睪丸癌

性腺母細(xì)胞瘤(gynandroblastima，GB)是一種罕見腫瘤。占睪丸腫瘤的0.5%左右，常伴有性腺發(fā)育不全，大多數(shù)(約80%)患者合并有尿道下裂和隱睪。臨床表現(xiàn)與伴發(fā)的性腺發(fā)育不全密切相關(guān)，部分為女性表型。多見于青春期前后，多數(shù)在16~25歲，文獻(xiàn)報(bào)道最小患者為出生后4周，最大者38歲。腫瘤在顯微鏡下可見3種細(xì)胞：間質(zhì)細(xì)胞、支持細(xì)胞、生殖細(xì)胞。性腺母細(xì)胞瘤細(xì)胞有3種不同排列方式：①支持或粒層樣細(xì)胞排列成小腔隙，腔隙內(nèi)含有透明物質(zhì)與Call-Exner小體相似：②支持與粒層樣細(xì)胞圍繞單個(gè)或多個(gè)生殖細(xì)胞呈環(huán)狀排列；③支持或粒層樣細(xì)胞呈柵欄狀排列在瘤巢周圍，巢外有明顯基底膜圍繞。OCT3/4和TSPY蛋白表達(dá)水平也可作為評(píng)估性腺母細(xì)胞瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)志物。遺傳學(xué)特點(diǎn)：目前普遍認(rèn)為性腺發(fā)育不全伴有Y染色體者有更高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生性腺腫瘤，其中性腺母細(xì)胞瘤最為常見。但Y染色體是否與性腺母細(xì)胞瘤有直接關(guān)系尚不明確。性腺母細(xì)胞瘤是一種良性腫瘤，但具有發(fā)展為精原細(xì)胞瘤和其他侵襲性生殖細(xì)胞腫瘤的潛能。組織病理學(xué)：生殖細(xì)胞呈巢式分布，瘤體其余部分由性索性腺間質(zhì)組成；80%以上病例可見局限性鈣化。瘤體內(nèi)的玻璃樣變和鈣化可將其與其他罕見生殖腺腫瘤、混合生殖細(xì)胞-性索間質(zhì)腫瘤區(qū)分。性腺母細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是性腺切除術(shù)。根據(jù)瘤體內(nèi)生殖細(xì)胞成分的多少，可進(jìn)一步行放療和化療。由于性腺母細(xì)胞瘤具有較高的雙側(cè)發(fā)生率(40%)，所以當(dāng)對(duì)側(cè)性腺異?；蛭唇禃r(shí)推薦雙側(cè)性腺切除。該腫瘤具有惡性腫瘤的生物學(xué)行為，術(shù)后應(yīng)密切隨訪，定期陰囊超聲檢查，以防對(duì)側(cè)腫瘤的發(fā)生。

睪丸間質(zhì)細(xì)胞腫瘤(Leydigcelltumor，LCT)又稱Leydig細(xì)胞腫瘤，是來(lái)源于睪丸間質(zhì)細(xì)胞的一種罕見腫瘤，由Sacchi于1895年首先描述，多為良性10%~20%可能出現(xiàn)惡變，且多為成年型。目前睪丸間質(zhì)細(xì)胞腫瘤的發(fā)生原因尚未清楚。1、流行病學(xué)Leydig細(xì)胞腫瘤占成年人睪丸腫瘤的1%~3%，占嬰兒和兒童中睪丸腫瘤的3%。成年人發(fā)病年齡主要集中在30~60歲，每10年中可以觀察到相似的發(fā)病率。兒童高發(fā)年齡見為3~9歲。睪丸間質(zhì)腫瘤多為良性，惡性約占10%，多數(shù)為成人型。約3%的Leydig腫瘤是雙側(cè)的，這些腫瘤發(fā)生在約8%的Klinefelter綜合征患者中2、病理學(xué)Leydig細(xì)胞腫瘤是最常見的性索/性腺間質(zhì)瘤。組織病理學(xué)上，Leydig細(xì)胞腫瘤邊界清楚通常直徑達(dá)5cm，實(shí)性，黃色至棕褐色，約30%的病例有出血和(或)壞死。Leydig細(xì)胞腫瘤的細(xì)胞呈多角形，胞質(zhì)豐富且具有嗜酸性，偶見Reinke晶體，核排列整齊，可見大量具有管狀嵴的線粒體。細(xì)胞表達(dá)波形蛋白。抑制素，蛋白S-100，類固醇激素。鋼視網(wǎng)膜蛋白和細(xì)胞角蛋白(局灶性)。約10%的Leydig細(xì)胞腫瘤為惡性腫瘤，常伴有以下特征：①腫瘤＞5cm；②發(fā)病年齡較大；③增加有絲分裂活性[每10個(gè)高倍視野(HPF)＞3]；④血管侵襲；⑤細(xì)胞異型性明顯；⑥MIB-1表達(dá)培加；⑦組織壞死；⑧邊緣浸潤(rùn)；⑨病變超出睪丸薄賠組織的延伸；⑩DNA非整倍性。3、診斷常表現(xiàn)為無(wú)痛性睪丸腫大或偶然發(fā)現(xiàn)。由于Leydig細(xì)胞腫瘤的細(xì)胞可產(chǎn)生睪酮、雌激素、黃體酮和皮質(zhì)類固醇等，所以患者可能出現(xiàn)與腫瘤細(xì)胞分泌的激素相關(guān)的癥狀。近80%患者伴有激素水平素亂，雌二醇水平升高而睪酮水平下降，也有報(bào)道黃體生成素和卵泡刺激素水平升高但是甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素、乳酸脫氫酶和血清胎盤堿性磷酸酶等睪丸生殖細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物常為陰性。10%左右患者出現(xiàn)男性女乳征，3%患者為雙側(cè)性。診斷檢查應(yīng)該包括腫瘤標(biāo)志物、激素水平(至少睪酮、LH和FSH；此外，還有雌激素、雌二醇黃體酮和皮質(zhì)醇等)，雙側(cè)睪丸的超聲檢查，以及胸部和腹部CT檢查。當(dāng)超聲提示為界線清楚、血流豐富的低回聲小結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)考慮Leydig細(xì)胞腫瘤的可能，但是其形態(tài)也多種多樣，難以與睪丸生殖細(xì)胞腫瘤相鑒別。