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廉東波主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 肥胖與代謝病中心(普通外科、腫瘤外科五病區(qū)) 確診甲狀腺乳頭狀癌怎么辦？哎，我想對(duì)你說(shuō)，那么有一種癌癥得了之后啊，如果說(shuō)一直一定非要得一種癌癥，那么這種癌癥得了之后是一種幸運(yùn)，我可以直接告訴我們的這個(gè)患者，那這個(gè)癌癥就是甲狀腺的乳頭狀癌啊，甲狀腺的乳頭狀癌呢，絕大多數(shù)啊，我們都是在早中期的時(shí)候被發(fā)現(xiàn)的，因?yàn)楝F(xiàn)在體檢特別的方便，另外一個(gè)呢，現(xiàn)在超聲呢，分辨率特別高啊，那么甲狀腺的這個(gè)乳頭狀癌呢，而且它是一個(gè)惰性程度相對(duì)比較高的腫瘤啊，也我們有時(shí)候也把它叫做一個(gè)懶癌，那么對(duì)他來(lái)講呢，這個(gè)臨床的治愈率是非常高的啊，那么醫(yī)學(xué)上現(xiàn)在統(tǒng)計(jì)呢，這個(gè)甲狀腺乳頭狀癌的生存率，從20年的生存率來(lái)講啊，幾乎是接近100%，如果說(shuō)我們有這樣的患者啊，就不要太緊張，不要太焦慮，那么甲狀腺乳頭狀癌基本上。 不會(huì)影響患者的壽命啊，所以說(shuō)這樣的患者千萬(wàn)不要有一種絕望的一種感覺(jué)啊，說(shuō)為什么得了腫瘤了啊，其實(shí)這種的只要積極配合醫(yī)生的治療啊，就能夠治愈。2024年03月29日
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 我現(xiàn)在就講到一個(gè)甲狀腺又是個(gè)很好的一個(gè)問(wèn)題，我們今天的問(wèn)題真真是特別好，那就就來(lái)說(shuō)容易復(fù)發(fā)嘛，那。 看它是什么類(lèi)型呢，我們就說(shuō)甲狀腺乳頭狀癌呢，最常見(jiàn)的類(lèi)型呢，嗯。 它也是那個(gè)怎么說(shuō)呢，它的復(fù)發(fā)率，它的治愈率比較高，90%治率，但它也有復(fù)發(fā)的可能，不是還有10%嗎？嗯，它還是容易復(fù)發(fā)的，取決于你，比如那手術(shù)取決于你的年齡，取決于你之前放療過(guò)，取決于你的家族有沒(méi)有這種遺傳史。 嗯，反正定期復(fù)查嘛，我們大夫做手術(shù)的目的就是不想讓他復(fù)發(fā)，所以，呃，定期復(fù)查就行了，如果有什么風(fēng)吹草動(dòng)，我們還可以繼續(xù)治療，但年輕現(xiàn)在三四十歲的，得甲狀腺癌的，早期甲狀腺癌的這個(gè)病人還是不不不不少。 啊，往往這種病人呢，你看那個(gè)做完手術(shù)一個(gè)月就上班了，所以他的治愈率還是比較高，你所做的就是像我的病人一樣的，定期找你的手術(shù)大夫去復(fù)查，看看有沒(méi)有復(fù)發(fā)，只要一直監(jiān)控著他就他就不會(huì)耽誤。2022年08月07日423
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向大鵬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 筆者之前寫(xiě)過(guò)不少關(guān)于微小癌射頻消融治療后的結(jié)果。微小癌是指腫瘤直徑小于1cm的甲狀腺癌。由于惰性生長(zhǎng)及預(yù)后極佳，這類(lèi)早期甲狀腺癌在日本及歐美國(guó)家多被建議觀察隨訪。但有些病人對(duì)隨訪壓力較大，且擔(dān)心過(guò)度手術(shù)切除造成不可逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后生活質(zhì)量，這是射頻消融治療是不二選擇。對(duì)于微小癌，大量研究證實(shí)射頻消融同開(kāi)放手術(shù)相比治療效果是完全一致的。所謂療效一致即兩者在術(shù)后復(fù)發(fā)率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、生存率等重要指標(biāo)上沒(méi)有區(qū)別。因此，越來(lái)越多的微小癌病人傾向于選擇微創(chuàng)的射頻消融治療。射頻消融微小癌是安全有效的。那超過(guò)1cm的甲狀腺癌能做射頻消融么？效果又如何呢？最近，來(lái)自國(guó)內(nèi)解放軍總醫(yī)院的研究給出了答案。研究入組的均為T(mén)1b期乳頭狀癌。T1b期是指1cm<腫瘤直徑<2cm。該研究中病人入組時(shí)間為2014-2018年間，因此截止到文章發(fā)表時(shí)，平均隨訪時(shí)間已接近5年，幾乎達(dá)到了惡性腫瘤要求的5年隨訪周期。該研究發(fā)現(xiàn)射頻消融組和開(kāi)發(fā)手術(shù)組相比，兩組病人術(shù)后的術(shù)區(qū)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)完全一致。兩組病人均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移出現(xiàn)，均無(wú)病人因腫瘤導(dǎo)致死亡。但是消融組在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后生活質(zhì)量及手術(shù)并發(fā)癥等方面都遠(yuǎn)優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)組。作為一種惰性生長(zhǎng)、預(yù)后極佳的腫瘤，甲狀腺癌的治療方式逐漸呈現(xiàn)多元化的表現(xiàn)。射頻消融治療就是在這種背景下逐漸突顯出巨大的優(yōu)勢(shì)。在評(píng)估腫瘤位置、大小及淋巴結(jié)腫大等符合條件后都可以選擇射頻消融治療。尤其是適合于擔(dān)心出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，美容要求高，且不希望長(zhǎng)期、終生服用優(yōu)甲樂(lè)的病友。2022年07月28日707
