類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的治療領(lǐng)域隨著時間的推移發(fā)生了巨大變化。早期，治療方法主要依賴于金制劑，這是一種通過肌肉注射給藥的改善病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARD）。隨著研究的深入，非甾體抗炎藥（NSAIDs）如阿司匹林開始用于治療RA，雖然它們對疾病進程的影響有限。20世紀中期，可的松這種糖皮質(zhì)激素的發(fā)現(xiàn)為RA患者帶來了短期的癥狀緩解，但長期使用帶來的副作用限制了其應(yīng)用。隨著20世紀50年代柳氮磺吡啶和羥氯喹的出現(xiàn)，以及甲氨蝶呤（MTX）在20世紀70年代的廣泛應(yīng)用，RA治療取得了顯著進步。特別是甲氨蝶呤，成為了RA治療中的基石，無論是單獨使用還是與其他藥物聯(lián)合使用，都顯示出了良好的療效。在20世紀90年代，RA的治療經(jīng)歷了一場重大變革。此前，由于擔心聯(lián)合用藥可能帶來的毒性風(fēng)險，DMARDs通常被單獨使用。常用的傳統(tǒng)DMARDs藥物包括：甲氨蝶呤（?MTX）：最常用的首選DMARD。羥氯喹（?HCQ）：通常用于輕至中度RA或系統(tǒng)性紅斑狼瘡。柳氮磺吡啶（SSZ）：用于輕至中度RA來氟米特（LEF）：與甲氨蝶呤相似的效果，常作為MTX的替代藥物。艾拉莫得：用于RA、干燥綜合征等。環(huán)磷酰胺：主要用于間質(zhì)性肺炎等器官嚴重受累時中藥制劑：白芍總苷、雷公藤、正清風(fēng)痛寧等然而，通過將不同的DMARDs結(jié)合起來使用，患者的病情控制得到了顯著改善，且并沒有顯著增加毒性風(fēng)險。20世紀90年代末至21世紀初，生物DMARDs（bDMARDs）的出現(xiàn)標志著RA治療的一個新時代。這些藥物包括：1.腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑：依那西普（Etanercept）英夫利昔單抗（Infliximab）阿達木單抗（Adalimumab）培塞麗珠單抗；戈利木單抗2.抗IL-1抗體3.針對IL-6的抗體：托珠單抗（4.針對CD20受體靶向B細胞的抗體：利妥昔單抗（Rituximab）5.針對CTLA-4靶向T細胞的治療藥物：阿巴西普（Abatacept）接著，JAK激酶抑制劑（JAKi）作為一類全新的DMARDs被引入治療RA，以口服給藥的形式為患者提供了更多便利。其中包括：托法替布，是首個獲得FDA批準的JAKi。隨后獲批的JAKi包括：巴瑞替尼、烏帕替尼等。生物仿制藥是近年來在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療領(lǐng)域的一個重要進展。它們是指那些在安全性、效力和質(zhì)量上與已批準的原研生物藥物（如生物DMARDs）高度相似，但成本更低的生物藥物。隨著生物仿制藥的引入，RA患者現(xiàn)在有了更多的治療選擇，特別是對于那些因經(jīng)濟原因難以獲得昂貴生物藥物治療的患者。生物仿制藥的出現(xiàn)不僅降低了治療成本，也提高了藥物的可及性，使更多的RA患者能夠受益于先進的治療方法。我科在進行類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎JAK抑制劑/阿達木單抗的臨床研究，歡迎前來門診咨詢。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種常見的自身免疫性疾病，可導(dǎo)致進行性關(guān)節(jié)破壞和相關(guān)血管、骨質(zhì)等共同損傷。長期的關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙，使得絕大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等異常心理狀態(tài)，從而影響生活質(zhì)量。通常情況下，出現(xiàn)臨床關(guān)節(jié)炎癥狀（即疼痛性關(guān)節(jié)腫脹）的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，需要接受免疫調(diào)節(jié)藥物進行終生治療。近日，全球頂級醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》（THELANCET）同期發(fā)布兩篇關(guān)于阿巴西普的重要研究論文。這兩項研究（ARIAA研究和APIPPRA研究）證實，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎高風(fēng)險個體進行為期6個月的阿巴西普治療可減少亞臨床關(guān)節(jié)炎癥，并抑制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。