霍奇金淋巴瘤

霍奇金和非霍奇金作為淋巴里的兩大分類到底有啥不同？那區(qū)別可大了去了。首先是病理學(xué)改變，如果在鏡下看到一個非常大的所謂的RS細(xì)胞，那么這是霍奇金的標(biāo)記，那么如果沒有發(fā)現(xiàn)這種細(xì)胞，而發(fā)現(xiàn)了很多小的細(xì)胞，這就是非霍奇金的一個病理學(xué)表現(xiàn)，所以它的病理學(xué)反應(yīng)是差別比較大的。另外霍奇金好發(fā)于青少年以及我們說老年人群，有兩個發(fā)病高峰，而非霍奇基因從老年到兒童發(fā)病年齡差異巨大。另外霍氣劑淋巴瘤幾乎全以淋巴結(jié)腫大，特別及縱膈淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，而非霍奇金淋巴瘤患者高熱癥狀、各個臟器器官的特殊癥狀都非常明顯。當(dāng)然了，他們的治療方案也差別很大，具體怎么治療還是要聽醫(yī)生的安排。

霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤這兩個術(shù)語很容易混淆。雖然它們都是以發(fā)現(xiàn)它們的科學(xué)家的名字命名的，但它們是不同的疾病，需要不同的治療方法才能確保為患者提供最佳效果。在這里我們將解釋了兩種淋巴瘤之間的差異，并分享新診斷的患者在尋求治療時應(yīng)了解的內(nèi)容。非霍奇金淋巴瘤比霍奇金淋巴瘤更常見，這兩種類型在男性中略常見。雖然這兩種疾病都可以在任何年齡診斷，但霍奇金淋巴瘤最常見于15至40歲的年輕人和55歲以上的老年人（典型的雙峰分布）。非霍奇金淋巴瘤通常在60歲以上的成年人中被診斷出來。某些病毒可能會使您更容易患上霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。這些病毒包括：EB病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）和人類嗜T細(xì)胞病毒（HTLV）等。如果您感染過這些病毒中的任何一種，請咨詢您的醫(yī)生，了解您患淋巴瘤的風(fēng)險是否會增加。每種類型的淋巴瘤都有不同的亞型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤占霍奇金淋巴瘤病例的95%，但還有其他一些亞型，包括結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主的霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤分為兩種亞型：B細(xì)胞淋巴瘤和T細(xì)胞淋巴瘤。B細(xì)胞淋巴瘤更為常見，占美國所有淋巴瘤診斷的85%，包括：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、邊緣區(qū)淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤等。T細(xì)胞淋巴瘤包括：NK/T細(xì)胞淋巴瘤、外周T細(xì)胞淋巴瘤-NOS、血管免疫母細(xì)胞淋巴瘤、間變大細(xì)胞淋巴瘤等。?“炎癥”是霍奇金淋巴瘤更常見的癥狀霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤均發(fā)生在淋巴系統(tǒng)中，可影響白細(xì)胞。白細(xì)胞計(jì)數(shù)高可能是淋巴瘤的征兆。對于霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，首先出現(xiàn)的癥狀通常是發(fā)燒、不明原因的體重減輕和盜汗?；羝娼鹆馨土龌颊咭矔霈F(xiàn)炎癥癥狀。在某些情況下，洗熱水澡或飲酒時可能會出現(xiàn)淋巴結(jié)疼痛，患者也可能出現(xiàn)不明原因的皮疹。在非霍奇金淋巴瘤患者中幾乎看不到這些類型的癥狀。在開始治療之前獲得準(zhǔn)確的淋巴瘤的病理診斷由于霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤是不同的疾病，因此需要以不同的方式進(jìn)行治療。這就是為什么在開始治療之前獲得準(zhǔn)確的診斷至關(guān)重要的原因。為了準(zhǔn)確診斷霍奇金淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤，病理醫(yī)生需要在顯微鏡下觀察癌細(xì)胞。霍奇金淋巴瘤的特征是存在Reed?Sternberg細(xì)胞。這些細(xì)胞以發(fā)現(xiàn)它們的病理學(xué)家的名字命名，看起來像貓頭鷹的眼睛。霍奇金淋巴瘤活檢樣本也充滿了炎癥，非霍奇金淋巴瘤樣本通常不是。有一種罕見的非霍奇金淋巴瘤確實(shí)具有炎癥特征。如富含T細(xì)胞/組織細(xì)胞的大B細(xì)胞淋巴瘤有時會與霍奇金淋巴瘤混淆，因?yàn)榇嬖谘装Y。一些非癌性疾病也可能與淋巴瘤混淆。結(jié)節(jié)病是一種炎癥性疾病，有時會被誤診為淋巴瘤。這就是為什么在像復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院進(jìn)行活檢很重要的原因，那里有專門研究淋巴瘤的病理學(xué)家，你會得到最準(zhǔn)確的診斷。治療應(yīng)針對淋巴瘤的診斷進(jìn)行調(diào)整“為了確保您的治療適合您的特定診斷，去看專門研究淋巴瘤的專家非常重要，”。您的治療將取決于淋巴瘤的具體類型及其分期、您的年齡和整體健康狀況以及癌癥的侵襲性?；羝娼鹆馨土龅闹委熗ǔ０ǘ喾N療法的組合化療和放療聯(lián)合治療是早期霍奇金淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對于更晚期的病例，化療可以與靶向CD30抗體偶聯(lián)藥物（CD30-ADC，BV）聯(lián)合使用。我們正在治愈90%至95%的霍奇金淋巴瘤患者。現(xiàn)在我們也希望改善他們在治療后的生活質(zhì)量。霍奇金淋巴瘤患者如果疾病復(fù)發(fā)，也可能需要造血干細(xì)胞移植。化療是非霍奇金淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法化療是非霍奇金淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。您接受的化療類型將取決于癌癥的侵襲性。T細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤往往更具侵襲性，如果達(dá)到緩解，通常在第一次治療后進(jìn)行干細(xì)胞移植，而不是等待復(fù)發(fā)。B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤通常使用稱為R-CHOP的一線化療方案，對于更具侵襲性的非霍奇金淋巴瘤類型，可以給予稱為R-EPOCH的化療組合。由于這是一種更強(qiáng)的化療形式，因此我們需要密切監(jiān)測任何潛在的并發(fā)癥，如感染等。免疫療法擴(kuò)展了無化療治療方案由于化療可能會產(chǎn)生長期的負(fù)面副作用，因此醫(yī)生正在努力開發(fā)不包括化療的淋巴瘤治療方法。淋巴瘤的免疫治療方法包括：免疫調(diào)劑藥物（來那度胺）、免疫檢查點(diǎn)抑制劑（anti-PD-1/PDL-1單抗），它們訓(xùn)練免疫系統(tǒng)識別和靶向淋巴瘤細(xì)胞。嵌合抗原受體T細(xì)胞治療（CAR-T細(xì)胞療法）是將人的T細(xì)胞經(jīng)過基因工程手段體外修飾改造后，回輸患者體內(nèi)，用于治療疾病。靶向CD19的CAR-T細(xì)胞療法在復(fù)發(fā)/難治B細(xì)胞淋巴瘤患者中取得顯著療效，CAR-T細(xì)胞療法完全改變了非霍奇金淋巴瘤患者的預(yù)期壽命，接受CAR-T細(xì)胞治療的非霍奇金淋巴瘤患者中有40%至50%實(shí)現(xiàn)長期緩解。對于淋巴瘤，您不僅希望接受最有效的治療，而且還希望獲得最安全的治療。

霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）是一種少見的累及淋巴結(jié)及淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤。隨著對疾病認(rèn)識的加深及新藥的臨床應(yīng)用，中國HL患者治療選擇增加，生存得到改善。為提高我國HL診斷、鑒別診斷及規(guī)范化治療水平，中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會、中國霍奇金淋巴瘤工作組組織專家根據(jù)國際上相關(guān)指南及循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，結(jié)合目前我國淋巴瘤的診治水平和現(xiàn)狀制訂了中國HL診斷與治療指南（2022年版）。一、定義HL（舊稱霍奇金?。┦且环N少見的累及淋巴結(jié)及淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤。HL分為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL（nodularlymphocytepredominantHodgkinlymphoma，NLPHL）和經(jīng)典型HL（classicHodgkinlymphoma，cHL）。cHL約占HL的90%，特征為腫瘤細(xì)胞-里德-斯特恩伯格（HodgkinReed-Sternberg，HRS）細(xì)胞與異質(zhì)性非腫瘤炎性細(xì)胞混合存在，HRS細(xì)胞CD30高表達(dá)且下游NF-kappaB通路持續(xù)性激活，為青年人中最常見的惡性腫瘤之一[1]。cHL可分為4種組織學(xué)亞型，即結(jié)節(jié)硬化型、富于淋巴細(xì)胞型、混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞消減型[2]。全球數(shù)據(jù)（GLOBOCAN2020）顯示年全球新發(fā)HL共83087例，其中男性48981例，女性34106例，死亡23376例，其中男性14288例，女性9088例。而中國2020年新發(fā)HL也達(dá)6829例，其中男性4506例，女性2323例，死亡2807例，其中男性1865例，女性942例[3,4]。在我國，HL占全部淋巴瘤的8.54%[5]，男性多于女性。我國HL發(fā)病年齡較小，中位發(fā)病年齡為30歲左右，90%的HL以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，以頸部淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)常見，然后擴(kuò)散至其他淋巴結(jié)，晚期可侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等。二、診斷、鑒別診斷、分期和預(yù)后（一）病理診斷1．病理檢查：病理檢查是確診及分型的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦病變淋巴結(jié)或結(jié)外病灶切除活檢，應(yīng)選擇增長迅速、飽滿、質(zhì)韌的腫大淋巴結(jié)，盡量完整切除；盡量選擇受炎癥干擾較小部位的淋巴結(jié)；術(shù)中應(yīng)避免擠壓組織，切取的組織應(yīng)盡快切開固定。除切除活檢外，不推薦細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，對于縱隔或深部淋巴結(jié)可以考慮行粗針多條組織穿刺活檢以明確病理診斷。2．形態(tài)學(xué)：cHL有獨(dú)特的病理特征，在炎癥細(xì)胞和反應(yīng)性細(xì)胞所構(gòu)成的微環(huán)境中散在分布少量Reed-Sternberg（R-S）細(xì)胞及變異型R-S細(xì)胞。