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺乳頭狀癌一般能活多久？有超過(guò)10年的嗎？醫(yī)聯(lián)媒體甲狀腺Doctor2019-10-2312:30甲狀腺乳頭狀癌是比較常見(jiàn)的一種甲狀腺癌，大部分患者是30~45歲的青中年女性，占全部惡性腫瘤的60%左右。甲狀腺乳頭狀癌患者能活多久取決于癌癥轉(zhuǎn)移后的分期，一般臨床分為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期，越是后期，存活時(shí)間相對(duì)就會(huì)越短。甲狀腺乳狀癌有能活10年、20年、30年的嗎?是有的。甲狀腺全切手術(shù)聯(lián)合碘131核素治療或甲狀腺激素抑制治療，對(duì)于早期患者而言，效果是可預(yù)見(jiàn)的?？偟膩?lái)講，甲狀腺乳頭狀癌是所有甲狀腺癌里比較好治療的，只要沒(méi)有出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移等其他部位的轉(zhuǎn)移癌，是可以存活很多年的，是一種預(yù)后極好的癌。另外，甲狀腺癌手術(shù)后能生存時(shí)間跟與患者的身體機(jī)能有一定的關(guān)系，如果身體的機(jī)能相對(duì)比較好，免疫力又高，這樣可以更有力地抵抗癌腫的發(fā)展，還可耐得住各種藥物的治療。因此，如果能夠提高機(jī)體的免疫機(jī)能，也能夠增加存活時(shí)間。事實(shí)上，甲狀腺癌在臨床上共存在有4種病理的類(lèi)型，其中乳頭狀癌類(lèi)型在臨床的發(fā)病率最高，但是患者的生存期也是最長(zhǎng)的。研究發(fā)現(xiàn)，患者在確診甲狀腺乳頭狀癌的存在后，其在臨床上的治愈率甚至還可以達(dá)到95%，因而患者們的長(zhǎng)期生存并沒(méi)有太大問(wèn)題存在。但是相比較之下，甲狀腺未分化癌的患者，其在臨床上所取得的預(yù)后則是非常差的，甚至多數(shù)患者可能會(huì)在半年內(nèi)就發(fā)生死亡。根據(jù)患者腫瘤大小以及發(fā)病的年紀(jì)，其疾病是否存在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在臨床上還可以將甲狀腺癌分為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期，一般而言，疾病的分期越早，其所取得的治療效果也就越好，患者的生存期也會(huì)越長(zhǎng)。相反，如果疾病的分期越晚，那么患者在臨床上的治療效果則較差，與此同時(shí)其生存期也會(huì)相應(yīng)縮短。需要知道的是，甲狀腺癌這一疾病的其他預(yù)后因素還包括腫瘤的大小，數(shù)目以及其侵犯的范圍等等?？偟膩?lái)說(shuō)，甲狀腺癌是所以癌癥里面預(yù)后最好的，甲狀腺乳頭狀癌的患者并不會(huì)由于疾病的發(fā)病而影響到其正常的壽命。對(duì)于甲狀腺乳狀癌來(lái)說(shuō)，能否保持良好的心態(tài)，積極配合醫(yī)生治療，定期回醫(yī)院復(fù)診，對(duì)手術(shù)后的存活時(shí)間也有比較大的影響。2022年05月01日3428
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向大鵬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 很多病友一定對(duì)BRAF這個(gè)字眼不陌生，因?yàn)樵谧黾?xì)針穿刺的時(shí)候醫(yī)生往往會(huì)同時(shí)開(kāi)這個(gè)基因突變檢測(cè)項(xiàng)目。原因是60%左右的甲狀腺乳頭狀癌是由該基因突變導(dǎo)致的。說(shuō)起B(yǎng)RAF突變，其實(shí)并非是甲狀腺乳頭狀癌的原創(chuàng)。這個(gè)突變最早發(fā)現(xiàn)于惡性黑色素細(xì)胞瘤中（簡(jiǎn)稱“惡黑”）。談起惡黑，大家可能印象不深，該疾病多見(jiàn)于歐美國(guó)家中的白種人。倒是10幾年前有個(gè)國(guó)產(chǎn)電影“非常勿擾2”，里面有個(gè)角色罹患晚期惡黑。筆者清楚的記得，電影播出后曾引發(fā)了筆者所在城市人群對(duì)黑色素痣的廣泛關(guān)注，并一度掀起預(yù)防性切除黑痣的潮流。同甲狀腺乳頭狀癌類(lèi)似，約一半以上的惡黑也是由BRAF突變導(dǎo)致的。然而，顯著不同的是惡黑的惡性度及預(yù)后都是甲狀腺乳頭狀癌無(wú)法比擬的。惡黑不但進(jìn)展快，而且極易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此預(yù)后極差。同甲狀腺乳頭狀癌類(lèi)似，惡黑同樣對(duì)化療不敏感，治療方式同樣以手術(shù)為主。對(duì)于惡黑而言，不可能像甲狀腺乳頭狀癌那樣采取暫時(shí)觀察、隨訪之類(lèi)的保守措施，肯定是早發(fā)現(xiàn)、早切除為妙。那為什么同樣的原癌基因突變，兩種腫瘤會(huì)表現(xiàn)出如此天差地別的臨床特性？坦率的講，原因還不是特別清楚。但是兩種腫瘤除了原癌基因BRAF突變一致，的確有個(gè)顯著的不同：惡黑的突變負(fù)荷更大。所謂的突變負(fù)荷是指每100萬(wàn)個(gè)堿基中發(fā)生突變堿基的總數(shù)。也就是說(shuō)相對(duì)于甲狀腺癌的基因組，惡黑基因組發(fā)生突變的概率更高（這里包含BRAF基因突變，也包含其它基因發(fā)生的突變。然而很多突變的具體意義還不明確），提示惡黑的染色體更加不穩(wěn)定。而這種不穩(wěn)定是和皮膚受紫外線過(guò)度照射導(dǎo)致的染色體突變密切相關(guān)的。從兩者的對(duì)比中我們可以做個(gè)簡(jiǎn)單的，不算嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐普摚涸贐RAF突變導(dǎo)致腫瘤中，如果染色體突變負(fù)荷越大，腫瘤惡性度越高。