此外，利用阿巴西普進行為期12個月的治療不僅可降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的進展風(fēng)險，而且其中保持無關(guān)節(jié)炎的患者比例甚至可達92.8%！需要指出的是，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在出現(xiàn)臨床關(guān)節(jié)炎癥狀之前，會經(jīng)歷病理性T細胞、B細胞活化相關(guān)的自身免疫階段，而血清抗瓜氨酸蛋白抗體（ACPA）的存在可從側(cè)面反映這一點。換言之，檢測ACPA將有助于我們識別類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎高風(fēng)險人群。阿巴西普是一種融合蛋白，由CTLA-4細胞外結(jié)構(gòu)域與免疫球蛋白IgG1的Fc區(qū)組成。阿巴西普可抑制T細胞活化，從而減弱自身免疫反應(yīng)。研究人員假設(shè)，阿巴西普可以改善臨床前炎癥狀態(tài)（即未出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀），并預(yù)防類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎高風(fēng)險個體的癥狀發(fā)作。ARIAA研究是一項隨機、國際、多中心、雙盲、安慰劑對照試驗，在歐洲14家醫(yī)院和社區(qū)中心開展。研究共納入100例ACPA陽性；關(guān)節(jié)疼痛（但無腫脹）；具有手部骨炎、滑膜炎或腱鞘炎指征（基于MRI）的成人患者，并以1：1的比例將其隨機分配接受為期6個月的阿巴西普（n=50；每周皮下注射125mg）或安慰劑（n=50）治療。這些患者后續(xù)還接受了為期12個月的雙盲、無藥物、觀察階段。研究主要結(jié)局為6個月時炎癥性MRI病變減少的患者比例。分析結(jié)果顯示，第6個月時，阿巴西普組和安慰劑組分別有57%和31%的患者表現(xiàn)出MRI亞臨床炎癥改善（絕對差異26.5%；95%CI5.9~45.6；p=0.014）；阿巴西普組和安慰劑組分別有8%和35%的患者罹患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（HR=0.14；95%CI0.04~0.47；p=0.0016）。值得一提的是，第18個月時（干預(yù)結(jié)束12個月后），阿巴西普組和安慰劑組之間在MRI亞臨床炎癥改善、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進展方面仍然存在顯著差異。具體而言，阿巴西普組和安慰劑組共有51%和24%的患者表現(xiàn)出MRI亞臨床炎癥改善（p=0.012）；阿巴西普組和安慰劑組共有35%和57%的患者罹患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（HR=0.14；95%CI0.04~0.47；p=0.018）。另外一項APIPPRA研究評估了阿巴西普治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎高風(fēng)險個體的可行性、有效性和可接受性。APIPPRA研究是一項隨機、雙盲、多中心、平行、安慰劑對照、2b期臨床試驗，招募了伴有炎癥性關(guān)節(jié)疼痛、ACPA和類風(fēng)濕因子陽性的成人患者，并以1：1的比例將其隨機分配接受為期12個月的阿巴西普（n=110；每周皮下注射125mg）或安慰劑（n=103）治療。這些患者后續(xù)還接受了為期12個月的隨訪。研究主要終點為患者出現(xiàn)臨床滑膜炎（≥3個關(guān)節(jié)）或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的時間。?分析結(jié)果顯示，治療期間，阿巴西普組和安慰劑組分別有6%和29%的患者達到了主要終點。在第12個月時，阿巴西普組中保持無關(guān)節(jié)炎的患者比例估計為92.8%，而安慰劑組為69.2%。第24個月（包括12個月的治療和12個月的隨訪）時，阿巴西普組和安慰劑組分別有25%和37%的患者進展為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。?值得一提的是，治療期間，與安慰劑組相比，阿巴西普組患者疼痛評分、機體功能性、生活質(zhì)量水平、亞臨床滑膜炎評分均明顯改善。論文強調(diào)，APIPPRA研究的結(jié)果表明，阿巴西普治療可使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎高風(fēng)險成人關(guān)節(jié)炎的發(fā)病風(fēng)險降低。即使是停止治療后，阿巴西普組的事件數(shù)量仍然低于安慰劑組，這表明阿巴西普治療的療效可持續(xù)至治療結(jié)束后。不過，到第24個月時，兩組患者的癥狀負擔（包括生活質(zhì)量、疼痛以及亞臨床炎癥水平）相似，這表明阿巴西普治療的效果并未持續(xù)至治療結(jié)束后的第12個月。