典型R-S細(xì)胞為體積大、胞質(zhì)豐富，雙核或多核巨細(xì)胞，核仁嗜酸性，大而明顯；若細(xì)胞表現(xiàn)為對稱的雙核時則稱為鏡影細(xì)胞。NLPHL中典型R-S細(xì)胞少見，腫瘤細(xì)胞因細(xì)胞核大、折疊，似爆米花樣，故又稱為爆米花細(xì)胞或淋巴細(xì)胞性和（或）組織細(xì)胞性R-S細(xì)胞變型細(xì)胞。3．免疫組織化學(xué)評估：診斷HL應(yīng)常規(guī)進(jìn)行免疫組織化學(xué)評估，IHC標(biāo)志物包括CD45（LCA）、CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3、MUM1、Ki-67和EBV-EBER。cHL常表現(xiàn)為CD30（+）、CD15（+/-）、PAX5（弱+）、MUM1（+）、CD45（-）、CD20（-/弱+）、CD3（-）、BOB.1（-）、OCT2（-/+），部分患者EBV-EBER（+）。NLPHL常表現(xiàn)為CD20（+）、CD79α（+）、BCL6（+）、CD45（+）、CD3（-）、CD15（-）、CD30（-）、BOB1（+）、OCT2（+）、EBV-EBER（-）。在進(jìn)行鑒別診斷時，需增加相應(yīng)的標(biāo)志物。（二）鑒別診斷很多情況都可引起淋巴結(jié)腫大，可能伴有發(fā)熱、盜汗、體重減輕或其他表現(xiàn)。鑒別診斷包括感染性、自身免疫性和多種惡性疾病。1．反應(yīng)性疾?。焊腥拘浴⒆陨砻庖咝院推渌仔约膊【梢鹆馨徒Y(jié)腫大、器官腫大、發(fā)熱和其他難以與cHL區(qū)分的全身癥狀。反應(yīng)性疾病可以出現(xiàn)類似cHL的多形性細(xì)胞浸潤，但無診斷性HRS細(xì)胞，上述細(xì)胞可通過獨(dú)特的形態(tài)和免疫表型確定。2．EB病毒（EBV）陽性的皮膚黏膜潰瘍：EBV陽性的皮膚黏膜潰瘍是以孤立性局限性潰瘍病變?yōu)樘卣鞯募膊?，通常見于老年人，有時發(fā)生于免疫抑制者。病變最常見于口咽部，但也可發(fā)生于皮膚或胃腸道；表現(xiàn)為多形性炎性浸潤背景中混有散在的EBV感染的B細(xì)胞，可能包括一些形態(tài)和免疫表型與HRS細(xì)胞類似的細(xì)胞。該病與cHL的鑒別要點(diǎn)是其結(jié)外表現(xiàn)、良性病程、經(jīng)常自行緩解及保守治療效果極好。3．間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）：可能與淋巴細(xì)胞消減型cHL（LDCHL）的某些變異型難以區(qū)分，部分ALCL可產(chǎn)生炎性反應(yīng)和組織纖維化，與宿主對HRS細(xì)胞的反應(yīng)類似。然而，結(jié)合形態(tài)學(xué)和免疫表型特征一般均可區(qū)分開：（1）cHL：CD15陽性、CD30陽性、PAX/BSAP陽性、T細(xì)胞抗原陰性，ALK陰性。（2）ALCL：CD15陰性，CD30強(qiáng)陽性，PAX5/BSAP陰性，一種或多種T細(xì)胞抗原陽性，ALK陽性/陰性，細(xì)胞毒性標(biāo)志物（穿孔素、顆粒酶B、TIA-1）陽性。4．其他B細(xì)胞淋巴瘤：（1）原發(fā)性縱隔B細(xì)胞淋巴瘤（PMBL）：PMBL和結(jié)節(jié)硬化型cHL（NSCHL）有一些共同的臨床特征，包括存在縱隔腫塊及主要發(fā)生于年輕女性。PMBL的活檢可能顯示與cHL的HRS細(xì)胞類似的細(xì)胞，該病的基因表達(dá)模式與NSCHL相似。但PMBL的惡性細(xì)胞通常表達(dá)泛B細(xì)胞抗原，弱表達(dá)CD30，極少表達(dá)CD15。而cHL的HRS細(xì)胞通常表達(dá)CD15和CD30。HRS細(xì)胞表達(dá)的成束蛋白可幫助區(qū)分EBV陰性的cHL與PMBL。盡管如此，少數(shù)病例同時具有PMBL和HL的特征，屬于灰區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，不能分類，其特征介于DLBCL和cHL之間。（2）T細(xì)胞/組織細(xì)胞豐富型大B細(xì)胞淋巴瘤（THRLBCL）：THRLBCL也難以與cHL區(qū)分。THRLBCL最常見于中年男性，與cHL類似，腫瘤細(xì)胞可能僅占細(xì)胞總數(shù)的小部分（按照定義，腫瘤細(xì)胞比例小于10%）。然而，THRLBCL的惡性B細(xì)胞通常有類似于其他B細(xì)胞淋巴瘤的免疫表型，如泛B細(xì)胞標(biāo)志物陽性，而CD15、CD30和EBV陰性。（三）分期淋巴瘤的臨床分期依據(jù)疾病侵犯部位及有無B癥狀，目前采用的是2014版Lugano分期標(biāo)準(zhǔn)[6]（表1）。根據(jù)患者有無B癥狀[①不明原因發(fā)熱>38℃，連續(xù)3d以上，排除感染；②夜間盜汗（可浸透衣物）；③體重于診斷前半年內(nèi)下降>10%]分為A組（無B癥狀）和B組（有B癥狀）。（四）預(yù)后預(yù)后評價主要分為局限期預(yù)后評分和進(jìn)展期預(yù)后評分。Ⅰ~Ⅱ期cHL根據(jù)有無預(yù)后不良因素分為預(yù)后良好組及預(yù)后不良組（不良預(yù)后因素見表2），Ⅲ~Ⅳ期主要采用國際預(yù)后評分（IPS）（表3）。三、治療HL患者疾病治愈的可能性很高，治療的選擇必須權(quán)衡取得高治愈率與盡量減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。（一）治療前評估治療前（包括復(fù)發(fā)患者治療前）應(yīng)對患者進(jìn)行全面評估，應(yīng)至少包括：1．病史采集和體格檢查：病史（包括有無B癥狀，淋巴結(jié)腫大的范圍和持續(xù)時間，有無瘙癢、乏力、腹脹/腹痛及酒精不耐受）和體格檢查（應(yīng)評估腫大淋巴結(jié)的大小、數(shù)量和具體區(qū)域，有無肝腫大或脾腫大，心臟和呼吸系統(tǒng)狀況及體能狀態(tài)）。2．實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、肝功能、腎功能、乳酸脫氫酶（LDH）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、堿性磷酸酶（ALP）、白蛋白；乙型肝炎病毒（HBV）表面抗原/抗體和核心抗體、HBVDNA及丙型肝炎病毒（HCV）、HIV；妊娠試驗(yàn)（針對育齡期女性）。3．心臟功能：通過超聲心動圖或放射性核素心室造影評估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。若考慮使用以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的化療，則LVEF通常應(yīng)≥50%。4．肺功能測定：若考慮使用含博來霉素的化療方案（如ABVD方案或BEACOPP方案），有條件者可行肺功能測定（pulmonaryfunctiontest，PFT），包括肺一氧化碳彌散量（diffusingcapacityofthelungsforcarbonmonoxide，DLCO）。通常情況下，DLCO≥60%的患者可以使用博來霉素治療。5．影像學(xué)檢查：包括正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET/CT）、全身增強(qiáng)CT、胸部X線。鼓勵行胸部X線檢查，尤其是在有較大縱隔腫物時。增強(qiáng)CT掃描范圍為頸部/胸部/腹部/盆腔，至少應(yīng)包括PET/CT檢查顯示異常的區(qū)域。PET/CT掃描前患者禁食6~8h以上，測患者血糖（≤11.1mmol/L）。靜息坐臥15min后注射18F-FDG（3.7~7.4mBq/kg），封閉視聽神經(jīng)靜臥（60±5）min，排空膀胱并飲水后，行常規(guī)PET/CT掃描。掃描范圍為顱頂至中部大腿（必要時加做四肢掃描）。應(yīng)用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，獲得全身PET圖像、CT圖像及PET/CT融合圖像，所有圖像通過工作站顯示。在特定病例中需要加做增強(qiáng)MRI或PET/MRI。6．骨髓檢查：待診斷患者可行骨髓穿刺和活檢，若已行PET/CT檢查，則可不選擇骨髓檢查。如果存在貧血以外無法解釋的血細(xì)胞減少（如血小板減少或中性粒細(xì)胞減少）和PET/CT陰性，則進(jìn)行充分的骨髓活檢。（二）治療方案1．初治cHL的一線治療：HL的治療目標(biāo)為治愈，同時在不影響療效的情況下盡可能減輕治療相關(guān)毒性反應(yīng)，降低早期及晚期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[7]。HL應(yīng)采用綜合治療及個體化治療的原則，依據(jù)分期及有無預(yù)后不良因素進(jìn)行分層治療，Ⅰ~Ⅱ期HL采用以化療聯(lián)合放療為主的綜合治療，單純化療適用于部分放療長期毒性風(fēng)險超過疾病短期控制獲益的患者。Ⅲ~Ⅳ期cHL的治療原則通常為化療，局部放療僅限于化療后殘存病灶超過2.5cm者。對于早期患者應(yīng)追求更低的毒性，減少合并癥，降低繼發(fā)性腫瘤風(fēng)險，降低心臟及肺臟毒性，而晚期患者應(yīng)設(shè)法提高治愈率。Ⅰ~ⅡA期預(yù)后良好患者的治療：標(biāo)準(zhǔn)治療為2~4個周期ABVD方案（阿霉素+博來霉素+長春花堿+達(dá)卡巴嗪）化療聯(lián)合放療。對于一部分不伴危險因素、預(yù)后良好的患者可行ABVD×2個周期+放射治療（RT）（20Gy）[8]；也可以根據(jù)ABVD×2個周期后PET/CT評估結(jié)果調(diào)整用藥方案（圖1）[9]，但即使早期PET/CT陰性，綜合治療的無進(jìn)展生存（PFS）率也較單純化療更高。Ⅰ~ⅡB期預(yù)后不良患者的治療：標(biāo)準(zhǔn)治療為2個周期ABVD方案后行PET/CT評估，評分1~3分患者考慮2個周期ABVD方案化療聯(lián)合30Gy放療或4個周期AVD方案；評分4~5分的患者推薦2個周期增強(qiáng)劑量BEACOPP方案后再行PET/CT評估[10]，根據(jù)PET/CT評估結(jié)果調(diào)整用藥方案[9]（圖2）。Ⅲ~Ⅳ期患者的治療：標(biāo)準(zhǔn)治療為ABVD方案×6個周期±RT[11]，局部放療僅限于化療后殘存病灶2.5cm以上者，期間行PET/CT評估，評分4~5分患者更換高強(qiáng)度方案化療；對于≤60歲患者，增強(qiáng)劑量BEACOPP方案×4~6個周期可提高PFS率，但骨髓抑制、生殖系統(tǒng)不良反應(yīng)和第二原發(fā)腫瘤累積發(fā)生率增加[12,13]；根據(jù)ABVD方案/增強(qiáng)劑量BEACOPP方案×2個周期后PET/CT評估結(jié)果調(diào)整用藥方案（圖3）。另外，基于2021年公布的ECHELON-1研究結(jié)果，BV聯(lián)合AVD組和ABVD組5年改良PFS率分別為82.2%和75.3%（P=0.0017），達(dá)到研究終點(diǎn)，同時改善了肺毒性，推薦BV+AVD方案×6個周期[14]，用于初始Ⅲ~Ⅳ期cHL成年患者（圖3）。值得注意的是，ABVD方案中的長春花堿目前國內(nèi)不可及，可用其他長春堿類藥物替代，如長春地辛（3mg/m2）。鑒于eBEACOPP方案中藥物的可及性及相對較大的近期和遠(yuǎn)期不良反應(yīng)[15]，各中心可根據(jù)自己的情況選擇合適的方案。2．復(fù)發(fā)或難治性cHL的治療方案：復(fù)發(fā)或難治性cHL的治療目標(biāo)主要有兩個，一是采用優(yōu)化的風(fēng)險適應(yīng)性治療方案實(shí)現(xiàn)長期疾病控制（即治愈），二是根據(jù)復(fù)發(fā)低風(fēng)險患者的大劑量化療（HDT）/自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）需求評估選擇治療方案，降低治療相關(guān)毒性和并發(fā)癥[16]。