事實(shí)上這個(gè)推論在甲狀腺癌中同樣成立的。在筆者治療過(guò)的病人中，部分突變負(fù)荷較高的病人腫瘤的侵襲性明顯更強(qiáng)，表現(xiàn)為腫瘤進(jìn)展更快、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更多。除了惡黑，BRAF突變還可見(jiàn)于肺癌、結(jié)腸癌及卵巢中。上述腫瘤的惡性度及預(yù)后都明顯高于甲狀腺乳頭狀癌。所以，目前比較公認(rèn)的看法是BRAF突變屬于高危突變，也即攜帶該突變的腫瘤往往會(huì)有更高的惡性度，因此可能會(huì)導(dǎo)致更差的預(yù)后。這點(diǎn)在甲狀腺乳頭狀癌中同樣是成立的。既攜帶BRAF突變的乳頭狀癌整體預(yù)后更差。說(shuō)到這里部分病友可能有點(diǎn)糊涂了。不是說(shuō)甲狀腺癌預(yù)后好么，怎么又說(shuō)BRAF突變甲狀腺癌預(yù)后差了？這里面有個(gè)隱秘的細(xì)節(jié)：雖然同樣攜帶BRAF突變，但是腫瘤直徑是否超過(guò)1公分，甲狀腺癌的預(yù)后截然不同。也就是說(shuō)甲狀腺癌預(yù)后好的情況更多的是出現(xiàn)在腫瘤不大的情況下，尤其是對(duì)于直徑＜1cm的微小癌。而對(duì)于腫瘤直徑較大的情形，“預(yù)后佳”這個(gè)結(jié)論就要打折扣了。這個(gè)現(xiàn)象仍然是甲狀腺腫瘤治療中比較吊詭的地方。因?yàn)檫@個(gè)特殊性，有些歐美國(guó)家對(duì)部分小于1cm的甲狀腺癌采取密切觀察隨訪的保守措施，觀察期間一旦出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展表現(xiàn)（腫瘤增大或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)）時(shí)再改為手術(shù)治療。這里面主要的考量是：暫時(shí)拖延手術(shù)時(shí)間，讓患者觀察隨訪期間擁有更好的生活質(zhì)量。因?yàn)閷?duì)于危險(xiǎn)度低、預(yù)后好的微小乳頭狀癌，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很可能是超過(guò)其帶來(lái)的獲益。比如手術(shù)并發(fā)癥的問(wèn)題，術(shù)后頸部不適，手術(shù)切口瘢痕增生，術(shù)后甲減需長(zhǎng)期服藥，以及手術(shù)帶來(lái)心理上的影響等等。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，微小癌的治療模式很可能會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變。比如，越來(lái)越多的病人愿意選擇射頻消融的微創(chuàng)方式治療微小癌就是一個(gè)例子。在現(xiàn)有的條件下，我們還無(wú)法甄別出哪些微小癌是惡性度較高、危害較大的一類(lèi)，我們依然還是要依賴超聲、CT及部分有限的分子生物學(xué)檢測(cè)來(lái)做出判斷。但好在我們目前所采用的這套方法整體上還是非?？煽壳腋咝У?。未來(lái)我們期望有更靈敏的檢測(cè)手段出現(xiàn)，讓我們能更精準(zhǔn)的判斷腫瘤的危險(xiǎn)度，進(jìn)而做出個(gè)體化的治療方案。當(dāng)然，筆者最期待的還是有一天我們能明確導(dǎo)致BRAF突變的高危因素，讓我們可以真正從源頭上去做好防護(hù)，避免腫瘤的發(fā)生。2022年02月09日2811
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劉俊副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 甲乳外科 大部分甲狀腺乳頭狀癌是全身實(shí)體惡性腫瘤中惡性程度最低的。在沒(méi)有出現(xiàn)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及累及周?chē)鷼夤苁彻苤?，可以通過(guò)手術(shù)－TSH抑制治療達(dá)到治愈目的。 部分發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是局部晚期（累及氣管或周?chē)笱埽┗虺霈F(xiàn)明顯頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)如果能夠達(dá)到徹底切除，配合碘131及TSH抑制治療，仍有大概率達(dá)到治愈（10年不復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移）。 部分發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可通過(guò)手術(shù)切除甲狀腺和轉(zhuǎn)移頸淋巴結(jié)，隨后進(jìn)行碘131治療，也可以達(dá)到很好的效果。尤其是單純肺轉(zhuǎn)移。（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也是優(yōu)先進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，為后續(xù)治療做基礎(chǔ)。） 此外，甲狀腺乳頭狀癌晚期治療方法也在快速進(jìn)展中。目前以小分子靶向藥為主，如安羅替尼在進(jìn)行臨床研究，初步表現(xiàn)出很好的療效。 總結(jié):1.大部分甲狀腺乳頭狀癌可以獲得治愈。2.對(duì)于局部晚期甲狀腺乳頭狀癌，首次手術(shù)非常關(guān)鍵，其徹底性影響到能否治愈。3.很多遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移甲狀腺乳頭狀癌，經(jīng)過(guò)規(guī)范的手術(shù)-碘131-TSH抑制治療，也可以長(zhǎng)期生存。2022年01月05日1514
