zhì)疏松。而且啊，在開始地舒單抗治療之前，得跟患者說清楚：一旦選了這藥，就得長期接受治療哦，不然停掉的話會(huì)增加椎骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)呢。對于絕經(jīng)后的女性朋友們，口服雙膦酸鹽通常是首選。但是啊，有些骨折風(fēng)險(xiǎn)特別高的患者，比如腎功能受損或者骨密度極低的，也可以考慮用地舒單抗作為初始治療哦。要是地舒單抗治療推遲太久或者停用了，建議還是給點(diǎn)雙膦酸鹽吧，這樣才能預(yù)防骨頭快速流失和椎骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)上升。還有啊，開始治療之前，得給所有患者檢查下血清鈣和25-羥維生素D水平。治療期間呢，也得確保大家鈣和維生素D都補(bǔ)足了才行。對于那些骨折風(fēng)險(xiǎn)高、又不太想或者不能堅(jiān)持口服雙膦酸鹽的女性朋友們，地舒單抗可是個(gè)好選擇哦！特別是那些期望壽命不足10年的患者，因?yàn)榈厥鎲慰褂谐掷m(xù)使用10年的安全性數(shù)據(jù)嘛，換其他藥也怪麻煩的。專業(yè)版在這里Denosumabforosteoporosis地舒單抗地舒單抗(60mg)，通過皮下注射給藥，每6個(gè)月1次。注射部位可為上臂、大腿、或腹部。地舒單抗應(yīng)在冰箱中冷藏保存，使用前從冰箱中取出，并置于室溫下15-30分鐘。地舒單抗不經(jīng)腎臟排泄，因此無需針對慢性腎臟病調(diào)整劑量。藥物性質(zhì)地舒單抗，是一種針對核因子-κB受體活化因子配體的、全人源化的單克隆抗體。地舒單抗，可以抑制破骨細(xì)胞形成、減少骨質(zhì)吸收、增加骨密度、并降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。骨質(zhì)疏松針對大多數(shù)骨質(zhì)疏松患者的初始治療是：改變生活方式和口服雙膦酸鹽，而不考慮地舒單抗。地舒單抗，不用于絕經(jīng)前女性和兒童，也不用于預(yù)防骨質(zhì)疏松。開始地舒單抗治療前，應(yīng)告知患者：如果選擇該藥則需要長期接受治療，停用地舒單抗會(huì)增加椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)。絕經(jīng)后女性對于大多數(shù)女性，首選口服雙膦酸鹽作為初始治療，而不是地舒單抗。但是，對于骨折風(fēng)險(xiǎn)較高的某些患者，可將地舒單抗作為初始治療：腎功能明顯受損、或骨密度極低。如果地舒單抗治療推遲超過2-3個(gè)月或停用，建議給予雙膦酸鹽，以預(yù)防快速骨丟失和椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)升高。治療前評估開始地舒單抗治療之前，應(yīng)檢測所有患者的血清鈣和25-羥維生素D水平。所有患者在地舒單抗治療期間，均應(yīng)充分補(bǔ)足鈣和維生素D。期望壽命不足10年建議骨折風(fēng)險(xiǎn)較高的女性，如果難以遵循口服雙膦酸鹽用藥要求或不愿使用雙膦酸鹽，可使用地舒單抗作為初始治療。這特別適用于期望壽命不足10年的患者，因?yàn)榈厥鎲慰褂谐掷m(xù)使用10年的安全性數(shù)據(jù)，改用另一種藥物也比較復(fù)雜。索引核因子-κB受體活化因子配體(receptoractivatorofnuclearfactorkappa-Bligand,RANKL)，是一種破骨細(xì)胞分化因子骨密度(bonemineraldensity,BMD)來源健康一百年

骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，隨著年齡增長發(fā)病率增高。目前，我國骨質(zhì)疏松癥的防治面臨患病率高，知曉率、診斷率、治療率低（“一高三低”）的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)2018年10月公布首個(gè)中國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：骨質(zhì)疏松癥已成為我國中老年人群的重要健康問題，50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，其中女性患病率達(dá)32.1%，男性6.0%。65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)到32.0%，其中女性為51.6%，男性為10.7%。骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果是脆性骨折。數(shù)據(jù)顯示2010年我國脆性骨折患者達(dá)233萬，其中髖部骨折36萬，椎體骨折111萬，其他脆性骨折86萬，為此醫(yī)療支出649億元。