睪丸癌

睪丸腫瘤相對少見，好發(fā)于中青年男性。睪丸發(fā)育不全，如隱睪、少弱精癥及性發(fā)育異常等是發(fā)生睪丸腫瘤的高危因素，直系親屬或既往有睪丸腫瘤病史也會增加睪丸腫瘤發(fā)生率，基因改變也可能與睪丸腫瘤發(fā)生有關。睪丸腫瘤種類龐雜，分類復雜，大體上分為原發(fā)腫瘤和轉移腫瘤，以原發(fā)腫瘤為主。原發(fā)腫瘤又分為生殖細胞腫瘤和非生殖細胞腫瘤，包括精原細胞瘤、絨毛膜癌、胚胎癌、畸胎瘤、卵黃囊瘤、精母細胞瘤、支持細胞瘤、間質細胞瘤、淋巴瘤等。臨床上多表現(xiàn)為一側陰囊質地較硬腫塊，沒有觸痛，有些人可能伴有陰囊墜脹或疼痛，出現(xiàn)轉移可能出現(xiàn)相應器官表現(xiàn)，如腹部包塊，腰背部疼痛，咳嗽等。陰囊超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤，確診睪丸腫瘤還需要做全身影像檢查排除腫瘤轉移。醫(yī)生通常還會安排驗血查腫瘤標志物，包括甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素及乳酸脫氫酶等。睪丸腫瘤治療通常需要切除睪丸，術后根據(jù)腫瘤病理類型和分期可能會輔助化療或放療。

睪丸生殖細胞腫瘤的診斷常常被耽誤，診斷的時候約2/3屬于晚期，是由于其它部位的腫瘤，最后才發(fā)現(xiàn)了睪丸的腫瘤。只有1/3屬于早期診斷。睪丸腫瘤患者往往年輕，不太愿意為睪丸的問題去就診，多數(shù)是拒絕就診、忽略疾病或者是看病不方便。而且這種腫瘤往往誤診為附睪炎或者是陰囊水腫。當病人以轉移灶癥狀去就診的時候，給出診斷的醫(yī)生非常關鍵，往往會漏診對睪丸的檢查。經(jīng)常是有個案報道，患者因為轉移灶行腹腔鏡手術切除、診斷實驗和沒必要的手術切除之后才從病理切片中發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤。據(jù)國外一項對1970年到1987年的睪丸腫瘤的診斷發(fā)現(xiàn)，它的平均延誤時間為四個月，延誤診斷會導致腫瘤發(fā)現(xiàn)的時候偏晚期，生存期縮短，對化療的敏感性下降。對廣大民眾和醫(yī)生進行科普宣傳，有助于改變對睪丸腫瘤的延遲診斷，當遇到15到50歲男性有睪丸腫、后腹膜中線部位的腫塊或者是左鎖骨上窩部位的腫塊，要考慮到睪丸腫瘤的可能性，診斷就會明顯提前。

（1）精母細胞腫瘤極為罕見，約占生殖細胞腫瘤1-2%，好發(fā)于中老年，表現(xiàn)為睪丸無痛性增大，進展較慢；一般發(fā)生于單側，直徑3-5cm，腫瘤標記物不高；轉移極為少見，通常同肉瘤樣變相關，轉移患者進展迅速，生存期極短。（2）精母細胞瘤同原位生殖細胞腫瘤無關，因為術中冰凍難以區(qū)分精母細胞瘤及精原細胞瘤，睪丸根治術是標準治療。（3）所有患者應行全身CT，以判定分期，根據(jù)既往經(jīng)驗，幾乎所有轉移患者均在術后一年內發(fā)現(xiàn)，因此隨訪CT可在術后一年內。（4）同精原細胞瘤不一樣，精母細胞瘤對于化療治療抵抗，因此轉移患者預后較差。術后輔助放化療的價值尚需進一步明確，暫不推薦。（5）推薦手術后行化療，但僅僅化療并不能夠取得完全緩解。（6）精母細胞腫瘤是生物學行為獨立的一種腫瘤類型，不應該作為生殖細胞腫瘤進行管理，需要包括影像學檢查在內的綜合評估。

睪丸腫瘤在兒童中并不常見，發(fā)病率約為0.5-2.0/100000例。研究表明，兒童和成人睪丸腫瘤之間存在根本的組織學差異。值得注意的是，青春期前男孩的大多數(shù)睪丸腫瘤是良性的。手術是治療睪丸腫瘤的重要手段?；チ鍪莾和畛Ｒ姷牟G丸腫瘤。對于患有睪丸畸胎瘤的兒童，如果可以保存睪丸，應充分考慮保留睪丸的手術，以避免切除睪丸。它不僅有利于兒童的心理和身體發(fā)育，而且可以維持生育和內分泌功能。AFP水平和超聲波是手術前睪丸腫瘤的重要診斷工具。在我們的臨床實踐中，正常AFP水平和超聲顯示畸胎瘤可作為術前評估良性睪丸腫瘤的參考。隨著手術技術的發(fā)展，特別是顯微技術的發(fā)展，患有睪丸畸胎瘤的兒童可能會保留更多的睪丸。陰囊入路是目前治療兒童睪丸腫瘤的主要方法。在臨床實踐中，陰囊入路不僅可以令人滿意地實現(xiàn)保留睪丸的切除術或睪丸切除術，而且可以減少手術創(chuàng)傷。目前，本團隊成功診治了200余例睪丸腫瘤，術后療效滿意。

