視網(wǎng)膜病

患者，男，30歲，10天前額頭撞傷，3天后出現(xiàn)視物模糊，眼前黑影遮擋，未行特殊治療，現(xiàn)癥狀無好轉(zhuǎn)?；A(chǔ)檢查：視力：右：0.5，矯正無提高；左：1.0。眼壓正常，雙眼角膜透明，前房深淺可、清，瞳孔圓，對光反射靈敏，晶狀體透明。眼底：黃斑中心凹處見圓點(diǎn)狀出血灶，下方血管弓處視網(wǎng)膜顏色蒼白，火焰狀、線狀出血以及棉絨斑和Purtscher斑。遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變(Purtscher’sretinopathy)◆概述遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變又稱為Purtscher病，是眼部以外的組織/器官損傷或疾病后，出現(xiàn)突發(fā)性、單/雙眼嚴(yán)重的視力障礙及特征性眼底損害。是次生性或繼發(fā)性的、以大量Purtscher斑、棉絨斑為特征性的視網(wǎng)膜病變。小動脈閉塞的病理機(jī)制主要病理：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前大范圍小動脈閉塞出現(xiàn)Purtscher斑；多發(fā)或融合成大片的神經(jīng)纖維層水腫、變性、梗死出現(xiàn)棉絨斑；視網(wǎng)膜前出血。1.直接的急性微血管損傷：胸部擠壓傷或急性腦外傷時(shí)視網(wǎng)膜靜脈壓力急劇上升，高壓可致：（1)內(nèi)皮細(xì)胞損傷：FFA檢查——熒光滲漏，表明有視網(wǎng)膜急性血管內(nèi)皮損傷，該損傷常常是血管閉塞先兆。（2）血管痙攣：痙攣持續(xù)太久就會引起血栓形成和血管閉塞；2.間接的各種血栓栓塞：栓子導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動脈閉塞。常見的外來栓子有：（1）白細(xì)胞栓子，C5a補(bǔ)體誘導(dǎo)的白細(xì)胞聚集形成；（2）長骨骨折時(shí)的脂肪栓子；（3）胰腺炎時(shí)大網(wǎng)膜在酶作用下溶解的脂肪栓子；（4）分娩或產(chǎn)后的羊水栓子；（5）胸部擠壓時(shí)的空氣栓子；3.綜合因素：同時(shí)具有上述兩種因素?！襞R床表現(xiàn)(1)病史特點(diǎn)：①創(chuàng)傷（胸腹擠壓、顱腦創(chuàng)傷、長骨骨折等）、急性胰腺炎、血管炎性疾病史；②突然出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)視力明顯受損，0.1到指數(shù)不等；③大多發(fā)生在其后數(shù)小時(shí)至4天內(nèi)；④眼外病變的嚴(yán)重程度與是否發(fā)生視網(wǎng)膜病變及發(fā)生后的嚴(yán)重程度之間并不直接相關(guān)。(2)眼部體征特點(diǎn)：①Purtscher斑（普爾徹斑、普爾夏斑）：特征性體征，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)的大范圍梗死后，視神經(jīng)周圍及后極部視網(wǎng)膜出現(xiàn)多發(fā)或融合的灰白色病灶，一簇一簇的。a.棉絨斑：視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的小范圍梗死灶。b.櫻桃紅斑：黃斑區(qū)任何原因的神經(jīng)纖維腫脹，都會出現(xiàn)。②出血：后極部視網(wǎng)膜層間和視網(wǎng)膜前。③少見體征：a.后極部：黃斑漿液性脫離、血管擴(kuò)張、視盤水腫。b.脂肪栓塞：所致視網(wǎng)膜微小梗塞，范圍較小，并常位于視網(wǎng)膜周邊部。c.疾病后期：可發(fā)現(xiàn)色素移行和視神經(jīng)萎縮?！翳b別（1）假性遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變:臨床表現(xiàn)同或類似于遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變，但無外傷史(遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變的定義為由外傷引起)。病因如下:急性胰腺炎，惡性高血壓，血栓性血小板減少性紫癜(TTP)，溶血性尿毒癥(HUS)，膠原血管病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎、干燥綜合征，慢性腎衰竭，羊水栓塞，球后阻滯麻醉，眶內(nèi)類固醇注射，飲酒。