甲狀腺乳頭狀癌

甲狀腺乳頭狀癌是最常見的一種甲狀腺癌，生長緩慢，惡性程度低，無傳染性，有家族史者發(fā)病風(fēng)險增高。

本病好發(fā)于兒童和 20~40 歲人群，且女性發(fā)病率明顯高于男性。

本病早期沒有明顯癥狀，到中晚期影響周圍或遠處重要器官時，可引起聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難等癥狀。

基本病因

本病的病因尚不明確，目前認為，本病的發(fā)生與下列因素密切相關(guān)：

• 遺傳因素：本病有明顯的家族史。同時，如患有家族性腺瘤息肉病、加德納綜合征、多發(fā)性錯構(gòu)瘤等遺傳性疾病，會增加患病風(fēng)險。
• 輻射因素：童年頭頸部放射線照射史、放射性塵埃接觸史或全身放射治療史，可誘發(fā)此病。

高危人群

下述人群更容易患甲狀腺乳頭狀癌，需加以注意：

• 家族成員患有甲狀腺癌，或患有甲狀腺癌綜合征，增加了本人甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性的可能性。
• 兒童時期有過頭頸部放療史的人。
• 有職業(yè)或環(huán)境的暴露。如放射相關(guān)工作人員、礦工等人群，此病的發(fā)病率高于其他人群。
• 感染丙肝病毒。

甲狀腺乳頭狀癌在早期通常沒有任何癥狀，可因無意間自己摸到，或通過頸部超聲或其它檢查時發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊，才被診斷出來。中晚期時會出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難等癥狀。

典型癥狀

• 頸部腫塊：首發(fā)癥狀為頸的部無痛性腫塊，多數(shù)隨吞咽上下移動。

• 侵犯癥狀：
  侵犯一側(cè)喉返神經(jīng)：可引起聲音嘶啞、說話無力或飲水嗆咳等喉返神經(jīng)不全或完全麻痹的癥狀。

  侵犯喉或氣管：可引起喉異物感，甚至出現(xiàn)吸氣性呼吸困難癥狀，即吸氣費勁。

  侵犯食管：可引起進食不暢，甚至出現(xiàn)吞咽困難的癥狀。

• 轉(zhuǎn)移癥狀：出現(xiàn)肺、腦、骨等遠處器官轉(zhuǎn)移時，會引起咳嗽、頭痛、骨痛甚至病理性骨折等癥狀。

本病病因未明，尚無有效的預(yù)防方式。高危人群要做到早發(fā)現(xiàn)早治療，建議有以下情況的人群進行甲狀腺癌的篩查：

• 出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難及其他咽喉癥狀，發(fā)現(xiàn)頸部腫物、頸部腫大或頸部不對稱，及其他原因需要進行頸部檢查。
• 有頭頸部放療史。
• 低碘飲食。
• 有與甲狀腺癌相關(guān)的遺傳基因綜合征。
• 一級親屬（父母、子女以及同父母的兄弟姐妹）有甲狀腺癌。

注意：不建議沒有癥狀人群通過超聲進行甲狀腺癌篩查，以避免對甲狀腺結(jié)節(jié)的過度診斷和過度治療。

本病主要依靠病史問診、甲狀腺觸診、影像學(xué)檢查、實驗室檢查等進行診斷，具體檢查方法如下：

• 甲狀腺 B 超：初診時需要進行甲狀腺超聲檢查，這有助于發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，并通過超聲下的結(jié)節(jié)表現(xiàn)，幫助預(yù)測結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)。另外可評估頸部淋巴結(jié)有無異常。
• 甲狀腺功能檢查：有助于評價甲狀腺功能狀態(tài)，及結(jié)節(jié)良惡性概率。
• 血降鈣素：檢測降鈣素能早期排除或發(fā)現(xiàn)甲狀腺髓樣癌。
• 甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢：明確甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，幫助確診或排除甲狀腺乳頭狀癌。另外可對活檢組織進行相關(guān)基因檢測。
• 頸部增強 CT 或增強 MRI：針對晚期患者能更好地評估腫瘤與喉、氣管、食管及血管的關(guān)系，并更好地評估頸部淋巴結(jié)，尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的情況。
• 纖維喉鏡檢查：判斷有無因喉返神經(jīng)受累導(dǎo)致的聲帶活動受限，甚至固定的情況。
• 18FDG PET/CT（18F-FDG 是臨床上應(yīng)用最廣泛的代謝顯像劑，能夠測定腫瘤、心臟及腦中的葡萄糖代謝）：判斷有無縱隔侵犯及遠處器官轉(zhuǎn)移。
• 氣管鏡和食管鏡：幫助評估腔內(nèi)侵犯情況。