在我國老百姓生活中，癌癥已經(jīng)越來越常見。2022年我國國家癌癥中心發(fā)布了最新一期全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2016年，我國新增加的癌癥患者超過四百萬（406.4萬例），有超過兩百萬（241.35萬）已確診的癌癥病人不幸去世。這意味著，平均每天有超過一萬人確診為癌癥。隨著我國人民的飲食習慣和生活方式的變化，泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢，男性發(fā)病率高于女性，已經(jīng)成為一個必須重視的嚴峻問題。據(jù)統(tǒng)計，我國2016年當年新診斷的膀胱癌8.2萬、前列腺癌7.8萬、腎癌7.6萬、睪丸癌3千。初步估計，2020年我國膀胱癌患者總人數(shù)超56萬，前列腺癌超65萬（其中新診斷超11萬，死亡超5萬），腎癌71萬。按此估算，到2030年新診斷為前列腺癌的人數(shù)將達到23.7萬。?泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤主要治療方法是手術、放療、化療及免疫靶向治療。其中，放療作為一種經(jīng)典、有效、相對安全的治療手段，在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的治療中具有舉足輕重的地位。放療主要通過放射線精確地照射腫瘤，就像精確地“定點清除”某一區(qū)域，可以消滅大塊的腫瘤，也可以減滅腫瘤周圍殘留的微小腫瘤細胞，還可能調節(jié)人體的免疫系統(tǒng)來協(xié)同殺傷腫瘤組織。因此，無論是用于直接殺傷腫瘤，還是手術以后的輔助治療，或者是姑息治療中減輕癥狀，放療都有不可或缺的作用。它幫助控制腫瘤局部擴散、減少腫瘤轉移到身體其他部位，從而提高患者的生存機會、延長患者的生存時間，并改善患者的生存質量。膀胱癌的放療主要是通過放化聯(lián)合治療保留膀胱，維持患者的生活質量。一般用在患者的癌細胞侵入肌層，甚至侵入膀胱周圍組織的T2-T4型膀胱癌（即浸潤肌層及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除時，醫(yī)生在盡可能地經(jīng)過尿道將膀胱腫瘤用電刀切除后（即TURBT），選擇用同時進行的放療和化療殺滅腫瘤，從而保留膀胱。需要注意的是，想要進行保膀胱治療，患者的病情最好能滿足一些條件，比如只有一個病灶、腫瘤小于5cm、沒有腎積水、膀胱功能良好，以及肉眼觀察下腫瘤完全經(jīng)TURBT切除。保膀胱放療包括局部放療和全膀胱放療。第一療程局部放療，即在腫瘤所在的部位給一個高劑量的照射。由于膀胱每天充盈量不一樣，治療時一般需要插入導尿管，在膀胱內注入一定量液體，然后接受放療，這樣病人的膀胱能在放療期間保持一定形狀，使放療更準確。第二療程需要排空膀胱，然后放療整個膀胱。如果是無法耐受手術或化療的患者，可以接受單純放療。在患者接受了保膀胱放化療，獲得了完全緩解后，雖然大部分患者療效顯著，但其中仍有20%的患者會出現(xiàn)淺表的復發(fā)，10-20%出現(xiàn)浸潤性的復發(fā)，醫(yī)生會根據(jù)復發(fā)的程度進一步采取相對應的治療措施。從2000年到2013年之間，我國老百姓得前列腺癌的平均增長率達到了7.3%，是男性患者中增速最快的惡性腫瘤。城市中前列腺癌的發(fā)病率比農村要高，尤其在香港、臺灣，以及北京（19.3/10萬）、上海（32.23/10萬）和廣州（17.57/10萬），所以上海是前列腺癌的高發(fā)地區(qū)。我國前列腺癌患者到5年的時候生存的患者確切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美國前列腺癌患者的5年生存率已經(jīng)達到97.4%。同時，我國前列腺癌一大特點是，初診時分期晚、Gleason評分高（評價前列腺癌嚴重程度的評分系統(tǒng)，評分越高，病情越嚴重）。