甲狀腺髓樣癌

患者女，45歲。自述于2023年4月份，患者到某體檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢，彩超提示甲狀腺左葉有一枚結(jié)節(jié)約1.2cm，體檢大夫告訴患者這枚結(jié)節(jié)是良性的，可以觀察，于是患者未太在意。在發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)這一年期間，患者無(wú)任何不舒服癥狀，故一直未到醫(yī)院進(jìn)一步復(fù)查。轉(zhuǎn)眼到了2024年的5月份，患者到另外一家體檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康檢查，彩超提示甲狀腺左葉結(jié)節(jié)約1.6cm，不僅結(jié)節(jié)長(zhǎng)大了，而且結(jié)節(jié)形態(tài)不太好。體檢大夫囑咐患者一定要到三甲醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生復(fù)診，于是患者來(lái)到我院進(jìn)一步檢查。經(jīng)檢查：患者左側(cè)可以觸摸到約大拇指大小腫物，質(zhì)偏硬，腫物與氣管粘連半固定。頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。復(fù)查甲狀腺B超提示：①甲狀腺體積正常，雙側(cè)腺體回聲欠均勻。②甲狀腺左葉中部可見(jiàn)一大小約1.6x1.4x0.8cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見(jiàn)斑片樣強(qiáng)回聲；CDFI：其內(nèi)見(jiàn)較豐富血流信號(hào)。③左側(cè)頸部中央?yún)^(qū)可見(jiàn)數(shù)個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，較大者大小約0.6x0.4cm（左右），邊界尚清，形態(tài)尚規(guī)則，皮髓質(zhì)分界欠清。④頸部大血管周圍未見(jiàn)異常淋巴結(jié)。抽血化驗(yàn)降鈣素比正常值高近80倍，血CEA（癌胚抗原）正常。最后甲穿提示：甲狀腺左葉髓樣癌。根據(jù)患者的發(fā)病情況及檢查結(jié)果來(lái)看，診斷為“甲狀腺左葉髓樣癌”是明確的。建議手術(shù)方案為：甲狀腺全切、頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。但是，在與患者商量手術(shù)方案時(shí)，患者認(rèn)為自己年輕，甲狀腺右葉無(wú)結(jié)節(jié)，B超并未發(fā)現(xiàn)頸側(cè)方淋巴結(jié)異常腫大，故要求只做“甲狀腺左葉及峽部切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃”。當(dāng)然，患者的這種選擇也是合理的。2024年6月中旬，患者手術(shù)在全麻下進(jìn)行。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左葉癌灶與氣管粘連，左中央?yún)^(qū)可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。提醒：體檢發(fā)現(xiàn)甲狀結(jié)節(jié)，一定要到正規(guī)醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生復(fù)診，千萬(wàn)別大意！【醫(yī)學(xué)科普】?什么是甲狀腺髓樣癌？甲狀腺髓樣癌雖然來(lái)源于甲狀腺，但與最常見(jiàn)的甲狀腺乳頭狀癌截然不同，在診斷和治療上具有獨(dú)特性。甲狀腺髓樣癌有下面幾個(gè)特點(diǎn)：（1）甲狀腺髓樣癌來(lái)源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，所以對(duì)TSH抑制治療（口服甲狀腺素片）和碘131治療無(wú)效。（2）甲狀腺髓樣癌也表現(xiàn)為甲狀腺腫塊，但它擁有兩個(gè)特異性的血清標(biāo)志物：降鈣素(Ctn)和癌胚抗原(CEA)。甲狀腺腫塊伴降鈣素和癌胚抗原明顯升高，基本可以診斷為甲狀腺髓樣癌。