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畢鐵強(qiáng)主任醫(yī)師 威海市立醫(yī)院 甲狀腺外科 甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率逐年增高，在診斷治療過(guò)程中，患者有許多疑問(wèn)。年老色衰（20年工作經(jīng)驗(yàn)）的畢醫(yī)生結(jié)合甲狀腺乳頭癌診療指南和臨床經(jīng)驗(yàn)，就患者關(guān)心的問(wèn)題，做一期科普問(wèn)答： 1.甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率為什么逐年增高？ 答：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活方式改變，工作壓力，環(huán)境作用等因素增加了發(fā)病率。高靈敏度超聲儀器的普及和查體的廣泛開(kāi)展，增加了檢出率。近年來(lái)，甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率的增高主要是微小乳頭狀癌（＜1cm）的增多。 2.甲狀腺微小乳頭狀癌是早期癌嗎？ 答：微小乳頭狀癌≠早期癌。術(shù)后發(fā)現(xiàn)微小乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不低，特別是0.5cm-1cm大小的微小乳頭狀癌和多發(fā)微小乳頭狀癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高（30%-70%）。 3.甲狀腺乳頭狀癌的常用診斷方法有哪些？ 答：影像學(xué)診斷方面，首選高靈敏度的超聲檢查。頸部增強(qiáng)CT，對(duì)評(píng)估較大腫瘤與周?chē)M織的關(guān)系及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有幫助。病理學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)（包括術(shù)前穿刺病理，術(shù)中冰凍病理和術(shù)后常規(guī)病理等等）。 4.甲狀腺乳頭狀癌能治愈嗎？ 答：甲狀腺乳頭狀癌的治愈率達(dá)90%以上。甲狀腺乳頭狀癌大部分發(fā)展比較緩慢，也就是人們說(shuō)的“懶癌”。即使頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)了較多轉(zhuǎn)移，通過(guò)手術(shù)也往往能達(dá)到治愈。很多“抗癌明星”得的都是甲狀腺乳頭狀癌。 5.甲狀腺癌手術(shù)后，必須要吃藥嗎？ 答：這與手術(shù)方式有關(guān)。甲狀腺分泌的甲狀腺激素是人體生長(zhǎng)發(fā)育和功能代謝不可或缺的。①如果手術(shù)做了甲狀腺全切，需終身服藥補(bǔ)充甲狀腺激素。②如果手術(shù)僅做了一側(cè)葉切除，一般情況下，也需要吃藥。術(shù)后口服甲狀腺素片不只是為了補(bǔ)充甲狀腺素，還有一個(gè)作用是壓低促甲狀腺激素（TSH）水平，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。少數(shù)患者，如果對(duì)側(cè)葉功能能夠完全代償，可以停藥（5年之后）。③如果做的是微波消融術(shù)（本人公眾號(hào)有相關(guān)文章視頻介紹：DrBitieqiang），且術(shù)前甲狀腺功能正常，術(shù)后一般不需吃藥。 6.甲狀腺乳頭狀癌治療方法主要有哪些？ 答：主要方法有：手術(shù)治療，碘131治療，甲狀腺素片補(bǔ)充治療等。晚期不可手術(shù)的患者會(huì)有其他綜合治療。 7.甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)方法有哪些？ 答：①頸部切口手術(shù)。②腔鏡手術(shù)（經(jīng)口，經(jīng)胸乳，經(jīng)腋，等入路）。③達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)。④微創(chuàng)消融手術(shù)（謹(jǐn)慎選擇）。 8.腔鏡甲狀腺手術(shù)和達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)嗎？ 答：手術(shù)的創(chuàng)傷并不小，甚至比傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)創(chuàng)傷還要大（沒(méi)有自然空間，需人為分離較大空間，開(kāi)通腔鏡通道，此處與腹腔鏡胸腔鏡手術(shù)不同）。其優(yōu)點(diǎn)是頸部沒(méi)有疤痕，適用于年輕患者，表演從業(yè)者，美容愿望較強(qiáng)的患者等等。 9.微波消融術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)嗎？能用于治療甲狀腺乳頭狀癌嗎？ 答：是微創(chuàng)手術(shù)。沒(méi)有手術(shù)疤痕，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，對(duì)甲狀腺功能沒(méi)有影響。但目前的權(quán)威性甲狀腺癌指南還沒(méi)有建議將微波消融術(shù)作為甲狀腺乳頭狀癌的首選治療。結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為其原因是：①甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，特別是中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，中央?yún)^(qū)小的轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，術(shù)前彩超不易發(fā)現(xiàn)。