新發(fā)病例中，只有32%處于早期（即臨床局限型），已經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉移的占68%，晚期患者比例遠遠高于歐美國家。所有患者的Gleason評分亦較高，6分以下者僅占18%，8分及以上者占49%，8分以上這些患者的復發(fā)風險大于52%。研究表明，前列腺癌一旦發(fā)生轉移，患者的中位生存時間只有3年左右，大部分患者無法接受以根除腫瘤為目的的治療。因此，前列腺癌的“早篩、早診、早治”極為關鍵。作為可靠的早期篩查指標，前列腺癌患者的前列腺特異性抗原（即PSA，前列腺癌一個重要的血液檢測指標）顯著升高，有助于發(fā)現(xiàn)早期的癌變。隨著患者年齡的增長，PSA出現(xiàn)異常的概率和前列腺穿刺出現(xiàn)陽性的比例也在不斷增加。利用B超或磁共振引導以及最先進的前列腺特異性膜抗原（PSMA）-PET引導的穿刺，進一步提高了檢出臨床陽性前列腺癌的早期診斷率。前列腺癌的主要指標包括臨床檢查、影像診斷以及前列腺切除和淋巴結清掃的病理結果等綜合指標，用來評估腫瘤情況（T）、淋巴結轉移（N）和遠處轉移（M）的分期。其中，PSA、臨床分期以及病理Gleason分級組成的綜合指標，可以將患者的病情進行危險分層，結合患者的預期壽命和對生活質量的需求，醫(yī)生可以為患者選擇最合適的治療方案。比如，早期的患者可以選擇主動監(jiān)測（即積極監(jiān)測病情發(fā)展，定期復查各項指標并做穿刺）、放療或手術，中晚期患者則可以選擇放療、內分泌治療、化療、核素治療和免疫治療等方法進行輔助治療或控制病情。放療在前列腺癌的治療中不可或缺，主要體現(xiàn)在以下4個方面：1）在以根治為目的的治療中，放療在療效上等同于手術，患者放療后生存的時間和手術患者相仿，而放療給了患者保留器官的機會，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括約?。黠@減少尿失禁，對于維持控制排尿功能有明顯優(yōu)勢?，F(xiàn)代放療技術設備可以做到有針對性地只照射腫瘤而避開正常組織（即劑量適形），減輕放療常見副反應，即直腸、膀胱等正常組織損傷，較過去有了長足的進步。目前新的放療方案提高了每次照射劑量（即大分割放療），縮短了總治療時間，在長期局部控制腫瘤和患者生存率等方面達到了與傳統(tǒng)常規(guī)分割方案相仿的效果。2）手術后，如果由于腫瘤本身的生長特性，腫瘤切除邊緣與正常組織之間的距離太近（即切緣陽性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的長橢圓囊狀腺體）受侵或盆腔淋巴結轉移，則腫瘤容易局部復發(fā)。術后病理結果中，前述的Gleason評分較高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切緣陽性的患者，術后5年復發(fā)的可能性高達50%。如果所患的腫瘤具有這些不利因素，輔助放療可以改善腫瘤的局部控制，提高無進展生存率。特別需要指出的是，對于術前多參數(shù)MRI發(fā)現(xiàn)精囊腺侵犯或者包膜侵犯、術前估計術后容易發(fā)生切緣陽性的患者，建議直接選擇根治性放療，以避免這類患者在手術后不得不做輔助放療加重手術帶來的尿失禁等副反應。3）對于術后生化復發(fā)的病人（目前臨床上使用PSA>0.1ng/ml的標準），挽救性放療是主要的局部挽救手段，適當結合雄激素剝奪全身治療來改進局部控制、遠處轉移和無進展生存率。4）對于疾病進展或遠處轉移的病人，放療可以有效控制腫瘤負荷、減少或延緩其他器官轉移，并且可以緩解癥狀。最新研究表明，在少于4個部位骨轉移、沒有內臟轉移的患者中，針對前列腺病灶的放療可以提高無復發(fā)生存率乃至總生存率（即在某個時點活著的患者的比例）。對這些患者甚至多發(fā)骨轉移，而且癥狀明顯的患者，針對骨轉移灶的放療可以有效減輕癥狀、減少骨折風險，從而改善生活質量。目前我國前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推動“早篩、早診、早治”方面我們還有許多工作要做。