（3）雖然目前有一些治療甲狀腺髓樣癌的靶向藥物，但主要用于晚期和復(fù)發(fā)的甲狀腺髓樣癌，早期甲狀腺髓樣癌的主要治療手段是手術(shù)。（4）由于甲狀腺髓樣癌的惡性程度比甲狀腺乳頭狀癌高，所以手術(shù)范圍比甲狀腺乳頭狀癌大。例如，單側(cè)單發(fā)的腫瘤也需要做甲狀腺全切除，降鈣素和癌胚抗原較高的，還需要行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)廣泛清掃。（5）甲狀腺髓樣癌惡性程度高于甲狀腺乳頭狀癌，雖然做了手術(shù)，但仍然有復(fù)發(fā)的可能，所以手術(shù)后需要定期復(fù)查。復(fù)查時(shí)除了頸部彩超和甲狀腺功能，還需要查降鈣素和癌胚抗原兩個(gè)指標(biāo)。（6）25％的甲狀腺髓樣癌具有遺傳性，甲狀腺髓樣癌是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2型(MEN2)的臨床表現(xiàn)之一，所以甲狀腺髓樣癌患者建議檢測(cè)RET基因。

男，60歲，發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊3個(gè)月。確定診斷為甲狀腺髓樣癌后在全麻下行甲狀腺全切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)+側(cè)區(qū)淋巴清掃術(shù)。術(shù)后一月復(fù)查體會(huì)：1）甲狀腺髓樣癌并不是越大、降鈣素越高越易轉(zhuǎn)移。2）當(dāng)前推測(cè)與遺傳因素如是否RET突變有關(guān)系。初步認(rèn)為H-RAS突變的MTC淋巴轉(zhuǎn)移、局部進(jìn)展相對(duì)少。3）準(zhǔn)確判斷預(yù)后還需長(zhǎng)期隨訪資料支持。

??神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所特有的一種酶。有時(shí)會(huì)有人拿著NSE升高的結(jié)果問(wèn)是否得了腫瘤？答案是不一定。????首先，需要確定或排除腫瘤。NSE是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特異性標(biāo)志，升高常見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞瘤和甲狀腺髓樣癌，多為明顯升高；也可見(jiàn)于非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、精原細(xì)胞瘤、腎細(xì)胞癌，Merkel細(xì)胞瘤、類癌、無(wú)性細(xì)胞瘤和未成熟畸胎瘤、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤等。需要與其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合，并行胃腸鏡、胸腹盆CT或核磁共振等相關(guān)檢查，活檢病理確定，必要時(shí)PETCT檢查；????其次，一些非腫瘤情況也可引起NSE升高，如顱腦損傷（出血、缺血、感染、損傷等）、克雅氏病、格林-巴利綜合征、心肺復(fù)蘇、塵肺病、肺隔離癥、肺結(jié)核、病毒感染等；????另外，檢驗(yàn)誤差也可能出現(xiàn)，如血液標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。可見(jiàn)，NSE升高不一定是腫瘤，但異常升高明顯則腫瘤可能性大，需要具體分析。具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門(mén)診就診。

男，56歲，發(fā)現(xiàn)左甲腫瘤1月。外院穿刺考慮髓樣癌。在我院全麻下甲狀腺全切除+雙側(cè)大頸清術(shù)后恢復(fù)可。術(shù)后12小時(shí)降鈣素降到100ng/L,24小時(shí)降到40ng/L,1月后復(fù)查降到正常范圍。體會(huì)：1）患者降鈣素超高、癌胚抗原均明顯升高，但術(shù)前與術(shù)后病理證實(shí)并為轉(zhuǎn)移。這應(yīng)屬于一類不一樣的MTC。2）基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)體細(xì)胞突變HRASQ61R，不同于大多數(shù)RET體細(xì)胞突變，被認(rèn)為其也屬于MTC的驅(qū)動(dòng)突變基因。因此，可以推測(cè)是臨床表型獨(dú)特的原因了！3）我們做了這個(gè)樣本的單細(xì)胞譜顯示大數(shù)量?jī)?nèi)皮細(xì)胞+肌成纖維細(xì)胞+T細(xì)胞耗竭、Treg細(xì)胞。推測(cè)可能與血行轉(zhuǎn)移有關(guān)，不易于淋巴轉(zhuǎn)移。4）總體講，預(yù)后應(yīng)比較好！