（2）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞:單側(cè)發(fā)病，全視網(wǎng)膜彌漫性出血和棉絨斑。（3）視網(wǎng)膜中央動脈阻塞：單側(cè)視網(wǎng)膜白變，伴櫻桃紅斑?！糁委熀皖A(yù)后首先明確病因，如果有潛在病變則需要治療,以防止病變進(jìn)展；藥物治療包括：(1)皮質(zhì)類固醇、血管擴(kuò)張劑球后注射及口服；(2)營養(yǎng)支持：肌苷、ATP、維生素B1、甲鈷胺等；吸氧和高壓氧：至少10天。一般情況下，盡管視網(wǎng)膜病情嚴(yán)重程度不一，幾個(gè)月后，視力往往可以改善至0.1～0.6。但發(fā)生子癇前期的遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變者，超過一半以上的病人視力預(yù)后較差。

在我國2022年新型冠狀病毒（Omicron）大流行期間，我在門診中發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒相關(guān)的急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變（AcuteMacularNeuroretinopathy，AMN）發(fā)病率激增，推測新型冠狀病毒（Omicron）可引起AMN，該病可引起患者視野暗點(diǎn)及中心視力快速下降。如下科普短文通過檢索最新文獻(xiàn)，對于新型冠狀病毒相關(guān)的急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變，簡稱AMN，做一個(gè)簡單的介紹，希望對大家有所幫助。如有感興趣的讀者，可以進(jìn)一步閱讀參考文獻(xiàn)的全文。急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)是一種病因不明的罕見病癥，其特征是楔形紅棕色病變延伸至中央凹，并導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)中央旁暗點(diǎn)快速發(fā)作，伴有視力下降。AMN通過多模態(tài)成像診斷，常見于年輕女性。它與各種風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)，包括流感等病毒性疾病、咖啡因、口服避孕藥等等。AMN也可能是COVID感染的首發(fā)表現(xiàn)。在接種新型冠狀病毒疫苗/COVID感染后三天至兩個(gè)月出現(xiàn)視力下降、中央旁暗點(diǎn)，雖然在部分病人中隨著COVID感染的恢復(fù)眼部癥狀會自行消失，但是在另一部分病人中仍發(fā)現(xiàn)視力不恢復(fù)、視野暗點(diǎn)持續(xù)存在。一、AMN的風(fēng)險(xiǎn)因素它與各種風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)，包括流感等病毒性疾病、咖啡因、口服避孕藥、腎上腺素/麻黃堿暴露、外傷、脫水和低血容量等等。在最近的文獻(xiàn)報(bào)道中，接種新型冠狀病毒疫苗和感染新型冠狀病毒都可以引起AMN。在如下疫苗中均有AMN病例報(bào)道：AZD1222(AstraZeneca)，BNT162b2(Pfizer-BioNTech)，Ad26.COV2.S重組疫苗，mRNA-1273（Moderna）mRNA平臺疫苗，BBIBP-CorV（國藥）滅活疫苗。二、從接種疫苗/感染COVID到出現(xiàn)癥狀的時(shí)間在大多數(shù)情況下（90%）癥狀出現(xiàn)時(shí)間距接種疫苗日/感染COVID不到8天。三、AMN發(fā)病機(jī)制雖然目前對于COVID感染引起AMN的發(fā)病機(jī)制推測是不精確的，但其潛在機(jī)制被假設(shè)為炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的血管或血栓栓塞事件，導(dǎo)致深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢缺血和暗點(diǎn)形成。SARS-CoV-2通過其刺突蛋白與ACE-II受體的相互作用進(jìn)入宿主細(xì)胞，該受體存在于視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層、內(nèi)叢狀層、內(nèi)核層和光感受器外節(jié)中。此外，病毒作用所必需的TMPRSS2存在于多個(gè)視網(wǎng)膜神經(jīng)元細(xì)胞、血管和血管周圍細(xì)胞以及視網(wǎng)膜Müller神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中。