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2020年05月14日
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劉繼喜主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 食管發(fā)育過程中，咽與食管連接處的后方缺少肌纖維，形成解剖學上的薄弱區(qū)，即Killian三角。反復的食管上括約肌松弛和咽部收縮不協(xié)調(diào)，引起食管內(nèi)壓升高，造成食管壁局限性疝入縱隔，形成與食管腔相通的囊袋狀突起，稱為咽食管憩室。最早的描述見于1769年Ludlow的尸檢報告。1877年Zenker 與von Ziemssen系統(tǒng)總結(jié)了憩室的特點，故后來又稱為Zenker 憩室。按照憩室直徑大小可分為小憩室（小于1cm）,中憩室（1cm-3cm），大憩室（大于3cm）。咽食管憩室多見于70歲到80歲的老年男性，國外報道患病率約0.11%。我國近期的一項調(diào)查顯示，咽食管憩室占調(diào)查人數(shù)的0.12%，與國外相近。最常見的癥狀是吞咽困難、反食和口臭。中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科劉繼喜臨床癥狀與憩室大小及有無并發(fā)癥有關。小的憩室常無明顯癥狀，大部分在體檢時發(fā)現(xiàn)。起初由于認識不足和設備落后等因素，咽食管憩室漏診誤診的例子偶有發(fā)生。近年來隨著檢查水平的提高，從最初的誤將食管憩室診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)，到現(xiàn)在甲狀腺超聲發(fā)展成診斷憩室的重要手段，大大提高了無癥狀咽食管憩室的發(fā)現(xiàn)率。近1年來就有數(shù)位患者在行甲狀腺超聲檢查時發(fā)現(xiàn)Zenker 憩室來到我的門診就診。較大的憩室，初期表現(xiàn)為咽部或胸骨后異物感，引流不暢時可出現(xiàn)反食，患者可以嘔出數(shù)小時前或隔日的食物殘渣，并有口臭；夜間反流可以引起嗆咳、誤吸等，嚴重的引起吸入性支氣管炎、肺炎；憩室增大可以引起吞咽困難和聲音嘶啞。憩室反復刺激可以出現(xiàn)并發(fā)癥，包括炎癥、潰瘍、出血、穿孔，甚至癌變。咽食管憩室的診斷包括：1.消化道造影:典型憩室邊緣光整，呈圓形膨出。2.內(nèi)鏡檢查：直視觀察憩室大小、形態(tài)、部位及開口情況，可以觀察到食管黏膜伸入憩室。根據(jù)需要取活檢以鑒別炎癥、潰瘍及有無癌變。內(nèi)鏡檢查有引起憩室穿孔的風險，要慎重或需要經(jīng)驗豐富者來操作。3.超聲檢查: 發(fā)病部分相對固定，常位于左側(cè)甲狀腺后方，周邊環(huán)狀低回聲帶(食管壁樣回聲)，內(nèi)部呈不均質(zhì)回聲，可見點片狀氣體樣強回聲，加壓掃查可顯示與食管壁相連，部分患者飲水后憩室的大小及內(nèi)部回聲可發(fā)生動態(tài)變化。對于無癥狀或輕微癥狀的患者建議觀察或?qū)ΠY治療。飲食清淡，少食多餐，細嚼慢咽。伴有憩室炎或反流性食管炎的可以對癥給予藥物處理。 對于發(fā)生嚴重憩室炎癥、潰瘍穿孔、出血、瘺管形成、癌變等應采取手術治療。目前主要的手術方式為憩室切除。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術的成熟，如采用憩室鏡內(nèi)鏡治療，手術時間短，恢復快，治療效果與外科手術相似，已經(jīng)成了咽食管憩室治療的重要手段。 咽食管憩室位置高，普通胃鏡插入時如果患者反應劇烈，進鏡時往往視野不理想，特別是早期的纖維胃鏡硬度大，初學者可能會誤將內(nèi)鏡頭端插入憩室，發(fā)生穿孔。吳鐵鏞教授經(jīng)常提醒內(nèi)鏡醫(yī)生進鏡時要格外謹慎，到現(xiàn)在記憶猶新。