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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 患者女，63歲，來自外地。自述3年前體檢發(fā)現(xiàn)雙側甲狀結節(jié)，其中左葉結節(jié)約0.4cm，右葉結節(jié)約0.3cm。當時體檢大夫告知結節(jié)比較小，考慮良性，建議觀察。于是患者未到醫(yī)院進一步就診。后來患者每年參加健康體檢，其甲狀腺結節(jié)沒有明顯的變化，患者也沒有什么不舒服癥狀，故未太在意。2023年12月份底，患者到當?shù)厝揍t(yī)院復診，彩超提示：甲腺左葉上極結節(jié)約0.5cm，形態(tài)不規(guī)則；右葉下極結節(jié)約0.4cm，形態(tài)不規(guī)則。當?shù)蒯t(yī)院大夫建議患者穿刺活檢。由于結節(jié)比較小，穿刺有難度，患者采取繼續(xù)觀察。2024年4月份，患者到當?shù)亓硗庖患胰揍t(yī)院復診，彩超提示不僅提示雙側甲狀腺結節(jié)形態(tài)不好，而且雙側頸部淋巴結異常腫大，考慮淋巴結轉移可能。于是患者來京求治。在京期間，患者輾轉幾家著名三甲醫(yī)院，其結果仍然懷疑“雙側甲狀腺微小乳頭狀癌及雙頸側方淋巴結轉移”。于是患者來我院就診，彩超提示：1.甲狀腺大小正常；2．甲狀腺右葉中下部外側可見低回聲結節(jié)，大小0.3x0.4cm，縱橫比＞1，內見點狀強回聲；3．左葉近峽部見實性低回聲結節(jié)，大小0.2x0.3cm，縱橫比＞1；4．雙葉另見多個囊實性結節(jié)，左側較大者大小0.6x0.3cm，右側較大者大小0.2x0.2cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則；5．雙側頸部VI區(qū)可見多發(fā)低回聲淋巴結，左側較大者大小0.9x0.4cm，右側較大者大小0.5x0.3cm，內回聲不均，CDFI：可見穿支狀血流信號。右側頸部III、IV區(qū)可見多發(fā)低回聲淋巴結，較大者位于IV區(qū)，大小1.1x0.4cm，內見小囊狀無回聲及點狀強回聲，CDFI：內見較豐富血流信號。左側頸部III、IV區(qū)可見多發(fā)低回聲淋巴結，較大者位于III區(qū)，呈結節(jié)融合狀，大小2.8x0.6cm，皮質可見團塊狀高回聲，CDFI：內可見穿支狀較豐富血流信號。超聲印象：1．甲狀腺多發(fā)結節(jié)；2．雙側葉實性結節(jié)，考慮高風險，建議超聲造影及FNA；3．余結節(jié)，考慮良性；4．雙側頸部多發(fā)異常淋巴結，考慮轉移性，建議超聲造影及FNA。最后穿刺提示：雙側甲狀腺微小乳頭狀癌，雙側頸部淋巴結轉移性甲狀癌。經(jīng)檢查：患者脖子不粗，雙側甲狀腺觸及結節(jié)不明顯；雙側頸部可以觸及腫大淋巴結。2024年的5月上旬，患者在全麻下行“雙側甲腺全切、頸中央?yún)^(qū)淋巴結清掃、雙側頸側方淋巴清掃術”，手術順利，術后3天出院。術后最終的病理結果提示：雙側甲狀腺微小乳頭狀癌，癌灶大小約0.3厘米；頸中央?yún)^(qū)淋巴結轉移；雙頸側方淋巴結轉移，主要是以左頸側方淋巴結轉移更加明顯。從這位患者病情可以看出：在發(fā)現(xiàn)雙側甲狀腺結節(jié)3年期間，雖然結節(jié)增長不太明顯，3年期間結節(jié)只長了0.2厘米。然后其雙側頸部淋巴結卻出現(xiàn)了轉移！因此，甲狀腺癌不要以結節(jié)大小、有否癥狀而判斷癌灶的嚴重程度！在臨床上發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌還分很多亞型，例如高細胞亞型、彌漫硬化型等乳頭狀癌就很容易出現(xiàn)頸部淋巴結轉移。因此建議：發(fā)現(xiàn)甲狀結節(jié)，一定要到正規(guī)醫(yī)院進行復診。2024年05月25日