復(fù)發(fā)或難治性cHL的治療原則首選二線挽救方案化療后進(jìn)行大劑量化療聯(lián)合ASCT，二線化療盡可能達(dá)到完全緩解（CR）。維布妥昔單抗聯(lián)合化療方案如ICE方案（CR率88%）[17]、ESHAP方案（CR率70%）[18]、DHAP方案（CR率81%）[19]使更高比例患者獲得了CR，增加了ASCT的成功率。維布妥昔單抗聯(lián)合苯達(dá)莫司?。–R率73.6%）[20]及維布妥昔單抗聯(lián)合PD-1單抗（CR率61%）[21]是NCCN（2022年版）指南的推薦聯(lián)合用藥方案[22,23]。PD-1單抗聯(lián)合GVD方案（CR率85.2%）[24]，PD-1單抗聯(lián)合ICE方案（CR率86.5%）[24,25]，PD-1單抗聯(lián)合Gemox方案（CR率90%）[26]，在復(fù)發(fā)/難治性（r/r）HL中獲得較好療效。對于不符合ASCT條件的患者，可選擇化療、維布妥昔單抗±化療、PD-1單抗±化療和（或）放療。挽救治療方案見圖4及表4。移植后鞏固：對于接受ASCT且移植后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的患者，維布妥昔單抗維持治療可以延長患者PFS時間，我們建議ASCT后30~45d開始維布妥昔單抗治療，1.8mg/kg，每3周1次，最長持續(xù)16個周期。AETHERA是唯一針對移植后鞏固治療的研究，維布妥昔單抗治療組的PFS期較安慰劑組顯著延長（HR=0.57，95%CI0.40~0.81，P=0.001），長達(dá)42.9個月[27,28,29,30]。PD-1單抗維持治療可能對接受ASCT后的r/rcHL患者有臨床效果，一項(xiàng)多中心研究在患者ASCT出院后的21d內(nèi)開始靜脈予帕博利珠單抗治療，20mg/次，每3周1次，最長持續(xù)8個周期[31]。28例可評估患者的18個月PFS率為82%，總生存（OS）率為100%，毒性可控。維布妥昔單抗聯(lián)合PD-1單抗也為可選方案[32]。移植后或后續(xù)復(fù)發(fā)：維布妥昔單抗、PD-1單抗如信迪利單抗、替雷利珠單抗、卡瑞利珠單抗、帕博利珠單抗和賽帕利珠單抗可用于大劑量化療聯(lián)合ASCT后復(fù)發(fā)的患者[33,34,35,36,37]?？贵w藥物偶聯(lián)物關(guān)鍵Ⅱ期研究顯示，維布妥昔單抗單藥治療r/rHL的總體有效率為75%，CR率為34%，中位治療周期數(shù)為9（1~16）個。PD-1單抗在r/rHL患者中的單藥有效率為69%~90.6%，CR率為16%~62.9%[38]。PD-1單抗聯(lián)合苯達(dá)莫司?。–R率57%）[33,39,40]、卡瑞利珠單抗聯(lián)合地西他濱（CR率71%）也是復(fù)發(fā)或難治性cHL患者的可選方案[33,39]。ASCT后復(fù)發(fā)且仍對化療敏感的年輕患者可考慮行異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）治療。使用維布妥昔單抗及免疫檢查點(diǎn)抑制劑后復(fù)發(fā)或難治性患者首選進(jìn)入臨床試驗(yàn)，此外，常規(guī)聯(lián)合化療橋接allo-HSCT可選。不符合allo-HSCT條件患者可考慮采用單藥姑息化療方案，挽救放療在其他治療方案受限的情況下可考慮采用[41]。3．NLPHL的治療：無臨床不良預(yù)后因素的Ⅰ~ⅡA期患者首選單純放療（30Gy）[42]。ⅠB~ⅡB期或有臨床不良預(yù)后因素的Ⅰ~ⅡA期患者可采用化療±利妥昔單抗±放療。Ⅲ~Ⅳ期根據(jù)臨床判斷采用化療±利妥昔單抗±放療或利妥昔單抗，化療方案可選擇ABVD、CHOP、CVP方案。治療采用PET/CT評估，如緩解且無癥狀則觀察，以前未行RT可考慮RT，如疾病穩(wěn)定或進(jìn)展則需進(jìn)行活檢，活檢結(jié)果陰性且無癥狀可繼續(xù)觀察，活檢結(jié)果陽性則參考以下復(fù)發(fā)難治患者治療方案。NLPHL復(fù)發(fā)難治性患者：對疑似復(fù)發(fā)者推薦重復(fù)PET/CT或診斷性CT評估，再重新進(jìn)行活檢以排除轉(zhuǎn)化為侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤的可能。復(fù)發(fā)時病變局限者可應(yīng)用利妥昔單抗單藥治療，病灶廣泛者可選擇利妥昔單抗聯(lián)合二線挽救方案治療。4．老年HL患者：老年cHL患者常伴有不良結(jié)局，其中有B癥狀、體能狀態(tài)差、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞耗竭型、EBV陽性和有合并癥患者更為常見。老年患者相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少，因此在標(biāo)準(zhǔn)和替代一線治療之間的選擇應(yīng)基于臨床判斷，以取得最高療效且盡量降低毒性為目標(biāo)。Ⅰ~Ⅱ期預(yù)后良好型：首選A（B）VD方案×2個周期±AVD方案×2個周期+受累部位放療（ISRT）（20~30Gy）。Ⅰ~Ⅱ期不良病變或Ⅲ~Ⅳ期病變：A（B）VD方案×2個周期+AVD方案×4個周期，ABVD方案2個周期治療后PET/CT陽性患者需要個體化治療。對于治療有效的患者（CR或部分緩解），維布妥昔單抗繼以AVD方案，有條件應(yīng)予維布妥昔單抗治療增加患者獲益。也可考慮維布妥昔單抗+DTIC（達(dá)卡巴嗪）方案[43,44]。復(fù)發(fā)或難治性老年患者的結(jié)局普遍較差，無法作出統(tǒng)一建議，但可推薦臨床試驗(yàn)或可能的單藥治療聯(lián)合姑息療法，選擇包括：苯達(dá)莫司汀、維布妥昔單抗、RT、PD-1單抗。5．放療原則以及劑量推薦[45]：根據(jù)臨床狀況，可采用光子或質(zhì)子治療，化療后采用受累部位或受累淋巴結(jié)照射，不做擴(kuò)大野或大面積照射。建議使用調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）技術(shù)，為了減少心臟照射，可采用呼吸門控技術(shù)（DIBH）等放療新技術(shù)。ISRT或受累淋巴結(jié)放療（INRT）劑量如下：（1）聯(lián)合治療：①非腫塊型病變（Ⅰ~Ⅱ期）：20~30Gy（若采用ABVD方案），每次1.8~2.0Gy；②非腫塊型病變（ⅠB~ⅡB期）：30Gy，每次1.8~2.0Gy；③腫塊型病變部位（所有分期）：30~36Gy，每次1.8~2.0Gy；④對化療部分緩解的部位（Ⅰ~Ⅱ期）：30~36Gy，每次1.8~2.0Gy。（2）單純ISRT（不常用，可用于早期NLPHL）：受累區(qū)：30~36Gy（NLPHL患者主要采用30Gy），每次1.8~2.0Gy；非受累區(qū)：25~30Gy，每次1.8~2.0Gy；ISRT用于NLPHL時，臨床靶區(qū)（CTV）比化療后大，建議包括整個受累的淋巴結(jié)區(qū)域。（3）姑息放療：4~30Gy。6．HL治療相關(guān)并發(fā)癥的治療：HL化療應(yīng)關(guān)注劑量相關(guān)不良反應(yīng)，針對不良反應(yīng)給予支持治療。在應(yīng)用維布妥昔單抗時，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測周圍神經(jīng)病變（PN）和中性粒細(xì)胞減少癥，若PN≥2級需暫停給藥，直至毒性恢復(fù)到≤1級或基線水平，重新開始治療需考慮將劑量降至1.2mg/kg；若出現(xiàn)4級，則終止治療。對于出現(xiàn)3級或4級中性粒細(xì)胞減少癥的患者，需暫停給藥，直至毒性恢復(fù)至≤2級或基線水平，然后采用相同劑量的給藥方案重新開始治療。在后續(xù)周期中考慮使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）或粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）支持治療。維布妥昔單抗聯(lián)合AVD方案初始治療cHL時，建議預(yù)防性使用G-CSF。標(biāo)準(zhǔn)治療方案中的博來霉素相關(guān)肺毒性會影響HL患者的OS，其中接受ABVD方案治療的患者中有25%的患者會出現(xiàn)博來霉素相關(guān)肺毒性，而發(fā)生博來霉素肺毒性患者的5年OS率較不發(fā)生博來霉素肺毒性患者降低27%，肺毒性反應(yīng)表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸痛、肺部啰音等，導(dǎo)致非特異性肺炎和肺纖維化，患者甚至快速死于肺纖維化。HL患者的基線檢查應(yīng)包括肺功能檢查，其中必須含DLCO指標(biāo)，并建議所有患者戒煙。有研究顯示，通?；€DLCO≥60%的HL患者可以使用含博來霉素的化療方案進(jìn)行治療[46]。另外，在使用含博來霉素的化療方案治療期間，建議至少每4個周期評估1次肺功能，并根據(jù)結(jié)果決定患者是否能繼續(xù)應(yīng)用含博來霉素的化療方案治療。第二腫瘤的發(fā)生：HL生存者的第二惡性腫瘤大多為實(shí)體瘤，其中乳腺癌、肺癌和胃腸道癌最常見。盡管總體上血液系統(tǒng)惡性腫瘤較少見，但相對危險度高于一般人群，相對風(fēng)險：白血病：10~80倍；非霍奇金淋巴瘤（NHL）：3~35倍；實(shí)體瘤（肺癌、乳腺癌、骨癌、胃癌、結(jié)腸癌、甲狀腺癌及黑色素瘤）：大于2倍。心血管疾?。盒难芗膊∈荋L長期幸存者中最常見的非惡性腫瘤致死原因。HL治療后可能出現(xiàn)冠狀動脈疾病、瓣膜病變、心包疾病、心律失常、心肌病和外周動脈疾病。生育力的影響：幾乎所有男性患者在接受含烷化劑化療方案治療后都會發(fā)生無精子癥，后期精子活力恢復(fù)的比例極低，而ABVD方案也可致男性患者短期無精子癥發(fā)生[47]。女性HL患者在接受烷化劑化療后，可能出現(xiàn)卵巢功能減退，提早絕經(jīng)及發(fā)生閉經(jīng)的比例都顯著升高[48]。建議在擬行治療前，進(jìn)行生育咨詢，行保留生育功能治療方案，包括低溫保存精液、體外受精（IVF）或低溫保存卵巢組織或卵母細(xì)胞。四、療效評價HL的療效評價主要參考2014年Lugano療效評價標(biāo)準(zhǔn)[6]，推薦應(yīng)用PET/CT或全身增強(qiáng)CT掃描檢查評估（表5）。PET/CT采用Deauville評分系統(tǒng)（表6）進(jìn)行評估[49]。腫瘤免疫治療（尤其是免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療）療效評估標(biāo)準(zhǔn)推薦使用LYRIC（lymphomaresponsetoimmunomodulatorytherapycriteria）標(biāo)準(zhǔn)（表7）[50]。五、隨訪監(jiān)測本指南所含的建議基于霍奇金淋巴瘤工作組的成員機(jī)構(gòu)臨床實(shí)踐，尚無高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，考慮到治療結(jié)束后隨訪及遲發(fā)反應(yīng)監(jiān)測對于評估患者疾病狀態(tài)及發(fā)展情況十分重要，故給出以下推薦。1．應(yīng)記錄CR，包括治療結(jié)束后3個月內(nèi)PET/CT轉(zhuǎn)陰。2．建議在患者治療結(jié)束時向其提供治療總結(jié)，包括RT、危及器官（OAR）和蒽環(huán)類藥物累積劑量的詳細(xì)信息。3．建議在治療后的前5年內(nèi)積極隨訪，以便發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及評估是否有遲發(fā)性反應(yīng)，查體和血液學(xué)檢查的頻率推薦：第1~2年每3~6個月1次；第3~5年每6~12個月1次；之后每年1次。