糖尿病腎病

糖尿病合并慢性腎病患者如何科學(xué)管理？依據(jù)全球糖尿病地圖第10版，2021年中國(guó)糖尿病患病人數(shù)躍居世界第一位，為1.4億，患病率占總?cè)丝诘?0.6%，并呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)。我國(guó)約20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，而糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因。2010年的一項(xiàng)研究指出，與糖尿病有關(guān)的慢性腎?。–KD）低于與腎小球有關(guān)的CKD。但從2011年起，與糖尿病有關(guān)的CKD開(kāi)始超過(guò)腎小球腎炎相關(guān)的CKD。2015年的一項(xiàng)研究顯示，兩者的患病率分別為1.1%和0.75%。與非糖尿病腎?。∟DKD）相比，糖尿病腎?。―KD）患者進(jìn)展至終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)更高。目前主要存在3種糖尿病和慢性腎病的病理狀態(tài)，分別為糖尿病腎病、糖尿病合并非糖尿病腎病和糖尿病腎病合并非糖尿病腎病。本文主要從糖尿病合并CKD患者的診斷和治療兩方面進(jìn)行闡述。DKD的診斷符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的的糖尿病史，同時(shí)與尿蛋白、腎功能變化存在因果關(guān)系，并排除其它原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病與系統(tǒng)性疾病，符合以下情況之一者，可診斷為DKD:隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30mg/24h,且在3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR或UAER，3次中有3次達(dá)到或超過(guò)臨界值；排除感染等其它干擾因素eGFR＜60mL/min/1.73m2達(dá)3個(gè)月以上腎活檢符合DKD病理改變DKD臨床診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)：1.糖尿病病程糖尿病病程對(duì)DKD和NDKD的意義較為明確；一般DKD患者糖尿病病程長(zhǎng)于NDKD患者；糖尿病病史5年是DKD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；糖尿病病史短并不能排除DKD。2.糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）增殖性視網(wǎng)膜病變是DKD的高度特異性指標(biāo)。缺乏DR有助于NDKD的診斷，但不排除DKD；存在DR有助于DKD的診斷，但也可能是NDKD。DR與DKD之間有顯著相關(guān)性，預(yù)測(cè)DKD存在是具有高靈敏度（0.65）和特異度（0.75）；增殖性視網(wǎng)膜病變的存在與DKD的經(jīng)典結(jié)節(jié)性硬化有關(guān)。3.白蛋白尿白蛋白尿?qū)υ\斷DKD的特異性不足，尿蛋白/肌酐比值（UACR）則更加穩(wěn)定。蛋白尿?qū)︻A(yù)測(cè)病情的轉(zhuǎn)歸存在局限性；白蛋白尿不完全反應(yīng)真實(shí)的組織學(xué)損傷，疊加的其它腎臟疾病治療導(dǎo)致治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰；部分DKD患者病理改變先于臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)，部分患者雖無(wú)蛋白尿但有eGFR下降；符合糖尿病患者6個(gè)月內(nèi)3次腎功能檢查，至少2次腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜60mL/min/1.73m2,并排除急性腎損傷及其他原因引起的eGFR下降；6個(gè)月內(nèi)至少2次以上尿檢正常UACR＜30mg/g或尿蛋白排泄率（UAER）＜30mg/24h;腎活檢符合DKD病理改變，同時(shí)排除其他原發(fā)性、繼發(fā)性或系統(tǒng)性疾病，屬于正常白蛋白尿型糖尿病腎病。