這樣的話，微波消融只能解決甲狀腺的病灶，對(duì)小的轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)無(wú)從治療。②對(duì)靠近鄰近重要組織的甲狀腺癌病灶，微波消融產(chǎn)生的熱料，會(huì)對(duì)鄰近組織造成損傷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不可控。③對(duì)大的病灶治療不徹底，特別是對(duì)需要全切除進(jìn)行碘131治療的患者，無(wú)從實(shí)施后續(xù)治療。 也不能絕對(duì)的說(shuō)所有的患者都不能應(yīng)用微波消融術(shù)。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：①對(duì)愛(ài)美人士，追求創(chuàng)傷小，抗拒術(shù)后服藥，病灶≤0.5cm且病灶與周?chē)匾M織不相連，術(shù)前影像學(xué)沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。滿足以上所有條件者，可以將微波消融術(shù)作為切除手術(shù)之外的第二選擇。②年老體弱不能施行切除手術(shù)且消微波消融術(shù)能獲益的患者，可以考慮微波消融。③存在術(shù)后孤立淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，不能耐受或拒絕再次開(kāi)刀手術(shù)，能夠通過(guò)微波消融術(shù)將其安全滅活的患者，可以謹(jǐn)慎選擇微波消融術(shù)。 10.甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后需要忌口嗎？ 答：除了碘131治療之前需要禁碘飲食外，不需要忌口，健康飲食即可。 11.甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后能懷孕嗎？ 答：在甲狀腺癌手術(shù)和碘131治療結(jié)束之后，定期復(fù)查甲狀腺功能，促甲狀腺素水平在正常范圍內(nèi)且≤2.5，不影響懷孕。具體可咨詢產(chǎn)科。 12.甲狀腺切除手術(shù)，是小手術(shù)嗎？ 答：甲狀腺確實(shí)是較小的器官，但甲狀腺手術(shù)不是小手術(shù)。甲狀腺所在的頸前區(qū)，其組織結(jié)構(gòu)是非常復(fù)雜的，需要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)且責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)生主刀。 13.甲狀腺手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)主要有哪些？ 答：甲狀腺手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，有與其他手術(shù)共性的風(fēng)險(xiǎn)，如：術(shù)后出血，術(shù)后感染，心腦血管意外，麻醉風(fēng)險(xiǎn)，等。也有甲狀腺手術(shù)特有的風(fēng)險(xiǎn)（與其所處的解剖位置相關(guān)），如：氣管損傷，喉返神經(jīng)損傷，喉上神經(jīng)損傷，甲狀旁腺損傷，頸部血管損傷等等。有的腫瘤已經(jīng)侵犯了周?chē)M織，其周?chē)M織器官損傷不可避免。 14.患者術(shù)后聲音嘶啞是術(shù)中損傷了喉返神經(jīng)嗎？ 答：如果腫瘤沒(méi)有侵犯喉返神經(jīng)，經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生通過(guò)仔細(xì)的術(shù)中分離（有時(shí)候需要神經(jīng)探測(cè)儀的幫助），一般不會(huì)損傷喉返神經(jīng)。但術(shù)后術(shù)區(qū)水腫或組織黏連，有可能會(huì)影響喉返神經(jīng)，造成術(shù)后聲音嘶啞，需要較長(zhǎng)時(shí)間的緩慢恢復(fù)。 15.患者術(shù)后有缺鈣表現(xiàn)，是術(shù)中損傷了甲狀旁腺嗎？ 答：經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生，對(duì)甲狀旁腺的解剖結(jié)構(gòu)比較熟悉（有時(shí)還需借助納米炭示蹤和熒光顯像等技術(shù)）會(huì)盡量避免甲狀旁腺的損傷。但因?yàn)榧谞钆韵俸图谞钕俟灿醚?，甲狀腺切除?huì)對(duì)甲狀旁腺造成血運(yùn)影響，術(shù)后存在甲狀旁腺功能低下的情況，也需要術(shù)后補(bǔ)鈣及較長(zhǎng)時(shí)期的緩慢恢復(fù)。 ? 16.甲狀腺微小乳頭狀癌可以不手術(shù)，繼續(xù)觀察嗎？ 答：有一部分甲狀腺微小乳頭狀癌的患者，確實(shí)存在發(fā)展緩慢，即使不手術(shù)也不影響健康的情況。但是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是比較高的，特別是中央?yún)^(qū)小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，影像學(xué)檢查不易發(fā)現(xiàn)。目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)，包括基因檢測(cè)等技術(shù)，還不能將沒(méi)有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的微小乳頭狀癌患者篩選出來(lái)，給出不需手術(shù)的建議。 17.甲狀腺乳頭狀癌可以應(yīng)用中醫(yī)中藥治療嗎？ 答：不建議。 18.甲狀腺乳頭狀癌需要化療和放療嗎？ 答：一般不需要。 19.碘131治療對(duì)所有的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病灶都有效嗎？ 