頸、胸、腹、骨盆CT頻率：治療結(jié)束后前2年不超過半年，之后根據(jù)情況。如果最近一次PET/CT提示評分為4~5分，則需進(jìn)行PET/CT檢查，以確認(rèn)CR。監(jiān)測性PET/CT檢查可增加假陽性風(fēng)險，因此不常規(guī)使用。4．5年后隨訪和監(jiān)測主要關(guān)注遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，特別關(guān)注第二腫瘤（肺癌、乳腺癌、急性髓系白血病、NHL）的發(fā)生及臟器損傷，包括肺、心臟、甲狀腺及生育能力。第二腫瘤多發(fā)于治療結(jié)束10年后，因此建議定期進(jìn)行乳腺檢查。頸部放療者定期檢查甲狀腺功能和頸動脈超聲。六、結(jié)語與展望HL的總體療效及預(yù)后良好，但其診療也存在一些不足之處。中國幅員廣闊，各地區(qū)發(fā)展不均衡，導(dǎo)致HL診療水平參差不齊。近年來，HL規(guī)范化診療在我國專業(yè)領(lǐng)域?qū)W者的努力下已有長足進(jìn)步，如更加廣泛地應(yīng)用PET/CT作為評估分期的標(biāo)準(zhǔn)，另外，一些新藥如CD30單抗、免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用也取得了相應(yīng)成果。本文從HL診斷治療的角度，對不同分期分型的HL提供治療方案共識性推薦，在新藥應(yīng)用方面力求為臨床醫(yī)師提供相應(yīng)參考，進(jìn)一步推動HL規(guī)范化診療發(fā)展，推動"健康中國2030規(guī)劃"落地，提高患者的生存及生活質(zhì)量。引自：中華血液學(xué)雜志,2022,43(9)?:705-715.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.09.001

霍奇金細(xì)胞瘤是兒童和青少年常見的惡性淋巴瘤類型之一，通常以化療為主，部分病人需要放療。經(jīng)過積極、規(guī)范的治療，超過90%的病人能獲得治愈。在診治過程中，每個決策都非常重要，走錯一步有可能滿盤皆輸。小孩突患重疾，家屬遭受心理重創(chuàng)的同時，面臨大量從未接觸過的醫(yī)學(xué)信息，可能會不知所措，有大量疑問迫切需要得到解答。在不同場合中，患者家屬向甄醫(yī)生咨詢過關(guān)于本病診治的若干問題，充分體現(xiàn)患方最關(guān)心的是哪些信息?，F(xiàn)將問答內(nèi)容整理出來，給具有同類疑問的朋友們科學(xué)、合理的指引，讓小患者恢復(fù)健康，回歸正常生活。?問題1：霍奇金淋巴瘤結(jié)療后要注意些什么？答：霍奇金淋巴瘤治療相對其他實(shí)體腫瘤會簡單很多，大部分是化療加放療后預(yù)后就非常好了。治療后需要注意的是要嚴(yán)格按醫(yī)生的要求復(fù)查，定期做影像學(xué)檢查監(jiān)測有無腫瘤復(fù)發(fā)。因?yàn)榻邮苓^阿霉素化療，可能對心臟有些遠(yuǎn)期的影響，所以心電圖每次復(fù)查都要做。因?yàn)橛行┗熕幬镉幸欢ǖ闹掳┬?，也需要關(guān)注有沒有第二腫瘤的發(fā)生，有些甚至幾十年后才發(fā)生。雖然發(fā)生率不高，但也是復(fù)查的內(nèi)容之一。其他沒什么特別需要注意的了。?問題2：免疫組化病理檢測疑似霍奇金淋巴瘤還需再做病理嗎？答：病理報(bào)告寫疑似霍奇金淋巴瘤，說明病理還不是很肯定，若病理醫(yī)生提出需再切白片加做免疫組化或者基因檢查，是必須要做的，以免誤診。這種腫瘤通常不難診斷，病理檢查報(bào)告必須明確是霍奇金淋巴瘤才行，寫“疑似霍奇金淋巴瘤”說明還有不確定的方面。?問題3：小孩3歲確診混合型細(xì)胞霍奇金淋巴瘤，現(xiàn)在10歲，2019年-2020年復(fù)發(fā)兩次到現(xiàn)在結(jié)療一年，緩解時主治醫(yī)生當(dāng)時建議做自體干細(xì)胞移植減少復(fù)發(fā)率，但是當(dāng)時因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問題沒做，每次復(fù)查時都顯示腹部多處還有結(jié)節(jié)病灶跟結(jié)療時沒變化，體內(nèi)有病灶會不會容易復(fù)發(fā)，有沒有什么藥吃可以鞏固防復(fù)發(fā)的，謝謝！答：霍奇金淋巴瘤如果復(fù)發(fā)兩次原則上是需要做移植的，因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)兩次說明已經(jīng)高度耐藥、高度難治了。但是當(dāng)時因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難沒有做成，現(xiàn)在觀察中腫瘤沒什么變化，暫時就繼續(xù)觀察吧。移植應(yīng)該化療后取得緩解后緊接著就要做，現(xiàn)在隔這么久再做意義不大，暫時繼續(xù)觀察。如果復(fù)發(fā)以后還有別的挽救治療方法，例如一些靶向治療、免疫治療等等。?問題4：我兒子霍奇金淋巴瘤結(jié)療一個月了，滿六歲那針疫苗還沒打，如果這段時間帶去補(bǔ)這針疫苗可以打嗎？答：一般化療后人體的免疫功能會受到抑制，所以在短期內(nèi)打疫苗，免疫系統(tǒng)沒辦法應(yīng)答，產(chǎn)生不了保護(hù)性抗體，所以這個時候疫苗打了也白打。而且有些疫苗是活疫苗，在免疫功能很差的情況下，人為地可能會把病毒打到體內(nèi)，導(dǎo)致疫苗病，打什么就得什么病，這種情況不光是疫苗無效，而且還有害。所以最好治療結(jié)束一年以后再打疫苗就保險一些。?問題5：霍奇金淋巴瘤，三月份一直在化療，現(xiàn)在已經(jīng)15個療，換了5個方案都會反復(fù)發(fā)燒腫大，想知道有什么好的方案可以讓他淋巴瘤快點(diǎn)消除？答：大多數(shù)霍奇金淋巴瘤的治療效果都非常好，但是也有極少數(shù)可能是屬于難治性的，怎么化療都沒辦法緩解。這種情況預(yù)后也不太好，只能不斷地更換其他治療方法?，F(xiàn)在用的PD-1對霍金淋巴瘤效果比較好的，還有抗CD30抗體也是對霍金淋巴瘤效果比較好的，現(xiàn)在國內(nèi)已有藥，但是價格較貴。如果通過一般藥物治療使腫瘤消掉，可以再加放療和造血干細(xì)胞移植，對于難治性的霍奇金淋巴瘤可以采取這些辦法。?問題6：女孩，12歲，因切片固定不良，免疫組化結(jié)果不十分確定、MDT確診霍奇金淋巴瘤，II期低危?；熐按蟮牧馨徒Y(jié)已切除，PETCT顯示剩下最大的淋巴結(jié)為1.11.4cm，SUV值8.6化療完兩個療程后復(fù)查MR顯示最大淋巴結(jié)短徑為1.1cm，邊界清，均勻強(qiáng)化。是化療沒有效果還是這些是正常的淋巴結(jié)？什么樣的檢查結(jié)果能確定有緩解？如果是沒問題的話，為什么MR會有強(qiáng)化呢？她這個病理還有其它病種的可能嗎？答：霍奇金淋巴瘤二期低危治愈率非常高，將近100%。但是化療后腫塊可能不一定完全消失，最后有可能有一點(diǎn)殘留，但不一定有活性。有時候腫瘤殺滅后遺留疤痕纖維組織在那里，做MR檢查也有可能會顯示為增強(qiáng)，但是沒有活性的。所以最后結(jié)療的時候會做一個PET-CT來看看評分，參考SUV值等等看看殘留腫物有沒有活性。絕大多數(shù)都沒有問題的，那一點(diǎn)點(diǎn)殘留通常都沒什么事。問題7：醫(yī)生您好！霍奇金淋巴瘤治療后復(fù)查B超顯示有淋巴結(jié)皮髓質(zhì)分界不清，淋巴門未探及，但未見明確血流信號，這種情況正常嗎？答：淋巴結(jié)曾受腫瘤破壞，通過治療，腫瘤被殺滅后，淋巴結(jié)的恢復(fù)也有個過程。期間B超表現(xiàn)可能不完全正常。從提供的資料的描述來看，應(yīng)該沒事的。?問題8：6歲霍奇金淋巴瘤，結(jié)療后留過兩次鼻血影響大嗎？答：腫瘤本身很少影響血細(xì)胞，化療后的骨髓抑制恢復(fù)以后，一般不會再出現(xiàn)血細(xì)胞減少的問題。建議抽血查血小板、凝血功能，必要時去耳鼻喉科檢查一下鼻子。如沒事，就先觀察。?問題9：甄教授，您好！孩子霍奇金淋巴瘤結(jié)療后復(fù)查PET/CT雙頸多個淋巴結(jié)分布略濃密SUV3.8，鼻咽粘膜稍增厚放射性分布濃密SUV4.6，雙側(cè)扁桃體放射性分布濃密SUV值7.6.這樣可以結(jié)療了嗎？之前的MR檢查也是鼻咽和扁桃體有炎性，這個怎樣能改善??？另外這次結(jié)療后驗(yàn)血常規(guī)的白細(xì)胞和血小板比之前一下子高了很多，血小板超過正常值，達(dá)到380（之前200左右），會有什么異常嗎？謝謝！答：PET/CT不完全憑SUV值來判斷有無腫瘤活性，以核醫(yī)學(xué)醫(yī)生的專業(yè)判斷為準(zhǔn)。扁桃體和鼻咽是生理性攝取，沒事的，不用管它。血象變化一點(diǎn)點(diǎn)沒事，一周后再復(fù)查一下。問題10：甄教授您好！請問霍奇金的復(fù)發(fā)率有多少？孩子現(xiàn)在結(jié)療了基本沒什么不適，可以申請復(fù)學(xué)了嗎？聽說過了三個月的復(fù)查，后面復(fù)發(fā)幾率會小很多，是這樣嗎？答：霍奇金淋巴瘤不同危險度復(fù)發(fā)率不同，但都不高，按目前的治療水平，復(fù)發(fā)率都不超過10%。如果復(fù)查后各項(xiàng)指標(biāo)已恢復(fù)，可以復(fù)學(xué)。越往后復(fù)發(fā)幾率越小，越安全。?問題11：我家孩子霍奇金淋巴瘤早期低危結(jié)療了三個月了，復(fù)查脖子淋巴結(jié)增大，沒有其它不適，是不是表示復(fù)發(fā)了？如果復(fù)發(fā)治愈幾率大嗎？答：小孩本身就容易有淋巴結(jié)的反應(yīng)性增生，這是一種正常的生理現(xiàn)象。如果淋巴結(jié)增大不是太多，質(zhì)地較軟，多半沒事。可以做個B超初步判斷一下。同時留意有無其他癥狀例如發(fā)熱、消瘦、盜汗等等?？偟膩碚f復(fù)發(fā)幾率不大。?問題12：霍奇金淋巴瘤結(jié)療三個月復(fù)查，淋巴結(jié)增大，是不是復(fù)發(fā)的表現(xiàn)？如果復(fù)發(fā)怎么治療？治愈率高嗎？答：淋巴結(jié)增大可以做B超、PET/CT等鑒別良惡性，必要時活檢。本病復(fù)發(fā)率不超過10%。復(fù)發(fā)后還有很多挽救方法，包括化療、靶向藥物治療、免疫治療、移植等。復(fù)發(fā)后還有治愈希望的。?問題13：霍奇金淋巴瘤早期結(jié)療三個月復(fù)查淋巴結(jié)增大，一個月后B超復(fù)查淋巴結(jié)稍縮小，問題大嗎？答：能自行縮小說明不是腫瘤的可能性較大?？梢岳^續(xù)觀察。?問題14：霍奇金淋巴瘤2月份結(jié)療，1月份治療中頸部彩超較大淋巴結(jié)大小約為156mm,皮髓質(zhì)分界不清，淋巴門未探及，未見明確血流信號。1月份MR顯示最大淋巴結(jié)短徑約為11mm。3月份結(jié)療PETCT顯示最大淋巴結(jié)大小為1013mm。6月份復(fù)查彩超最大為178mm有門形血流。9月份復(fù)查彩超最大為2410mm有門形血流，部分可見較豐富條狀血流，皮髓質(zhì)分界清、皮質(zhì)稍增厚，淋巴門可探及。感覺有增大的趨勢，并有較豐富條狀血流，會是不好的癥兆嗎？幾種不同的影像檢查結(jié)果可以相互參考嗎？身體沒感覺到異常，淋巴結(jié)內(nèi)可見有血流是正常的嗎？為什么有時有血流信號有時又沒有呢？謝謝！答：正常淋巴結(jié)有血流的，說明不了什么?？疵枋霾幌衲[瘤。彩超檢查結(jié)果有時候跟醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)也有一定的關(guān)系。如繼續(xù)增大，可以做PET/CT協(xié)助診斷，必要時活檢。?問題15：甄教授您好！我家是霍奇金淋巴瘤低危，治療時和結(jié)療后的復(fù)查左頸部一直有多發(fā)腫大的淋巴結(jié)。