胰腺癌

胰腺癌是一組主要起源于胰腺導(dǎo)管上皮及腺泡細(xì)胞的惡性腫瘤，惡性程度極高，起病隱匿，早期診斷困難，進(jìn)展迅速，生存時(shí)間短，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，被稱(chēng)為“癌中之王”。

早期胰腺癌通常沒(méi)有任何癥狀，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，一般都已經(jīng)進(jìn)入了晚期。常見(jiàn)癥狀有黃疸、腹痛、消瘦、食欲不振、惡心、嘔吐等。

基本病因

胰腺癌的病因尚未明確，目前認(rèn)為，可能與遺傳、基因突變和癌前病變有關(guān)。

• 遺傳：一級(jí)親屬有胰腺癌病史者，其患胰腺癌的概率會(huì)大大增加。
• 基因突變：目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多個(gè)基因突變與胰腺癌的發(fā)生有關(guān)。
• 癌前病變：胰腺導(dǎo)管上皮的不典型增生、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤等癌前病變，可能會(huì)進(jìn)一步癌變，發(fā)生胰腺癌。

危險(xiǎn)因素

下列因素可以使胰腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，需加以注意：

• 吸煙：吸煙是公認(rèn)的胰腺癌的危險(xiǎn)因素，吸煙數(shù)量與胰腺癌死亡率成正相關(guān)，可能與煙草中含有致癌物質(zhì)有關(guān)。戒煙 20 年后可使患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)降至與正常人群相當(dāng)。
• 超重或肥胖：與正常體重者相比，超重或肥胖人群發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)升高近 15%。需要注意的是，即便體重正常，腰圍明顯超出正常范圍的人群胰腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。
• 不良飲食習(xí)慣：如長(zhǎng)期飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、長(zhǎng)期大量飲用咖啡等，可以通過(guò)刺激胰腺分泌，誘發(fā)胰腺炎，導(dǎo)致胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。
• 慢性胰腺炎：慢性胰腺炎的患者，發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高。
• 糖尿病：胰腺癌在糖尿病患者中更為常見(jiàn)，尤其是 2 型糖尿病，原因尚不清楚。
• 年齡：胰腺癌患者幾乎都超過(guò) 45 歲，近 2/3 的患者超過(guò) 65 歲。
• 性別：男性比女性更常見(jiàn)。

常見(jiàn)疑問(wèn)

問(wèn)：糖尿病與胰腺癌是什么關(guān)系？

答：由于近年來(lái)糖尿病患者日益增多，人們對(duì)出現(xiàn)多食、多飲、多尿及消瘦、乏力等癥狀的中老年人，往往只想到 2 型糖尿病，而忽略了胰腺癌的可能性，以至于按糖尿病治療無(wú)效，失去了手術(shù)根治的時(shí)機(jī)。

臨床上，很多胰腺癌的患者都有糖尿病。凡初發(fā)糖尿病，經(jīng)積極地降血糖治療效果不佳，或在治療中又出現(xiàn)腹痛、食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉或便秘、消瘦無(wú)力等癥狀，尤其出現(xiàn)黃疸時(shí)，要有足夠的警覺(jué)，立即進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，以確定是否是胰腺癌。

胰腺癌早期通常沒(méi)有任何癥狀，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，往往提示已經(jīng)進(jìn)入了晚期。常見(jiàn)癥狀有黃疸、腹痛、消瘦、食欲不振、惡心、嘔吐等。