答：不是的。碘131治療也有其局限性，只對(duì)攝碘的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病灶有一定作用，對(duì)不攝取碘的病灶作用不大。 20.甲狀腺乳頭狀癌會(huì)遺?傳嗎？ 答：大部分患者不存在家族遺傳史。小部分患者有家族遺傳傾向，基因檢測(cè)對(duì)此判別有一定作用。 醫(yī)生簡(jiǎn)介 （每周一專(zhuān)家門(mén)診，威海市立醫(yī)院總院1號(hào)樓3樓16診室） 畢鐵強(qiáng)，威海市立醫(yī)院乳腺與甲狀腺外二科主任，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。專(zhuān)長(zhǎng)于乳腺甲狀腺疾病的手術(shù)治療和綜合治療，熟練掌握乳腺甲狀腺腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)。現(xiàn)任中國(guó)抗衰老促進(jìn)會(huì)乳腺健康分會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)委員，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)醫(yī)師分會(huì)委員，山東省健康管理協(xié)會(huì)乳腺健康管理分會(huì)委員，山東省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，山東省免疫學(xué)會(huì)腫瘤分子標(biāo)志物與靶向治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，江蘇省抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)中青年委員，《中華乳腺病雜志》編委，《中國(guó)腫瘤外科雜志》審稿專(zhuān)家。主持完成國(guó)家及省市級(jí)科研課題多項(xiàng)以第一作者發(fā)表SCI論文3篇，發(fā)表中文論文20余篇，作為副主編參編專(zhuān)業(yè)著作一部。獲省高等學(xué)?？茖W(xué)技術(shù)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)和市醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)各一項(xiàng)。榮獲“首屆中國(guó)醫(yī)師節(jié)優(yōu)秀醫(yī)師”、“威海醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)秀中青年骨干人才”等稱號(hào)。2021年12月12日1013
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 得了甲狀腺乳頭狀癌怎么辦？01.甲狀腺癌的病因是什么？ 該病確切病因尚不確定，目前認(rèn)為可能與癌基因、促甲狀腺激素、碘攝入情況、電離輻射、性別、家族遺傳等因素相關(guān)。其中，促甲狀腺激素可作用于甲狀腺濾泡細(xì)胞，并對(duì)其增殖和分化產(chǎn)生影響，其對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)展有促進(jìn)作用。性別方面，女性發(fā)病率明顯高于男性。其它一些甲狀腺疾病，如腺瘤樣甲狀腺腫、甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腺瘤、橋本甲狀腺炎，該類(lèi)患者甲狀腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人。02.甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)有哪些？ 大多數(shù)患者并無(wú)癥狀，通常是在體檢時(shí)由觸診/超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，通過(guò)進(jìn)一步的病理檢查或手術(shù)確診為甲狀腺乳頭狀癌。少數(shù)患者可合并甲狀腺功能的低減或亢進(jìn)，引起相關(guān)的臨床癥狀。晚期乳頭狀癌可能出現(xiàn)局部腫塊疼痛，體積較大時(shí)出現(xiàn)局部壓迫癥狀，如壓迫氣管、食管導(dǎo)致狹窄或移位。也可能出現(xiàn)局部侵犯癥狀，如侵犯喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞，侵犯頸神經(jīng)叢則出現(xiàn)耳、枕、肩放射性疼痛。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則可表現(xiàn)為相應(yīng)頸部區(qū)域腫塊。03.如何診斷和治療甲狀腺癌？ 甲狀腺超聲是對(duì)甲狀腺乳頭狀癌最具參考價(jià)值的輔助檢查。超聲檢查操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)而廉價(jià)，高分辨率超聲可檢出甲狀腺內(nèi)直徑>2 mm的微小結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象中特異性最高的為:微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1;其他惡性征象包括:實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結(jié)異常等?；诔曄陆Y(jié)節(jié)包含的惡性征象數(shù)量,形成了甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類(lèi)。其中1、2類(lèi)均代表無(wú)惡性風(fēng)險(xiǎn)，3類(lèi)表示良性可能結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)<2%。