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺乳頭狀癌真的可以隨訪觀察嗎？（上）甲狀腺乳頭狀癌是最常見的內分泌惡性腫瘤，通常具有生長緩慢的生物學特性。當腫瘤最大直徑≤10毫米時，被稱為甲狀腺微小乳頭狀癌。在過去幾十年中，許多國家報告了甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率快速增長，其中大約一半是甲狀腺微小乳頭狀癌，因此很多專家認為對健康人群進行甲狀腺結節(jié)篩查是過度的。1993年，日本Kuma醫(yī)院的宮內醫(yī)生提出，低風險甲狀腺微小乳頭狀癌患者不需要立即接受手術，而是可以通過積極監(jiān)測來進行跟蹤。他們對1,235名患者進行了10年的觀察，僅僅8.0%的患者腫瘤增大，3.8%新出現(xiàn)淋巴結轉移。此后，韓國、美國、意大利等也開始類似臨床試驗，得出類似結論。那么，這種積極監(jiān)測替代立即手術的方法是否適合中國人群呢？前兩天（5月17日），國際著名甲狀腺專業(yè)期刊THYROID在線發(fā)表了浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院的積極監(jiān)測項目結果，論文題目是《基于初始腫瘤體積倍增時間的腫瘤生長動力學在低危甲狀腺乳頭狀癌主動監(jiān)測中的應用》，題目一看就很復雜，我來簡單給大家總結一下結果。一共402例低危甲狀腺乳頭狀癌患者，93.3%（375/402）被診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌，平均隨訪大概5年時間，8.2%（33/402）腫瘤最大直徑增加≥3mm，?3.4%（14/402）出現(xiàn)新的頸淋巴結轉移，這個數(shù)據(jù)看上去跟國外同行類似，甚至有4.2%的人病灶出現(xiàn)萎縮。盡管數(shù)據(jù)看上去還不錯，但總共有115名（28.6%）患者在開始積極檢測后12個月以上接受了延遲手術。具體的開刀原因還是比較復雜，且聽費醫(yī)生下回分解。2024年05月21日400
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廉東波主任醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 肥胖與代謝病中心(普通外科、腫瘤外科五病區(qū)) 確診甲狀腺乳頭狀癌怎么辦？哎，我想對你說，那么有一種癌癥得了之后啊，如果說一直一定非要得一種癌癥，那么這種癌癥得了之后是一種幸運，我可以直接告訴我們的這個患者，那這個癌癥就是甲狀腺的乳頭狀癌啊，甲狀腺的乳頭狀癌呢，絕大多數(shù)啊，我們都是在早中期的時候被發(fā)現(xiàn)的，因為現(xiàn)在體檢特別的方便，另外一個呢，現(xiàn)在超聲呢，分辨率特別高啊，那么甲狀腺的這個乳頭狀癌呢，而且它是一個惰性程度相對比較高的腫瘤啊，也我們有時候也把它叫做一個懶癌，那么對他來講呢，這個臨床的治愈率是非常高的啊，那么醫(yī)學上現(xiàn)在統(tǒng)計呢，這個甲狀腺乳頭狀癌的生存率，從20年的生存率來講啊，幾乎是接近100%，如果說我們有這樣的患者啊，就不要太緊張，不要太焦慮，那么甲狀腺乳頭狀癌基本上。 不會影響患者的壽命啊，所以說這樣的患者千萬不要有一種絕望的一種感覺啊，說為什么得了腫瘤了啊，其實這種的只要積極配合醫(yī)生的治療啊，就能夠治愈。2024年03月29日57
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王石林主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學中心 普通外科 甲狀腺惡性腫瘤在病理學上分為四大類。甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡癌、甲狀腺髓樣癌以及未分化癌。其中以甲狀腺乳頭狀癌最為常見。??BRAFV600E突變是甲狀腺癌中最常見的基因突變之一，其在甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者中發(fā)生率約為80-85%。一．BRAFV600E突變檢測首先是診斷需要。當一個甲狀腺結節(jié)，超聲可疑甲狀腺癌時，選擇超聲引導下甲狀腺細針穿刺。穿刺獲得病理診斷是診斷的金標準，這是毋容置疑的。