甲狀腺乳頭狀癌的治療方法包括手術(shù)治療、藥物治療等。首先要評估手術(shù)的可能性。若能手術(shù)，建議首選手術(shù)治療。

手術(shù)治療

腺葉加峽部切除術(shù)

• 適應(yīng)證：
  需滿足以下所有條件：無頸部放射史、無遠處轉(zhuǎn)移、無甲狀腺外侵犯、無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫塊直徑小于 4cm。

• 手術(shù)特點
  是早期甲狀腺乳頭狀癌最常用的手術(shù)方式。

  有利于保護甲狀旁腺功能，減少喉返神經(jīng)損傷，也利于保留部分甲狀腺功能。

  但可能遺漏對側(cè)甲狀腺內(nèi)的微小病灶，不利于術(shù)后通過血清甲狀腺球蛋白和碘-131 全身顯像監(jiān)控病情。

  如果術(shù)后經(jīng)評估還需碘-131 治療，則要再次進行手術(shù)切除殘留的甲狀腺。

全/近全甲狀腺切除術(shù)

• 適應(yīng)證：需滿足以下一項：
  頸部有放射史
  已有遠處轉(zhuǎn)移
  雙側(cè)癌結(jié)節(jié)
  甲狀腺外侵犯（癌細胞突破腺體被膜向周圍生長）
  腫塊直徑大于 4cm
  不良病理類型（高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型等）
  雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

• 手術(shù)特點
  該手術(shù)為一次性治療多病灶，利于術(shù)后監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，利于術(shù)后碘-131 治療。

  減少腫瘤復(fù)發(fā)和再次手術(shù)，從而減少再次手術(shù)導(dǎo)致的嚴重并發(fā)癥。

  準確評估患者的術(shù)后分期和危險度分層。

  但術(shù)后將不可避免地發(fā)生永久性甲減，術(shù)后甲狀旁腺功能受損和（或）喉返神經(jīng)損傷的概率增大。

頸淋巴結(jié)清掃

頸淋巴結(jié)清掃分治療性和預(yù)防性兩種。

• 治療性清掃：指術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌后，系統(tǒng)切除頸部淋巴結(jié)。臨床常用。
• 預(yù)防性清掃：指常規(guī)切除易發(fā)生轉(zhuǎn)移頸部相關(guān)淋巴組織，無論術(shù)前超聲檢查是否提示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均切除頸淋巴結(jié)。目前，國內(nèi)多主張行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，但多不主張對臨床淋巴結(jié)陰性患者作預(yù)防性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。

藥物治療

• 甲狀腺素：如左旋甲狀腺素鈉片或甲狀腺片，可用于甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療。藥物使用劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行個體化調(diào)整。

• 鈣片和/或骨化三醇：若術(shù)后出現(xiàn)臨時性或超過 6 個月的甲狀旁腺功能減退，需補充鈣片及骨化三醇，以維持體內(nèi)血鈣水平。

• 靶向治療
  對于進展較迅速、有癥狀的晚期放射性碘難治性乳頭狀癌患者，可考慮使用多種激酶抑制劑，如索拉非尼、樂伐替尼等。

  最常見的不良反應(yīng)有腹瀉、皮疹、脫發(fā)和手足綜合征，對該藥物成分過敏的患者禁用。

其他治療

• 放射性碘治療：
  碘-131 發(fā)射出的射線具有電離輻射生物效應(yīng)，可破壞殘余甲狀腺組織和癌細胞，因此能清除甲狀腺癌術(shù)后殘留甲狀腺組織（簡稱清甲）和治療甲狀腺癌轉(zhuǎn)移病灶（簡稱清灶）。

  禁忌證：妊娠期或哺乳期婦女、計劃 6 個月內(nèi)妊娠者。

• 體外放療、化療：由于甲狀腺乳頭癌對放化療不敏感，放化療故不作為常規(guī)治療手段。

• 部分患者需要長期服用甲狀腺素片，需關(guān)注此藥物對身體可能帶來的長期影響，如骨質(zhì)疏松等。
• 接受放射性碘治療者在出院后半個月內(nèi)，避免與孕婦、兒童等輻射敏感人群接觸。治療后的 1 年內(nèi)均須避孕。
• 要進行適量鍛煉，預(yù)防感冒，保證睡眠充足，避免情緒波動，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。
• 定期復(fù)查。根據(jù)動態(tài)風(fēng)險分級，醫(yī)生會安排隨訪的頻次和相關(guān)檢查項目。

甲狀腺乳頭狀癌大多預(yù)后良好，術(shù)后 10 年無病生存率為 90% 以上，但仍有近 10% 的患者出現(xiàn)術(shù)后癌復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移甚至因癌死亡。

對兒童甲狀腺乳頭狀癌，即使有廣泛轉(zhuǎn)移，其預(yù)后也較好。