4.血尿和活動(dòng)性尿沉渣血尿提示NDKD作為糖尿病合并腎損傷患者腎活檢的指征之一，活動(dòng)性尿沉渣預(yù)測(cè)NDKD特異性幾乎是100%?。血尿和活動(dòng)性尿沉渣對(duì)2型糖尿病患者NDKD的預(yù)測(cè)值分別為81%和100%；腎小球源性血尿?qū)DKD的預(yù)測(cè)性為93.75%。5.腎動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）RI在鑒別DKD和NDKD方面具有潛在作用，RI的預(yù)測(cè)有助于DKD和NDKD的鑒別診斷：DKD組RI值顯著高于NDKD組，RI鑒別診斷DKD的最佳臨界值為0.66；RI的預(yù)測(cè)模型具有良好的名感性（81.5%）和特異性（78.6%）。糖尿病合并CKD患者的治療方式主要包括生活方式干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)治療和藥物治療。非藥物治療注意如下事項(xiàng)：透析的糖尿病和慢性腎病患者的蛋白攝入為1-1.2g/kg/天；應(yīng)攝入個(gè)性化飲食，富含蔬菜、水果；減少加工肉、精致碳水化合物和甜味飲料的攝入；鈉攝入量＜2g/天；進(jìn)行中等強(qiáng)度的體育鍛煉，每周至少持續(xù)150分鐘，或達(dá)到心血管和身體耐受性相適應(yīng)的水平；避免久坐；減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)；進(jìn)行走路，騎行車(chē)，跑步等體育活動(dòng)。藥物治療推薦如下：優(yōu)化血糖控制，以降低慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)或減緩其進(jìn)展；對(duì)于2型糖尿病和糖尿病腎病患者，建議估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率≥25L/min/1.73m2和尿白蛋白≥300mg/g肌酐的患者使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i），以減少CKD進(jìn)展和心血管事件；在2型糖尿病和CKD患者中，當(dāng)估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率和尿白蛋白肌酐分別為≥25mL/min/1.73m2或≥300mg/g時(shí)，考慮額外使用SGLT2i；在心血管事件或CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加且無(wú)法使用SGLT2i的CKD患者中，建議使用非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮；在尿白蛋白≥300mg/g的CKD患者中，建議將尿白蛋白降低30%或以上；建議優(yōu)化血壓控制和降低血壓變異性；在無(wú)血容量不足的情況下，若血清肌酐小幅升高（≤30%）勿停用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑；在伴有糖尿病和高血壓的非妊娠患者中，對(duì)于尿白蛋白-肌酐比值（30-299mg/g肌酐）中度升?的患者，建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑，對(duì)于尿白蛋白-肌酐比值≥300mg/g肌酐和/或估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率<60mL/min/1.73m2的患者，強(qiáng)烈建議使用；當(dāng)使用ACEI、ARB或利尿劑時(shí)，定期監(jiān)測(cè)血清肌酐和鉀水平，以發(fā)現(xiàn)肌酐升高或鉀變化；在血壓正常、尿白蛋白/肌酐比值正常（＜30mg/g肌酐）和腎小球?yàn)V過(guò)率正常的糖尿病患者中，不建議使用ACEI或ARB作為一級(jí)預(yù)防。通過(guò)提高診斷的精準(zhǔn)性，結(jié)合非藥物治療和藥物治療的措施，實(shí)現(xiàn)糖尿病合并CKD患者的終極管理目標(biāo)-全面綜合管理，根據(jù)靶目標(biāo)、藥物選擇和劑量進(jìn)行個(gè)性化治療，最終防止并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