但穿刺是否成功，有多種因素影響，如選擇穿刺結節(jié)的大小、結節(jié)的部位，以及施行穿刺者的熟練程度，甚至穿刺涂片技術，都會影響穿刺的準確性。當甲狀腺細針穿刺的細胞較少，如沒有典型的核溝、核內假包涵體等等，很難確診是甲狀腺癌。如果我們在穿刺同時，做了基因檢測，基因檢測顯示陽性，那我們也可以確診甲狀腺癌。穿刺同時做基因檢測是一種方法。如果穿刺時沒有同時做基因檢測，穿刺后又要做基因檢測，這就要和病理科醫(yī)生商量，利用已經(jīng)做好的病理片，獲取穿刺組織做基因檢測，但由于組織細胞太少，可能會影響基因檢測的結果。因此，當我們選擇超聲引導下細針穿刺時，如有條件，最好是同時做基因檢測。另外，頸部可疑淋巴結穿刺，除鏡下觀察淋巴結形態(tài)外，還可做頸部淋巴結洗脫液檢查，也可以做基因檢測，以明確診斷。當然，術后切除的甲狀腺癌標本，也可以做BRAFV600E突變檢測。二．BRAFV600E突變檢測對于確定手術方式和判斷預后有重要意義。作為一個甲狀腺癌的根治手術。最好是在術前就明確診斷，不要在術中等待冰凍切片來確定手術到底怎么做。既往研究認為，基因突變陽性與復發(fā)再手術有關。陽性手術方式要積極，有主張只要陽性，不管是否高危，均做甲狀腺全切。陽性做預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，陰性不做預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。低?；颊咧蛔黾谞钕傧偃~切除。最近韓國的一項研究，比較BRAFV600E突變陽性（n=1768）和陰性（n=428）兩組發(fā)現(xiàn)，陽性組中，年輕組較老年組突變陽性率較低，但年輕組陽性者淋巴和血管侵犯率高、陽性淋巴結更多、淋巴結轉移率復發(fā)率（5.9%vs.2.1%）更高。而在在BRAFV600E陰性組中，年齡對復發(fā)風險沒有影響。具體到每一個病人，到底手術該怎么做，需要根據(jù)患者的具體情況決定。如患者年齡、甲狀腺是否并存其它疾?。ㄈ鐦虮炯谞钕傺祝?、是否多灶癌、淋巴結或遠處是否有轉移、是否侵及鄰近器官等，采取個體化的治療策略。參考文獻：Park,J.;An,S.;Kim,K.;Bae,J.S.;Kim,J.S.BRAFV600EPositivity-DependentEffectofAgeonPapillaryThyroidCancerRecurrenceRisk.Cancers2023,15,5395.https://doi.org/10.3390/cancers152253952024年03月14日567
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 患者男，36歲。自述于2016年、也就是七年前，患者體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉有一枚結節(jié)，約1厘米多，當時患者甲功正常且沒有任何不舒服癥狀，故未太在意，也未到正規(guī)醫(yī)院復查。后來，雖然患者斷斷續(xù)續(xù)參加健康體檢，但從未把甲狀腺結節(jié)當回事。2022年，患者再次參加體檢，彩超提示甲狀腺左葉結節(jié)約2厘米，結節(jié)形態(tài)不好。體檢大夫建議患者到醫(yī)院進一步復查，但是患者覺得沒有什么癥狀，依然沒有引起重視。轉眼之間到了2023年，患者再次參加年度健康體檢，彩超提示甲狀腺左葉結節(jié)約3厘米多，形態(tài)不好，體檢大夫強烈建議患者到正規(guī)醫(yī)院復診。于是，患者半信半疑地到北京某三甲醫(yī)院復查，甲狀腺彩超提示：甲狀腺左葉中上部可見一低回聲腫物，大小約3.1x2.4x2.1cm,形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，結節(jié)內豐富血流信號；雙側頸部未見異常腫大淋巴結。隨后甲穿提示：甲狀腺左葉乳頭狀癌。經(jīng)檢查：患者甲狀腺左葉可以觸摸到一枚有3cm的結節(jié)，結節(jié)質硬、且與氣管粘連固定。根據(jù)患者的發(fā)病過程及檢查結果來看，診斷為“甲狀腺左葉乳頭狀癌”是肯定的。