預(yù)測2035年我國主要脆性骨折（腕部、椎體及髖部）將達(dá)到483萬例次，至2050年，該人數(shù)將達(dá)599萬，相應(yīng)的醫(yī)療支出高達(dá)1745億元。約20%的老年髖部骨折患者1年內(nèi)死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘。值得注意的是，老年脆性骨折術(shù)后再骨折問題嚴(yán)峻。摔倒是老年脆性骨折術(shù)后再骨折的主要致傷原因，骨質(zhì)情況、患肢功能障礙、高齡導(dǎo)致的下肢神經(jīng)肌肉功能下降及步態(tài)異常、反應(yīng)及平衡能力下降、基礎(chǔ)疾病等多種因素影響外，首次骨折后患者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療的依從性較差，也是再發(fā)骨折的重要原因。目前對老年骨質(zhì)疏松癥的治療，除了生活方式干預(yù)，補(bǔ)鈣、補(bǔ)D等基礎(chǔ)治療外，地舒單抗由于其良好的療效、經(jīng)濟(jì)性及安全性，已成為目前臨床應(yīng)用最多、最廣泛的抗骨松藥物。下面我們就來學(xué)習(xí)一下《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）》關(guān)于地舒單抗對老年骨質(zhì)疏松癥的推薦建議：是否推薦地舒單抗用于老年骨質(zhì)疏松癥患者的抗骨質(zhì)疏松治療？1.對于老年骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行治療。2.雙膦酸鹽進(jìn)入藥物假期或特立帕肽停藥后的患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行序貫治療。3.應(yīng)用地舒單抗5~10年后需重新評估骨折風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)情況決定是否停用。4.建議在地舒單抗停用后，序貫使用雙膦酸鹽等其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以預(yù)防停藥后的快速骨量流失和降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。5.腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者可以使用地舒單抗進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。地舒單抗是針對核因子κB受體活化因子配體的全人源化單克隆抗體，可以抑制破骨細(xì)胞的形成，減少骨吸收，增加骨礦物質(zhì)密度，并降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)。地舒單抗于2010年首次在歐盟上市，被批準(zhǔn)用于治療骨折高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性和男性骨質(zhì)疏松癥，于2020年6月在中國上市。有效性方面：2021年1篇系統(tǒng)評價(jià)研究地舒單抗治療骨質(zhì)疏松癥的有效性及安全性，結(jié)果顯示，地舒單抗可有效提高橈骨下1/3、股骨頸、腰椎、全髖關(guān)節(jié)、股骨轉(zhuǎn)子和全身的骨密度，顯著降低臨床骨折、椎體骨折、非椎體骨折和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)，未發(fā)現(xiàn)不良事件風(fēng)險(xiǎn)。與雙膦酸鹽療效對比，地舒單抗提高腰椎、全髖關(guān)節(jié)、股骨頸骨密度的效果更優(yōu)，兩組用藥12個(gè)月時(shí)的骨折風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用藥24個(gè)月時(shí)地舒單抗組脆性骨折發(fā)生率低于阿侖膦酸鹽組。安全性方面：地舒單抗與安慰劑或其他治療相比，不會(huì)增加原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的復(fù)合心血管結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)10年隨訪的隨機(jī)對照研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，長達(dá)10年的治療過程中，地舒單抗治療的不良事件發(fā)生率逐漸下降，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率隨時(shí)間穩(wěn)定，新發(fā)椎體和非椎骨骨折的年發(fā)病率較低。長期治療組中，腰椎骨密度比基線值增加了21.7%，全髖關(guān)節(jié)骨密度增加了9.2%，股骨頸骨密度增加了9.0%，橈骨1/3處骨密度增加了2.7%；交叉治療組中，腰椎骨密度比基線值增加了16.5%，全髖關(guān)節(jié)骨密度增加了7.4%，股骨頸骨密度增加了7.1%，橈骨1/3處骨密度增加了2.3%。