并且，COVID-19已證明會導(dǎo)致流向脈絡(luò)膜的血流自主失調(diào)，從而導(dǎo)致氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏以及隨之而來的外層視網(wǎng)膜缺血缺氧，從而使外層視網(wǎng)膜更容易受到氧化應(yīng)激損傷?？傊?，分布有AMN相關(guān)結(jié)構(gòu)病變的視網(wǎng)膜各層（即OPL、ONL、EZ）意味著在深層毛細(xì)血管叢（DCP）處發(fā)生的血管損害和/或缺血性損傷與AMN發(fā)病機(jī)制最為相關(guān)。四、眼部影像學(xué)表現(xiàn)黃斑病灶形態(tài)因病例而異，最常見的病變形態(tài)為楔形/橢圓形，而彌漫性黃斑病變很少見。SD-OCT能夠檢測到異常的結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，SD-OCT與近紅外反射(NIR)相結(jié)合，被建議作為檢測臨床檢查和彩色眼底照相未發(fā)現(xiàn)的AMN相關(guān)異常的首選方式。OCT顯示外叢狀層(OPL)和外核層(ONL)的高反射性梗塞、感光細(xì)胞內(nèi)/外層(IS/OS)破壞、感光細(xì)胞外節(jié)/視網(wǎng)膜色素上皮(OS/RPE)層破壞，甚至出現(xiàn)視網(wǎng)膜外核層變薄。OCTA顯示深層毛細(xì)血管從灌注不足。五、治療休息，抗COVID病毒治療，局部球后激素治療（激素是否有效果目前仍有爭議），營養(yǎng)神經(jīng)治療，改善微循環(huán)治療，營養(yǎng)支持治療。目前關(guān)于AMN的治療仍在探索中。六、小結(jié)隨著奧米克隆病毒的傳播，近期臨床工作中診斷的AMN病例數(shù)可能會繼續(xù)增加。需要注意盲點(diǎn)等突發(fā)視覺癥狀患者的COVID-19疫苗接種和感染情況。在診斷AMN時(shí)，SD-OCT和NIR更有特異性。關(guān)于COVID相關(guān)AMN的治療仍在持續(xù)探索中。參考文獻(xiàn)：1.S.Fekri,M.Khorshidifar,M.S.Dehghani,H.NouriandS.-H.Abtahi.AcutemacularneuroretinopathyandCOVID-19vaccination:Casereportandliteraturereview.JFrOphtalmol.2022Nov24.doi:10.1016/j.jfo.2022.09.008[Epubaheadofprint]2.MichelT,StolowyN,GasconP,DupesseyF,CometA,AttiaR,DenisD,DavidT.AcutemacularneuroretinopathyafterCOVID-19vaccine.JFrOphtalmol.2022Sep;45(7):e299-e302.doi:10.1016/j.jfo.2022.01.022.Epub2022May25.PMID:35717218.3.BellurS,ZelenyA,PatronasM,JiramongkolchaiK,KodatiS.BilateralAcuteMacularNeuroretinopathyafterCOVID-19VaccinationandInfection.OculImmunolInflamm.2022Aug1:1-4.doi:10.1080/09273948.2022.2093753.Onlineaheadofprint.PMID:359142864.DavidJA,FivgasGD.AcutemacularneuroretinopathyassociatedwithCOVID-19infection.AmJOphthalmolCaseRep.2021Dec;24:101232.doi:10.1016/j.ajoc.2021.101232.Epub2021Nov10.PMID:347786015.VittorioCapuano,PaoloForte,RiccardoSacconi,AlexandraMiere,Carl-JoeMehanna,CaterinaBarone,FrancescoBandello,EricHSouied,GiuseppeQuerques.AcutemacularneuroretinopathyasthefirststageofSARS-CoV-2infection.EurJOphthalmol.2022Mar31;11206721221090697.doi:10.1177/11206721221090697.Onlineaheadofprint.