幸運的是，現(xiàn)在的電子胃鏡柔軟度高，視野清楚，發(fā)生食管穿孔的例子極為罕見。參考文獻：1. Zenker Diverticulum. Otolaryngol Clin N Am,2013,46,1101-1111.http://dx.doi.org/10.1016/j.otc.2013.08.0112. Are there alternatives to surgery for Zenker diverticulum.Cleveland clinic journal of medicine,2016,83(9):645-647.3.劉海珍,郁春紅,師明莉等.超聲對咽食管憩室的診斷價值。中國超聲醫(yī)學雜志，2018,34(1):77-79.4.董嘉文,毛建強,曹憲偉等.咽食管憩室的高頻超聲圖像特征分析.臨床超聲醫(yī)學雜志,2019,21(3):237-238.5.戴鑫,張蕊,趙威等.華北地區(qū)食管憩室:124349例胃鏡檢查患者5年趨勢分析. 臨床薈萃,2019,34(12):1066-1070.2020年05月03日3439
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 食管壁的一層或全層局限性膨出,形成與食管腔相通的囊袋,稱為食管憩室。按其發(fā)病機制， 可分為牽引型和膨出型兩種。牽引型因系食管全層向外牽拉， 也稱真性憩室；膨出型因只有黏膜膨出，也稱假性憩室。還可按憩室發(fā)生部位分為咽食管憩室、食管中段憩室和膈下憩室。 一、咽食管憩室 病因和病理： 因咽下縮肌與環(huán)咽肌之間有一薄弱的三角區(qū)，加上肌活動的不協(xié)調(diào)，即在咽下縮肌收縮將食物下推時，環(huán)咽肌不松弛或過早收縮，致食管黏膜自薄弱區(qū)膨出，屬膨出型假性憩室。 臨床表現(xiàn)和診斷： 早期無癥狀。當憩室增大，可在吞咽時有咕嚕聲。若憩室內(nèi)有食物潴留，可引起頸部壓迫感。淤積的食物分解腐敗后可發(fā)生惡臭味，并致黏膜炎癥水腫，引起咽下困難。體檢有時頸部可捫到質(zhì)軟腫塊，壓迫時有咕嚕聲。巨大憩室可壓迫喉返神經(jīng)而出現(xiàn)聲音嘶啞。如反流食物吸人肺內(nèi)，可并發(fā)肺部感染。 診斷： 食管鋇餐造影或胸部CT掃描可以確診?？娠@示憩室的部位、大小、連接部等。 治療： 有癥狀的患者可行手術切除憩室，分層縫合食管壁切口或采用器械閉合切口。若一般情況不宜手術者，可每次進食時推壓憩室，減少食物淤積，并于進食后喝溫開水沖凈憩室內(nèi)食物殘渣。 二、食管中段憩室 病因和病理 氣管分叉或肺門附近淋巴結(jié)炎癥，形成瘢痕，牽拉食管全層。大小一般1~2cm，可單發(fā)，也可多發(fā)。憩室頸口多較大，不易淤積食物。 臨床表現(xiàn)和診斷： 常無癥狀。若發(fā)生炎癥水腫時，可有咽下嗄噎感或胸骨后、背部疼痛感。長期感染可導致食管憩室與肺相通，形成憩室-支氣管瘺，患者可以出現(xiàn)肺部同一部位反復感染，還可以出現(xiàn)嗆咳等相應癥狀。 診斷： 主要依靠食管鋇餐造影確診。有時作胃鏡檢查排除癌變。 治療： 臨床上無癥狀者無需手術。如果并發(fā)出血、穿孔或有明顯癥狀者，可考慮手術治療。游離被外牽的食管壁，予以復位或切除憩室。 三、膈上憩室 病因和病理： 食管下段近膈上處，從平滑肌層的某一薄弱處，因某種原因像賁門失弛癥、食管裂孔疝等，引起食管內(nèi)壓力增高，致黏膜膨出。好發(fā)于食管下段后右方。少數(shù)為食管全層膨出形成真性憩室。 臨床表現(xiàn)和診斷： 主要癥狀為胸骨后或上腹部疼痛。有時出現(xiàn)咽下困難或食物反流。診斷主要依靠食管吞鋇X線檢查，可顯示憩室囊、憩室頸及其位置方向。 治療： 有明顯癥狀或食物淤積者，可考慮切除憩室，同時處理食管、膈肌的其他疾病。2020年03月15日2517
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