4類(lèi)則定義為“可疑惡性結(jié)節(jié)”，根據(jù)惡性征象數(shù)目不同，分為4a、4b和4c級(jí)，對(duì)應(yīng)的惡性風(fēng)險(xiǎn)分別為2%-10%，10%-50%，50%-90%。5類(lèi)高度提示惡性，惡性風(fēng)險(xiǎn)＞90%。6類(lèi)為經(jīng)病理活檢證實(shí)的惡性病變。 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(US-FNAB)是重要的術(shù)前診斷技術(shù)，其在超聲輔助下利用細(xì)針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，從中獲取細(xì)胞成分，通過(guò)細(xì)胞學(xué)診斷對(duì)目標(biāo)病灶性質(zhì)進(jìn)行判斷。對(duì)于直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲有惡性征象者，推薦進(jìn)行US-FNAB;對(duì)于直徑≤1cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢，但若存在以下情況之一，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性征象;伴超聲所見(jiàn)頸部淋巴結(jié)異常;童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史;有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史;18F-FDG顯像陽(yáng)性;伴血清降鈣素水平異常升高。 對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪，通常應(yīng)用甲狀腺超聲技術(shù)，對(duì)于未行手術(shù)治療的患者超聲隨訪中應(yīng)注意原結(jié)節(jié)體積是否增大或出現(xiàn)前述惡性征象。04.得了甲狀腺癌預(yù)后怎么樣？ 總體原則上，甲狀腺乳頭狀癌的治療以外科治療為主，術(shù)后輔以內(nèi)分泌治療、放射性核素治療。所有患者的治療方案應(yīng)由專(zhuān)業(yè)的主診醫(yī)師制定，有以下常見(jiàn)方案可供參考：NO.1密切觀察 談癌色變是多數(shù)患者面對(duì)惡性腫瘤時(shí)的心態(tài)，然而如果是甲狀腺乳頭狀癌，也許是不幸中萬(wàn)幸。研究發(fā)現(xiàn)，低危組甲狀腺乳頭狀癌的癌灶增長(zhǎng)和新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低；即使因?yàn)椴≡钤鲩L(zhǎng)或新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者實(shí)施手術(shù)，也沒(méi)有發(fā)生威脅生命的復(fù)發(fā)或者死亡。因此，在2020年日本內(nèi)分泌外科學(xué)會(huì)發(fā)布的《甲狀腺低危微小乳頭狀癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)適應(yīng)證和管理策略的共識(shí)聲明》，明確提出主動(dòng)監(jiān)測(cè)的管理策略：適用人群：臨床TNM分期為T(mén)1aN0M0的甲狀腺微小乳頭狀癌，且無(wú)高危特征。高危特征包括：①有臨床證據(jù)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（罕見(jiàn)）；②臨床考慮侵犯喉返神經(jīng)或氣管；③被診斷為不良亞型的乳頭狀癌（罕見(jiàn)）；④腫瘤臨近氣管并且可能侵犯；⑤腫瘤位于喉返神經(jīng)走行區(qū)域；⑥合并有其他甲狀腺或甲狀旁腺疾病需要手術(shù)者；⑦年齡小于20歲。監(jiān)測(cè)頻率：前1-2年每半年一次，如無(wú)進(jìn)展此后可放寬至每年1次。是否需促甲狀腺素（TSH）抑制治療：獲益不明確，如治療，維持TSH正常低值。何時(shí)轉(zhuǎn)為積極干預(yù)：最大徑增長(zhǎng)超過(guò)3mm或絕對(duì)最大徑超過(guò)1cm（也可放寬至13mm）。NO.2手術(shù) 大多數(shù)甲狀腺癌可通過(guò)手術(shù)切除癌癥病灶得到根治性治療。多數(shù)醫(yī)院采用頸部4cm左右橫行切口，也有部分醫(yī)院做經(jīng)乳房或腋窩的腔鏡下甲狀腺結(jié)節(jié)切除。切除的范圍包括部分或全部甲狀腺，可能還包括附近的淋巴結(jié)。由于甲狀腺臨近大血管、氣管、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺組織等，術(shù)后短期需關(guān)注有無(wú)局部腫脹、吞咽和呼吸困難、聲音嘶啞、手足麻木或抽搐等癥狀。NO.3放射性碘 放射性碘有藥片形式或液體形式，通過(guò)口服使用，它具有少量放射性，能破壞大部分甲狀腺組織。醫(yī)生會(huì)結(jié)合手術(shù)病理結(jié)果和臨床綜合評(píng)估后判斷您是否應(yīng)使用放射性碘。接受放射性碘治療期間應(yīng)注意家人尤其是嬰幼兒的輻射防護(hù)。NO.4甲狀腺激素 在手術(shù)或放射性碘治療后，根據(jù)甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)分層，應(yīng)用甲狀腺激素藥物，以抑制促甲狀腺素的分泌并維持正常的甲狀腺激素水平，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。治療持續(xù)時(shí)間約5-10年，在此期間應(yīng)注意心臟疾病及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。 甲狀腺乳頭狀癌患者除了接受上述治療外，還需接受長(zhǎng)期的隨訪監(jiān)測(cè)，并預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。定期隨訪時(shí)，醫(yī)生要進(jìn)行體格檢查、血液檢查(檢測(cè)促甲狀腺素、甲狀腺激素水平)和影像學(xué)檢查（超聲）。 總體來(lái)看，除晚期和特殊病理類(lèi)型外，甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后良好，多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌患者不會(huì)因此而死亡。所以作為患者或家屬，不必對(duì)此過(guò)度恐慌，放松心情、配合治療，定期隨診即可。2021年05月19日5418