安全性方面，ARIAA研究中共有11例患者發(fā)生了12起嚴重不良事件（阿巴西普組4例患者；安慰劑組7例患者）。研究期間未有患者發(fā)生死亡；APIPPRA研究中，阿巴西普組共發(fā)生7例嚴重不良事件，而安慰劑組共發(fā)生11例（其中每組均發(fā)生1例死亡，被認為與治療無關(guān)）。整體而言，ARIAA研究表明，為期6個月的阿巴西普治療即可改善高風(fēng)險患者的MRI亞臨床炎癥水平、臨床癥狀和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進展風(fēng)險，且阿巴西普的治療效果在為期一年的無藥物觀察階段持續(xù)存在。此外，APIPPRA研究同樣表明，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的高風(fēng)險階段利用阿巴西普進行治療干預(yù)是可行的，且安全性可接受。利用阿巴西普進行為期12個月的治療可減少類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的進展風(fēng)險，且療效可持續(xù)至治療結(jié)束后。文章來源：風(fēng)濕免疫界https://mp.weixin.qq.com/s/Tc6UFLQ1NZMTUerstMReCA

分享一下一個7年的類風(fēng)濕患者由最初的痛不欲生到現(xiàn)在的能正常生活的經(jīng)歷。我是在16年年底的時候有癥狀的，但那個時候不知道是類風(fēng)濕，去了第一醫(yī)院，當時是骨頭疼，記不清掛的是外科還是骨科了，當時是一個年輕的小伙子給我檢查的，說沒有問題，我不死心問了一下，有沒有空調(diào)病一說，因為當時懷疑是月子后吹空調(diào)吹的，醫(yī)生說沒有空調(diào)病一說，空調(diào)病是沒有科學(xué)依據(jù)的，就讓我回去了。后來因隔三差五的疼痛，我去四院做過一個療程的針灸，感覺并沒什么效果。又去了中醫(yī)院看了，這時才知道是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，治療了接近一年左右，感覺還是沒有什么效果。后來去了四院掛了專家號，專家讓我做了很多檢查，包括核磁共振和眼科檢查，光體檢就花了兩千元左右，開藥的時候推薦我用生物藥，說這個效果好，但跟我說也不會治好，要一直吃藥，問了價錢，一個月還是一個療程要幾萬元，我嫌貴不肯，瞬間態(tài)度就很差，問她問題也愛搭不理，后面給我開了一堆其他的藥，去了兩次就再也沒去過了。后來還在社區(qū)醫(yī)院看過，喝了一段時間的中藥。還專門去南京掛了專家號，南京的醫(yī)生說我這個沒辦法治好，并且最好一直在同一個醫(yī)生那邊治療，緩解疼痛。我就又回中醫(yī)院治療了，但我一直以來都沒有得到緩解，疼痛最頻繁的時候，1周要疼1次，每次疼的時候，都有1天一夜是疼的幾乎沒辦法忍受的，胳膊是不能動的，生活起居用另一只手，夜里疼的沒辦法睡覺，就穿衣起來到客廳里面坐一會。當時發(fā)現(xiàn)我貼暖寶寶會好的快一點，每次疼就貼一張，特別疼的時候就直接貼在皮膚上，因長期疼痛，肩頭都是低溫燙傷的水泡好了后的印記。那個時候我才30出頭，想到未來的幾十年都要過這樣的日子，我看不到一點希望。后來去了一家新公司上班，同事聽說了我的情況，說她們老家鄰居之前也是類風(fēng)濕，嚴重得已經(jīng)生活不能自理一直躺著了，后來看好了能自己下床活動了。她后來回老家的時候要到了醫(yī)生的聯(lián)系方式給我，19年底的時候我抱著試試看的態(tài)度，掛了二院孫國民主任的號，第一次去的時候，檢查完給我3種治療方案，讓我自己選擇，也提到了生物用藥，跟我說大概要花多少錢，還說我的情況在他的病人中不算嚴重的，暫時沒必要吃生物用藥。我選了一種他說的副作用小的，費用我自己能承受的方案。吃了一個月的藥，明顯的感覺疼的頻率沒那么高了，半年以后即使發(fā)作，也不會像之前那樣疼的受不了，夜里也再沒有疼的睡不著的情況了。大約七八個月的時候，我開始偷偷減少用量（每個人情況不同，要遵循醫(yī)囑，不要學(xué)我），體檢的時間我也逐漸拉長，原來要一個月去一次，后面我就看藥的余量，藥快吃完了才去，后面漸漸就2個月去檢查一次。減少用量3個月左右，我跟孫主任說了我的情況，減量后情況沒有變壞，孫主任就把我的藥量減了。后來我吃了一段時間，感覺狀態(tài)越來越好，我又偷偷減量了，大概在21年中旬的時候，我已經(jīng)基本不疼了，所以我開始嘗試不吃藥，剛開始偶爾會疼，我就疼了再吃，就這樣持續(xù)到現(xiàn)在。22年一整年，我記得大概吃了3~4次的藥，每次吃3天左右，反正不疼我就不吃了，今年到目前一共吃了三次藥?，F(xiàn)在大多數(shù)時候感覺自己和正常人沒什么區(qū)別。真的特別感謝孫主任，讓我的生活再次充滿希望。他真的是一個特別好的醫(yī)生，能站在病人的角度，既要保證我們的健康，還盡量讓我們少花錢。我把經(jīng)歷分享給大家一是希望病友們不要對生活失去信心，二是希望孫主任這樣的好醫(yī)生能被更多的人知道。來自常州化龍巷“尋醫(yī)問藥”患者表揚