10年隨訪的不良事件發(fā)生率較低。腎功能不全老年骨質(zhì)疏松癥患者：同樣可使用地舒單抗進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。系統(tǒng)評價(jià)顯示，對于慢性腎臟病患者（2~5期），特立帕肽、地舒單抗、阿侖膦酸鹽和雷洛昔芬均可著降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，特立帕肽在椎骨骨密度改善方面最好，地舒單抗在股骨頸骨密度改善方面最好。在密切監(jiān)測下，可考慮在慢性腎臟病患者中使用地舒單抗。停藥方面：對FREEDOM試驗(yàn)及其擴(kuò)展研究發(fā)現(xiàn)接受了地舒單抗后又停藥的患者，椎體骨折率將增高，與接受安慰劑后停藥的參與者相似；停用地舒單抗者發(fā)生1次或多次椎體骨折的比例高于安慰劑，停用地舒單抗后多發(fā)性椎骨骨折的發(fā)生率比未停用高3.9倍，每增加1年的治療期隨訪，其發(fā)生率增加1.6倍。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎停用地舒單抗，如停藥需進(jìn)行序貫性抗骨吸收治療。應(yīng)用地舒單抗治療5~10年后應(yīng)重新評估骨折風(fēng)險(xiǎn)，對于仍然處于骨折高風(fēng)險(xiǎn)的患者可換用其他抗骨松藥物或繼續(xù)應(yīng)用地舒單抗治療。

隨著年齡的增長，大多數(shù)感官系統(tǒng)（包括視覺、聽覺、味覺、嗅覺和觸覺）敏銳度都在下降。相反，肌肉骨骼疼痛的頻率和嚴(yán)重程度通常隨著年齡的增長而增加。骨質(zhì)疏松癥是老年人群最常見的骨骼系統(tǒng)疾病，已成為公共健康問題，極大影響老年人的生活質(zhì)量。但關(guān)于老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛的診療尚缺少指南和共識(shí)作為臨床實(shí)踐的參考。骨質(zhì)疏松癥引起的急性/慢性疼痛的治療對于臨床醫(yī)師是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。為此，中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年疼痛疾病分會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医?jīng)過查閱文獻(xiàn)、反復(fù)討論、結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及我國國情，制訂了《老年骨質(zhì)疏松性疼痛診療與管理中國專家共識(shí)（2024版）》，以規(guī)范并促進(jìn)我國老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛診療的臨床工作。01老年“骨松疼痛”，有哪些臨床表現(xiàn)？癥狀可表現(xiàn)為腰背痛或四肢及全身痛，夜間或負(fù)重時(shí)加重。當(dāng)老年骨質(zhì)疏松病人發(fā)生骨折時(shí)會(huì)表現(xiàn)為相應(yīng)部位出現(xiàn)急性重度疼痛。如果發(fā)生胸腰段椎體壓縮性骨折則可能出現(xiàn)胸腰骶部或臀部的疼痛，翻身時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重時(shí)病人強(qiáng)迫體位，夜間無法睡眠，同時(shí)可伴有腹痛、腹脹、便秘、食欲下降等，嚴(yán)重影響病人日常生活。體征體格檢查時(shí)腰痛病人常伴有胸背或腰背棘突部位壓痛或叩擊痛。發(fā)生椎體壓縮骨折病人可出現(xiàn)身高變矮、脊柱后凸畸形，髖部、肱骨、前臂遠(yuǎn)端等骨折可出現(xiàn)四肢畸形。影像學(xué)檢查骨密度是診斷骨質(zhì)疏松癥的必要檢查，用于評估骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度、預(yù)后判斷、監(jiān)測骨質(zhì)疏松治療效果。骨密度的檢測方法常首選雙能X線吸收法（DXA），其他的檢測方法包括定量計(jì)算機(jī)斷層掃描（QCT）及定量超聲等。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血鈣、磷和堿性磷酸酶等。紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血清25-羥基維生素D、甲狀旁腺素、甲狀腺功能、血清或尿蛋白電泳及腫瘤標(biāo)志物等用于進(jìn)行其他疾病鑒別診斷。骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的檢查中首先推薦血清I型原膠原氨基端前肽（P1NP）和血清I型膠原交聯(lián)羧基末端肽（S-CTX）分別作為骨形成和骨吸收的敏感指標(biāo)，用于判斷骨轉(zhuǎn)換類型，評價(jià)骨代謝狀態(tài)，并反映骨質(zhì)疏松治療的效果。診斷與鑒別診斷診斷：老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛的診斷主要是基于詳細(xì)的病史、體格檢查、骨密度檢查、其他相關(guān)的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查。同時(shí)應(yīng)該對疼痛程度、疼痛性質(zhì)和功能活動(dòng)進(jìn)行準(zhǔn)確評估，以便制訂合理有效的后續(xù)治療策略。鑒別診斷：對于以腰背痛為主的老年病人需要與腰背肌筋膜炎、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變等相鑒別，但應(yīng)注意老年骨質(zhì)疏松癥病人也容易合并以上疾病。對于全身疼痛為主的老年病人則需要與影響骨代謝的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（如甲狀旁腺疾病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病等）、自身免疫性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）、影響鈣和維生素D吸收的消化和腎臟疾病、纖維肌痛、神經(jīng)肌肉疾病等相鑒別。發(fā)生骨折的老年病人則需要與導(dǎo)致脆性骨折的各種疾病（如惡性腫瘤致骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤等）進(jìn)行鑒別。02一圖讀懂：老年“骨松疼痛”的診療流程視覺模擬評分法（VAS）是臨床最常用的疼痛程度評估工具，具有簡單、快速、穩(wěn)定、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于老年病人疼痛評估。由于老年病人常常合并其他慢性疾病，因此還要仔細(xì)評估是否有其他疾病所引起的慢性疼痛，以及所用的鎮(zhèn)痛藥物和劑量等。03老年“骨松疼痛”的治療——分“6步”走老年骨質(zhì)疏松性疼痛由多種因素所致，疼痛嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，應(yīng)結(jié)合老年病人的特點(diǎn)，在抗骨質(zhì)疏松治療的同時(shí)，采取合理的藥物和非藥物綜合干預(yù)措施緩解病人的疼痛，對其疼痛進(jìn)行有效管理將極大提高老年病人的生活質(zhì)量。一般治療老年病人發(fā)生骨質(zhì)疏松性疼痛后，應(yīng)注意均衡膳食、加強(qiáng)營養(yǎng)、充足日照、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、避免過量飲用咖啡及碳酸飲料、避免或減少使用影響骨代謝的藥物、避免跌倒等。保證基礎(chǔ)藥物鈣劑和普通維生素D的充足攝入。藥物治療抗骨質(zhì)疏松藥物抗骨質(zhì)疏松治療可以增加病人的骨密度、提高骨質(zhì)量、降低骨折的發(fā)生，有效改善老年骨質(zhì)疏松癥病人的急性或慢性疼痛。?降鈣素降鈣素抗骨質(zhì)疏松和鎮(zhèn)痛的雙重作用適用于老年骨質(zhì)疏松性疼痛的治療。目前降鈣素常作為短期藥物（建議連續(xù)使用時(shí)間不超過3個(gè)月）聯(lián)合其他抗骨質(zhì)疏松藥物用于骨質(zhì)疏松伴疼痛明顯的病人。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）?雙膦酸鹽目前臨床應(yīng)用最廣泛的抗骨質(zhì)疏松藥物，通過抑制破骨細(xì)胞的功能、抑制骨吸收，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松的作用。但臨床應(yīng)用時(shí)需注意，老年病人往往腎功能減退，對于腎功能異常（肌酐清除率<35ml/min）的病人禁用雙膦酸鹽，所以使用此類藥物時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測老年病人腎功能。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）?RANKL抑制劑地舒單抗通過抑制RANKL與其受體RANK結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞的分化、形成及功能，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善骨強(qiáng)度，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松作用。