一系列專家共識和指南的發(fā)布，為提升全社會對前列腺癌篩查和早診早治的認識提供了指導，是推動前列腺癌治療進步的重要舉措。不可手術的患者可以考慮接受立體定向體部放療（即SBRT）。SBRT的優(yōu)點是單次分割劑量大，殺滅腫瘤細胞能力強，尤其較傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療療效明顯改善。SBRT適應征廣泛，國際放射外科協(xié)會推薦立體定向放療用于治療5-8cm以下的腎癌，其優(yōu)勢更體現(xiàn)在腫瘤靠近集合系統(tǒng)或腎血管。肺、骨、肝、腎上腺是腎癌常見的轉移臟器，對于已發(fā)生轉移的患者，姑息性SBRT能起到解除腫瘤壓迫癥狀、控制腫瘤進展、減輕癥狀的作用。我國睪丸腫瘤的發(fā)病率為1/10萬左右，占男性所有惡性腫瘤的1%～2%，泌尿生殖系腫瘤的3%～9%?；颊呓邮芰烁涡圆G丸切除術后，根據(jù)病理分期不同，治療方案略有不同。I期患者可以選擇隨訪監(jiān)測、放療或化療。由于精原細胞瘤對放療極為敏感，如果術后選擇輔助放療，能將疾病的復發(fā)率降至1%～3%。對Ⅱ期患者而言，術后輔助放療是主要的治療策略之一，照射主動脈、腔靜脈旁和同側盆腔淋巴引流區(qū)，且根據(jù)轉移淋巴結情況加量，降低復發(fā)風險。睪丸精原細胞瘤放療的副作用主要有惡心、嘔吐、腹瀉，少數(shù)患者在數(shù)月后可出現(xiàn)小腸梗阻、慢性腹瀉，極少數(shù)患者出現(xiàn)消化性潰瘍。半數(shù)患者術前或治療后會出現(xiàn)生育能力下降，但放療結束后約30%的患者能夠生育。泌尿系統(tǒng)放療的副反應主要有全身乏力、膀胱不良反應和直腸不良反應，常見的有尿頻、尿急、排尿困難、夜尿增多、腹瀉、排便節(jié)律紊亂等，較少見的主要有直腸出血、血尿、直腸疼痛，極少數(shù)患者會出現(xiàn)尿潴留、尿道狹窄等?？偟膩碚f，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤仍然是我國的一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，需要堅持“早篩、早診、早治”的策略，同時推廣科學有效的治療方法，盡可能提高患者的生存期和生活質量。此外，持續(xù)不斷地開展全民科普活動，介紹泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的相關知識，可以進一步提高全社會對此類疾病的科學認知，以更好地防控這一系列的疾病。????作者：謝立簃復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師專家門診時間：每周四下午??地點：復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)康新公路4333號D208診室擅長：泌尿生殖系統(tǒng)疾病及乳腺癌的個體化、規(guī)范化診治。

睪丸腫瘤是泌尿外科常見的腫瘤之一，其中90%以上都是惡性的，睪丸腫瘤有大有小，其中直徑1cm-20cm的腫瘤都可能存在。在泌尿系統(tǒng)腫瘤中，保留器官的腫瘤切除術越來越得到推崇。例如在腎癌中，孤立腎的腎部分切除術能夠避免尿毒癥的發(fā)生；陰莖癌中，陰莖部分切除術也可有效保留患者排尿功能。對于睪丸癌患者，化療、放療或者手術都可能影響患者生精功能及性功能。在不違背控瘤原則基礎上，通過睪丸部分切除術保留更多的睪丸組織也變得可行。但對于睪丸癌，20%-30%的患者腫瘤病灶為多發(fā)，腫瘤周圍組織有原位生殖細胞腫瘤，而睪丸原位生殖細胞腫瘤有50%的可能在5年內進展為癌，因此睪丸部分切除術有嚴格適應癥。睪丸部分切除術的指導意見2023年NCCN指南睪丸部分切除術指導意見雙側睪丸腫瘤，孤睪出現(xiàn)占位懷疑為睪丸腫瘤；2.觸診難以發(fā)現(xiàn)的小于2cm睪丸結節(jié)，這類患者可行睪丸部分切除術；3.?需同患者溝通：術后較高的局部復發(fā)率，需要嚴密隨訪，輔助放療可減少局部復發(fā)率，但可能損傷生精功能及性功能；4.