結(jié)療3個月時復(fù)查大小為II區(qū)178mm,III區(qū)159mm,IV區(qū)87mm,6個月時復(fù)查大小為II區(qū)2410，III區(qū)149mm，IV區(qū)1411mm皮髓質(zhì)分界清，皮質(zhì)稍增厚，淋巴門可探及，9個月時復(fù)查大小為III-IV區(qū)約1812mm皮髓質(zhì)分界不清，皮質(zhì)明顯增厚，淋巴門消失，不排除淋巴瘤殘留。后面復(fù)查MR結(jié)果為I-IV區(qū)多個淋巴結(jié)，邊界清，信號均勻，均勻強(qiáng)化，最大短徑約12mm,符合淋巴瘤治療后改變，部分較前增大。淋巴結(jié)皮髓質(zhì)分界有時清有時不清，淋巴門有時可探及有時消失，是受損的淋巴結(jié)未恢復(fù)嗎？如果正常的話多久可以恢復(fù)？按照這個趨勢看是不是可能有殘留？能等到3個月后再去復(fù)查嗎？霍奇金本身是不是進(jìn)展很緩慢？謝謝！答：低?；颊吆币姀?fù)發(fā)。B超有懷疑只能做PET/CT或活檢協(xié)助診斷。不太確定的情況下也可以觀察，因?yàn)楸M管復(fù)發(fā)，早點(diǎn)晚點(diǎn)發(fā)現(xiàn)對復(fù)發(fā)后的治療和預(yù)后影響不大。?問題16：甄教授您好！請問結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤是比較容易復(fù)發(fā)的嗎？初治用了ABVD四個療程，2022年2月結(jié)療，上個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)還是有腫大的淋巴結(jié)，現(xiàn)在的病理是淋巴結(jié)構(gòu)大致存在可見散在分布大細(xì)胞，胞漿豐富，淡染，可見核仁，結(jié)合病史和免疫組化考慮為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金，已做多學(xué)科會診和病理會診?，F(xiàn)在需要盡快開始治療嗎？如果只是局部復(fù)發(fā)，危險程度怎么定？現(xiàn)在沒有其他癥狀，會不會只要復(fù)發(fā)就是高危了？如果沒有其他腫大的淋巴結(jié)了，治療效果怎么評估呢？感謝甄教授！答：本病效果好，但也有百分之幾的復(fù)發(fā)率。如果已證實(shí)復(fù)發(fā)，不管情況輕重，都要盡快開始治療。具體方案根據(jù)原來的治療來定，基本上也是化療加靶向治療。如無可評價的病灶，一般化療六個療程。

???2023年3月1日，眾多業(yè)內(nèi)專家和淋巴瘤病友共同關(guān)心的謎底揭曉了：維布妥昔單抗（安適利）降價后的價格為7202元/50ml，降幅達(dá)到54%，并且納入醫(yī)保目錄，報(bào)銷比例為70%-80%，維布妥昔單抗從此由高不可攀變得觸手可及!為什么會有這么多專家和病友關(guān)心維布妥昔單抗？這個藥有何用途和優(yōu)勢？在此，筆者就維布妥昔單抗在霍奇金淋巴瘤初始治療、鞏固治療和復(fù)發(fā)難治霍奇金淋巴瘤中的應(yīng)用作分別介紹。??維布妥昔單抗的療效在一項(xiàng)針對45例CD30陽性淋巴瘤患者的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中首次發(fā)現(xiàn)，其中32例霍奇金淋巴瘤患者中ORR為56%，34%（11/32）患者達(dá)CR。ECHELON-1臨床試驗(yàn)中初治Ⅲ或Ⅳ期經(jīng)典霍奇金淋巴瘤患者隨機(jī)分配接受最多6個周期的A+AVD（BV+多柔比星+長春堿+達(dá)卡巴嗪，664例）或ABVD（多柔比星+博來霉素+長春堿+達(dá)卡巴嗪，670例）治療，經(jīng)過2個周期治療后行中期PET-CT，結(jié)果小于60歲且中期PET-CT陰性患者中A+AVD組（n=512）與ABVD組（n=489）的3年P(guān)FS率分別為87.2%和81.0%，小于60歲且中期PET-CT陽性患者中A+AVD組（n=51）和ABVD組（n=5）的3年P(guān)FS率分別為69.2%和54.7%；總體A+AVD組的6年OS率高于ABVD組，2年P(guān)FS率也較ABVD組長（82.1%?vs?77.2%），且A+AVD組中死亡患者絕大多數(shù)（77.8%，7/9）與中性粒細(xì)胞減少相關(guān)；此外與ABVD組相比，A+AVD組接受后續(xù)治療（包括移植）的患者更少，報(bào)告的繼發(fā)性腫瘤患者也更少（32例vs23例）。??總的說來，初步認(rèn)為維布妥昔單抗為主方案（A+AVD）在擬治療人群中的獲益與疾病分期和預(yù)后危險因素?zé)o關(guān)，與ABVD方案相比，A+AVD方案在Ⅲ/Ⅳ期霍奇金淋巴瘤一線治療中提供了更持久的療效，A+AVD方案患者不論中期PET-CT狀態(tài)如何均優(yōu)于ABVD方案。對于>60歲初治霍奇金淋巴瘤患者，一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)也驗(yàn)證了BV單藥治療的療效，27例患者接受了中位8個周期的BV治療，26例可評估療效的患者ORR為92%（19例達(dá)CR，5例達(dá)PR），中位PFS為10.5個月，11例達(dá)CR患者中位PFS為11.8個月。??不良反應(yīng)方面，相對于常規(guī)化療，維布妥昔單抗單藥治療骨髓抑制和肺毒性的發(fā)生率也明顯降低，最常見的不良事件是感覺神經(jīng)病變，其在78%（21/27）患者中出現(xiàn)，其中26%（7/27）的患者為3級，其次也有44%（12/27）的患者出現(xiàn)疲勞和惡心不良反應(yīng)。該研究結(jié)果也確立了維布妥昔單抗作為老年合并癥霍奇金淋巴瘤患者可耐受的一線治療選擇。???在一項(xiàng)關(guān)于霍奇金淋巴瘤患者自體造血干細(xì)胞移植（autologoushematopoieticstemcelltransplantation，ASCT）后的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，維布妥昔單抗作為102例患者移植后的鞏固治療，ORR為75%（35例達(dá)CR，41例達(dá)PR），94%（96/102）的患者腫瘤病灶縮小，34%（35/102）的患者達(dá)CR。PARK等一項(xiàng)關(guān)于ABVD方案序貫BV鞏固治療的單臂Ⅱ期開放多中心研究中，40例患者接受2~6個周期ABVD后序貫6個周期BV，ABVD+BV治療后，95%的可評估患者達(dá)到PET-CT陰性狀態(tài)從而有效地避免放療并獲得持續(xù)緩解；在意向治療患者群體中，3年P(guān)FS率為92%，OS率為97%。??早期序貫維布妥昔單抗治療可以減少放療和常規(guī)化療藥物的使用，同時在非巨塊型霍奇金淋巴瘤的風(fēng)險分層患者中可獲得良好的生存結(jié)局。??一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究驗(yàn)證了維布妥昔單抗作為ASCT前挽救治療的療效，該研究入組了37例一線化療后復(fù)發(fā)/難治霍奇金淋巴瘤患者并接受BV治療，達(dá)到CR的患者行ASCT，未達(dá)到CR的23例患者經(jīng)過PET-CT評估后再次聯(lián)合化療仍有15例能完成ASCT；所有接受ASCT患者的2年P(guān)FS率為66.8%，僅接受維布妥昔單抗治療的患者2年P(guān)FS率為77%；ASCT后進(jìn)行維布妥昔單抗維持治療的患者，2年P(guān)FS率和OS率分別為67.75%和87.61%，最常見的不良事件是中性粒細(xì)胞減少癥（27%）和周圍神經(jīng)病變（21%），21.3%出現(xiàn)3級或4級周圍神經(jīng)毒性，12例患者因不良事件中止維布妥昔單抗治療。??本研究證實(shí)了復(fù)發(fā)/難治霍奇金淋巴瘤患者亦可從維布妥昔單抗挽救治療及鞏固維持治療中獲益，從而使患者避免使用毒性較大的化療方案。

患者趙某，男性，43歲，外院住院號：0000037030。緣患者于2018年9月初無明顯誘因下出現(xiàn)氣促、呼吸困難，伴咳嗽，無咳痰，發(fā)發(fā)熱，無頭暈頭痛，自行服用藥物（具體不詳）后無明顯好轉(zhuǎn)，病情呈進(jìn)行性加重，爬樓即覺胸悶、氣促。2018年9月中旬患者至南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院就診，頸胸腹部CT提示：1.前中縱隔團(tuán)塊狀軟組織密度影并雙側(cè)鎖骨上窩、縱隔、左側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)。2.雙肺上葉胸膜下多發(fā)肺大皰形成。3.T10錐體前緣斑片狀高密度影，考慮骨島。4.肝S6富血供結(jié)節(jié)，血管瘤可能性大。5.副脾。頸部淋巴結(jié)活檢，病理提示：經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（結(jié)節(jié)硬化型）。免疫組化：CD30(+)、CD15(-)、CD3(-)、CD5(-)、CD7(-)、CD20(-)、CK(-)、Ki-67(90%+)、CD79a(-)。骨髓形態(tài)學(xué)：增生活躍，粒、紅、巨三系增生活躍，晚幼粒及分葉核細(xì)胞比例稍偏高，形態(tài)未見明顯異常。骨髓病理：增生低下造血面積約20-30%，三系細(xì)胞可見，粒紅比約2：1，粒系細(xì)胞以中晚幼粒細(xì)胞為主，紅系細(xì)胞以中晚幼紅細(xì)胞為主，巨核細(xì)胞2-5個/HPF，未見腫瘤細(xì)胞?；颊叽_診為經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（結(jié)節(jié)硬化型，III期B組，IPS評分1分。）患者一般情況可，無絕對化療禁忌，于2018-10-19、11-16、12-14、2019-01-11行4個周期的ABVD方案化療。經(jīng)治療后患者自覺胸悶、氣促明顯緩解。期間于2018年12月13日行PET-CT檢查，提示：1.淋巴瘤治療后，右側(cè)鎖骨上窩、縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，PET于較大病灶內(nèi)見放射性攝取增高，SUVmax9.2，考慮為淋巴瘤治療后部分腫瘤腫瘤組織殘留可能性大；2.前中縱隔內(nèi)卵圓形低密度灶，PET未見放射性攝取增高；3.右側(cè)腋窩區(qū)條片狀密度增高影，PET見輕度放射性攝取增高；4.雙肺尖肺大皰。5.脂肪肝。6.胸9錐體前緣骨島。2019年2月12日患者行常規(guī)PET-CT復(fù)查，顯示：1.淋巴瘤治療后，右側(cè)胸鎖乳突肌下、右側(cè)鎖骨上窩、雙側(cè)腋窩、左側(cè)鎖骨下窩、縱隔多個腫大淋巴結(jié)，PET于較大病灶內(nèi)見放射性攝取增高，與前次PET-CT（18.12.13）對比，病灶較前明顯增大，代謝增高，請結(jié)合臨床追蹤復(fù)查。2.前中縱隔內(nèi)卵圓形低密度灶，PET未見放射性攝取增高。3.右側(cè)腋窩區(qū)條片狀密度增高影，PET未見放射性攝取增高。4.雙肺尖肺大皰。5.脂肪肝。6.胸9錐體前緣骨島?；颊卟∏檫M(jìn)展，于2019-2-19、03-13、04-08、05-07予BEACOPPescalated方案化療4個周期，過程順利。2019-09-27復(fù)查PET-CT提示：淋巴瘤治療后，雙側(cè)腋窩及縱隔內(nèi)多個稍腫大淋巴結(jié)，PET未見放射性攝取增高，與前次比較，病灶大小相仿，縱隔3區(qū)兩處病灶代謝明顯增高，SUVmax6.4，建議活檢，以排除淋巴瘤復(fù)發(fā)可能?；颊呖v隔淋巴瘤殘留，于2019-10-09、10-30、11-20、12-11日予特瑞普利單抗免疫治療4個周期，過程順利。2019-12-17復(fù)查PET-CT提示：淋巴瘤治療后，縱隔內(nèi)多發(fā)稍大淋巴結(jié)，PET未見放射性攝取增高，與前次相比，病灶減少、縮小。患者病情顯著改善，于2020-02-25至2021-09-13予信迪利單抗免疫治療多次，具體不詳。