超聲造影檢查或增強(qiáng)MRI檢查可能會(huì)改善診斷。有研究表明，LCT中存在高血供，故超聲造影(contrast-enhancedultrasonography，CEUS)與實(shí)時(shí)彈性成像(real-timeelastography，RTE)有助于對(duì)良性LCT的診斷。在MRI檢查中，未注射造影劑之前，腫瘤與周圍睪丸實(shí)質(zhì)的密度相似。但是在注射造影劑后，腫瘤部位TWI信號(hào)明顯增強(qiáng)，這一點(diǎn)可以用于LCT的輔助診斷。在所有已發(fā)表的病例報(bào)道中轉(zhuǎn)移性腫瘤的比例均低于10%。在長(zhǎng)期隨訪的3個(gè)大樣本長(zhǎng)期隨訪病例中，共有83例發(fā)現(xiàn)了18例(21.7%)轉(zhuǎn)移性腫瘤，而最近發(fā)表的5篇長(zhǎng)期隨訪研究報(bào)道僅有152例(1.3%)轉(zhuǎn)移性腫瘤患者。4、鑒別診斷Leydig細(xì)胞腫瘤發(fā)病率較低，腫癌體積小。臨床上不易與其他睪丸疾病相鑒別，主要通過(guò)病理學(xué)診斷確診。免疫組織化學(xué)標(biāo)記，有研究指出可使用Insulin-like3(INSL3)，α-inhibin,Melan-A，vimentin以及Calretinin標(biāo)記腫瘤細(xì)胞。但有些LCT病例報(bào)道中，腫瘤組織并未出現(xiàn)Melan-A，p53的表達(dá)。有學(xué)者指出，LCT患者應(yīng)注意與先天性腎上腺皮質(zhì)增生患者睪丸靜止瘤(testicularadrenalrestumor)相鑒別。腫瘤良惡性的鑒別也有一定困難絕大多數(shù)為良性。10%~20%為惡性，且以成人型多見，惡性腫瘤患者出現(xiàn)男性女乳癥等激素水平異常，但是鑒別點(diǎn)還是主要參考病理檢查。Reinke晶體也不能作為良惡性腫瘤的鑒別依據(jù)。病理診斷還要注意與睪丸間質(zhì)細(xì)胞增生、睪丸腎上腺迷離瘤等相鑒別，一般可以根據(jù)其發(fā)病部位、曲細(xì)精管生精現(xiàn)象正常與否及腫瘤細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)加以區(qū)別。5、治療由于Leydig細(xì)胞腫瘤是一種很少見的腫瘤，很難確定其是否為良性腫瘤，所以對(duì)患者治療和隨訪帶來(lái)很大困難。對(duì)于睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)小體積腫瘤，尤其出現(xiàn)男性女乳癥或激素異常的病例，非生殖細(xì)胞腫瘤應(yīng)當(dāng)被考慮，應(yīng)避免立刻行根治性睪丸切除術(shù)，而考慮行術(shù)中冷凍切片，爭(zhēng)取術(shù)中明確腫瘤良惡性，確定行保留睪丸組織的腫瘤切除術(shù)還是睪丸根治性切除術(shù)。一般青春期前的Leydig細(xì)胞腫瘤患者常表現(xiàn)為良性過(guò)程，盡量行保留睪丸組織的手術(shù)，僅行病灶切除術(shù)。目前有學(xué)者認(rèn)為青春前期，雙側(cè)睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤或者單睪丸者，特別是在術(shù)中冷凍病理切片檢查確診為良性間質(zhì)細(xì)胞瘤的患者可以考慮保留睪丸的腫瘤切除術(shù)(testicular-sparingsurgery,TSS)。Ferretti等分析發(fā)現(xiàn)在行TSS手術(shù)的25例睪丸腫瘤患者中有4例患者為L(zhǎng)CT。其中3例患者切除后無(wú)復(fù)發(fā)，1例患者切除后6個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，在次切除后2年內(nèi)未再次復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。BozziniG等對(duì)247例自1980年1月至2012年12月的LCT患者進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，在行TSS治療的患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)6~192個(gè)月的隨訪中，所有患者均未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)?？梢娭灰獙?duì)患者及時(shí)診斷治療，TSS可以作為以一種安全有效的治療方法，可以考慮作為L(zhǎng)CT的首選治療力法。NicolaiN等研究者通過(guò)對(duì)67名病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)行TSS的LCT患者預(yù)后良好，出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)早期行淋巴結(jié)清掃術(shù)以獲得較好預(yù)后。保留患側(cè)睪丸對(duì)于男性的外觀、心理健康具有重要意義。對(duì)于青春期后發(fā)病的患者應(yīng)行根治性睪丸切除術(shù)，在間質(zhì)腫瘤中出現(xiàn)惡性病理特征時(shí)，尤其是老年患者，推薦行根治性睪丸切除術(shù)和腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)以防止腫瘤轉(zhuǎn)移。對(duì)于晚期惡性Leydig細(xì)胞腫瘤也只能采取手術(shù)、放療和化療的綜合治療。6、隨訪當(dāng)早期診斷和治療時(shí)，即使其具有潛在的轉(zhuǎn)移行為，也可在Leydig細(xì)胞腫瘤的隨訪中可以看到長(zhǎng)期有利的結(jié)果。對(duì)于良性Leydig細(xì)胞腫瘤，應(yīng)定期行胸部和腹部CT，定期測(cè)定睪酮和雌激素的水平。目前大部分病例資料中都缺少隨訪資料，轉(zhuǎn)移性腫瘤缺少致死性因索調(diào)查。一期患者行腹膜后淋巴結(jié)清打術(shù)預(yù)后較好，二期患者行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后總體預(yù)后較差。