甲狀腺髓樣癌(MTC)是一種罕見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，起源于甲狀腺的濾泡旁C細(xì)胞，C細(xì)胞由神經(jīng)脊衍生，分泌降鈣素和癌胚抗原(CEA)，兩者都可用作甲狀腺髓樣癌的腫瘤標(biāo)記物。盡管MTC在甲狀腺癌病例中所占比例不到5%，但比大多數(shù)其他甲狀腺癌亞型更具侵襲性。診斷時(shí)的分期和年齡是最強(qiáng)有力的預(yù)后預(yù)測(cè)因素，I-III期的5年相對(duì)存活率為93%，而IV期的5年相對(duì)存活率為29%。1：甲狀腺髓樣癌RET原癌基因是最常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)突變75%的MTC是散發(fā)性的，其余25%是遺傳性的，后者組成多腺體綜合征，也被稱為2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤(MEN2)，分為MEN2A型和MEN2B型。MEN2A型特點(diǎn)是MTC、嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生率50%，原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥(PHPT)發(fā)生率30%，皮膚苔蘚淀粉樣變性和先天性巨結(jié)腸發(fā)生率較低。MEN2B是侵襲性最強(qiáng)的MEN2亞型。MEN2B的患者常出現(xiàn)MTC、嗜鉻細(xì)胞瘤和特征性的體貌特征，包括馬凡綜合征樣體型伴粘膜神經(jīng)瘤。散發(fā)性和遺傳性MTC的處理策略是相同的。RET原癌基因是MTC中最常見(jiàn)的基因改變，存在于MEN2綜合征和散發(fā)性MTC中。與RET突變不同的是，散發(fā)性MTC中可出現(xiàn)RAS點(diǎn)突變，但突變頻率不等(18%-80%)，其余散發(fā)性MTC病例沒(méi)有可識(shí)別的突變。2：MTC的初始診斷需要臨床、放射學(xué)、細(xì)胞學(xué)和生化評(píng)估，然后進(jìn)行基因檢測(cè)大多數(shù)MTC是偶然發(fā)現(xiàn)的，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)頸部壓迫癥狀、腹瀉和/或潮紅；后兩者是因?yàn)槟[瘤C細(xì)胞分泌5-羥色胺、組胺、血管活性腸肽、前列腺素和激肽。少數(shù)情況下，由于C細(xì)胞異位釋放促腎上腺皮質(zhì)激素，患者出現(xiàn)副腫瘤性庫(kù)欣綜合征。甲狀腺癌最初診斷是在超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針吸取(FNA)活檢。甲狀腺髓樣癌和濾泡性甲狀腺癌之間沒(méi)有明顯的特征性區(qū)別。因此，細(xì)胞學(xué)結(jié)果提示MTC應(yīng)進(jìn)一步用免疫組織化學(xué)方法進(jìn)行評(píng)估。MTC降鈣素、嗜鉻蛋白和CEA染色陽(yáng)性，甲狀腺球蛋白染色陰性。甲狀腺結(jié)節(jié)分子遺傳學(xué)檢測(cè)大大提高了在不確定的FNA樣本中對(duì)MTC的診斷能力。沒(méi)有必要對(duì)所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者常規(guī)篩查降鈣素。細(xì)胞學(xué)診斷為MTC后，應(yīng)檢測(cè)血清降鈣素和CEA水平(術(shù)前水平)，然后檢測(cè)RET胚系突變。所有MTC患者都應(yīng)該接受基因檢測(cè)，因?yàn)楦哌_(dá)7%的散發(fā)性MTC病例確實(shí)是新發(fā)的遺傳性突變。此外，大約75%的MEN2B患者有新發(fā)的胚系RET突變?