感染要警惕罕見眼底疾病急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變。新冠病毒主要攻擊呼吸系統(tǒng)，但因?yàn)椴《居绊懙腁CE2（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2）受體在視網(wǎng)膜和神經(jīng)組織都有分布，因此在少數(shù)情況下，也會攻擊視網(wǎng)膜神經(jīng)系統(tǒng)。所以，一旦感染，閉上眼睛多休息，千萬不要過度用眼（熬夜刷劇，玩游戲）。心肌炎的常見誘因是多度勞累，急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變很可能也是。陽了以后發(fā)現(xiàn)視力下降，要盡快到眼科就診，避免造成不可挽回的后果?？高^了發(fā)燒，轉(zhuǎn)陰之后，還得注意給身體一個(gè)緩沖時(shí)間，平穩(wěn)度過身體的虛弱期。這個(gè)時(shí)候讓眼睛好好休息，適度躺平，保護(hù)眼睛。

　急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變（AMN）治療三例急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變（AMN）最早是1975年在美國報(bào)道，是一種較為少見的黃斑疾病類型。目前對該病病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其病變特征為僅累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層，導(dǎo)致急性一過性或永久性旁中心暗點(diǎn)。眼底檢查可見片狀暗紅色或棕色病灶，眼底熒光素血管造影（FFA）檢查，常無異常病灶表現(xiàn)，近紅外成像（NIR）檢查表現(xiàn)為局灶性弱反射病灶，眼學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查，初診時(shí)表現(xiàn)為光感受器層局灶性強(qiáng)反射。臨床上根據(jù)患者的自覺癥狀和視功能的損害程度，并結(jié)合不同證候特點(diǎn)，本病類似中醫(yī)“螢星滿目癥”“視瞻昏渺”等病癥。多為情志抑郁，肝郁氣滯日久，精氣不能上榮目；或脾胃虛弱，運(yùn)化失司，固攝無權(quán)，水濕停滯，則上泛目竅；或肝腎不足，陰虛火旺，上擾清竅所致?！∈韪谓庥舴ㄖ渭毙渣S斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)/肝郁氣滯證案　杜某，女，28歲，新疆維吾爾自治區(qū)喀納斯，教師。2021年9月25日初診。主訴：雙眼視力下降，視野缺損45日。病史：患者于2021年8月9日出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、頭痛，乏力，伴鼻塞、流涕、咽痛等癥狀，在當(dāng)?shù)卦\斷為“新型冠狀病毒感染”，發(fā)病第2日出現(xiàn)眼前暗影，視物模糊、眩光、重影等，經(jīng)服“蓮花清瘟膠囊”“布洛芬分散片”等居家觀察、治療。10天后，新型冠狀病毒感染呈陰性，但眼睛癥狀沒有消失。2021年8月12日經(jīng)北京同仁醫(yī)院經(jīng)視力、眼壓、眼底、視野、眼學(xué)相干斷層掃描（OCT）、FFA等檢查，診斷為：急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)，雙眼球后注射甲潑尼龍琥珀酸鈉各0.25g，自覺癥狀無改善，反覺眼前小晶晶亮點(diǎn)增多。伴情志抑郁，胸脅脹滿，喜嘆息，噯氣?！』颊甙l(fā)病前正處于妊娠和哺育期，一直沒有接種新冠疫苗，這次新型冠狀病毒感染后兒子和患者父母親均感染（父、母親均全程接種疫苗），因愛人在外地工作而幸免。