睪丸腫瘤腦轉(zhuǎn)移通常是全身轉(zhuǎn)移的一部分，單純腦轉(zhuǎn)移者少見。初次診斷時(shí)已有腦轉(zhuǎn)移者長(zhǎng)期生存率較低，復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移預(yù)后更差，5年生存率僅2%~5%。這類患者首選化療。聯(lián)合放療對(duì)該類患者更有益。即使對(duì)化療有完全反應(yīng)的也推薦聯(lián)合放療。對(duì)持續(xù)存在的孤立性腦轉(zhuǎn)移灶，綜合全身情況、原發(fā)腫瘤的病理類型和轉(zhuǎn)移灶的部位，也可考慮手術(shù)治療。

Ⅱc/Ⅲ期轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞腫瘤的基礎(chǔ)治療按照IGCCCG分類不同分為3個(gè)或4個(gè)療程的BEP聯(lián)合化療，該方案已經(jīng)被證實(shí)優(yōu)于PVB方案。資料顯示3天給藥方案與5天給藥方案療效相同。但毒副反應(yīng)有所增加。對(duì)于預(yù)后好的患者，標(biāo)準(zhǔn)治療包括3個(gè)療程的BEP或4個(gè)療程的EP(針對(duì)禁用博來(lái)霉素患者)方案。化療劑最應(yīng)充足，僅在粒細(xì)胞＜1000/mm3而且發(fā)熱或血小板＜100000/m3時(shí)考慮暫緩化療。沒(méi)有必要孩防性給予G-CSF等造血生長(zhǎng)因子，但如果化療時(shí)出現(xiàn)感染則推薦在后續(xù)療程中預(yù)防性應(yīng)用對(duì)于預(yù)后中等的患者，5年生存率約80%，目前資料支持4個(gè)療程BEP化療方案或VIP化療方案(依托泊苷、順鉑、異環(huán)磷酰胺，針對(duì)博來(lái)霉素不耐受的患者)為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。由于該組患者預(yù)后與預(yù)后好的患者相比普遍不夠樂(lè)觀，所以有的研究中心將這部分患者列為一些前瞻性的臨床試驗(yàn)對(duì)象，例如，BEF與BEP+紫杉醇的對(duì)比研究(EORTCGUGroup)。預(yù)后好和預(yù)后中等的患者化療后行胸部、腹部盆腔CT掃描和腫瘤標(biāo)志物檢查，如未發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤目腫瘤標(biāo)志物正常。后續(xù)隨訪即可；如腫瘤標(biāo)志物正常，但影像學(xué)檢查仍發(fā)現(xiàn)可疑腫瘤，進(jìn)一步行PET檢查，陰性者隨訪，陽(yáng)性者則行活檢或補(bǔ)救性化療或放療；如無(wú)條件行PET檢查，以CT為標(biāo)準(zhǔn)。＞3cm可行隨訪或手術(shù)或放療≤3cm可單純隨訪即可。對(duì)于預(yù)后差的患者，標(biāo)準(zhǔn)治療為4個(gè)療程的BEF方案。4個(gè)療程的PEI(順鉑、鬼臼乙叉苷、異環(huán)磷酰胺)化療也有同樣的療效，但毒性反應(yīng)更大。5年無(wú)進(jìn)展生存率為45%~50%。腫瘤標(biāo)志物下降緩慢往往提示預(yù)后不佳。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明提高化療劑量對(duì)于該組患者無(wú)益。但是也有一項(xiàng)前瞻性配對(duì)資料品示提高化療劑量有可能改善患者預(yù)后。

1、Ⅱa/Ⅱb期精原細(xì)胞癌的治療Ⅱa/Ⅱb期精原細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療到目前為止仍然是放射治療。Ⅱa期和Ⅱb期的放射劑量分別是30Gy和36Gy。標(biāo)準(zhǔn)的放射野與I期相比，從主動(dòng)脈旁擴(kuò)展到同側(cè)的髂血管旁區(qū)域。Ⅱb期放射邊界應(yīng)包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍1.0~1.5cm范圍。Ⅱa和Ⅱb期放療后6年無(wú)瘤生存率可以分別達(dá)到92%和90%。對(duì)Ⅱa期的患者，如果減少放射劑量至27Gy會(huì)增加11%的復(fù)發(fā)率。對(duì)于不愿意接受放療的Ⅱb期患者可以實(shí)施3個(gè)療程的BEP或4個(gè)療程的EP化療。2、Ⅱa/Ⅱb期非精原細(xì)胞瘤的治療腫瘤標(biāo)志物不升高的Ⅱa/Ⅱb期非精原細(xì)胞瘤可以選擇保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，但是腫瘤標(biāo)志物不升高的非精原細(xì)胞瘤非常稀少，包括已分化畸胎瘤或純胚胎癌。腫瘤標(biāo)志物升高的Ⅱa/Ⅱb期非精原細(xì)胞瘤應(yīng)在3-4個(gè)療程的BEP化療后實(shí)施殘留腫瘤切除，約30%的患者在化療后不能完全緩解，需要實(shí)施殘留腫瘤切除；不愿實(shí)施基礎(chǔ)化療的患者也可以選擇保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后實(shí)施2個(gè)療程的BEP輔助化療。盡管基礎(chǔ)化療和保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的副作用和毒性反應(yīng)是有差別的，但治愈率都可以接近98%。