；驒z測(cè)結(jié)果可能需要長(zhǎng)達(dá)3周的時(shí)間才能出來(lái)。因此，在最初細(xì)胞學(xué)診斷為MTC后的這段等待期內(nèi)，臨床醫(yī)生應(yīng)該詢問(wèn)PHPT和嗜鉻細(xì)胞瘤患者的個(gè)人史和家族史；進(jìn)行血鈣、白蛋白、全套甲狀旁腺激素和血漿間質(zhì)腎上腺素的檢測(cè)；并檢查患者是否有MEN2B的典型體貌特征。頸部手術(shù)前應(yīng)排除是否合并嗜鉻細(xì)胞瘤和PHPT。手術(shù)切除嗜鉻細(xì)胞瘤要優(yōu)先于甲狀腺手術(shù)。在甲狀腺切除術(shù)前如果得知患者患有PHPT，要提醒外科醫(yī)生在進(jìn)行全甲狀腺切除術(shù)時(shí)進(jìn)行四腺體探查。術(shù)前必須要進(jìn)行頸部超聲，評(píng)估疾病的范圍，并幫助指導(dǎo)手術(shù)計(jì)劃。術(shù)前降鈣素水平>500pg/ml的，頸部廣泛病變的，和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的需要進(jìn)一步的術(shù)前檢查。包括頸部CT增強(qiáng)掃描以評(píng)估是否有咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤侵犯，胸部CT增強(qiáng)掃描以評(píng)估是否有縱隔淋巴結(jié)和肺轉(zhuǎn)移，腹部CT掃描或腹部增強(qiáng)磁共振以明確是否有肝轉(zhuǎn)移，骨掃描和/或軸位MRI以發(fā)現(xiàn)是否合并骨轉(zhuǎn)移。3：全甲狀腺切除加頸部淋巴清掃是MTC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，并提供了最佳治愈機(jī)會(huì)甲狀腺全切加頸淋巴清掃是MTC的唯一治愈方式。不幸的是，當(dāng)頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)，大約只有10%的治愈率。關(guān)于手術(shù)清掃范圍，有兩種流派。第一種流派是當(dāng)超聲顯示無(wú)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，建議行全甲狀腺切除加預(yù)防性中央頸清掃術(shù)(CND，VI區(qū))。并根據(jù)超聲情況決定是否行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(LND，II-V區(qū))。第二種流派考慮血清降鈣素水平，當(dāng)血清降鈣素水平>20pg/mL時(shí)，建議預(yù)防性治療CND和同側(cè)的LND，當(dāng)血清降鈣素水平>200pg/mL時(shí)，同時(shí)行預(yù)防性對(duì)側(cè)頸清掃。初診發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，外科手術(shù)切除頸部病變也是合理的，即使不能達(dá)到治愈，但可以防止病變發(fā)展而侵犯頸部重要結(jié)構(gòu)(如喉返神經(jīng)、氣管、食管、大血管)。對(duì)于未能完全切除的局部晚期患者，頸部輔助性外放療(EBRT)的價(jià)值仍然存在爭(zhēng)議。最近的兩項(xiàng)研究，包括一項(xiàng)大型數(shù)據(jù)庫(kù)研究，顯示總體生存率沒(méi)有提高。此外，EBRT對(duì)患者來(lái)說(shuō)也有一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的，放療后再用抗血管生成多激酶抑制劑(MKIs)，會(huì)增加瘺的風(fēng)險(xiǎn)。RET胚系突變檢測(cè)陽(yáng)性的兒童應(yīng)該接受預(yù)防性甲狀腺切除術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)根據(jù)RET突變美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)的風(fēng)險(xiǎn)分類有所不同。預(yù)防性甲狀腺切除術(shù)的目的是在轉(zhuǎn)移發(fā)生之前切除高危甲狀腺，同時(shí)最大限度地減少手術(shù)并發(fā)癥并保持無(wú)病狀態(tài)。