檢查：遠(yuǎn)視力右眼0.5，左眼0.4；近視力右眼0.8，左眼0.8；右眼-0.5X180=0.6；右眼-0.5=0.75X25=0.6。雙眼外觀及眼底正常。眼壓：右眼15.2mmHg，左眼15.5mmHg。B超：雙眼輕度玻璃混濁。視野：雙眼均有中心暗點(diǎn)。眼學(xué)相干斷層掃描（OCT）：雙眼黃斑區(qū)局限外層改變。眼底熒光素血管造影（FFA）：雙眼黃斑區(qū)可見多處熒光。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)（雙眼）。中醫(yī)診斷：螢星滿目癥（雙眼）。辨證：肝郁氣滯證。治法：疏肝解郁。方劑：舒肝明目湯（《張懷安眼科臨床經(jīng)驗(yàn)集》）加減。處方：柴胡10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，茯苓10g，白術(shù)10g，牡丹皮10g，梔子10g，桑椹10g，女貞子10g，決明子10g，桑寄生10g，首烏藤10g，甘草5g。15劑。服法：每日1劑，取頭煎、二煎藥汁混合，分2次溫服。配合針刺：①主穴組1：睛明、風(fēng)池、球后；配穴選取外關(guān)、合谷、光明。②主穴組：魚腰、攢竹、球后；配穴選合谷、太沖、翳風(fēng)。方法：兩組穴位輪流使用，每日1次，平補(bǔ)平瀉，留針20～30分鐘，遠(yuǎn)端配穴左右交替。醫(yī)囑：調(diào)情志，忌食肥甘厚膩、辛辣炙煿之品。二診（2021年10月10日）：視物較明，眼前小晶晶亮點(diǎn)略減輕。遠(yuǎn)視力右眼0.5，左眼0.5；近視力右眼1.0，左眼0.8；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。原方15劑?！　　∪\～十一診（2021年10月25日～2022年2月8日）：先后去桑椹、梔子，加黃芪15g，丹參10g，以益氣活血；枸杞子10g，菊花10g，以補(bǔ)腎明目。共服藥120劑，針刺82次。雙眼視物較前清楚，眼前閃光、暗影、視物模糊、眩光、重影消失，情志抑郁、胸脅脹滿、喜嘆息、噯氣漸愈。檢查：遠(yuǎn)視力右眼0.6，左眼0.8；近視力右眼1.5，左眼1.5；右眼-0.5X180=1.0；右眼-0.5X0.25=1.0。外眼及眼底正。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。囑服舒肝明目丸，每日3次，每次9g，連服2月，以鞏固療效。按：急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變（AMN）是一種較為罕見的眼病，如果不加高度懷疑，不進(jìn)行多元包括紅外成像、光學(xué)相干斷層掃描、血管造影等影像學(xué)檢查，緩解性AMN的細(xì)微病變可能會被遺漏發(fā)現(xiàn)。西醫(yī)認(rèn)為病因不明，可能與病毒感染及免疫功能紊亂有關(guān)。本例中醫(yī)四診合參，辨為肝郁氣滯證。采用疏肝解郁，健脾滲濕明目法，方用舒肝明目湯加減，并配合針灸治療。舒肝明目湯是家父張懷安多年治療瞳神疾病的常用經(jīng)驗(yàn)方之一。方由逍遙散衍化而來，方中柴胡疏肝解郁，清熱鎮(zhèn)痛，配合當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，調(diào)和氣血；柴胡升陽散熱，配白芍以平肝，而使肝氣條達(dá)；白術(shù)、甘草和中健脾；茯苓清熱利濕，助甘草、白術(shù)以健脾，配首烏藤令心氣安寧；牡丹皮、梔子清肝經(jīng)郁熱，決明子清肝明目；桑椹、女貞子、桑寄生補(bǔ)益肝腎，滋養(yǎng)腎精。諸藥合用，補(bǔ)而不滯中，滋膩而不生濕。本方合疏肝、健脾、益腎為一爐，以疏肝解郁，舒暢氣機(jī)為先，健脾滲濕，補(bǔ)益脾土為本，滋養(yǎng)肝脾，益精明目為根，共奏疏肝解郁明目，利濕健脾，補(bǔ)益肝腎之功。