臨床I期非精原細(xì)胞瘤的治療主要指對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行根治性睪丸切除術(shù)后的輔助治療。約30%的臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者有亞臨床轉(zhuǎn)移，可能在監(jiān)測(cè)期間復(fù)發(fā)。行輔助治療前應(yīng)和患者充分溝通，告知可能的獲益和損害，按照個(gè)體化原則治療。1、監(jiān)測(cè)隨著臨床分期和隨訪手段的改善、挽救性化療的良好療效和化療后手術(shù)的開展，臨床I期非精原細(xì)胞瘤睪丸切除術(shù)后采取監(jiān)測(cè)逐漸變得合理。目前最大規(guī)模的監(jiān)測(cè)研究報(bào)道累計(jì)復(fù)發(fā)率約為30%，其中約80%的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在隨訪的第1年，12%出現(xiàn)在第2年，6%出現(xiàn)在第3年，第4年和第5年減少到1%，此后更少。約35%的復(fù)發(fā)患者在復(fù)發(fā)時(shí)的血清腫瘤標(biāo)志物處于正常水平，約60%的復(fù)發(fā)位于腹膜后盡管監(jiān)測(cè)期間隨訪頻繁，但仍有11%的復(fù)發(fā)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積較大。2、輔助化療臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者行睪丸切除術(shù)2年后的復(fù)發(fā)率為14%~48%。1996年2個(gè)周期BEP方案輔助化療開始進(jìn)人臨床應(yīng)用。之后，輔助化療主要用于高危患者(有淋巴血管侵犯)。一項(xiàng)納入200例患者的研究顯示中位隨訪7.9年后復(fù)發(fā)率約為2.7%，長(zhǎng)期毒性較低。2個(gè)周期BEP方案輔助化療對(duì)于生育功能和性功能沒(méi)有顯著影響。但是輔助化療的遠(yuǎn)期(＞20年)副作用目前仍不清楚，特別是化療相關(guān)的心血管毒性反應(yīng)，在選擇治療方案時(shí)應(yīng)予以關(guān)注。2008年，一項(xiàng)比較保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃和單周期BEP化療作為輔助治療療效的隨機(jī)對(duì)照研究公布了結(jié)果。輔助化療組的2年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為99.41%(C1：95.87%~99.92%)，而手術(shù)組為92.37%(CI：87.21%~95.5%)。差異為7.04%(CI：2.52%~11.56%)，達(dá)到了研究主要終點(diǎn)。手術(shù)組出現(xiàn)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是化療組的7.937倍(CI：1.808~34.48)。43%的化療組患者具有危險(xiǎn)因素(＞pT1)。一項(xiàng)比較監(jiān)測(cè)和輔助化療的前瞻性研究結(jié)果顯示，對(duì)有淋巴血管侵犯的患者應(yīng)采取單周期BEP方案輔助化療。490例患者接受單周期BEP方案化療后，有淋巴血管侵犯者復(fù)發(fā)率為3.2%，無(wú)淋巴血管侵犯者復(fù)發(fā)率為1.6%。中位隨訪8.1年后整體、有淋巴血管侵犯者、無(wú)淋巴血管侵犯者的復(fù)發(fā)率分別為2.3%、3.4%和1.3%。這些結(jié)果顯示輔助化療可以預(yù)防90%以上的復(fù)發(fā)，重要的是隨訪3.3年后沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)。從2個(gè)周期減少到單周期的BEP方案化療進(jìn)一步提高了風(fēng)險(xiǎn)-獲益比。3、基于危險(xiǎn)因素評(píng)估的治療策略危險(xiǎn)因素主要指是否有淋巴血管侵犯，也有研究將精索侵犯或陰囊侵犯納入。數(shù)項(xiàng)研究結(jié)果顯示根據(jù)危險(xiǎn)因素分層后接受各種治療方法的患者生存率相近，最終治愈率均接近100%，因此將臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者根據(jù)預(yù)測(cè)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層治療是合理的。基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的治療策略具體指對(duì)于有危險(xiǎn)因素的患者推薦輔助化療，對(duì)于沒(méi)有危險(xiǎn)因素的患者推薦監(jiān)測(cè)。