由于甲狀腺癌結節(jié)比較大，并與氣管固定，手術是必須的。值得注意的是：該患者七年前體檢就發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉結節(jié)約1厘米，當時這個1厘米的甲狀腺結節(jié)就應該是“甲狀腺癌結節(jié)”，只是當時患者沒有到醫(yī)院確診而己。隨著時間的推移，患者“無意也好、有意也罷”將這枚左側“甲狀腺癌結節(jié)”觀察了7年多，其結果是該癌結節(jié)由1厘米增長到3厘米，不僅增大了，而且該癌結節(jié)已經(jīng)侵犯了氣管，并與氣管粘連固定。當然該癌灶也可能包裹了左側喉返神經(jīng)，這無疑是增加了手術難度。因此提醒，雖然甲狀腺乳頭狀癌雖然發(fā)展慢，如果發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌不處理治療，任由甲狀腺癌結節(jié)發(fā)現(xiàn)，其結果是：它對人體的傷害是“螞蟻啃骨頭、溫水煮青蛙”式的，大家一定要重視！2024年12月31日495
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曹衛(wèi)剛副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺附院 甲狀腺乳腺外科 甲狀腺乳頭狀癌如何看是否轉移，這種像這個沒做手術之前，那個判斷有沒有轉移，一般就來通過一個影像學的一個判斷，像這種彩超就是甲狀腺彩超這種情況來說，呃，一般來說就看看這個做這個甲狀腺周圍有沒有腫大淋巴結，而就這個腫大淋巴結是不是一個正常的淋巴結，呃，它的半判斷一個準確率來說，能到達到百分之六七十，但還有一部分就是說這個淋巴結太小，它一個隱匿性的轉移，這部分人能占到這個乳頭狀癌40%~60%，這種情況下，這種情況就是說這個彩超沒有發(fā)現(xiàn)這個淋巴結有異常，但是做完手術之后，它會出現(xiàn)一個這種小的一個轉移，這種情況這也是存在的，但是說只要手術中把這些淋巴結都給你清掃了。 他其實沒轉移和沒轉移，對這個術整個術后的一個康復，或者是術后的一個生存期來說，影響還是都都都是不大的啊。 基本上就是一個彩超判斷，或者有必要的時候做個增強CT，就是看看周圍有沒有腫大淋巴結。2023年12月04日26
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學中心 介入超聲科 章建全章建全創(chuàng)微醫(yī)生集團上海百匯醫(yī)院介入超聲科上海國際醫(yī)學中心介入超聲科英文overdiagnosis是十幾年前某些英文版醫(yī)學雜志上比較“火”的一個詞，其中文含義是過度診斷。近年來，這個詞匯被國內某些醫(yī)生借鑒較多，在學術會議或學術論文上大談特談甲狀腺乳頭狀癌被“過度診斷”現(xiàn)象。如果僅僅是限于嘴仗，倒也無所謂，最多就是觀點碰撞。然而，一旦在日常診療工作中向同行、向患者灌輸“甲狀腺乳頭狀癌被過度診斷”的觀點，可能會產(chǎn)生誤人子弟、延誤病情的不良后果。臨床醫(yī)學的任務是診治疾病與健康保健，診斷是治療的先導，診斷必須正確、準確、全面、細致，來不得半點馬虎，否則就難以保證正確、準確、適度的治療。如果說甲狀腺乳頭狀癌診療工作中存在“過度”的現(xiàn)象，也一定是過度治療。診斷哪有什么過度可言，只有弄清楚與否和搞全面與否之分。甲狀腺乳頭狀癌的過度治療通常表現(xiàn)為本可以只消融癌灶而保留大部分正常腺體組織，或者只切除患側腺葉而保留正常對側腺葉，結果全部甲狀腺被切除了，造成患者終身服藥。合適的治療理念應該是根據(jù)患者的實際病情，例如病理診斷結論、腫瘤的局部生長侵襲情況、患者的全身狀態(tài)、患者的心理預期等，提供手術切除和熱消融治療等多種方案供患者選擇。原則上能保留正常甲狀腺則一定要保留，能避免頸部大范圍清掃淋巴結則無需大費周章，需把病和人綜合起來加以考量。要做到這一點，高質量的診斷工作則是必須的。下面就一例患者的超聲診斷與超聲引導下穿刺活檢病理診斷工作探討一下她的情況到底是過度診斷還是診斷不足。