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李大勇醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院 普通外科 甲狀腺常見(jiàn)的四種惡性腫瘤是：乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌、未分化癌。其中乳頭狀癌和濾泡癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌，這兩種預(yù)后相對(duì)較好，早期手術(shù)治療可以取得相對(duì)較好的治療效果，當(dāng)然晚期的也會(huì)出現(xiàn)一些難以治療的情況。 髓樣癌一般具有家族性遺傳傾向，尤其是可能會(huì)是多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤，比如垂體、腎上腺、胰腺等內(nèi)分泌器官的合并疾病，其預(yù)后介于分化型甲狀腺癌和未分化甲狀腺癌之間，預(yù)后相對(duì)還可以，當(dāng)然也要結(jié)合手術(shù)時(shí)有無(wú)轉(zhuǎn)移，其預(yù)后可以從幾個(gè)月到幾十年。 未分化癌是預(yù)后最差的腫瘤，一般生存期可能只有幾個(gè)月，是比較少見(jiàn)的腫瘤。 還有一些其他類(lèi)型的腫瘤，比如淋巴瘤，低分化癌等，其預(yù)后和病理類(lèi)型密切相關(guān)2021年04月18日1831
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何海副主任醫(yī)師 綿陽(yáng)市人民醫(yī)院 超聲診斷科 隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，人民飲食中脂肪蛋白肉類(lèi)含量的增高，也隨著人民對(duì)健康的重視，甲狀腺疾病發(fā)生發(fā)現(xiàn)率是越來(lái)越多，其中甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率可高達(dá)30%—50%，其中惡性結(jié)節(jié)占比約1%—5%。但是在所有內(nèi)分泌惡性腫瘤中占比最高，約90%，這期中我們最常見(jiàn)的就是甲狀腺乳頭狀癌，約占甲狀腺惡性腫瘤的60%以上。占兒童惡性甲狀腺腫瘤的90%，最近三年我院兩例兒童甲狀腺腫瘤病理證實(shí)均是甲狀腺乳頭狀癌。 甲狀腺癌是甲狀腺惡性腫瘤病變中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，較其他類(lèi)型甲狀腺癌發(fā)病年齡低。早期可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，并且甲狀腺乳頭狀一般不出現(xiàn)甲狀腺功能的異常，所以大多數(shù)在偶然發(fā)現(xiàn)或者體檢發(fā)現(xiàn)。體檢中又以超聲檢查為最常見(jiàn)最方便和經(jīng)濟(jì)的手段。 一般超聲表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)單個(gè)實(shí)性低弱回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，可成角，縱橫比大于1.內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)沙粒樣或者簇狀鈣化，減少出現(xiàn)液化區(qū)，期中沙粒樣鈣化具有特異性。彩色多普勒檢測(cè)，腫瘤內(nèi)部可見(jiàn)稀疏血流信號(hào)，血流雜亂無(wú)章，血管扭曲粗細(xì)不等。 超聲檢查作為甲狀腺病變的不可缺少的診斷手段，不僅方便而且準(zhǔn)確可靠，并且有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生對(duì)良惡性腫瘤的超聲初步判斷準(zhǔn)確率達(dá)到90%以上。對(duì)我一些艱難定性的腫瘤甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80%以上，如何兩者結(jié)合準(zhǔn)確率可達(dá)到95%以上！ 甲狀腺腫瘤的早期診斷對(duì)我預(yù)后有很重要的影響。 甲狀腺乳頭狀癌作為甲狀腺惡性腫瘤中最常見(jiàn)的一種，其實(shí)是預(yù)后最好的一種，一般其5年生存率都可達(dá)95%，除開(kāi)兒童和老年人預(yù)后會(huì)稍差，一般頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后影響不大。如果發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則對(duì)預(yù)后有一定的影響，就算最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺，成人也可以帶瘤生存10--30年。2021年01月28日4690
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