過(guò)去推薦的輔助化療方案是2個(gè)周期BEP方案化療，但考慮到復(fù)發(fā)率較低(2%~3%)，挽救性治療與輔助治療的腫瘤特異性生存率相近，目前推薦對(duì)于有危險(xiǎn)因素的患者采用單周期BEP方案輔助化療。如果單周期BEP方案化療復(fù)發(fā)后，推薦3個(gè)周期BEP方案化療。但作為解救方案，證據(jù)等級(jí)較低。BEP方案：DDP20mg/m2第1~5天靜脈滴注，依托泊苷(VP-16)100mg/m2第1~5天靜脈滴注，BLM30mg第2、9、16天肌內(nèi)注射。每3周重復(fù)1次。4、腹膜后淋巴結(jié)清掃(Retroperitoneallymphnodedissection，RPLND)考慮到復(fù)發(fā)后挽救性治療的腫瘤特異性生存率仍然很高，以及輔助化療后復(fù)發(fā)率較低，腹膜后淋巴結(jié)清掃的地位有所下降。一項(xiàng)期隨機(jī)對(duì)照研究比較了腹膜后淋巴結(jié)清掃和單周期BEP方案化療作為輔助治療的療效，結(jié)果顯示化療組更有優(yōu)勢(shì)，復(fù)發(fā)率低于腹膜后淋巴結(jié)清掃組。兩組之間生活質(zhì)量評(píng)分沒(méi)有顯著差異。多中心研究顯示，腹膜后淋巴結(jié)清掃的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較高。包括腎蒂出血、乳糜腹、肺不張、腸粘連、腸梗阻、腸瘺、胰腺炎、胰痿、應(yīng)激性潰瘍、切口感染等。因此，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)院由有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師開展。18%~30%的患者經(jīng)過(guò)腹膜后淋巴結(jié)清掃后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。如果腹膜后淋巴結(jié)清掃后未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，其中約10%會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但未行輔助化療，31%的患者將出現(xiàn)復(fù)發(fā)。病理分期Ⅱ期未行輔助化療的患者如有血管侵犯、胚胎癌、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中大量出現(xiàn)結(jié)外侵犯等特征，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。但這些特征的臨床價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證，尚未廣泛用于臨床實(shí)踐。如果有指征行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者采用腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)人路行保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者行睪丸切除術(shù)后應(yīng)告知其所有的輔助治療方案(監(jiān)測(cè)、輔助化療和腹膜后淋巴結(jié)清掃)，包括各種治療方案的復(fù)發(fā)率和近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。對(duì)于臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者。應(yīng)根據(jù)有無(wú)危險(xiǎn)因素選擇治療策略。IA期(pT1，無(wú)危險(xiǎn)因素)：低危—如果患者愿意且依從性良好可選擇監(jiān)測(cè)。如患者不愿意接受監(jiān)測(cè)可采用單周期BEF方案作為輔助治療1B期(pT2-T4)：高?！o予單周期BEP方案輔助化療，不愿意接受輔助化療的患者可選擇監(jiān)測(cè)，僅對(duì)高度有選擇的患者行保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(例如有化療禁忌證或不愿意接受監(jiān)測(cè)者)如果患者不愿意接受監(jiān)測(cè)，可選擇單周期BEP方案輔助化療在減少?gòu)?fù)發(fā)率方面優(yōu)于腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。如果患者在監(jiān)測(cè)期間出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物異常和(或)病變進(jìn)展可采用3~4周期BEP方案化療的挽救性治療然后根據(jù),IGCCCG分類決定是否行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。