地舒單抗安全性較好，但使用時(shí)應(yīng)注意其作用時(shí)間短，不存在藥物假期，停用后需要雙膦酸鹽類或其他藥物序貫治療，以防止骨密度降低和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）?甲狀旁腺激素類似物特立帕肽通過刺激成骨細(xì)胞的活性、促進(jìn)骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松作用。用于重度骨質(zhì)疏松病人可顯著改善病人生活質(zhì)量，降低骨質(zhì)疏松性疼痛病人鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）?維生素D維生素D是抗骨質(zhì)疏松重要的輔助治療藥物，維生素D具有免疫調(diào)節(jié)的特性，可下調(diào)炎性因子，改善肌肉骨骼疼痛，同時(shí)預(yù)防老年病人跌倒和骨折的發(fā)生。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）?其他藥物雷洛昔芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs），適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥病人。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：弱推薦）。四烯甲萘醌（維生素K2的一種同型物）、維生素K2及一些中藥均有治療骨質(zhì)疏松的作用，也可作為老年骨質(zhì)疏松疼痛病人的選擇。（證據(jù)等級(jí)：B；推薦級(jí)別：弱推薦）鎮(zhèn)痛藥物?非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）NSAIDs是臨床應(yīng)用最為廣泛的鎮(zhèn)痛藥物，常用于緩解各種輕中度骨質(zhì)疏松性疼痛。老年病人由于生理機(jī)能減退（如心肺和肝腎功能減退），會(huì)影響藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，降低藥物的有效性或增加藥物過量的風(fēng)險(xiǎn)，因此在使用該類藥物時(shí)要進(jìn)行合理的評估和及時(shí)的監(jiān)測。常用的NSAIDs包括布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、氯諾昔康、洛索洛芬、塞來昔布、依托考昔、氟比洛芬酯、酮咯酸、帕瑞昔布等。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）?阿片類藥物常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物包括嗎啡、氫嗎啡酮、羥考酮、芬太尼等，通過作用于體內(nèi)的特異性阿片受體抑制傷害性刺激傳入，產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛作用。阿片類藥物主要用于其他藥物控制不佳的中重度骨質(zhì)疏松性疼痛病人，或者伴發(fā)胃腸道和心血管合并癥不宜使用NSAIDs的老年病人。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：弱推薦）?抗驚厥藥物合并神經(jīng)痛的老年骨質(zhì)疏松病人，可選擇抗驚厥藥物緩解疼痛。常用于骨質(zhì)疏松癥神經(jīng)痛的抗驚厥藥物加巴噴丁和普瑞巴林主要作用于鈣離子通道。其主要不良反應(yīng)為嗜睡和頭暈，老年病人使用后應(yīng)預(yù)防由于頭暈導(dǎo)致的跌倒發(fā)生。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：弱推薦）神經(jīng)阻滯隨著X線和超聲引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，通過對疼痛支配區(qū)域的相應(yīng)神經(jīng)進(jìn)行阻滯，已經(jīng)越來越多的應(yīng)用于臨床，緩解骨質(zhì)疏松性疼痛，尤其是老年病人，可以達(dá)到即刻有效緩解疼痛的作用，并減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，提高病人滿意度。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：弱推薦）微創(chuàng)介入手術(shù)骨質(zhì)疏松性疼痛的老年病人在選擇微創(chuàng)介入手術(shù)時(shí)應(yīng)實(shí)施個(gè)體化的方案，根據(jù)病人的年齡、全身狀況以及自身的耐受情況等選擇適宜的手術(shù)方式，從而減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，降低鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，使病人得到最佳的臨床收益，提高生活質(zhì)量。