健脾滲濕法治急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)/脾虛濕盛證案張某，女，35歲，湖南省長沙市岳麓區(qū)杜鵑路。2022年3月21日初診。主訴：雙眼多個(gè)中心暗點(diǎn)遮擋感，視力下降15日?！〔∈罚夯颊?022年3月6日突然雙眼出現(xiàn)多個(gè)中心暗點(diǎn)，視力輕度下降，無視物變形、畏光或閃光感。經(jīng)某醫(yī)科大學(xué)眼科眼底病專家檢查診斷為急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)，經(jīng)激素、血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，癥狀無改善。伴納食減少，胸腹悶脹，倦怠乏力，腸鳴泄瀉，形體消瘦。檢查：遠(yuǎn)視力右眼0.4，左眼0.5；近視力右眼0.8，左眼0.8；右眼-0.75=0.5；右眼-1.00=0.75X25=0.6。雙眼外觀及眼底正常。眼壓：右眼16mmHg，左眼17mmHg。眼底：雙眼黃斑區(qū)有多個(gè)邊界清晰的平坦楔形病灶，其尖端指向中心區(qū)。B超：雙眼無玻璃混濁。視野檢查：采用Amsler表發(fā)現(xiàn)雙眼底病變區(qū)，視野有多個(gè)旁中心暗點(diǎn)，其形態(tài)與視網(wǎng)膜病灶的外觀形狀吻合。眼學(xué)相干斷層掃描（OCT）：雙眼黃斑區(qū)局限外層改變。眼底熒光素血管造影（FFA）：雙眼視網(wǎng)膜病灶處呈現(xiàn)淡的弱熒光。黃斑區(qū)可見多處熒光。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈細(xì)緩。西醫(yī)診斷：急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)（雙眼）。中醫(yī)診斷：視瞻昏渺癥（雙眼）。辨證：脾虛濕盛證。治法：健脾滲濕。方劑：參苓白術(shù)散（《太平惠民和劑局方》）加減?！√幏剑荷徸?0g，薏苡仁10g，砂仁3g，桔梗10g，白扁豆10g，茯苓10g，黨參10g，炙甘草5g，白術(shù)10g，陳皮5g，山藥15g，車前子10g，白茅根10g，大棗3個(gè)。15劑。服法：每日1劑，取頭煎、二煎藥汁混合，分2次溫服。配合針刺：①主穴組1：睛明、風(fēng)池、球后；配穴選取外關(guān)、合谷、光明。②主穴組：風(fēng)池、大椎、攢竹；配穴選合谷、陽白、內(nèi)關(guān)。方法：兩組穴位輪流使用，每日1次，平補(bǔ)平瀉，留針20～30分鐘，遠(yuǎn)端配穴左右交替。醫(yī)囑：節(jié)用目力，忌食生冷肥甘厚膩、辛辣炙煿之品。二診（2022年4月5日）：視物較明。遠(yuǎn)視力右眼0.5，左眼0.8；近視力右眼1.0，左眼1.0；舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈細(xì)緩。原方15劑?！　∪\～十診（2022年4月20日～2022年2月8日）：先后去車前子、白茅根，加黃芪15g，丹參10g，以益氣活血；枸杞子10g，菊花10g，以補(bǔ)腎明目。共服藥105劑，針刺75次。雙眼視物較前清楚，眼前暗影消失，納食減少，胸腹悶脹，倦怠乏力，腸鳴泄瀉等到癥狀消失。檢查：遠(yuǎn)視力右眼0.5，左眼0.6；近視力右眼1.5，左眼1.5；右眼-1.00=1.0；右眼-0.75=1.0。外眼及眼底正常。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈緩。囑服益氣明目丸，每日3次，每次9g，連服2月，以鞏固療效?！　　“矗罕纠秊槠⑽柑撊酰\(yùn)化失司，固攝無權(quán)，水濕停滯，則上泛目竅，則致視衣水腫、滲出，阻礙神光發(fā)越而眼見暗點(diǎn)，視物不清。納食減少，胸腹悶脹，倦怠乏力，腸鳴泄瀉，舌苔膩，脈細(xì)緩，是典型的脾虛濕泛之候。