腎病可能和糖尿病有一定關(guān)系。糖尿病病人如果血糖控制不好，病史比較長(zhǎng)，逐漸的糖基化蛋白，會(huì)對(duì)腎臟出現(xiàn)損傷，出現(xiàn)腎臟病尿蛋白增加的情況，尿蛋白增加就會(huì)導(dǎo)致腎臟損傷進(jìn)一步加重。糖尿病腎病是糖尿病發(fā)展后期的嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)得了腎臟病的病人，如果出現(xiàn)腎臟的損傷，糖耐量會(huì)出現(xiàn)異常，也會(huì)造成血糖不容易控制，從而出現(xiàn)血糖升高。在治療腎臟病的時(shí)候，使用激素，也會(huì)造成類(lèi)固醇性糖尿病。因此，得了糖尿病要積極的控制好血糖，以防止進(jìn)一步發(fā)展為糖尿病腎病。

一位糖友的心聲：最近腎內(nèi)科張醫(yī)生門(mén)診來(lái)了一位有9年糖尿病病史的老糖友，59歲的李阿姨。李阿姨9年前社區(qū)體檢首次發(fā)現(xiàn)有血糖升高，到大醫(yī)院確診為2型糖尿病，之后按時(shí)服用降糖藥物，去社區(qū)醫(yī)院配藥的時(shí)候順便測(cè)空腹血糖一直控制在4.8-6.1mmol/L水平，李阿姨對(duì)自己的血糖控制一直挺滿(mǎn)意。可近一月，李阿姨發(fā)現(xiàn)自己雙下肢浮腫，到醫(yī)院化驗(yàn)了尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)尿蛋白++。醫(yī)生讓李阿姨到腎內(nèi)科進(jìn)一步檢查，懷疑得了“糖尿病腎病”。趙阿姨非常擔(dān)憂(yōu):“糖尿病腎病后果很?chē)?yán)重，會(huì)發(fā)展成‘尿毒癥’，需要透析”。同時(shí)又非常郁悶:“自己得了糖尿病后，不吃甜食，規(guī)律服藥，空腹血糖也控制得不錯(cuò)，怎么還是逃不了‘糖尿病腎病’的命運(yùn)呢？！”李阿姨的心聲代表了很多糖友的困惑，相信很多糖友都很想知道其中的原因，今天張醫(yī)生就幫大家分析下，糖尿病到糖尿病腎病到底多遠(yuǎn)？如何可以避免走向腎損傷的道路。問(wèn)題一、首先，我們需要了解什么是糖尿病腎病？糖尿病腎臟?。―KD）指的是糖尿病（DM）引起的慢性腎臟病，是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，病變可累計(jì)整個(gè)腎臟（包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)等），主要表現(xiàn)為蛋白尿（患者可出現(xiàn)泡沫尿、水腫），或者腎小球?yàn)V過(guò)率的降低（患者抽血化驗(yàn)?zāi)I功能提示血肌酐升高），以上兩點(diǎn)可同時(shí)具備，或者只出現(xiàn)其一。但是，需要注意的是，不是糖尿病患者出現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性或者血肌酐升高，就是糖尿病腎臟病，因?yàn)樘悄虿』颊咄耆赡芡瑫r(shí)得了其他類(lèi)型的原發(fā)性腎病：比如老年患者常見(jiàn)的膜性腎病，青年人常見(jiàn)的IgA腎病等。糖尿病患者也可能因?yàn)樽陨碣O患疾病多（比如高血壓、高尿酸、高脂血癥等），因?yàn)檫@類(lèi)代謝性疾病控制欠佳，導(dǎo)致了患者合并了高血壓腎病、尿酸性腎病、肥胖相關(guān)性腎病。因此，李阿姨出現(xiàn)蛋白尿是否就是DKD，還需要腎內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)一步判斷。問(wèn)題二；李阿姨的血糖真的控制得很好嗎？