手術(shù)治療髖部骨折是老年病人骨質(zhì)疏松性骨折中常見且嚴(yán)重的骨折類型，在《老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專家共識(shí)》中指出對于髖部骨折本身，在無絕對手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)盡快手術(shù)治療。老年病人髖部骨折的手術(shù)目的是：病人術(shù)后盡早離床活動(dòng)，并最終達(dá)到傷前的功能水平，使傷前可生活自理的老年病人恢復(fù)正常的行走功能。同時(shí)術(shù)后盡早下地行走還可避免因臥床導(dǎo)致的失用性骨丟失。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）其他治療骨質(zhì)疏松癥病人的慢性疼痛可能與其椎體變形、關(guān)節(jié)失衡、肌肉張力異常有關(guān)。多數(shù)病人通過椎體成形術(shù)可以一定程度恢復(fù)椎體形態(tài)，但如果肌肉張力異常沒有得到改善，即使骨折愈合以后疼痛也持續(xù)存在。因此針對存在肌肉張力異常或肌肉疼痛的病人可選擇：①物理療法：常用的物理治療包括電療、熱療、磁療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、體外沖擊波等，可以局部或全身應(yīng)用。②針刺治療：針灸等可增強(qiáng)老年病人肌力、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，改善肢體功能。銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法具有改善局部循環(huán)、松解肌肉、解除神經(jīng)壓迫的效果，對慢性頑固性軟組織疼痛有較好的遠(yuǎn)期療效，對于骨質(zhì)疏松病人出現(xiàn)駝背畸形所導(dǎo)致的肌肉代償而產(chǎn)生的疼痛有較好的效果。③運(yùn)動(dòng)療法：專業(yè)人士指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)（如游泳、瑜伽、普拉提等），可以改善老年病人肌肉力量、協(xié)調(diào)性和平衡性，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。④心理療法：認(rèn)知行為療法可以改善病人自我控制能力，加強(qiáng)病人對疼痛的理解和積極響應(yīng)，有助于改善慢性疼痛病人的疼痛感受，提高病人生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年疼痛疾病分會(huì).老年骨質(zhì)疏松性疼痛診療與管理中國專家共識(shí)（2024版）[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2024,(4):241~250

關(guān)注骨質(zhì)疏松，每半年打一次地舒單抗，治療期間需要注意什么？問：地舒單抗是什么藥？答：地舒單抗是一種臨床常用的抗骨質(zhì)疏松藥，經(jīng)皮下注射，每次注射60mg，每半年注射一次。地舒單抗是一種單克隆抗體，作用于RANKL抑制破骨細(xì)胞功能，進(jìn)而發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松的作用。問：地舒單抗適用于哪些患者？答：地舒單抗主要用于以下五類骨質(zhì)疏松患者：（1）絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松；（2）男性骨質(zhì)疏松；（3）激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松；（4）前列腺癌雄激素去勢治療導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松；（5）乳腺癌使用芳香化酶抑制劑導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松。問：地舒單抗的嚴(yán)重不良反應(yīng)是什么？答：（1）低鈣血癥：輕度低鈣血癥可以出現(xiàn)口周麻木、肌肉痙攣；嚴(yán)重的低鈣血癥可以表現(xiàn)為手足抽搐、呼吸抑制、意識(shí)喪失等，嚴(yán)重可危及生命，多見于合并慢性腎病的患者。因此，治療前需要糾正低血鈣；治療期間，需要補(bǔ)足鈣片和維生素D，定期查血鈣。（2）下頜骨壞死：多見于合并拔牙史、種牙史、口腔手術(shù)、口腔腫瘤、口腔衛(wèi)生差的患者。因此，在治療期間，需要告知口腔科醫(yī)師在使用地舒單抗，需要保持良好的口腔衛(wèi)生。（3）股骨不典型骨折：股骨粗隆下部位的低能量骨折。（4）其他：藥物過敏、骨骼肌肉酸痛、皮疹等。