ATA“最高危”分類的兒童，即那些帶有RET密碼子M918T突變的MEN2B的兒童，應(yīng)該在出生的第一年接受全甲狀腺切除術(shù)。那些檢測(cè)出帶有634密碼子突變的MEN2A和帶有A883F呈陽(yáng)性的MEN2B的患者屬于ATA“高危”類別，如果檢測(cè)到降鈣素水平升高，應(yīng)在5歲或之前接受甲狀腺切除術(shù)。4.甲狀腺手術(shù)后，應(yīng)監(jiān)測(cè)血降鈣素和CEA水平，并根據(jù)腫瘤標(biāo)志物水平?jīng)Q定影像方式術(shù)后應(yīng)給予左旋甲狀腺素以維持甲狀腺功能正常，不進(jìn)行放射性碘治療。術(shù)后3個(gè)月要行降鈣素和CEA水平測(cè)定，這時(shí)是最低值或基線水平。這兩種腫瘤標(biāo)志物需要空腹同時(shí)檢測(cè)，并每6個(gè)月一次，這樣才能獲取可靠的倍增時(shí)間。預(yù)后不良的因素包括降鈣素倍增時(shí)間不到6個(gè)月，腫瘤負(fù)荷大但腫瘤標(biāo)志物卻不成比例地偏低，或者CEA水平上升，而降鈣素水平穩(wěn)定或下降。后兩種情況表明MTC分化較差。術(shù)后降鈣素水平升高至<150pg/ml與頸部病變殘存或復(fù)發(fā)有關(guān)。在這種情況下，需行頸部超聲。若降鈣素水平>150pg/mL，則懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，檢查除頸部B超外還需要頸部、胸部增強(qiáng)CT，腹部增強(qiáng)CT或腹部增強(qiáng)MRI、骨盆肌MRI或行骨掃描。氟脫氧葡萄糖PET-CT不推薦用于MTC，因?yàn)樵跈z測(cè)疾病方面不如上述成像方法靈敏。另一方面，當(dāng)腫瘤標(biāo)志物升高而常規(guī)成像無(wú)法發(fā)現(xiàn)新病灶或病灶進(jìn)展時(shí)，68GaDOTATATEPET-CT是有用的。它在檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移方面也有很大的價(jià)值?？傮w而言，18F-NaFPET-CT在檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移方面具有優(yōu)勢(shì)。5.MTC的全身治療主要用于沒(méi)有其他有效治療方案的進(jìn)展性、不可切除、局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病在大多數(shù)情況下，轉(zhuǎn)移性MTC表現(xiàn)為一種緩慢生長(zhǎng)的惰性疾病，隨著時(shí)間的推移，腫瘤標(biāo)志物逐漸增加。這種情況一般積極監(jiān)測(cè)，而不需要長(zhǎng)期系統(tǒng)治療。頸部再次手術(shù)可適用于殘存或是復(fù)發(fā)的病灶。局部治療如EBRT、手術(shù)切除(轉(zhuǎn)移瘤切除)、化療栓塞術(shù)或冷凍消融術(shù)可用于治療單個(gè)轉(zhuǎn)移灶或單區(qū)域病變。局部治療用于除一個(gè)區(qū)域外的其他所有區(qū)域都穩(wěn)定的情況，控制寡轉(zhuǎn)移病變，緩解疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生率，或治療頑固性腹瀉。例如，對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行EBRT可以減輕疼痛和降低病理性骨折發(fā)生率。讓患者使用酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)時(shí)應(yīng)非常謹(jǐn)慎。這些藥物一般不能治愈，遠(yuǎn)期毒性未知，需長(zhǎng)期用藥，隨訪間隔較短，并且還可產(chǎn)生獲得性耐藥。一般來(lái)說(shuō)，TKI用于至少有下列特征之一的晚期轉(zhuǎn)移疾?。涸?2-14個(gè)月內(nèi)進(jìn)行性進(jìn)展(根據(jù)RECIST)；有癥狀但不適合任何局部對(duì)癥治療；侵犯周圍結(jié)構(gòu)但不能接受局部治療；降鈣素和/或CEA倍增時(shí)間不到6個(gè)月，雖單個(gè)病灶很小，但多個(gè)累加起來(lái)腫瘤負(fù)荷較大；或與MTC相關(guān)的嚴(yán)重腹瀉或副腫瘤庫(kù)欣綜合征，但缺乏有效的替代治療方法。