李阿姨按時(shí)服用降糖藥物，空腹血糖維持在4.8-6.1mmol/L，空腹血糖是基本達(dá)標(biāo)了，但卻不能說(shuō)患者血糖就控制良好。因?yàn)槔畎⒁讨皇轻t(yī)院配藥時(shí)候測(cè)個(gè)空腹血糖，一直忽視了餐后兩小時(shí)血糖的監(jiān)測(cè)，也沒(méi)有靜脈抽血化驗(yàn)“糖化血紅蛋白”以了解三個(gè)月的平均血糖是否達(dá)標(biāo)。而最新的專(zhuān)家共識(shí)特別指出了：血糖波動(dòng)對(duì)于糖尿病慢性并發(fā)癥的危害甚至比持續(xù)性高血糖更為嚴(yán)重,血糖波動(dòng)與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。因此，建議糖友們自我多次血糖監(jiān)測(cè)來(lái)有效評(píng)估自身血糖波動(dòng)程度。理想的血糖波動(dòng)幅度：1）一天內(nèi)最大血糖波動(dòng)幅度不超過(guò)4.4mmol/L2）三餐后2小時(shí)血糖與對(duì)應(yīng)餐前血糖差值絕對(duì)值的平均值不能超過(guò)2.2mmol/L如果未達(dá)標(biāo)，就說(shuō)明血糖波動(dòng)幅度較大應(yīng)該和醫(yī)生進(jìn)一步溝通了。問(wèn)題三：糖尿病到糖尿病腎臟病到底多遠(yuǎn)？最新的臨床研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展速度和糖尿病的類(lèi)型相關(guān)。通常1型糖尿病的患者在診斷5年后可出現(xiàn)尿白蛋白水平的升高，而2型糖尿病發(fā)展速度更難預(yù)測(cè)，因?yàn)榕R床發(fā)現(xiàn)7.2%的2型糖尿病患者在確診為糖尿病時(shí)候已經(jīng)存在尿白蛋白的升高，出現(xiàn)了腎損傷。因此，2021年中國(guó)指南明確指出：“推薦病程5年以上的1型糖尿病患者進(jìn)行尿白蛋白/肌酐比值（UACR）檢測(cè)和腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）評(píng)估以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎臟；但對(duì)于2型糖尿病患者則在確診糖尿病時(shí)候就應(yīng)該進(jìn)行篩查1次，之后每年應(yīng)至少篩查1次”。李阿姨從醫(yī)院確診2型糖尿病至今已經(jīng)9年，患者平時(shí)忽視了腎損傷的篩查，直到出現(xiàn)水腫才在門(mén)診化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)發(fā)現(xiàn)中等量蛋白尿，尚沒(méi)有進(jìn)行腎功能評(píng)估。DM引起腎損傷后隨著高糖對(duì)腎臟病理?yè)p傷加重，患者從微量蛋白尿期→大量蛋白尿期→腎功能減退→尿毒癥期，是一個(gè)逐步發(fā)展的過(guò)程。李阿姨顯然已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了病情初期、有逆轉(zhuǎn)機(jī)會(huì)的微量蛋白尿期，是非?？上У?。如果李阿姨在初期就到腎內(nèi)科篩查及時(shí)發(fā)現(xiàn)DKD，張醫(yī)生可以應(yīng)用最新DKD藥物減少患者蛋白尿，甚至逆轉(zhuǎn)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，延緩DKD進(jìn)程，保護(hù)遠(yuǎn)期腎功能。問(wèn)題四：延緩DKD進(jìn)展，除了控制血糖還需要做什么？導(dǎo)致糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素眾多，包括高血糖、高血壓、高血脂、肥胖、吸煙、合并疾病、基因和個(gè)體差異等等。遺傳因素改變不了，可以干預(yù)的除了控制好血糖外，還要嚴(yán)格控制血壓、血脂和體重等。