2022-4-12患者行PET-CT檢查，提示：1.淋巴瘤治療后改變，前縱隔偏左側(cè)軟組織腫塊伴糖代謝增高，與2021-12-8本院結(jié)果對比，為新發(fā)病灶。2.左側(cè)肱骨頭外側(cè)結(jié)節(jié)伴輕度糖代謝，與2021-12-8本院PET結(jié)果對比，病灶較前略縮小，糖代謝降低。3.縱隔2R區(qū)兩枚淋巴結(jié)糖代謝增高，與2021-12-8本院PET結(jié)果對比，上述淋巴結(jié)較前增大，糖代謝增高。余頸部雙側(cè)多枚淋巴結(jié)，部分伴代謝輕度升高，較前相比，大小及糖代謝變化不大。綜合上述結(jié)論1-3符合淋巴瘤復(fù)發(fā)征象，Deauville評分：5分?；颊吡馨土鰪?fù)發(fā)，遂于2022-04-16、05-08予CD30單抗維布妥昔單抗聯(lián)合苯達(dá)莫司汀方案化療2個周期?；熀蠡颊叱霈F(xiàn)重度乏力，動輒大汗淋漓，納差、嘔吐等癥狀，反應(yīng)劇烈。患者遂自行停止上述方案繼續(xù)治療。2022年5月底患者至我院就診，要求單純采用中醫(yī)藥治療?？淘\：患者精神差，乏力明顯，動輒汗出，納眠一般，二便可，舌質(zhì)黯，苔滑膩，脈沉。告知其中醫(yī)藥治療的利弊與風(fēng)險。患者結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤多次復(fù)發(fā)，但沒有出現(xiàn)兇險之象，中醫(yī)藥可能有較好療效，但仍然存在不可控性。患者表示理解，仍然要求采用中醫(yī)藥治療，遂根據(jù)患者體質(zhì)、陰陽、氣血、寒熱、虛實(shí)、臟腑、表里、舌象、脈象，結(jié)合患者病理學(xué)、影像學(xué)、西醫(yī)治療方案、臨床療效開具圍方，制成個性化丸劑治療。處方如下：熟地300克、紫河車粉200克、鹿角膠200克、阿膠200克、覆盆子200克、桑葚200克、山藥200克、制山茱萸200克、肉蓯蓉200克、制烏梅200克、菟絲子200克、制女貞子200克、百合200克、枸杞子200克、蛤蚧4對、靈芝200克、紅參200克、醋五味子200克、麥冬200克、仙鶴草200克、麩炒薏苡仁200克、浙貝母200克、天竺黃200克、煅青礞石200克、姜半夏200克、貓抓草200克、蒲公英200克、威靈仙200克、山慈菇200克、蜂房200克、燀桃仁200克、莪術(shù)200克、苦參200克、制南星200克、全蝎150克、蜈蚣150克、天龍200克、地龍200克、炒土鱉蟲200克、水蛭200克、蜜麩炒僵蠶200克、黃連200克、黃芩200克、玄參200克、生白芍200克、生大黃200克、黃芪200克、鳳凰衣150克、砂炒雞內(nèi)金200克、醋雞內(nèi)金200克、三七200克、生神曲200克、黨參200克、干姜150克、炮姜150克、生紅曲200克、陳皮150克、砂仁120克、龍眼肉200克、白茯苓200克、五谷蟲200克、炙甘草300克、黑棗300克。將上方中藥制成濃縮丸，每次10克，每日3次，飯后服用?；颊叻?0余日，自覺乏力顯著改善，無虛汗脫出，精神、體力恢復(fù)正?！，F(xiàn)患者服藥半年余，無訴任何不適，PS評分(體力狀況分析評分)為0分。2023年3月16日PET-CT提示：霍奇金淋巴瘤治療后，縱隔內(nèi)多發(fā)稍大淋巴結(jié)，PET未見放射性攝取增高，與前次相比，病灶減少、縮小，代謝降低至本底水平，考慮淋巴瘤處于抑制狀態(tài)可能性大（Deauville評分：2分）。按語：霍奇金淋巴瘤（HL）是淋巴瘤的一種獨(dú)特類型，為青年人中最常見的惡性腫瘤之一。病初發(fā)生于一組淋巴結(jié)，以頸部淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)常見，然后擴(kuò)散到其他淋巴結(jié)，晚期可侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等?；羝娼鹆馨土霾±韺W(xué)分型的主要依據(jù)是在反應(yīng)性非腫瘤性細(xì)胞的“適當(dāng)背景”中有特征性的R-S細(xì)胞及其變形的惡性增生。根據(jù)腫瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫表型和遺傳學(xué)的特征，分為結(jié)節(jié)性林淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤?；羝娼鹆馨土鲋委煹闹饕侄问腔?，必要時配合放療、免疫治療、靶向治療等，早期治愈率較高，晚期或復(fù)發(fā)患者預(yù)后欠佳。??霍奇金淋巴瘤的中醫(yī)辨證特點(diǎn)，其整體上屬于熱腫瘤，或寒熱錯雜，晚期或多次復(fù)發(fā)患者則可能轉(zhuǎn)化為冷腫瘤，痰濕偏盛是霍奇金淋巴瘤的主要致病因素，貫穿始終。因此，霍奇金淋巴瘤的治則主要是化痰散結(jié)、清熱解毒，結(jié)合具體的辨證情況分別施治。中西醫(yī)學(xué)對于霍奇金淋巴瘤的治療具有一致性，就以其最具代表性的化療方案ABVD作一簡述。A指阿霉素，其常見副作用為口腔炎、脫發(fā)、高熱、靜脈炎及皮膚色素沉著等，如果藥物滲到軟組織則容易出現(xiàn)潰瘍甚至壞死，可見其藥性偏熱偏燥。B指博來霉素，通常適應(yīng)癥為適用于頭頸部、食管、皮膚、宮頸、陰道、外陰、陰莖的鱗癌、生殖細(xì)胞腫瘤等，此類腫瘤中醫(yī)辨證皆為熱毒偏盛，其常見的毒副反應(yīng)為畏寒、發(fā)熱、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、脫發(fā)、手足指趾紅斑、硬結(jié)、腫脹及脫皮等。極少患者會出現(xiàn)肺炎樣癥狀及肺纖維化癥狀，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、羅音、間質(zhì)水腫等，可見其藥性偏寒偏燥。V指長春花堿，常見副作用為周圍神經(jīng)炎，如指（趾）尖麻木、四肢疼痛、肌肉震顫、反射消失、頭痛等，可見其藥性偏寒偏燥。D指氮烯咪胺，其常見副作用為“流感樣”癥狀，如全身不適﹑發(fā)熱﹑肌肉疼痛，以及嘔吐、面部麻痹、脫發(fā)等，可見其藥性偏寒。從上述藥物特性不難看出，ABVD方案具有寒熱互用的特點(diǎn)，阿霉素藥性偏熱，其他三藥藥性偏寒，整體以寒藥、燥藥為主，其用熱藥的思路用中醫(yī)辨證亦具有共性之處。任何腫瘤的發(fā)生，必是先有虛的一面，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”，就臨床觀察，引起腫瘤發(fā)生的虛主要陽虛有關(guān)，而陽氣的偏盛偏虛，同樣與西醫(yī)的免疫功能密切相關(guān)。因此，阿霉素在ABVD方案中具有一定的“溫陽”作用，其他三藥則有“清熱解毒、燥濕散結(jié)”的作用，與中醫(yī)的辨證思路具有一致性。本例患者，中年男性，確診經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（結(jié)節(jié)硬化型，III期B組，IPS評分1分），予化療、免疫治療、靶向治療等，效果欠佳，多次復(fù)發(fā)，多次治療?；颊唠m然多次復(fù)發(fā)，但PET-CT復(fù)查顯示腫瘤負(fù)荷不大，沒有骨髓侵犯，惡性度相對低，中醫(yī)藥治療具有一定優(yōu)勢，其用藥思路如下。其一、患者就診時虛的癥狀明顯，如乏力、動輒汗出等，因此，扶正補(bǔ)虛是處方第一要義。方中熟地、山藥、制山茱萸、紅參、麥冬、五味子、紫河車粉、鹿角膠、阿膠、枸杞子、肉蓯蓉、女貞子、百合、覆盆子、桑葚、仙鶴草等陰陽同調(diào)，氣血互補(bǔ)，有因中求陽，陽中求因之意。陰陽、氣血健旺，則元陰元陽充沛，通過扶正，實(shí)現(xiàn)抑瘤之效。其二、痰濕偏盛、寒熱錯雜是霍奇金淋巴瘤的主要致病因素，方中麩炒薏苡仁、浙貝母、天竺黃、煅青礞石、姜半夏、貓抓草、蒲公英、威靈仙、山慈菇、蜂房、燀桃仁、莪術(shù)、苦參、制南星、全蝎、蜈蚣、天龍、地龍、炒土鱉蟲、水蛭、蜜麩炒僵蠶、黃連、黃芩、玄參、生白芍、生大黃等化痰散結(jié)祛瘀，清熱解毒利濕，與溫補(bǔ)之品寒溫并用，對于進(jìn)一步控制腫瘤具有重要的作用。其三、調(diào)理脾胃，健運(yùn)中州。脾方中黃芪、雞內(nèi)金、生神曲、黨參、干姜、炮姜、生紅曲、陳皮、砂仁、龍眼肉、白茯苓、五谷蟲、炙甘草、黑棗等健脾和胃。脾主運(yùn)化，胃主受納，脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾失運(yùn)化則水液不歸正化，痰濕內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，成為腫瘤發(fā)生重要致病因素。患者經(jīng)多次化療，氣血、陰陽、臟腑等必然虛損，一方面直接加強(qiáng)補(bǔ)虛扶正，另一方面通過調(diào)理脾胃，后天補(bǔ)先天，有助于增強(qiáng)患者體質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，提高免疫力。此外，脾胃健旺，還有助于藥物的消化、吸收、利用，進(jìn)一步提高療效。綜上所述，非霍奇金淋巴瘤，中西醫(yī)學(xué)對其認(rèn)識和治療具有一致性，可實(shí)現(xiàn)深層次中西醫(yī)結(jié)合，針對患者不同病情，病理、體質(zhì)、西醫(yī)治療方案、臨床療效等，結(jié)合中醫(yī)辨證特點(diǎn)，將辨病與辨證相結(jié)合，開具圍方，制成個性化丸劑丸劑治療，緩補(bǔ)、緩調(diào)、緩治、緩攻，無論是改善臨床癥狀，還是減滅瘤體都具有顯著療效，可采用PS評分和影像學(xué)評價療效。

經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（cHL）的治愈率高達(dá)90%，但患者在放化療后發(fā)生繼發(fā)性腫瘤和心血管疾病的風(fēng)險也很高，因此該領(lǐng)域當(dāng)前的挑戰(zhàn)在于量身定制的療法，以避免過度治療或治療不足；不同的患者亞組對治療反應(yīng)不同，但均應(yīng)盡量通過最少治療量達(dá)到相同的高治愈率。歐洲兒童霍奇金淋巴瘤網(wǎng)(EuroNet-PHL)在兒童和青少年的早期霍奇金淋巴瘤聯(lián)合治療方案的基礎(chǔ)上，目前采用綜合治療策略?；颊呔邮軆蓚€周期長春新堿、依托泊苷、潑尼松和多柔比星(OEPA)強(qiáng)化誘導(dǎo)治療，之后早期霍奇金淋巴瘤患者接受累及所有最初累及腫瘤部位的累及野放療，其5年無事件生存率為90%?？梢哉J(rèn)為，只要結(jié)局與目標(biāo)結(jié)局率一致且治療毒性顯著降低，即使治療降低可能導(dǎo)致療效小幅降低，通過免除放療來降低治療也是合理的。因此歐洲多國合作開展了一項(xiàng)EuroNetPHL-C1研究，分析了<18歲的早期霍奇金淋巴瘤患者，主要目的是分析在2個周期的OEPA治療后PET和形態(tài)學(xué)充分緩解（adequateresponse）的患者中，能否安全地免除放療且維持90%的5年無事件生存率。研究結(jié)果近日發(fā)表于《LancetOncology》。研究設(shè)計(jì)本研究為滴定法研究（titrationstudy），納入歐洲16國的186個中心，根據(jù)疾病分期和是否存在B癥狀將患者招募到三個治療組，其中AnnArbor疾病分期為IA或IB和IIA期的患者分配至治療組1，本分析納入其中年齡18歲以下的初治經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤患者。所有患者均接受2個周期的OEPA（靜脈注射1.5mg/m2長春新堿，封頂劑量為2mg，第1、8和15天，28天為1周期；靜脈注射125mg/m2依托泊苷，第1-5天；口服60mg/m2潑尼松，第1-15天；靜脈注射40mg/m2多柔比星，第1和15天）。在獲得早期緩解評估結(jié)果后確定是否給予放療。在第2周期OEPA的第29-31天化療完成后進(jìn)行早期緩解評估，基于形態(tài)學(xué)腫瘤體積緩解和PET緩解，充分緩解定義為≥部分形態(tài)學(xué)緩解和PET陰性。