睪丸部分切除術應選擇經(jīng)腹股溝切口，應行術中冰凍明確病理，若冰凍結果提示為癌，對側睪丸正常的話，建議行睪丸根治術。2023年EAU指南中睪丸部分切除術指導意見1.????睪丸高位切除術是標準治療方式，因為病理研究發(fā)現(xiàn)20-30%的患者腫瘤周圍存在原位生殖細胞瘤。2.????保睪丸手術，適應癥僅為雙側睪丸腫瘤或者孤睪腫瘤結節(jié)。3.????對于睪丸間質細胞瘤或者良性睪丸結節(jié)，推薦行睪丸部分切除術，可預防男性性腺功能下降。4.????對于小的或性質不明確睪丸結節(jié)，腫瘤標記物陰性，對側睪丸功能正常，可行睪丸部分切除術。5.????在行睪丸部分切除術時，應同時行術中冰凍。在有經(jīng)驗的臨床中心，術中冰凍靈敏性及特異性分別為99%及96%。6.????應該同患者溝通，小于1cm的睪丸結節(jié)也可能為睪丸腫瘤。睪丸部分切除術臨床數(shù)據(jù)尚不足，切除睪丸腫瘤后，殘留組織局部復發(fā)率可高至26.9%，術后需要嚴密隨訪。若患者有睪丸原位生殖細胞腫瘤，術后需進行放療。睪丸部分切除術手術步驟：1經(jīng)腹股溝切口暴露精索；2打開睪丸鞘膜暴露白膜后，尋找腫瘤位置；3暫時阻斷精索血管后，將腫瘤予以剜除；3若冰凍為良性，縫合白膜及鞘膜，歸納睪丸。???睪丸部分切除術后患者長期隨訪結果多項研究發(fā)現(xiàn)，對于睪丸良性病灶進行睪丸部分切除術，能夠有效保留睪丸組織，而睪丸殘留組織萎縮及腫瘤復發(fā)風險極低。對于雙側睪丸腫瘤或者孤睪結節(jié)進行睪丸部分切除術，70%-100%的患者在隨訪2-3年期間睪酮水平正常，隨訪5年57%的患者睪酮水平正常。對于術后發(fā)現(xiàn)殘留組織中有原位生殖細胞腫瘤成分，可選擇輔助放療，睪丸切除及嚴密隨訪（局部復發(fā)時及時行睪丸高位切除術）。輔助放療在多大程度上影響睪酮產生，有研究發(fā)現(xiàn)，睪丸部分切除術后接受局部放療，60%的患者睪酮水平仍為正常。在一項101例患者研究中，85例患者為原位生殖細胞腫瘤，80例患者接受放療，其中，10例患者需要補充睪酮。另外一項11例患者研究中，10例患者為原位生殖細胞腫瘤，8例接受放療，隨訪60個月，1例患者出現(xiàn)睪酮水平不足以及睪丸萎縮。對于睪丸部分切除術后患者生育功能，一項研究發(fā)現(xiàn)，63例患者接受TSS后，33例患者（52%）能夠孕育子女，11例患者（18%）新發(fā)現(xiàn)有無精癥，不能孕育子女，19例患者（30%）術前已經(jīng)存在無精癥。

?身體內有很多器官在超聲檢查時，都可能會被發(fā)現(xiàn)有一些異常鈣化。有些會大到被稱為“結石”，比如膽囊結石，膽管結石、腎結石、輸尿管結石、膀胱結石；有些會很微小，只能被稱為“微小結石”，或者被描述為“鈣化點”，比如會出現(xiàn)在腎內、肝內、甲狀腺內、肺結核灶內、前列腺內。各自會有不同的來由和意義。但是，就算是“微石”或“鈣化點”這樣輕飄飄的描述，也會讓很多人感到很大壓力。不少人質疑：“蛋蛋”作為生產“小蝌蚪”的器官，大小先不論，但里面密集分布著血管且十分不耐疼痛，是男同胞們的“軟肋”，怎么可能會長結石呢？這會引起患者對生育、性功能，以及是否會變成腫瘤或者惡變、感染等一系列的擔心。是不是得做手術清除結石??？這種情況屬于睪丸微石癥，不同于尿石癥，一般情況下不需要手術。?一．什么是「睪丸微石癥」？睪丸微石癥（TM）是以睪丸生精小管散在的多發(fā)的鈣化灶為特征的一種臨床綜合征，臨床較為常見，人群發(fā)病率可達1.1～4.2%，與一般人群相比，在遺傳性疾病人群中，睪丸微石癥的患病率要高得多。?Klinefelter綜合征男性睪丸微石癥的發(fā)生率高達17.5％，Down綜合征男性睪丸微石癥的發(fā)生率高達36％。?二．睪丸微石癥的原因TML常常與其他男科疾病相伴隨，如男性不育、隱睪、萎縮性睪丸、睪丸發(fā)育不良、睪丸腫瘤、睪丸及附睪或精索囊腫、睪丸附睪炎、睪丸或睪丸附件扭轉、睪丸鞘膜積液、克氏綜合征、男性假兩性畸形、腮腺炎性睪丸炎等。TML的病因與腎結石不同，睪丸微石癥是一種原因不明的病狀，其中鈣沉積物形成于曲細管腔中或由管狀基底膜成分引起。