睪丸生殖細(xì)胞腫瘤患者均應(yīng)行根治性睪丸切除術(shù)。＜15%的I期精原細(xì)胞瘤患者有亞臨床轉(zhuǎn)移灶，通常位于腹膜后，如僅行睪丸切除術(shù)將會(huì)復(fù)發(fā)。行輔助治療前應(yīng)和患者充分溝通，告知可能的獲益和損害，按照個(gè)體化原則進(jìn)行治療。1、監(jiān)測(cè)I期精原細(xì)胞瘤5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率約為82.3%。研究結(jié)果顯示未經(jīng)分層的患者中總體復(fù)發(fā)率約為16.8%。5年時(shí)的復(fù)發(fā)率為15%~20%，大部分復(fù)發(fā)首先出現(xiàn)于膈下腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。對(duì)于低?；颊?腫瘤直徑＜4cm且無(wú)睪丸網(wǎng)侵犯)采取監(jiān)測(cè)的手段，復(fù)發(fā)率可低達(dá)6%。根據(jù)IGCCCG分類，化療是監(jiān)測(cè)后復(fù)發(fā)的治療選擇之一。但是由于復(fù)發(fā)時(shí)腫瘤體積往往較小，70%的復(fù)發(fā)患者更適合單純放療，挽救性放療后復(fù)發(fā)患者可選擇化療。根據(jù)有經(jīng)驗(yàn)的中心數(shù)據(jù)，I期精原細(xì)胞瘤的總體腫瘤特異性生存率可達(dá)97%~100%。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的主要缺點(diǎn)是需要更頻繁的隨訪，特別是對(duì)于腹膜后淋巴結(jié)的重復(fù)影像學(xué)檢查。2、輔助化療對(duì)比單周期卡鉑輔助化療和輔助放療的研究顯示，兩者在復(fù)發(fā)率、無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間和隨訪4年后的生存率等方面無(wú)明顯差異。因此，單周期卡鉑化療(濃度-時(shí)間曲線下面積，AUC=7)也是I期精原細(xì)胞瘤的輔助治療選擇之一，計(jì)算方法單周期卡鉑劑量=7X[腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR，m//min)+25]mg。2周期卡鉑化療可將復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降低1%~3%?？ㄣK輔助化療后3年的隨訪數(shù)據(jù)顯示復(fù)發(fā)率約為15%。3、輔助放療精原細(xì)胞瘤對(duì)于放療極度敏感?？倓┝?0~24Gy的輔助放療將使復(fù)發(fā)率降低到1%~3%。不推薦預(yù)防性縱隔照射。關(guān)于放療的劑量，比較20Gy對(duì)比30Gy的研究結(jié)果顯示兩者在復(fù)發(fā)率方面無(wú)差異。嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率＜2%，輕度慢性胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率約為5%，輕度急性胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率約為60%。輔助放療的主要缺陷是增加放射野內(nèi)繼發(fā)惡性腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。輔助放療期間必須注意陰囊防護(hù)，避免對(duì)側(cè)睪丸受到放射損傷。4、基于危險(xiǎn)因素評(píng)估的治療策略根據(jù)腫瘤是否＞4cm和有無(wú)基質(zhì)睪丸網(wǎng)侵犯，I期精原細(xì)胞瘤患者的隱匿性轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)可分為高危和低危兩組。具備兩種危險(xiǎn)因素的患者伴隱匿性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)為32%，兩者均無(wú)的患者伴隱匿性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)為12%。這兩種危險(xiǎn)因素首先由回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，接著在前瞻性研究中被證實(shí)。一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)于低?；颊卟扇”O(jiān)測(cè)，對(duì)于高?；颊呓o予2個(gè)周期卡鉑輔助化療。結(jié)果顯示，卡鉑輔助化療使高?；颊邚?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低約60%。之前的研究顯示低?；颊?年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，為6%~15%。高?；颊呓邮?個(gè)療程卡鉑輔助化療后，經(jīng)過(guò)34個(gè)月的隨訪平均復(fù)發(fā)率為1.4%~3.2%。但目前支持基于危險(xiǎn)因素評(píng)估的治療策略的證據(jù)等級(jí)較低。應(yīng)充分告知患者所有的治療選項(xiàng)，包括監(jiān)測(cè)或輔助化療，以及名種治療造項(xiàng)的復(fù)發(fā)概率和近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。如果患者依從性良好可對(duì)pT1-2患者采取嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方案見睪丸精原細(xì)胞瘤隨訪部分。如果考慮輔助化療應(yīng)選擇單周期卡鉑化療方案(濃度一時(shí)間曲線下面積，AUC=7)。低危(無(wú)危險(xiǎn)因素)患者不需要輔助治療。不推薦將放療作為輔助治療。