糖尿病患者的控制目標(biāo)空腹血糖4.4-7.0非空腹血糖＜10.0糖化血紅蛋白A1c（%）＜7.0血壓≤130/80mmHg；總膽固醇＜4.5mmol/L甘油三酯＜1.7mmol/L體重指數(shù)＜24.0（kg/m2）為了更好控制以上危險(xiǎn)因素，生活中，DM患者應(yīng)該戒煙戒酒、規(guī)律作息、低糖飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減輕精神壓力。糖尿病患者發(fā)現(xiàn)蛋白尿或者血肌酐升高后，需要到腎病專(zhuān)科就診。需要重新審視降糖和降壓方案，避免所使用藥物對(duì)腎臟有不良影響，并改成對(duì)蛋白尿控制和遠(yuǎn)期腎功能有保護(hù)作用的藥物，如患者腎功能允許情況時(shí)，可考慮ACEI或ARB降壓、SGLT2i降糖。中醫(yī)藥治療糖尿病腎病別具特色，對(duì)幫助患者消腫利尿、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和腰酸乏力等癥狀，減少尿蛋白，降低血肌酐和提高腎小球?yàn)V過(guò)率都有一定療效。上海龍華醫(yī)院上南院區(qū)腎病科與上海市第六人民醫(yī)院正在聯(lián)合進(jìn)行一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照臨床研究，該項(xiàng)目已獲得科技部國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃資助，在全國(guó)多家大型醫(yī)院同期開(kāi)展，主要評(píng)價(jià)黃芪三七配伍治療糖尿病腎病的有效性和安全性。有興趣的DKD病友可以至上海龍華醫(yī)院總院“慢性腎病康復(fù)科”門(mén)診咨詢(xún)?！咀髡邚垯?quán)醫(yī)生專(zhuān)家門(mén)診推薦】龍華醫(yī)院徐匯總院???門(mén)診時(shí)間：周六下午???門(mén)診地點(diǎn)：上海龍華醫(yī)院（徐匯區(qū)宛平南路725號(hào)）五號(hào)樓4樓6診室龍華醫(yī)院上南院區(qū)???門(mén)診時(shí)間：周一下午???門(mén)診地點(diǎn)：上海龍華醫(yī)院上南院區(qū)（浦東新區(qū)上南路1000弄，昌里路路口）專(zhuān)家診區(qū)3號(hào)診室【官方預(yù)約方式】微信公眾號(hào)“龍華醫(yī)院服務(wù)號(hào)”—左下角點(diǎn)擊“門(mén)診服務(wù)”—“門(mén)診預(yù)約”—直接搜索醫(yī)生名字“張權(quán)”預(yù)約掛號(hào)。如遇掛號(hào)滿(mǎn)，可到“好大夫醫(yī)生工作平臺(tái)”向張醫(yī)生申請(qǐng)加號(hào)。友情提示：請(qǐng)?zhí)砑訌垯?quán)醫(yī)生好大夫工作站，了解張醫(yī)生門(mén)診時(shí)間實(shí)時(shí)更新變化。

有糖尿病腎臟病變（微量白蛋白尿）患者來(lái)咨詢(xún)：從蛋白尿到尿毒癥又會(huì)經(jīng)歷哪些階段？今天，我和大家一起分享關(guān)于糖尿病腎臟病變的小知識(shí)：?糖尿病腎臟疾?。菏侵赣商悄虿∷碌穆阅I臟疾病，是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，早期表現(xiàn)為微量白蛋白尿，糖尿病腎臟病變是慢性腎衰竭（尿毒癥）的重要病因，我國(guó)糖尿病患者發(fā)展為尿毒癥的發(fā)生率約為10-40%。糖尿病腎臟病變根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率分為Ⅴ期：1期（微量白蛋尿）：腎小球?yàn)V過(guò)率≥90%2期：腎小球?yàn)V過(guò)率60-89%3a期：腎小球?yàn)V過(guò)率45-59%3b期：腎小球?yàn)V過(guò)率30-44%4期：腎小球?yàn)V過(guò)率15-29%5期（尿毒癥）：腎小球?yàn)V過(guò)率≤15%透析因?yàn)樘悄虿∧I臟病變患者容易出現(xiàn)食欲下降、抵抗力下降，晚期容易合并感染、營(yíng)養(yǎng)不良、腎性貧血、高血壓、合并心血管疾病，因此，我們建議糖尿病患者每年至少檢測(cè)一次微量白蛋白尿和腎功能，早發(fā)現(xiàn)，早治療。