患者，女，42歲，超聲檢查發(fā)現(xiàn)左葉甲狀腺上極有一枚最大直徑約11.5mm的實性結節(jié)，綜合多項超聲影像表現(xiàn)（圖1），主診超聲醫(yī)師診斷該結節(jié)C-TIRADS4c級，高度疑似甲狀腺乳頭狀癌，并建議行穿刺活檢明確病理診斷（圖2）。應該說該患者的超聲診斷與病理診斷都很準確、明了，但是我們團隊卻認為她存在著診斷不足，這是為何呢？該患者期望能夠在治愈乳頭狀癌的前提下保住甲狀腺，她渴望尋求熱消融治療，所以帶著希望來到我們團隊。我們對她的甲狀腺與頸部進行全面細致的超聲檢查，發(fā)現(xiàn)她左側甲狀腺乳頭狀癌灶已經(jīng)突破局部甲狀腺前被膜，突入了前方的帶狀肌，帶狀肌處于腫脹狀態(tài)（圖3）；癌灶也侵及了甲狀腺內側被膜，與氣管壁緊貼在一起（圖4）。十幾年來，我們團隊在熱消融治療甲狀腺乳頭狀癌領域一直保持旺盛的探索勢頭，治愈了近2千例各種類型的甲狀腺乳頭狀癌，比如微小癌、非微小癌（直徑大于1cm者）、單灶癌、多灶癌（最多者腺體內同時存在7枚癌灶）、侵及被膜癌（被膜受侵范圍占癌灶周長最大達92.4%）、同時伴頸部淋巴結轉移癌（轉移區(qū)域最多達4個區(qū)域，轉移淋巴結數(shù)最多達12枚）。但是，癌灶與氣管、食管、喉返神經(jīng)、頸總動脈沒有發(fā)生嚴重的粘連是我們采取熱消融治療甲狀腺乳頭狀癌的底線要求。因此，工作中我們高度重視判斷癌灶與周圍毗鄰結構粘連情況的研究，并且將該任務目標與甲狀腺細針穿刺活檢結合到一起，在實施細針穿刺活檢的同時運用液體分離技術將病灶的局部生長與侵襲情況摸得一清二楚。該患者門診時反復消融治療的強烈愿望，急切地想知道是否可行。我們明確地告訴她，就她癌灶的病理類型、大小、位置等而言消融治療都是可行的，只是我們懷疑癌灶與帶狀肌已經(jīng)粘連，與氣管壁是否粘連尚不確定。我們需要在弄清楚粘連情況之后才能確定是否可行消融治療。要想弄清楚粘連與否以及粘連的程度，必須借助細針穿刺液體隔離法，這個過程與穿刺活檢是相同的，也就是說再做一次穿刺?；颊邌柕綄嵤┮后w隔離法判斷粘連情況是不是需要收費呢？如果判定有粘連不能消融，那么豈不是白白浪費錢了嗎？她的問題令我們費解，也令我們感慨：如果在之前的穿刺活檢時就把她的腫瘤粘連情況搞清楚了，如果發(fā)現(xiàn)沒有粘連，今天我們就可以為她安排消融治療了；如果當時就發(fā)現(xiàn)了粘連，那么她也就不會再心存消融的念頭，而可直接去外科尋求手術切除治療。十分遺憾的是，迄今為止能夠在穿刺活檢時就把腫瘤的綜合病情提前判明者鳳毛麟角。針對這種情況，大家說到底是診斷過度還是診斷不足呢？也許有人會說，穿刺活檢已經(jīng)明確了病理診斷，哪有診斷不足呢？請別忘記，診斷不只是病理診斷，它還包括病情診斷……，等等。2023年11月09日539
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邱建主任醫(yī)師 泰州市第四人民醫(yī)院 普外科 看到很多自媒體的內容，還是有醫(yī)學背景的人發(fā)表的科普，個人感覺不全面。甲狀腺癌隨著體檢B超的普及，確實很多早期，較小的病灶，被發(fā)現(xiàn)，被處理。我也從事甲狀腺外科工作，對甲狀腺乳頭狀癌的認識，就是目前還無法準確識別出哪個癌灶是低危的，哪個是伴有局部淋巴結轉移或是遠處肺、肝轉移風險的。對處在甲狀腺腺體中間，不在邊緣的單個微小癌灶，根據(jù)患者對甲狀腺乳頭狀癌的認知與要求，是可以觀察，密切隨訪的。個人還是不支持對甲狀腺乳頭狀癌消融處理。理由是實踐中發(fā)現(xiàn)，即使微小甲狀腺乳頭狀癌，在術前B超與CT增強檢查中并末發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結轉移，但術后的病理卻證實有淋巴結轉移。這個結論由病理科醫(yī)生來科普更真實。再有，甲狀腺乳頭狀癌是懶癌，不轉移么？這個結論應該由同位素科的醫(yī)生告訴大家，是他們首先在處理甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生遠處轉移的病人。我認可的是甲狀腺乳頭狀癌，相較于其他的實體癌，預后確實好很多，手術后的輔助內分泌抑制治療也簡單方便的多。2023年07月06日3005
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