微石無癥狀，不會引起疼痛，并且非常小以至于無法植入。Shanmugasundaram等報道了許多旨在解釋睪丸微石癥起源的理論。其中將睪丸微石癥歸因于各種原因，包括精子細胞原生質樹突液化，睪丸發(fā)育異常時異位卵母細胞，精原細胞移位，鈣化細胞未分化或脫皮，糖蛋白沉積在細胞材料漿膜的周圍。小管腔和異常的支持細胞。也有學者認為其發(fā)生可能與睪丸發(fā)育異常有關，如隱睪、睪丸發(fā)育不良、克氏綜合征等，但具體原因，至今不明。有研究顯示，TML的發(fā)生與多種因素有關，如高脂血癥、精索靜脈曲張、納米細菌感染等因素相關。?三.睪丸里的「石頭」從哪里來？要問石頭從哪里來，得先知道睪丸里有一條曲精小管。有時候這條管道的管壁細胞會脫落，如果沒有被人體及時吸收清理掉，就會變成附著點，不斷地有鈣鹽沉積下來。就像洋蔥一樣，層層包裹。時間一長，就形成了微小結石。?但是，曲精小管的空間限制了「石頭」的增長，最大的「石頭」直徑也只有3mm左右。???四．臨床表現(xiàn)睪丸微石彌散分布于睪丸組織內，圓形或橢圓形，直徑通常＜1～3mm，一般沒有明顯的癥狀，查體結果也是陰性的，需要通過超聲檢查明確診斷，每個超聲切面超過5個或以上微小鈣化病灶即可確診本病。??用于超聲的一種任意分級系統(tǒng)是：1級：5-10個微鈣化灶2級：11至20微鈣化灶3級：21到30微鈣化灶4級：>30微鈣化灶尚不清楚分級系統(tǒng)是否可以增加預后價值。?五．鑒別診斷睪丸微石癥超聲表現(xiàn)為：可見睪丸內彌漫分布多個“亮晶晶”的小白點。睪丸實質內彌漫分布多個不伴聲影的、直徑1－3mm的點狀強回聲。這些點狀強回聲就像暴風雪中飛舞的片片雪花，故而，有學者把睪丸微石癥的該聲像表現(xiàn)稱作為“暴風雪”征。??▲睪丸微石癥“暴風雪”征聲像圖：雙側睪丸內彌漫分布多個點狀強回聲，就像暴風雪中的片片雪花（右側睪丸白色線圈所示低回聲結節(jié)為精原細胞瘤，注意低回聲內點狀強回聲分布情況）。??睪丸超聲檢查發(fā)現(xiàn)睪丸內鈣化灶不一定就能診斷TML，還需要從超聲圖像上觀察它們形態(tài)、大小及數(shù)目。睪丸內鈣化灶多為孤立性的圓形、橢圓形或欠規(guī)則的強回聲，后方常伴聲影，體積較大，數(shù)目少，常局限于睪丸某個部分。?1、精液肉芽腫鈣化或靜脈結石：表現(xiàn)為睪丸內有小的孤立性強回聲灶，無病理學意義。2、畸胎瘤或胚胎細胞瘤中?？梢姷讲灰?guī)則的鈣化，超聲變現(xiàn)為睪丸內點狀、塊狀或弧形強回聲，后方伴明顯聲影，這種鈣化亦可見于慢性結核、膽固醇性肉芽腫及陳舊性外傷，偶見于隱睪癥、不育癥、固定術后的睪丸、先天性睪丸發(fā)育不全癥、男性假兩性畸形等疾病。3、陰囊結石：表現(xiàn)為陰囊內有不規(guī)則或橢圓形的強回聲團，后伴聲影，隨體位變動而移動。?六．睪丸里的「石頭」有哪些危害？（一）TM對男性生育的影響？主要因為睪丸微石癥會影響精液質量。有研究指出睪丸微石癥能夠顯著影響睪丸功能——包括生精功能和睪酮分泌功能。也有研究發(fā)現(xiàn)伴有睪丸微石癥的不育癥患者，睪丸活檢顯示曲精小管萎縮，30%~40%的曲精小管中存在細胞碎片。退化的曲精小管影響了精子的產生，而萎縮的曲精小管、細胞碎片和微石妨礙精子的運動，這可能是造成男性不育的原因。?如果不好理解的話，可以這么認為：曲精小管里的石頭把道路給堵住了，時間久了可能會繼發(fā)炎癥，造成管道阻力增加，影響睪丸的血液循環(huán)供應。如此一來，就影響到精子的產生，從而引發(fā)不育。??（二）TM與睪丸腫瘤的關系？目前研究顯示TM與睪丸腫瘤存在相關性，臨床對TM與睪丸腫瘤相關性的研究越來越多。Miller等研究認為部分TM患者容易發(fā)展為睪丸腫瘤，概率為6%~46%。其主要的危險因素為隱睪、睪丸萎縮、家族性睪丸腫瘤病史。Heller等研究發(fā)現(xiàn)12%TM發(fā)生睪丸腫瘤，其中生殖細胞腫瘤占98%，64%為單純精原細胞瘤，與非TM組相比，睪丸腫瘤發(fā)生率增加了8倍。Wang等的Meta分析發(fā)現(xiàn)TM發(fā)生睪丸癌的危險性是非TM的12倍。