治療前糖尿病史19年，血肌酐升高1年，蛋白尿病史10年，高血壓，以胰島素、降壓等治療。現(xiàn)乏力，血肌酐升高310umol/L,尿蛋白3+治療后治療后54天定期門(mén)診西藥和中藥湯藥治療，病情不斷好轉(zhuǎn)，至2020年8月11日來(lái)診時(shí)，乏力明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血肌酐較前下降明顯，尿蛋白下降明顯患者

低碳生酮飲食對(duì)血糖的作用低碳生酮飲食，指碳水化合物的量小于日常能量攝入總量40%的膳食結(jié)構(gòu)。通過(guò)減少碳水化合物的攝入量，從而降低葡萄糖代謝，并相應(yīng)增加脂肪與蛋白質(zhì)的消耗。低碳水化合物飲食能夠有效改善胰島素與葡萄糖的比例，使胰島素敏感性得到改善，并使血糖更容易控制。低碳生酮飲食適合哪些糖友生酮飲食容易出現(xiàn)酮癥、低血糖、精神障礙等不利影響。因此，一個(gè)糖尿病患者是否適合采取低碳生酮飲食控制血糖有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。一般來(lái)說(shuō)，低碳生酮飲食適合年齡18-65歲，超重或肥胖（BMI＞24千克/平方米），體脂率高于同齡正常標(biāo)準(zhǔn)，肝、腎功能正常，無(wú)嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者。低碳生酮飲食怎么吃低碳生酮飲食應(yīng)在醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。過(guò)程中既要保證基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)素供給，又要保持?jǐn)z入小于消耗。飲食調(diào)整過(guò)程中配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，尤其是抗阻運(yùn)動(dòng)，能夠增加胰島素敏感性。1.凈碳水化合物（除外膳食纖維）小于100克/天。蛋白質(zhì)每日每千克體重1克。除碳水化合物和蛋白質(zhì)來(lái)源外，其他能量需求以脂肪供給。2.脂肪應(yīng)該從富含ω-3的食物中獲得，如三文魚(yú)、金槍魚(yú)、秋刀魚(yú)和沙丁魚(yú)等。多選擇含單不飽和脂肪酸較高的食物，如牛油果和橄欖油。避免攝入富含飽和脂肪酸的食物如豬油、羊油、牛油、肥肉和油炸類(lèi)食物。3.膳食纖維　每日推薦攝入30克膳食纖維，如50克粗糧、500克蔬菜、200克水果、30-50克大豆。4.水　每天不少于2000毫升的飲水。5.輔以運(yùn)動(dòng)　每天保持適量運(yùn)動(dòng)，以減脂增肌。建議輔助無(wú)氧抗阻運(yùn)動(dòng)為主，不推薦大量和超負(fù)荷的有氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)應(yīng)由不使用器械到使用器械，循序漸進(jìn)，以自我感覺(jué)輕松為標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間逐步延長(zhǎng)。

糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征為蛋白尿，漸進(jìn)性腎功能損害，高血壓，水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病腎病的自然病程如下：早期腎肥大、功能亢進(jìn)→正常白蛋白尿期→微量白蛋白尿期→(早期糖尿病腎病)→蛋白尿期(臨床糖尿病腎病)→慢性腎衰竭(尿毒癥)一般而言，糖尿病腎病早期的癥狀并不明顯，只有當(dāng)糖尿病腎病發(fā)展到一定程度，才會(huì)出現(xiàn)有蛋白尿的現(xiàn)象。對(duì)于糖尿病腎病的判斷，如果糖尿病患者明確知道自己長(zhǎng)期血糖控制不佳或是病程較長(zhǎng)時(shí)，出現(xiàn)以下表現(xiàn)就應(yīng)留心有糖尿病腎病的可能：1.尿量增多，易疲倦。2.蛋白尿、泡沫尿。