參苓白術(shù)散加減方中以黨參補(bǔ)益脾胃之氣，白術(shù)、茯苓健脾滲濕為君藥。山藥補(bǔ)脾益肺，蓮子健脾澀腸，白扁豆健脾化濕，薏苡仁健脾滲濕，均有健脾止瀉消腫之力，共為臣藥，佐以砂仁芳香醒脾，行氣和胃，化濕止瀉。桔梗宣利肺氣，一者配砂仁調(diào)暢氣機(jī)，治胸脘痞悶；二者開提肺氣，以通調(diào)水道；三者以其為舟楫之藥，載藥上行，使全方兼有脾肺雙補(bǔ)之功，變?yōu)樽羲?。炙甘草、大棗補(bǔ)脾和中，調(diào)和諸藥，而為佐使。加陳皮以化滯；車前子、白茅根以利水消腫。諸藥合用，益氣健脾，滲濕止瀉消腫。結(jié)合針刺治療，而眼見暗點(diǎn)消失，視物復(fù)明。滋陰降火法法治急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)/陰虛火旺證案莊某，男，45歲，湖北省武漢蔡甸經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)文嶺辦事處。2022年5月2日初診。主訴：雙眼突然出現(xiàn)暗點(diǎn)，視力下降10日。病史：患者2022年4月22日雙眼突然出現(xiàn)中心暗點(diǎn)，視力輕度下降，無視物變形、畏光或閃光感。經(jīng)銀杏葉片、益脈康片、蘆丁片等藥物治療，癥狀無明顯改善。伴頭暈耳鳴，口干口苦。檢查：遠(yuǎn)視力右眼0.6，左眼0.5；近視力右眼0.5，左眼0.4；加鏡無助。雙眼外觀及眼底正常。眼壓：右眼18mmHg，左眼17mmHg。眼底后極部見少量病灶。眼底熒光素血管造影（FFA）：反應(yīng)不明顯。眼學(xué)相干斷層掃描（OCT）：顯示橢圓體帶缺損。多焦視覺電生理(mf-ERG)：反應(yīng)用于黃斑區(qū)一階反應(yīng)波形明顯降低。電生理可見在眼底出現(xiàn)病變前反應(yīng)視網(wǎng)膜功能缺損。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)（雙眼）。中醫(yī)診斷：視瞻昏渺癥（雙眼）。治法：滋陰降火。方劑：知柏地黃丸（《醫(yī)宗金鑒》）加減。處方：知母10g，黃柏10g，熟地黃15g，山茱萸5g，山藥12g，澤瀉10g，牡丹皮10g，茯苓15g，女貞子10g，墨旱蓮10g。15劑。配合針刺：主穴選睛明、球后承泣、瞳子髎、攢竹、風(fēng)池；配穴選完骨、百會、合谷、肝俞、腎俞、脾俞、足三里、三陰交、光明。方法：每個(gè)選主穴2個(gè)，配穴2～4個(gè)，每日1次，，留針20～30分鐘。醫(yī)囑：禁食辛辣炙煿之品。二診（2022年4月22日）：雙眼前暗點(diǎn)略變淡，視物較明。檢查：遠(yuǎn)視力右眼0.6，左眼0.6；近視力右眼0.5，左眼0.5。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。原方。15劑。三診～十診（2022年5月7日～2022年9月16日）：先后去知母、黃柏，加枸杞子10g，菊花10g，石斛10g，以養(yǎng)肝明目。共服藥105劑，針刺72次。雙眼前暗點(diǎn)消失、視力恢復(fù)，頭暈耳鳴、口干口苦癥狀消失。檢查：視力：右眼1.0，左眼1.0。囑服滋陰明目丸，每日3次，每次9g，連服2月，調(diào)理善后。按：患者肝腎陰虛，虛火上炎，灼傷神膏，故神膏混濁，眼前有黑影飄浮，眼內(nèi)干澀昏花；陰虛火旺，灼傷津液，故口干口苦；腎陰不足，腦、耳竅失養(yǎng)，則頭暈耳鳴；舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)為陰虛火旺之候。知柏地黃丸加減方中以六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎；加知母、黃柏清虛熱、瀉相火；女貞子、墨旱蓮，補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血。結(jié)合針刺治療而愈。????