美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)已批準(zhǔn)幾種TKI用于治療MTC。Vandetanib和Cabozantinib是非選擇性MKI，分別于2011年和2012年獲得FDA批準(zhǔn)。Selpercatinib和pralsetinib是FDA于2020年批準(zhǔn)的選擇性RETTKI，可用于RET突變的MTC的一線或后線治療。顧名思義，選擇性RET抑制劑是特定藥物的有效受體，因此耐受性更好，不良事件更少。在最近的一個(gè)病例研究中，一名當(dāng)初無(wú)法切除的局部晚期MTC患者接受Selpercatinib新輔助治療后，最終腫瘤完全切除。當(dāng)有RAS或其他非靶突變的散發(fā)性MTC時(shí)，非選擇性MKI是推薦的治療方法。為了尋求治療MTC的新療法，腫瘤疫苗、放射性核素和CAR-T免疫療法正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。參考：https://www.medscape.com/viewarticle/986873#vp_1

甲狀腺髓樣癌（MedullaryThyroidCarcinoma,MTC）是起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）的惡性腫瘤。C細(xì)胞屬于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，具有合成分泌降鈣素及降鈣素基因相關(guān)肽的作用，因此，MTC屬于一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。約80%的MTC為散發(fā)性的，其余與遺傳綜合征相關(guān)，如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2）。幾乎所有遺傳相關(guān)的MTC都有RET基因的胚系突變，50%的散發(fā)性MTC有RET基因的體細(xì)胞突變。散發(fā)性MTC好發(fā)年齡在50-60歲期間，而遺傳相關(guān)性MTC則往往在幼年或者青年時(shí)期發(fā)病。I-III期的MTC的5年生存率為93%，而IV期的MTC的5年生存率僅為28%。遺傳相關(guān)的MTC絕大多數(shù)為MEN2，包括MEN2A、MEN2B、FMTC（家族性甲狀腺髓樣癌）三種臨床亞型，大多有RET基因的胚系突變，不同突變位點(diǎn)有不同的致病風(fēng)險(xiǎn)性，從而導(dǎo)致臨床表現(xiàn)和預(yù)后不同。MEN2A最為常見(jiàn)，除了MTC外還可并發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤和（或）甲狀旁腺功能亢進(jìn)。95%的此類病人RET基因突變?cè)?0號(hào)外顯子的第609、611、618、620以及11號(hào)外顯子的第634密碼子。MEN2B相關(guān)的MTC惡性程度最高，早期即可發(fā)生淋巴結(jié)甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。95%的MEN2B病人攜帶RET基因第16號(hào)外顯子M918T突變，這是極高危致病突變，患者大部分在幼年即可發(fā)病。臨床上以MTC并發(fā)黏膜多發(fā)性神經(jīng)瘤為特點(diǎn)，還可伴有腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，Marfan征外貌、眼部異常、骨骼畸形、消化道梗阻等。FMTC僅表現(xiàn)為MTC，而極少發(fā)生其它腫瘤或病變。大部分散發(fā)的MTC患者均無(wú)癥狀。50%的患者在初診時(shí)即有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。15%散發(fā)性的MTC會(huì)侵犯和壓迫上呼吸道和上消化道。由于MTC會(huì)合成分泌降鈣素以及降鈣素基因相關(guān)肽，甚至其他激素，例如促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），導(dǎo)致MTC患者出現(xiàn)腹瀉、Cushing綜合征或面部潮紅等表現(xiàn)，而生長(zhǎng)抑素類似物能控制上述癥狀。