Trout回顧了北美地區(qū)14年兒童TM與睪丸腫瘤的關系，認為兒童TM與原發(fā)性睪丸腫瘤有顯著相關性。盡管TM患者的危險更高，但是很多學者依然認為TM與癌沒有直接相關性，只有合并危險因素時，應該嚴格隨訪。??（三）與精索靜脈曲張有關?很多研究表明，睪丸中的微石數(shù)量與精索靜脈曲張分級呈正相關。精索靜脈曲張會增加睪丸微石癥發(fā)生的幾率，進而損傷男性的生殖能力。精索靜脈曲張是導致男性不育的重要病因。精索靜脈曲張是由各種原因引起的精索靜脈異常擴張，形成蔓狀靜脈叢。原發(fā)性不育患者35%伴有精索靜脈曲張，而繼發(fā)性男性不育精索靜脈曲張高達70%。精索靜脈曲張可能促進TM的發(fā)生，進而損傷男性生殖功能，造成生精功能降低。精索靜脈曲張患者睪丸微循環(huán)出現(xiàn)紊亂，生精小管上皮脫層，促進了病理性鈣化微小結晶體的產生而形成了睪丸微結石。?七．臨床治療單純的睪丸微石癥一般不需要治療，當出現(xiàn)睪丸結構和功能損害時，則需要積極的治療，第一：睪丸生精功能的不良影響，如梗阻性少精子癥或無精子癥；第二：睪丸內分泌功能的不良影響，如睪酮缺乏等；第三：睪丸的不適癥狀，如墜脹疼痛等。TM出現(xiàn)上述這三種情況臨床也較為少見。?對于TM的微結石而言，目前缺乏有效的根治手段，但從長期隨防數(shù)據(jù)分析，有一點還是值得慶幸，本病沒有進行性加重的傾向，不會導致睪丸功能喪失。八．如果有睪丸微石癥該如何辦？如果檢查出有睪丸微石癥，不必過于擔心，進行自我睪丸檢查和高頻超聲的無創(chuàng)性及可重復性檢查，是睪丸微石癥診斷和隨訪的首選方法。?睪丸微石癥患者需要隨訪的危險因素：生殖細胞腫瘤史睪丸異常的病史睪丸固定術的歷史睪丸萎縮<12ml體積相對一級的生殖細胞腫瘤病史（父親的家族性發(fā)病率的標準發(fā)生率是父親的3.8倍，兄弟的睪丸癌是7.6倍）。?推薦方案－?雖然還需要更多的研究去確定睪丸小結石患者會有多大的危險性發(fā)展到生殖細胞腫瘤，但還是要推薦對于這些患者要隨訪，至少每年需要體格檢查和超聲檢查一次。兒童期確診的患兒應隨訪至成人。－?鼓勵和教育患者自我檢查很重要，因為這可以使生殖細胞腫瘤得以早期發(fā)現(xiàn)。－?對于僅僅發(fā)現(xiàn)有睪丸小結石的患者，并不需要常規(guī)進行生化瘤標、腹部或盆腔CT、睪丸活檢檢查。－?若對睪丸小結石的患者進行體格檢查或超聲檢查發(fā)現(xiàn)有可疑發(fā)現(xiàn)時，則需要做睪丸活檢或睪丸切除術。－?由于在男性不育患者中睪丸癌的發(fā)病率較高，因此我們推薦，對于雙側都有睪丸小結石的不育男性需要進行睪丸活檢或陰囊超聲隨訪。總之，鑒于目前研究進展，睪丸微石癥，多數(shù)情況下不影響男性的生育能力；多數(shù)患者不會發(fā)生睪丸腫瘤。無需過于擔心，定期隨訪即可。

“蛋定”應對睪丸腫物南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科??孫圣杰睪丸腫物01前言睪丸是男性重要的生殖器官，不但能夠生成精子，而且還能夠使精子在其中生長和成熟，一旦睪丸出現(xiàn)了問題或者癌變，不但會影響男性的生殖健康，還有可能會出現(xiàn)腫瘤擴散轉移的情況，使男性的身體健康和生命遭受到巨大的威脅，因此我們要了解睪丸腫瘤，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。睪丸腫瘤病理分型多樣，臨床上大部分為生殖細胞腫瘤。好發(fā)于20-40歲的青壯年人身上，老年人甚至是中年人（大于45歲）都很少見。睪丸腫瘤雖然多為惡性，但并不常見，只占全身腫瘤的1%左右?？墒怯捎诓∪藢Ρ静∪狈φJ識，很容易造成延誤就診，一般睪丸腫瘤延誤診斷常常達4-6個月，另外，有些人可能因性格內向、思想保守、羞于就醫(yī)等因素，不能及時引起重視，延誤了治療。02病因睪丸腫瘤的病因仍然不是很明確，已知環(huán)境因素對睪丸腫瘤的發(fā)生具有重要作用。目前已經(jīng)確定的外部高危因素包括睪丸發(fā)育不全綜合征（如隱睪癥、尿道下裂、少弱精癥等?)，一代直系親屬中有睪丸腫瘤病史或本身有睪丸腫瘤病史。