2個周期OEPA誘導(dǎo)化療后緩解充分的患者省略放療，而療效不佳的患者接受放療，所有最初累及的腫瘤部位的總劑量為19.8Gy（通常分11次，每天1.8Gy）。對于早期緩解評估時超過100mL的殘留腫塊和對治療緩解緩慢的部位（最小殘留體積>5mL的病灶在早期緩解評估時體積縮小<75%），給予額外的10.8Gy推量（每天1.8Gy分為6次）。主要終點(diǎn)為EFS，次要終點(diǎn)為OS和PFS。研究結(jié)果2102例患者入組EuroNet-PHL-C1研究，其中738例患有早期疾病并分配至治療組1（圖1）。在主要方案修訂后，考慮第1小時紅細(xì)胞沉降率升高≥30mm或巨腫塊≥200mL為風(fēng)險因素，連續(xù)24例患者被認(rèn)為是中危并分配至治療組2。在分配至治療組1的其余714例患者中，713例納入意向治療分析，702例納入符合方案分析（圖1）。在早期緩解評估時，意向治療分析中713例患者中的440例(62%)緩解充分，未接受放療；273例(38%)緩解不充分的患者接受了累及野放療。在440例充分緩解的患者中，僅50例(11%)為部分形態(tài)學(xué)緩解，其中5例(10%)患者復(fù)發(fā)，與之相比，389例形態(tài)學(xué)完全緩解患者中50例(13%)復(fù)發(fā)。80%的患者隨訪5年，中位隨訪時間為63.3個月。試驗(yàn)開始后72個月內(nèi)，意向性治療分析集中有91例事件，其中84例患者經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤復(fù)發(fā)為首次事件，6例患者中繼發(fā)性惡性腫瘤作為首次事件，發(fā)生于治療開始后5.4至70.1個月，診斷如下：1例甲狀腺癌、1例骨肉瘤、1例軟骨母細(xì)胞瘤、2例急性髓性白血病和1例慢性髓性白血病。意向治療隊(duì)列中6例患者死亡，2例死于疾病復(fù)發(fā)，1例死于繼發(fā)性惡性腫瘤，2例死于挽救治療期間的中毒死亡，1例患者在治療開始后51.5個月死于自殺。在所有OEPA化療周期的1426個周期中，1306個(92%)接受了至少90%的所有處方藥物劑量。在超過90%的所有化療周期中，第一個和第二個OEPA周期之間的治療延遲不超過1周。在所有患者中，研究化療均按照方案處方給藥。意向治療人群中充分緩解患者的5年無事件生存率為86.5%（440例患者發(fā)生59起事件；圖2），低于90%的目標(biāo)。在充分緩解患者的符合方案分析中，5年無事件生存率為87.1%（435例患者發(fā)生56起事件），符合90%目標(biāo)率。意向治療人群中充分緩解患者的5年無進(jìn)展生存期和總生存期與符合方案人群相似。緩解不充分患者(n=273)的5年無事件生存率為88.6%（273例患者發(fā)生32起事件），95%CI包括90%的目標(biāo)率（圖2）。符合方案分析顯示5年無事件生存率與之相似。在這些患者的符合方案和意向治療分析中，5年無進(jìn)展生存期和總生存期也相似，均與90%目標(biāo)率一致。沒有患者因?yàn)樗幬锵嚓P(guān)毒性中止治療。大多數(shù)不良事件為血液學(xué)毒性（表2），最常見的CTCAE≥3級事件為中性粒細(xì)胞減少(597/680[88%])和白細(xì)胞減少(437/712[61%])。對于方案中預(yù)先規(guī)定的遠(yuǎn)期毒性，440例充分緩解的患者（其中173例有甲狀腺評估）中有14例(3%)報(bào)告了甲狀腺疾病，273例緩解不充分的患者（其中230例有甲狀腺評估）中有54例(20%)報(bào)告了甲狀腺疾病。在報(bào)告甲狀腺疾病的68例患者中，46例(68%)為亞臨床甲狀腺功能減退。439例緩解充分的患者中有8例(2%)和271例緩解不充分的患者中有8例(3%)報(bào)告了心血管疾病。在意向性治療和符合方案人群的非計(jì)劃亞組分析中，作者進(jìn)一步比較了有風(fēng)險因素（大腫塊疾病或紅細(xì)胞沉降率增加，或兩者）的患者與無風(fēng)險因素或風(fēng)險因素狀態(tài)不明的患者的5年無事件生存率（圖3）。所有患者中縱隔受累的發(fā)生率為74%(526/713)，充分緩解的患者與緩解不充分的患者之間似乎沒有差異，但充分緩解患者中的大腫塊和縱隔受累率低于緩解不充分患者。參考文獻(xiàn)ChristineMauz-K?rholz,etal.Response-adaptedomissionofradiotherapyinchildrenandadolescentswithearly-stageclassicalHodgkinlymphomaandanadequateresponsetovincristine,etoposide,prednisone,anddoxorubicin(EuroNet-PHL-C1):atitrationstudy.LancetOncol.2023Mar;24(3):252-261.doi:10.1016/S1470-2045(23)00019-0.

盡管70%-80%的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（cHL）患者可通過一線化療和免疫治療治愈，但仍有5%-10%的患者為原發(fā)性難治性疾病，10%-20%的患者會存在疾病復(fù)發(fā)。對于符合條件的復(fù)發(fā)或難治性（R/R）cHL患者，挽救治療聯(lián)合自體干細(xì)胞移植（ASCT）方案是過半數(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。常規(guī)化療、靶向CD30的抗體偶聯(lián)藥物維布妥昔單抗（BV）、基于靶向PD-1的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（CPI）的治療方案等皆可用于R/RcHL的挽救治療，且在既往研究中都表現(xiàn)出不錯的完全緩解（CR）率。但這些方案的療效哪個最優(yōu)尚不清楚，因此，為確定R/RcHL的最佳挽救治療方案，近期一項(xiàng)發(fā)表于AmericanJournalofHematology的研究對此進(jìn)行了回顧性分析。該研究明確原發(fā)性難治性定義為一線治療完成時或者結(jié)束后3個月內(nèi)疾病進(jìn)展或無法達(dá)到緩解，早期復(fù)發(fā)定義為一線治療完成后12個月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)。研究納入936例接受全身挽救治療和ASCT的R/RcHL成年患者（排除結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL患者和接受異體干細(xì)胞移植的患者）。將挽救治療方案分為常規(guī)化療、BV單獨(dú)治療、BV+化療、基于CPI的治療方案4種類型，并記錄患者ASCT前接受挽救治療的次數(shù)和其他基本信息。研究的主要終點(diǎn)為ASCT后的無事件生存期（EFS），定義為從復(fù)發(fā)到最早出現(xiàn)需要第二次挽救治療或進(jìn)展或死亡的時間；次要終點(diǎn)為無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）。936例R/RcHL患者，中位年齡為33歲，728例患者接受常規(guī)化療（78%），72例接受BV+化療治療（8%），70例接受BV單獨(dú)治療（7%），65例接受基于CPI的治療方案（7%）。而在800例可獲得數(shù)據(jù)的患者中，ASCT前治療的中位周期數(shù)為3個周期，所有患者在ASCT前至少接受一線挽救性治療，316例患者接受了二線挽救性治療。總生存該研究整個隊(duì)列的中位隨訪時間為49個月（范圍為3-193個月），常規(guī)化療組、BV+化療組、BV單獨(dú)治療組和基于CPI治療方案組的中位隨訪時間分別為57（3-192）個月、26（5-88）個月、41（7-121）個月和36（6-92）個月。整個隊(duì)列的2年的EFS率和OS率估計(jì)值分別為51.7%[95%置信區(qū)間（CI）=48.7-55.3]、93.8%（95%CI=92.2-95.5）。接受常規(guī)化療為首次挽救治療的患者中，各化療方案的EFS無顯著差異，因此后續(xù)將所有常規(guī)化療方案合并為一組進(jìn)行分析。與常規(guī)化療組相比，基于CPI治療方案組的2年EFS更高[79.7%vs49.6%，風(fēng)險比（HR）=0.32，95%CI=0.19-0.55，p＜0.0001]。與常規(guī)化療組相比，BV+化療組的2年EFS也更高（62.3%vs49.6%，HR=0.66，95%CI=0.46-0.96，p=0.03）；但與基于CPI治療方案組相比，BV+化療組的2年EFS更差（HR=0.32，95%CI=0.25-0.9，p=0.022）。與常規(guī)化療組相比，BV單獨(dú)治療組的2年EFS較差（36.9%vs49.6%，HR=1.44，95%CI=1.07-1.93，p=0.01）（圖1）。原發(fā)/難治性亞組和早期復(fù)發(fā)亞組中，與常規(guī)化療相比，基于CPI治療方案組的EFS更優(yōu)，基于CPI治療方案組的2年EFS估計(jì)值分別為76.5%（62.7-93.3）和78.8%（67.7-91.3）。在單因素分析中，挽救治療類型，復(fù)發(fā)時合并癥狀，大腫塊及復(fù)發(fā)時間等因素與較低EFS相關(guān)，針對以上因素調(diào)整后分析，與常規(guī)化療組相比，基于CPI治療方案組仍與更好的EFS相關(guān)（HR=0.31，95%CI=0.18-0.52，p＜0.0001）。一線挽救治療后ASCT患者的生存為評估挽救治療對ASCT后進(jìn)展和死亡情況的影響，該研究分析了在一線挽救治療后進(jìn)行ASCT后不需再進(jìn)行進(jìn)一步解救治療的患者的PFS和OS。在649例一線挽救治療后接受ASCT治療的患者中，與常規(guī)化療組相比，基于CPI治療方案組的2年P(guān)FS更佳（98%vs68.8%，HR=0.1，95%CI=0.03-0.5，p＜0.0001）；類似地，與BV單獨(dú)治療組相比，基于CPI治療方案組的2年P(guān)FS也更佳。不同類型挽救治療方案組間的OS沒有顯著差異。在這項(xiàng)對接受ASCT的R/RcHL患者進(jìn)行的大型多中心回顧性研究中，與傳統(tǒng)的常規(guī)化療和基于BV的挽救治療方案相比，無論在原發(fā)性難治性cHL還是早期復(fù)發(fā)患者，基于CPI治療方案的挽救性治療都顯示出更好的EFS和PFS。因此，該研究的結(jié)果表明，基于CPI的治療方案可能是對接受ASCT的R/RcHL患者更可取的挽救性治療，將CPI納入R/RcHL的早期挽救治療可能得到更優(yōu)的生存獲益。參考文獻(xiàn)：[1]DesaiSH,SpinnerMA,DavidK,BachanovaV,GoyalG,KahlB,DorritieK,AzziJ,KenkreVP,AraiS,ChangC,FuscoB,SumransubN,HaticH,SabaR,IbrahimU,HarrisEI,ShahH,MurphyJ,AnsellS,JagadishD,Orellana-NoiaV,DiefenbachC,IyengerS,RappazzoKC,MishraR,ChoiY,NowakowskiGS,AdvaniRH,MicallefIN.Checkpointinhibitor-basedsalvageregimenspriortoautologousstemcelltransplantimproveevent-freesurvivalinrelapsed/refractoryclassicHodgkinlymphoma.AmJHematol.2023Mar;98(3):464-471.doi:10.1002/ajh.26827.Epub2023Jan11.PMID:36629030.