血清降鈣素主要由C細(xì)胞表達(dá)并分泌釋放，因此在MTC病人中會(huì)特征性地升高。除血清降鈣素外，C細(xì)胞也能分泌癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA），因此，MTC病人的CEA水平也會(huì)升高。建議對(duì)診斷為MTC的患者同時(shí)檢測(cè)血清降鈣素和CEA濃度作為診斷和隨訪的血清學(xué)標(biāo)記物。此外，MTC病人需進(jìn)行RET基因胚系突變檢測(cè)，并根據(jù)RET基因不同突變位點(diǎn)采用精細(xì)化的診治策略。頸部超聲檢查是評(píng)估甲狀腺惡性腫瘤最重要的影像學(xué)手段，首選用于甲狀腺結(jié)節(jié)和頸部淋巴結(jié)的定性診斷。而B(niǎo)超定位下的細(xì)針穿刺活檢是MTC術(shù)前最重要的病理診斷手段。此外，胸腹盆增強(qiáng)CT，肝臟MRI，軸位MRI以及骨掃描，68Ga生長(zhǎng)抑素-PET-CT，18F-DOPA-PET-CT也有助于對(duì)MTC患者進(jìn)行全身腫瘤負(fù)荷及轉(zhuǎn)移情況的評(píng)估。手術(shù)切除是MTC的主要治療手段。對(duì)于多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型患者術(shù)前應(yīng)篩查是否存在嗜鉻細(xì)胞瘤以及甲狀旁腺功能亢進(jìn)并進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)處理。對(duì)于腫瘤≥1cm或雙側(cè)病灶的患者，建議行全甲狀腺切除聯(lián)合雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。對(duì)于腫瘤<1cm并且單側(cè)病灶的患者建議行全甲狀腺切除+側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。對(duì)于診斷為遺傳綜合征的兒童，建議在5歲以后行預(yù)防性雙側(cè)甲狀腺切除。對(duì)于存在最高風(fēng)險(xiǎn)RET基因突變的MEN2B患兒（RET密碼子M918T突變和883突變），建議在出生時(shí)或一經(jīng)明確診斷時(shí)即行預(yù)防性全甲狀腺切除。對(duì)于明確甲狀腺局部或區(qū)域淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)者，應(yīng)考慮二次手術(shù)。全甲狀腺切除術(shù)后病人應(yīng)常規(guī)給予甲狀腺素替代治療。局部進(jìn)展期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的無(wú)法手術(shù)的MTC建議采用抗血管生成靶向藥物治療，包括凡德他尼、卡博替尼、侖伐替尼、安羅替尼、索凡替尼、舒尼替尼等。若經(jīng)靶向治療進(jìn)展的患者可采用達(dá)卡巴嗪、鏈脲霉素等烷化劑聯(lián)合5-FU的方案進(jìn)行二線治療。對(duì)于高腫瘤突變負(fù)荷的MTC，PD-1抗體可以嘗試使用。由于MTC并不攝取碘，不推薦MTC病人接受131I治療。傳統(tǒng)放療對(duì)本病療效不佳。但當(dāng)手術(shù)治療無(wú)法達(dá)到根治目的時(shí)，可以考慮應(yīng)用外放射療法（EBRT）進(jìn)行治療以提高局部控制率。甲狀腺髓樣癌需要終身隨訪，患者可根據(jù)基因突變類別，腫瘤分期，是否根治性切除以及術(shù)后血清降鈣素和CEA的水平來(lái)制定相應(yīng)的隨訪間隔和隨訪內(nèi)容。由于血清降鈣素術(shù)后恢復(fù)需要一定的時(shí)間，因此可在初次手術(shù)3個(gè)月后檢測(cè)血清降鈣素及CEA水平，評(píng)估手術(shù)療效。若正常的病人，可每年復(fù)查血清降鈣素和CEA。若高于正常范圍的患者建議積極尋找殘留病灶或復(fù)發(fā)病灶，若初次手術(shù)未行根治性切除必要時(shí)可再次手術(shù)。