張教授：AZOOR病和AMN病是同一個(gè)病嗎？答復(fù)：具有AZOOR病共性的疾病歸納為AZOOR復(fù)合病（AZOORcomplex），包括多發(fā)性一過性白點(diǎn)綜合征（MEWDS）、急性特發(fā)生理盲點(diǎn)擴(kuò)大綜合征（AIBSEsyndrom）、點(diǎn)狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變（PIC）、多灶性脈絡(luò)膜炎（MC）、急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變（AMN）等。AZOOR病和AMN病，是一種少見的外層視網(wǎng)膜病變，多見于青年女性，患者多具有閃光感，視野縮小或中央視野缺損，眼前暗影，視物模糊、眩光、重影等；伴情志抑郁，胸脅脹滿，喜嘆息，噯氣失眠，納差等表現(xiàn)。近年來我采用中醫(yī)為主綜合治療10余例，總的療效都不錯，有四例痊愈，其他6例癥狀改善，無一例失明。

眼底視網(wǎng)膜手術(shù)治療的疾病主要包括：各種成人和兒童視網(wǎng)膜脫離、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、玻璃體積血、黃斑裂孔、黃斑前膜、眼外傷等。不同于白內(nèi)障和近視手術(shù)，眼底視網(wǎng)膜手術(shù)后需要一個(gè)長期且復(fù)雜的恢復(fù)過程，尤其對于眼內(nèi)填充氣體和硅油的患者。今天我就根據(jù)多年眼底科臨床經(jīng)驗(yàn)，介紹下眼底視網(wǎng)膜手術(shù)后的一些注意事項(xiàng)?！拘g(shù)后常用藥種類和作用】1.抗菌素滴眼液：比如左氧氟沙星滴眼液等，預(yù)防眼部感染；2.糖皮質(zhì)激素滴眼液：比如復(fù)方地塞米松和妥布霉素滴眼液、潑尼松龍滴眼液等，減輕眼部炎癥反應(yīng)；3.散瞳滴眼液：比如托吡卡胺滴眼液，放松睫狀肌、散大瞳孔，預(yù)防虹膜粘連；4.術(shù)后滴眼藥水，注意手部清潔，一般采用坐位，頭微微仰起，滴的時(shí)候?qū)⑾卵燮ね吕?，藥水滴在牽拉的下眼皮凹里邊，盡量避免直接將藥水滴在黑眼珠上?！拘g(shù)后體位要求】1.眼內(nèi)填充氣體或硅油的患者，需按醫(yī)囑要求保持頭低位，避免仰臥位。平時(shí)睡覺可采用側(cè)臥位；2.眼內(nèi)填充氣體，術(shù)后2周內(nèi)避免眼部或頭部大幅度活動，造成眼內(nèi)氣體震蕩；3.眼內(nèi)填充硅油，術(shù)后定期隨訪，以便醫(yī)生判斷硅油取出時(shí)機(jī)。【日常注意】1.密切注意眼部及手部衛(wèi)生，預(yù)防眼內(nèi)炎等感染性疾病發(fā)生；2.出行盡量選擇平穩(wěn)的交通工具；3.避免重體力勞動、劇烈活動、便秘憋氣、碰撞顛簸、過度彎腰和疲勞的工作；4.保持良好睡眠，忌食辛辣、煙酒等刺激性食物；5.適當(dāng)控制用眼強(qiáng)度，避免過度觀看手機(jī)、電腦屏幕，連續(xù)用眼30分鐘應(yīng)休息10分鐘；6.定期至眼科復(fù)診，監(jiān)測眼壓。