患者女，59歲，2022年7月發(fā)現(xiàn)右頸部淋巴結(jié)腫大，自己能摸到，未引起重視，9月發(fā)現(xiàn)長大了，行超聲提示：多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大者4.4×2.8×1.9cm；如圖一所示。隨后到協(xié)和醫(yī)院行穿刺，病理為經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，但因暫沒有病床，沒有收住行化療，于等待過程中前來我院中醫(yī)治療；今日復(fù)診病歷如下圖二?；颊呤?022年11月17日初次來門診，予以中藥疏肝清火、補(bǔ)氣養(yǎng)血、軟堅(jiān)散結(jié)治療2月余，復(fù)查超聲如下圖三：從超聲結(jié)果看，左右頸部兩側(cè)淋巴結(jié)均有所縮小，如能持續(xù)控制淋巴結(jié)大小，有望不需化療而控制病情。

一、什么是霍奇金淋巴瘤？1、霍奇金淋巴瘤是什么？霍奇金淋巴瘤又稱何杰金氏淋巴瘤（HD），是淋巴系統(tǒng)的惡性實(shí)體瘤之一。其主要特點(diǎn)是大多數(shù)病人最初病變僅限于一組淋巴結(jié)，隨著病情發(fā)展?jié)u擴(kuò)展到鄰近淋巴結(jié)或淋巴組織，也可通過學(xué)行播散侵犯淋巴組織及器官。據(jù)統(tǒng)計(jì)60%～80%霍奇金淋巴瘤患者可被治愈，這個比例和意義非常巨大。2、霍奇金淋巴瘤的現(xiàn)狀據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止到2016年我國霍奇金淋巴瘤的患病人數(shù)達(dá)26,000例，占世界的8.9%；2016年有2,900例患者因霍奇金淋巴瘤導(dǎo)致死亡，占世界的10.1%。中國霍奇金淋巴瘤患者發(fā)病年齡較年輕，主要集中在18-35歲，中位發(fā)病年齡為32歲。3、霍奇金淋巴瘤的病因--尚不明確以下因素可能會增加霍奇金淋巴瘤的患病風(fēng)險?病毒感染：EB病毒和HIV感染會增加小部分霍奇金淋巴瘤患者的患病風(fēng)險。但大多數(shù)情況下，上述病毒感染并不會發(fā)展為霍奇金淋巴瘤。?家族史：父母、兄弟或姐妹患有霍奇金淋巴瘤會略微增加該病的患病風(fēng)險。然而，這種親緣關(guān)系并不常見。?免疫功能低下：患者免疫功能低下，患病風(fēng)險更高。如果患有自身免疫性疾病，或者在器官移植后需要服用抑制免疫系統(tǒng)的藥物，就會出現(xiàn)這種情況。4、霍奇金淋巴瘤WHO分類??HL由兩種臨床、病理特點(diǎn)不同的疾病組成，WHO分類將其分為2種主要類型：經(jīng)典霍奇金淋巴瘤(cHL)和結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)cHL約占HL90%，可分為４種組織學(xué)亞型：結(jié)節(jié)硬化型(NSHL，占40-70%，最常見)，混合細(xì)胞型(MCHL，占30-70%)，淋巴細(xì)胞富集型?(LRHL，少見)，淋巴細(xì)胞富集型(LRHL，少見)。5、什么是“隨訪”？隨訪：對曾在醫(yī)院就診的病人以通訊或其它的方式，進(jìn)行對病人繼續(xù)追蹤、查訪。從而了解患者病情變化。通過隨訪可以提高醫(yī)院醫(yī)前及醫(yī)后服務(wù)水平，同時方便醫(yī)生對病人進(jìn)行跟蹤觀察，方便醫(yī)生隨時掌握患者病情。二、霍奇金淋巴瘤有哪些癥狀？1、淋巴結(jié)腫大：淺表淋巴結(jié)腫大：早期會出現(xiàn)頸部、腋窩下或鎖骨上、腹股溝，部分深部淋巴結(jié)腫大，處于縱隔時會導(dǎo)致氣急和胸悶；處于腹膜后，會導(dǎo)致腰背部有酸脹感或疼痛感。2、出血：淋巴瘤屬于淋巴造血系統(tǒng)相關(guān)疾病，所以癌腫瘤可侵犯骨髓，從而導(dǎo)致血細(xì)胞量減少。血細(xì)胞中有白細(xì)胞、血小板以及紅細(xì)胞，血小板的功能是修復(fù)受損粘膜，起到止血效果。但血小板計(jì)數(shù)減少時就會導(dǎo)致出血癥狀，如皮膚上有出血點(diǎn)或紫癜、流鼻血以及牙齦出血。3、發(fā)熱：不少淋巴結(jié)患者早期會出現(xiàn)發(fā)熱和盜汗等癥狀。4、消瘦：體重進(jìn)行性下降，同時伴有皮膚瘙癢。三、霍奇金淋巴瘤是如何診斷的1、霍奇金淋巴瘤是如何診斷的？霍奇金淋巴瘤的診斷需要通過患者的臨床表現(xiàn)以及進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（包括血液學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、骨髓病理、基因檢測）做出鑒別診斷。檢查類型具體項(xiàng)目病理檢查淋巴結(jié)活檢，免疫組化，骨髓穿刺實(shí)驗(yàn)室檢查血生化，血常規(guī)，乳酸脫氫酶，血沉影像學(xué)檢查PET/CT掃描，CT掃描，超聲，MRI掃描2、霍奇金淋巴瘤診斷需常規(guī)進(jìn)行免疫組織化學(xué)評估通過免疫組化確定腫瘤細(xì)胞和背景細(xì)胞的免疫表型，標(biāo)志物包括CD30、CD20、CD15、、PAX5、CD3、MUM1等，（霍奇金淋巴瘤）CHL常表現(xiàn)為CD30（+），一項(xiàng)超過1200例樣本的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，98.4%cHL患者病理檢測呈現(xiàn)CD30陽性。四、霍奇金淋巴瘤的治療方式有哪些？1.化療：常規(guī)ABVD方案（阿霉素博萊霉素長春新堿氮烯咪胺），1970誕生于意大利，是目前國際上霍奇金淋巴瘤化療方案“金標(biāo)準(zhǔn)”。化療中使用的博來霉素等蒽環(huán)類藥物會增加心血管疾病的發(fā)病率，此外患者年齡與后期心血管疾病的風(fēng)險正相關(guān)。2.放療：一般聯(lián)合化療進(jìn)行，繼發(fā)心血管疾病主要與累及心臟的放療。3.分子靶向藥物：CD30單克隆抗體、來那度胺、PD-1抑制劑等。五、霍奇金淋巴瘤如何自我管理？1、霍奇金淋巴瘤完成治療只是一個開始隨著治療手段的進(jìn)步，霍奇金淋巴瘤患者的治愈率已超過80%，是治愈率最高的惡性腫瘤之一，但治愈癌癥的“幸存者”，也仍然可能遭遇各種潛在的問題，因此每個患者都需要接受隨訪，癌癥本身以及抗癌治療對患者的影響，在治療結(jié)束后也仍然會存在，隨訪的目標(biāo)不止是監(jiān)測癌癥復(fù)發(fā)，還要針對患者治療結(jié)束后出現(xiàn)的各種身心問題，隨訪可能會顯著影響癌癥患者的生活質(zhì)量和社會心理健康。3、霍奇金淋巴瘤患者，隨訪的目的是什么？對霍奇金淋巴瘤患者開展隨訪，主要目的有以下兩個：(1)提高生活質(zhì)量，如果第5年患者沒有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，就可以稱之為臨床治愈。監(jiān)測治療相關(guān)的各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，則是治療結(jié)束5年以后的隨訪重點(diǎn)。(2)降低復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，這是治療結(jié)束后前5年的隨訪重點(diǎn)4、霍奇金淋巴瘤復(fù)發(fā)的主要原因--免疫力低下免疫力低下的原因：手術(shù)后，患者身體較為虛弱，照顧不當(dāng)容易造成感染。以及放、化療后，因?yàn)榉派渚€、化療藥物不僅僅會殺滅癌細(xì)胞，同時也會將正常細(xì)胞一同殺滅，導(dǎo)致腫瘤患者免疫力下降?5、免疫力低下的主要表現(xiàn)?感冒不斷且反復(fù)發(fā)作?很容易疲倦：疲勞乏力是多數(shù)癌癥患者都有的癥狀，主要和病情、患者的心理有關(guān)?常流虛汗；身體在不運(yùn)動時，也常流汗不止?傷口易感染；身邊有患者感冒，很容易被傳染6、如何增加患者的免疫力--藥物治療對于一些身體比較弱的腫瘤患者來說，可以通過一些藥物來提高免疫力?？梢栽卺t(yī)生的指導(dǎo)下用一些胸腺肽、香菇多糖、脾氨肽、胸腺法新等藥物提高免疫力。7、如何增加患者的免疫力--日常調(diào)理；合理的膳食結(jié)構(gòu)，多種營養(yǎng)物質(zhì)攝入均衡：?大量的新鮮蔬菜和水果?適量的肉魚蛋?少量脂肪和糖?足量的碳水化合物?適量的奶制品適量的有氧運(yùn)動，如慢跑、瑜伽等，運(yùn)動的益處有以下幾點(diǎn)：?減少某些治療的副作用；?減少可能的感染；?減少治療期間可能的血栓風(fēng)險；?緩解疲勞；?增強(qiáng)肌肉力量；?降低冠心病的發(fā)病風(fēng)險；?讓骨骼更強(qiáng)壯；?提高身體的平衡性。與親朋好友或醫(yī)生交談、溝通，分享自己的感受，獲得理解和支持。降低淋巴瘤患者的心理壓力：?對每次復(fù)診感到恐懼?對疾病復(fù)發(fā)的過度擔(dān)憂?對家人其他成員健康的過度擔(dān)憂?對治療副作用的擔(dān)憂?治療帶來的經(jīng)濟(jì)壓力?正常生活秩序被打亂帶來的壓力