這是糖尿病腎病早期比較容易觀察到的一個(gè)癥狀，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后尿白蛋白增多，而通過(guò)休息，排尿情況又會(huì)恢復(fù)癥狀。3.水腫。腎功能異常時(shí)，就無(wú)法及時(shí)清除體內(nèi)多余的水分，就會(huì)出現(xiàn)足部、眼部水腫，隨著腎功能的進(jìn)一步降低，會(huì)發(fā)展為持續(xù)性水腫乃至全身性水腫。4.尿量改變。當(dāng)腎臟濾過(guò)功能下降，部分糖友會(huì)出現(xiàn)尿量減少的情況。當(dāng)腎病發(fā)展到尿毒癥階段時(shí)會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭，腎臟無(wú)法將人體代謝的毒物排出體外，此時(shí)血肌酐和尿素氮都明顯升高，在這種情況下，只有通過(guò)透析的方法來(lái)維持人體的正常毒物排泄。換句話(huà)說(shuō)，就是用透析來(lái)維持生命。早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病至關(guān)重要，由于早期的糖尿病腎病通過(guò)尿常規(guī)檢查看不出來(lái)，因此只能定期進(jìn)行尿微量白蛋白檢查，這樣能及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期的糖尿病腎病，積極治療早期腎病可以使病情逆轉(zhuǎn)，1型和2型糖尿病患者均需要至少每年檢查一次。堅(jiān)持5控，防止腎病發(fā)生1、控制血糖長(zhǎng)期的高血糖癥是糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，良好的血糖控制可顯著降低糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)，控制血糖對(duì)延緩糖尿病腎病發(fā)生極其重要。根據(jù)病情合理采用胰島素或口服降糖藥物進(jìn)行治療。理想的目標(biāo)值是空腹血糖低于7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖低于10.0mmol/L，糖化血紅蛋白低于7.0%（老年糖尿病人可以適當(dāng)放寬控制標(biāo)準(zhǔn)）。早期糖尿病腎病人可在醫(yī)生指導(dǎo)下選用格列喹酮、瑞格列奈和利格列汀，這些藥主要在肝臟代謝，經(jīng)腎臟排出不到5%，因此，不會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)。2、控制血壓高血壓可引起腎臟損害，反之腎臟損害會(huì)加重高血壓。在糖尿病早期，治療高血壓可能比控制血糖更為重要，但兩者要同時(shí)進(jìn)行。年齡>18歲的非妊娠糖尿病人血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下。糖友使用降壓藥首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEl）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。它們不但能降低高血壓，而且還有保護(hù)腎臟的作用。但是，用藥期間應(yīng)注意定期查腎功能及血鉀，當(dāng)腎功能不全，血肌酐大于3mg/dl（或265μmol/L）時(shí)不能使用。3、控制血脂糖尿病常合并脂代謝紊亂，而脂代謝紊亂可誘發(fā)心血管疾病及加重腎損害，故也需積極治療。血脂控制目標(biāo)是：總膽固醇（TC）<4.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）>1.1mmol/L，甘油三酯（TG）<1.5mmol/L，其中以降低LDL-C最重要。調(diào)脂治療包括食療和藥療。在藥物選擇上，若以LDL-C增高為主，首選他汀類(lèi)藥物；若以血清TG增高為主，首選貝特類(lèi)藥物。在飲食上，要少吃富含膽固醇及飽和脂肪酸的食物（如蛋黃、動(dòng)物脂肪等）。近來(lái)的一些研究表明，他汀類(lèi)藥物還具有降血脂以外的其他保護(hù)腎臟的作用。