1、癥狀與體征睪丸腫瘤好發(fā)于25~45歲中青年男性，一般表現(xiàn)為患側(cè)陰囊單發(fā)無(wú)痛質(zhì)硬腫塊，也有近20%~27%的患者合并陰囊墜脹和疼痛。約11%的人出現(xiàn)腹脅部和背部疼痛。10%左右患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)表現(xiàn)，如頸部包塊咳嗽或呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，食欲缺乏、惡心、嘔吐和消化道出血等胃腸功能異常，腰背部疼痛和骨痛，外周神經(jīng)系統(tǒng)異常，以及單側(cè)或雙側(cè)下肢水腫。約7%的睪丸腫瘤患者出現(xiàn)男性女乳征。有些睪丸腫瘤患者為偶然發(fā)現(xiàn)，但也有約10%的患者由于表現(xiàn)為睪丸附睪炎的癥狀而延誤診斷。因此，對(duì)于可疑病例應(yīng)進(jìn)行彩超檢查。體格檢查方面除了雙側(cè)陰囊外，還應(yīng)進(jìn)行全身情況檢查，以便發(fā)現(xiàn)可能存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。2、影像學(xué)檢查超聲檢查是睪丸腫瘤的首選檢查手段，作為一項(xiàng)相對(duì)經(jīng)濟(jì)的檢查方法。即使是臨床較為明確的睪丸腫瘤也推薦行超聲檢查。超聲檢查不僅可以明確睪丸腫密的具體部位、浸潤(rùn)深度、腫塊血供等特征。還可以了解對(duì)側(cè)睪丸的情況，敏感性幾乎可以達(dá)到100%。對(duì)于睪丸內(nèi)不能觸及腫塊而存在明顯的腹部后或臟器結(jié)節(jié)、血AFP/HCG水平高、因不育前來(lái)就診的年輕患者也應(yīng)該進(jìn)行彩超檢查。彩超不僅可以了解睪丸本身的情況，還可以探測(cè)腹膜后有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶、腎門及腹膜后有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹腔臟器有無(wú)腫塊等。對(duì)于高?；颊?，如睪丸萎縮(體積小于12ml)或者睪丸內(nèi)質(zhì)地不均勻等，推薦采用彩超進(jìn)行隨訪而單純的睪丸微石癥并不作為睪丸腫瘤的高危因素，不推薦常規(guī)行陰囊彩超隨訪。胸部X線檢查是基本的放射學(xué)檢查，也是睪丸腫瘤患者的常規(guī)檢查之一，可以發(fā)現(xiàn)直徑1cm以上的肺部轉(zhuǎn)移病灶。因此，對(duì)于睪丸腫瘤肺部轉(zhuǎn)移的初步診斷有很大價(jià)值。腹部及盆腔CT目前被認(rèn)為是腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶的最佳檢查方法，可以檢測(cè)到直徑小于2cm的淋巴結(jié)。對(duì)于存在肺部轉(zhuǎn)移病灶的患者胸部CT檢查能更準(zhǔn)確地定位肺部結(jié)節(jié)的數(shù)目和位置。正常睪丸組織的MRI影像在T1和T2加權(quán)上表現(xiàn)為均質(zhì)信號(hào)，而腫瘤組織在T加權(quán)上為低信號(hào)。有報(bào)道稱MRI對(duì)于區(qū)分精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤有一定作用。但沒(méi)有得到廣泛認(rèn)可。MRI在診斷的敏感性(100%)和特異性(95%~100%)方面要顯著優(yōu)于超聲檢查，但MRI對(duì)于腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)總體上并不優(yōu)于CT且費(fèi)用昂貴，所以在很大程度上限制了其在睪丸腫瘤診斷方面的常規(guī)應(yīng)用。PET在檢測(cè)睪丸腫瘤轉(zhuǎn)移病灶(腹膜后、肺部、腦部)方面也有應(yīng)用，但與CT相比，其敏感性及特異性并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)，尤其在檢測(cè)微小轉(zhuǎn)移病灶等方面，且費(fèi)用昂貴。因此不作為常規(guī)檢查。3、血清腫瘤標(biāo)志物檢查血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)于睪丸腫瘤診斷、分期及預(yù)后判定均有重要作用。目前臨床廣泛應(yīng)用的有甲胎蛋白(AFP)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)和乳酸脫氫酶(LDH)。其中LDH主要用于轉(zhuǎn)移性睪丸腫瘤患者的檢查。在確診的睪丸腫瘤中，51%的病例存在血清勝瘤標(biāo)志物的升高。AFP是一種單鏈糖蛋白，分子量在70kD左右，半衰期為5~7天，胚胎時(shí)期由卵黃囊和肝臟分泌產(chǎn)生。通常50%~70%的睪丸非精原細(xì)胞瘤患者血清AFP升高，其中卵黃囊瘤患者血清AFP幾乎100%升高，70%的胚胎癌和50%的畸胎瘤患者血清AFP升高，而絨毛膜癌和純精原細(xì)胞瘤患者血清AFP水平一般正常。因此精原細(xì)胞瘤患者血清AFP手高，則意味著極有可能混雜有胚胎癌等非精原細(xì)胞瘤成分。HCG是一種多肽鏈糖蛋白，半衰期為24~36小時(shí)。