尤其是曾經(jīng)或者現(xiàn)在是隱睪的患者，隱睪患者睪丸腫瘤發(fā)生率是正常人的3～14倍。03癥狀1、睪丸腫瘤一般表現(xiàn)為患側陰囊單發(fā)無痛質硬腫塊，也有近20%-27%的患者合并陰囊墜脹和疼痛。2、約11%的人出現(xiàn)腹脅部和背部疼痛。3、10%左右患者出現(xiàn)遠處轉移的相關表現(xiàn)，比如頸部包塊、咳嗽或呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，食欲缺乏、惡心、嘔吐和消化道出血等胃腸功能異常，腰背部疼痛和骨痛，外周神經(jīng)系統(tǒng)異常以及單側或雙側下肢水腫。4、約7%的睪丸腫瘤患者出現(xiàn)男性女乳征。5、有些睪丸腫瘤患者為偶然發(fā)現(xiàn)，但也有約10%的患者由于表現(xiàn)為睪丸附睪炎的癥狀而延誤診斷。04診斷與鑒別診斷在檢查化驗方面，B超是最簡便常用的輔助檢查手段，在睪丸癌診斷中具有不可取代的地位，其敏感性幾乎可以達到100%。另外，腫瘤標志物在睪丸腫瘤診斷和預后的過程中也有重要的意義，即AFP和HCG，最有價值的兩個特異性指標。與一般腫瘤診斷不同的是，醫(yī)生一般不會做組織穿刺活檢，因為這會增加腫瘤局部復發(fā)的概率，同時，對于未育男性很容易損傷血睪屏障，讓身體免疫系統(tǒng)接觸到生殖細胞和精子而產生自身抗體，引起不育。臨床上，有幾種常見疾病容易被患者誤認為是睪丸腫瘤，只要抓住特點，就可以大致分辨：1、睪丸炎癥發(fā)病急驟，睪丸或附睪有很明顯的疼痛，還可能同時存在發(fā)燒、尿液渾濁的現(xiàn)象；2、如果在睪丸上看到或摸到像蚯蚓樣迂曲增粗的靜脈團塊，伴有陰囊脹痛不適，久站后明顯，平臥后緩解或消失，則很有可能是精索靜脈曲張；3、睪丸或附睪結核時，可摸到一個相當硬的條索狀團塊，有時還可以觸摸到串珠樣輸精管、精囊；4、睪丸血腫通常發(fā)生在外傷后，短時間內睪丸腫大、壓痛明顯，睪丸內有積血，數(shù)月后血腫被吸收或機化，可形成硬結。05治療若確診睪丸惡性腫瘤，常規(guī)采用根治性睪丸切除術，還要根據(jù)腫瘤的組織學類型、有無淋巴結轉移來選擇是否需要腹膜后淋巴結清掃和后期放療與化療。對于有生育要求的男性，術前可進行精子冷凍保存，特別是需要放、化療的睪丸腫瘤。睪丸腫瘤的治愈率較高，治愈率的提高依賴于早期診斷，正確的臨床和病理分期，早期行手術并結合放化療的綜合治療，以及嚴格的隨訪和挽救性治療。

性腺母細胞瘤(gynandroblastima，GB)是一種罕見腫瘤。占睪丸腫瘤的0.5%左右，常伴有性腺發(fā)育不全，大多數(shù)(約80%)患者合并有尿道下裂和隱睪。臨床表現(xiàn)與伴發(fā)的性腺發(fā)育不全密切相關，部分為女性表型。多見于青春期前后，多數(shù)在16~25歲，文獻報道最小患者為出生后4周，最大者38歲。腫瘤在顯微鏡下可見3種細胞：間質細胞、支持細胞、生殖細胞。性腺母細胞瘤細胞有3種不同排列方式：①支持或粒層樣細胞排列成小腔隙，腔隙內含有透明物質與Call-Exner小體相似：②支持與粒層樣細胞圍繞單個或多個生殖細胞呈環(huán)狀排列；③支持或粒層樣細胞呈柵欄狀排列在瘤巢周圍，巢外有明顯基底膜圍繞。OCT3/4和TSPY蛋白表達水平也可作為評估性腺母細胞瘤發(fā)生風險的生物標志物。遺傳學特點：目前普遍認為性腺發(fā)育不全伴有Y染色體者有更高的風險發(fā)生性腺腫瘤，其中性腺母細胞瘤最為常見。但Y染色體是否與性腺母細胞瘤有直接關系尚不明確。性腺母細胞瘤是一種良性腫瘤，但具有發(fā)展為精原細胞瘤和其他侵襲性生殖細胞腫瘤的潛能。組織病理學：生殖細胞呈巢式分布，瘤體其余部分由性索性腺間質組成；80%以上病例可見局限性鈣化。瘤體內的玻璃樣變和鈣化可將其與其他罕見生殖腺腫瘤、混合生殖細胞-性索間質腫瘤區(qū)分。性腺母細胞瘤的標準治療方案是性腺切除術。根據(jù)瘤體內生殖細胞成分的多少，可進一步行放療和化療。由于性腺母細胞瘤具有較高的雙側發(fā)生率(40%)，所以當對側性腺異?；蛭唇禃r推薦雙側性腺切除。該腫瘤具有惡性腫瘤的生物學行為，術后應密切隨訪，定期陰囊超聲檢查，以防對側腫瘤的發(fā)生。