ProphylacticLateralNeckDissectionforMedullaryThyroidCarcinomaisnotAssociatedwithImprovedSurvival甲狀腺髓樣癌的預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)與生存率提高無(wú)關(guān)原創(chuàng)?滕曉春李小毅?蝴蝶書(shū)院?2021-05-2212:00文章來(lái)源：AnnSurgOncol影響因子：4.061第一作者：SpanheimerPM作者單位：DepartmentofSurgery,MemorialSloanKetteringCancerCenter,NewYork,NY對(duì)甲狀腺髓樣癌(MTC)患者來(lái)說(shuō)，當(dāng)其降鈣素水平升高時(shí)，即使沒(méi)有結(jié)構(gòu)性病變，患者也需接受甲狀腺全切術(shù)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，但該治療對(duì)患者疾病特異性結(jié)局的影響尚不清楚。研究者對(duì)1985年至2017年間在紐約紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心接受甲狀腺根治性切除術(shù)的MTC患者進(jìn)行了回顧，采用單變量和多變量Cox回歸分析患者疾病特異性生存率與其病理特征間的相關(guān)性。研究共納入316例接受根治性切除術(shù)的MTC患者，結(jié)果顯示其10年總生存率和疾病特異性生存率分別為76%和86%。為探索預(yù)防性同側(cè)淋巴結(jié)清掃的影響，研究納入了89例降鈣素水平>200pg/ml、無(wú)結(jié)構(gòu)性病變MTC患者，其中45例患者進(jìn)行同側(cè)淋巴結(jié)清掃(LND)，44例患者未進(jìn)行LND?；颊吣[瘤大小及降鈣素水平無(wú)明顯差異。結(jié)果顯示，與LND患者相比，未進(jìn)行LND患者的累計(jì)10年頸部復(fù)發(fā)率(20.9%vs.30.4%,p=0.46)，累計(jì)10年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率(18.3%vs.18.4%，p=0.97)，疾病特異性生存率(86%vs.93%，p=0.53)及總生存率(82%vs.90%，p=0.6)均無(wú)顯著差異。綜上所述，在淋巴結(jié)臨床和影像學(xué)無(wú)異常的MTC患者中，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃與其生存率的提高無(wú)關(guān)。專家點(diǎn)評(píng)雖然已經(jīng)有靶向藥物運(yùn)用于甲狀腺髓樣癌的治療中，但是，目前手術(shù)仍是甲狀腺髓樣癌的基本治療方法，也是唯一可能治愈疾病的方法。因此，積極的手術(shù)（包括較大的手術(shù)范圍）一直是?？漆t(yī)生愿意采取的治療方式。然而，是否進(jìn)行常規(guī)側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃、是否根據(jù)降鈣素水平?jīng)Q定側(cè)頸淋巴結(jié)的清掃（包括預(yù)防性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃）仍然存在爭(zhēng)議。本研究是文獻(xiàn)中報(bào)道的第一篇探討淋巴結(jié)清掃范圍與甲狀腺髓樣癌疾病復(fù)發(fā)、生存是否相關(guān)的臨床研究，雖然存在一些問(wèn)題，如：回顧性研究患者選擇性偏倚、研究時(shí)間跨度較長(zhǎng)而存在診療措施差異大、樣本數(shù)量較少等問(wèn)題，但是通過(guò)對(duì)比研究它仍提示了預(yù)防性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃對(duì)甲狀腺髓樣癌遠(yuǎn)期預(yù)后的作用有限，即便是對(duì)于降鈣素水平較高的患者（>200pg/ml）。因此，臨床中應(yīng)謹(jǐn)慎決定預(yù)防性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的實(shí)施；希望未來(lái)能有更高質(zhì)量的臨床研究探討這一問(wèn)題，以明確指導(dǎo)臨床實(shí)踐。