在胚胎正常發(fā)育過(guò)程中，HCG由胚胎滋養(yǎng)層組織分泌，而睪丸發(fā)生腫瘤時(shí)，HCG由腫瘤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生。因此，睪丸腫瘤患者HCG濃度顯差升高時(shí)應(yīng)高度懷疑絨毛膜癌或者含有絨毛膜癌成分的可能。非精原細(xì)胞瘤HCG升高者占40%~60%絨毛膜癌幾乎100%升高。40%~60%的胚胎癌和10%~30%的精原細(xì)胞瘤也因含有合體滋養(yǎng)層細(xì)胞而導(dǎo)致HCG升高。LDH是一種特異性不高的血清腫瘤標(biāo)志物，與腫瘤負(fù)荷相關(guān)，在80%的進(jìn)展性睪丸腫瘤中升高也有學(xué)者認(rèn)為純精原細(xì)胞瘤能夠分泌胎盤堿性磷酸酶(PALP)，在進(jìn)展性精原細(xì)胞瘤中PALP升高者可達(dá)36%~100%，而非精原細(xì)胞瘤僅為10%~60%PALP對(duì)精原細(xì)胞瘤的分期也有一定參考價(jià)值。I期精原細(xì)胞瘤升高者只有30%，而Ⅱ期患者可高達(dá)59%，III期則更高。此外，還有一些血清腫瘤標(biāo)志物或組織分子標(biāo)志物在睪丸腫瘤中表達(dá)，但因其敏感性和特異性限制，未得到臨床的廣泛認(rèn)可和推廣應(yīng)用。另有些miRNA也在睪丸腫瘤診斷及預(yù)后監(jiān)測(cè)過(guò)程中被報(bào)道，但未得到廣泛臨床應(yīng)用。而近期較為熱點(diǎn)的外泌體及ctDNA等體液活檢指標(biāo)尚未見報(bào)道。總體來(lái)看，非精原細(xì)胞瘤出現(xiàn)一種或者兩種腫瘤標(biāo)志物升高者可達(dá)90%，其中AFP升高占50%~70%，HCG升高者占40%~60%。精原細(xì)胞瘤出現(xiàn)血清腫瘤標(biāo)志物升高者僅30%左右。因此血清腫瘤標(biāo)志物在睪丸腫瘤診斷和預(yù)后判定等方面具有重要的價(jià)值。AFP、HCG、LDH推薦為必查指標(biāo)其他則為選查指標(biāo)。4、睪丸穿刺活檢經(jīng)陰囊睪丸穿刺活檢會(huì)增加局部復(fù)發(fā)的概率，而且其與根治性睪丸切除術(shù)相比，總體無(wú)轉(zhuǎn)移生存率及生存率無(wú)顯著差異。因此，這一檢查在睪丸腫瘤和隨訪過(guò)程中的作用一直未被大家所認(rèn)可，但在評(píng)估睪丸發(fā)育和生育功能方而存在一定價(jià)值。另外，懷疑對(duì)側(cè)睪丸存在原位癌時(shí)，推薦對(duì)側(cè)睪丸行穿刺活檢予以明確，但這一檢查并非適合所有人群，對(duì)于睪丸體積＜12ml，兒時(shí)患有隱睪或存在生精功能障礙者推薦進(jìn)行睪丸穿刺活檢。5、經(jīng)腹股溝探查與根治性睪丸切除術(shù)任何懷疑睪丸腫癌的患者均應(yīng)行經(jīng)腹股溝探查，將睪丸及其周圍筋膜完整拉出，確診者在內(nèi)環(huán)口處分離精索，高位結(jié)扎后切除睪丸。如果診斷尚不明確，可切除可疑病變部位行睪丸組織冷凍活檢。對(duì)于全身播散危及生命的患者，如果臨床高度懷疑睪丸癌且血清腫瘤標(biāo)志物升高。也可以在新輔助化療病情穩(wěn)定后進(jìn)行上述根治性切除以便同時(shí)切除殘留病灶。6、保留睪丸手術(shù)總體來(lái)講，保留睪丸手術(shù)對(duì)于腫瘤控制存在一定風(fēng)險(xiǎn)。但是也有學(xué)者認(rèn)為雙側(cè)睪丸腫瘤或者孤立睪丸腫瘤患者，如果其血清睪酮水平正常且腫瘤體積小于睪丸體積的30%可以考慮行保留睪丸手術(shù)。但是高達(dá)82%的患者出現(xiàn)睪丸原位癌，這些患者術(shù)后需要進(jìn)行輔助性放射治療(16~20Gy)。放療后會(huì)導(dǎo)致不育癥，孤立睪丸放療后出現(xiàn)間質(zhì)細(xì)胞功能不全的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)升高。因此，對(duì)于有生育要求的患者可考慮適當(dāng)延緩放療或者放療前冷凍存儲(chǔ)精液?？傊Ａ舨G丸組織的手術(shù)一定要與患者本人和家屬充分溝通后方能進(jìn)行，而且尚無(wú)大宗病例報(bào)道或者臨床研究可證實(shí)其安全性和有效性。7、篩查盡管睪丸腫瘤的分期和預(yù)后與早期診斷有著密切的關(guān)系，但目前仍無(wú)有力證據(jù)證實(shí)睪丸腫瘤從早期篩查中獲益。目前臨床上尚無(wú)特異性很好的體液活檢指標(biāo)，因此，對(duì)于有臨床高危因素或者睪丸腫瘤家族史的人群，我們推薦進(jìn)行日常的自我體檢，增強(qiáng)自我健康管理意識(shí)對(duì)于懷疑睪丸腫痛的所有患者進(jìn)行陰囊彩超檢查。對(duì)于高度懷疑雙側(cè)睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的患者進(jìn)行雙側(cè)睪丸穿刺活檢，并與患者商討病理結(jié)果。行睪丸根治性切除后進(jìn)行病理檢查以明確緊丸腫瘤局部浸潤(rùn)深度(病理分期)。對(duì)于因嚴(yán)重轉(zhuǎn)移而危及生命的患者可給于新輔助化療后行睪丸根治性切除。在行睪丸根治性切除前及術(shù)后5~7天檢查血清AFP、HCG、LDH等分子標(biāo)志物有助于腫瘤分期及預(yù)后判定。行CT增強(qiáng)檢查明確腹膜后縱隔鎖骨上淋巴結(jié)及內(nèi)臟有無(wú)轉(zhuǎn)移瘤存在。建議有睪丸腫瘤家族史的人群及其家庭成員常規(guī)行睪丸自我體檢。