4、控制蛋白尿蛋白尿不僅是糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)，也是促進(jìn)腎功能惡化和增加心血管事件的標(biāo)志?？刂频鞍啄蚴茄泳徧悄虿∧I病進(jìn)展的重要措施之一。ACEI和ARB(血管緊張素I受體拮抗劑)是控制糖尿病腎病蛋白尿的主要藥物。5、控制飲食控制每日膳食中的蛋白質(zhì)總量，以減少腎臟損害。按照0.6~0.8g/kg標(biāo)準(zhǔn)體重給予，還要在限量范圍內(nèi)提高優(yōu)質(zhì)蛋白的比例，使其占蛋白質(zhì)總量的1/2以上。糖尿病腎病發(fā)展到終末期腎病時(shí)，應(yīng)采用部分玉米淀粉、紅薯淀粉飲食代替大米和面粉作為主要熱能來(lái)源。采用低蛋白膳食時(shí)，熱量供給必須充足，以維持正常生理需要。每天攝入30~35kcal/kg體重的熱能。在腎功能正常時(shí)，碳水化合物所提供的熱量占總熱量的60%~65%，隨著腎功能的下降，其所占比例應(yīng)適當(dāng)增加。脂肪的供給量不宜過(guò)高，占總熱量的20%~25%，可選擇橄欖油、花生油等含有較豐富單不飽和脂肪酸的植物油作為熱量的來(lái)源。當(dāng)終末期腎病發(fā)展到一定階段時(shí)常會(huì)出現(xiàn)高血壓，表現(xiàn)為水腫或尿量減少時(shí)，應(yīng)采用低鹽、無(wú)鹽或少鈉飲食，食鹽攝入量應(yīng)控制在每天5g以?xún)?nèi)。在終末期腎病的尿毒癥期不宜喝水太多，每日的攝水量一般為前一日的排尿量加上500ml。不宜飲酒。有飲酒嗜好的輕型糖尿病腎病患者一周飲酒應(yīng)少于2次，每次不超過(guò)280ml啤酒或25ml烈性酒。

1、嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量：大量蛋白質(zhì)的攝入會(huì)加重腎臟的負(fù)擔(dān)，應(yīng)控制蛋白質(zhì)的量并選擇魚(yú)類(lèi)、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋，盡量避免植物蛋白（尤其是豆制品）的攝入；出現(xiàn)顯性蛋白尿者，優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量控制在每天0.8g/kg；腎小球?yàn)V過(guò)率開(kāi)始下降者，優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量應(yīng)控制在每天0.6g/kg。這樣可以避免腎臟負(fù)擔(dān)過(guò)重，減少腎臟損害。2、糖尿病腎病飲食還應(yīng)注意高鈣低磷：因?yàn)檠褐械拟}離子大多是與白蛋白相結(jié)合而存在的，所以糖尿病腎病患者在丟失大量蛋白的同時(shí)，也大量丟失了鈣；同時(shí)慢性腎病時(shí)，腸道對(duì)鈣的吸收也減少；所以糖尿病腎病患者容易發(fā)生低鈣；腎功能受損時(shí)，腎臟代謝功能下降，磷的排泄減少，導(dǎo)致血液中磷的濃度升高，引起高磷血癥；而鈣與磷的代謝密切相關(guān)，高磷會(huì)導(dǎo)致低鈣，低鈣會(huì)導(dǎo)致高磷，兩者的異?？梢曰ハ嘤绊?。在慢性腎病的患者常常普遍出現(xiàn)低血鈣、高血磷的問(wèn)題，因此需要通過(guò)高鈣低磷飲食來(lái)進(jìn)行適當(dāng)?shù)募m正，這一點(diǎn)其實(shí)很重要；但是很多高鈣的食物往往也高磷，像動(dòng)物腦、內(nèi)臟、排骨、蝦皮、壯骨粉高鈣的同時(shí)磷也高，不宜多吃。3、注意適當(dāng)限制鈉鹽，尤其是有水腫和高血壓的患者更應(yīng)該嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入。對(duì)于鹽的攝入既不能過(guò)少，使身體缺鹽，也不能過(guò)多，引起浮腫。要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行適當(dāng)限制。4、要戒煙戒酒，控制高脂肪的攝入，適當(dāng)補(bǔ)充纖維素。