• 黃疸：主要表現(xiàn)為皮膚或眼睛發(fā)黃，還可能出現(xiàn)黑尿、糞便顏色變淺、皮膚瘙癢。
• 腹痛：多數(shù)胰腺癌患者僅表現(xiàn)為上腹部不適或隱痛、鈍痛和脹痛等?？芍鸩桨l(fā)展為持續(xù)性、進(jìn)行性加重的中上腹疼痛，或者持續(xù)腰背部劇痛，夜間疼痛明顯，仰臥時(shí)腹痛會(huì)加重，而俯臥位、蹲位、彎腰、蜷曲側(cè)臥等姿勢(shì)，可稍微減輕疼痛。中晚期腫瘤侵及腹腔神經(jīng)叢可出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛。
• 消瘦：起病之初即可出現(xiàn)明顯的消瘦，體重下降，晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)，患者極度消瘦。
• 消化道癥狀：表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘、腹瀉等癥狀，如果腫瘤壓迫十二指腸，還會(huì)出現(xiàn)消化道梗阻或出血。
• 糖尿病相關(guān)癥狀：胰腺癌可能會(huì)破壞胰島素生成細(xì)胞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)糖尿病的相關(guān)癥狀，出現(xiàn)多飲、多食、多尿、體重減輕的癥狀。
• 膽道疾病表現(xiàn)：癌癥導(dǎo)致膽道梗阻同時(shí)合并感染時(shí)，可以出現(xiàn)膽道結(jié)石類(lèi)似的癥狀，如右上腹疼痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸等。
• 血栓：部分胰腺癌患者會(huì)出現(xiàn)靜脈血栓，引起腿部疼痛、腫脹、發(fā)紅和發(fā)熱。如果血栓進(jìn)入肺部，還可能造成肺栓塞。
• 精神或情緒障礙表現(xiàn)：部分病人可以出現(xiàn)抑郁、焦慮、狂躁等精神或情緒障礙表現(xiàn)。
• 低熱：部分病人會(huì)出現(xiàn)持續(xù)或間歇性低熱。

• 戒煙戒酒，吸煙和酗酒都會(huì)明顯增加胰腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，戒煙戒酒能有助于預(yù)防。
• 避免長(zhǎng)期食用高脂、高蛋白的食物。
• 適當(dāng)鍛煉身體，減少高熱量食物的攝入，保持健康的體重。

• 保持良好的精神狀態(tài)，采取樂(lè)觀的生活態(tài)度。

本病主要通過(guò)血液檢查、影像學(xué)檢查、病理檢查等進(jìn)行診斷和評(píng)估。

血液檢查

• 肝功能：能夠幫助了解膽紅素水平以及肝功能情況。
• 腫瘤標(biāo)志物：胰腺癌沒(méi)有特異性的腫瘤標(biāo)志物，但有幾種常見(jiàn)的腫瘤標(biāo)志物可顯著升高，包括 CEA、CA199、CA125 等，可用于輔助診斷、監(jiān)測(cè)治療療效和復(fù)發(fā)。

影像學(xué)檢查

• B 超：可用于患者初診時(shí)的常規(guī)檢查，因胃腸道內(nèi)氣體、患者體型等因素影響，胰腺經(jīng)常顯示不清，若看到膽道和胰管的擴(kuò)張，可有一定的提示作用。
• CT：是目前檢查胰腺最佳的無(wú)創(chuàng)性影像檢查方法，可用于定位、定性診斷、鑒別診斷和分期。
• 核磁共振成像和磁共振胰膽管成像：不作為診斷胰腺癌的首選方法，但當(dāng)胰腺病變鑒別診斷困難時(shí)，可作為 CT 增強(qiáng)掃描的有益補(bǔ)充。
• PET-CT：不僅能有助于了解胰腺病灶情況，更有助于了解癌癥全身轉(zhuǎn)移的情況。
• 胰膽管造影：能夠幫助了解胰管和膽管是否阻塞、變窄或擴(kuò)張。
• 血管造影：能夠了解血管內(nèi)是否有癌細(xì)胞堵塞。
• 內(nèi)鏡超聲：不僅可以發(fā)現(xiàn)較小的胰腺癌，更重要的是，可以在其引導(dǎo)下對(duì)發(fā)現(xiàn)的病變進(jìn)行穿刺活檢，鑒定病變的良惡性。

病理檢查

• 取部分組織進(jìn)行病理活檢，是診斷胰腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。

胰腺癌的治療選擇取決于癌癥的分期和類(lèi)型，治療方法包括手術(shù)治療、化療、放療、介入治療、靶向治療、免疫治療和支持治療。在眾多治療方法中，胰腺癌的治療原則仍以爭(zhēng)取手術(shù)根治為主。

• 對(duì)于可切除胰腺癌，盡早行根治手術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理和患者情況選擇輔助治療。
• 對(duì)于可能切除胰腺癌，可以先給予新輔助治療（即手術(shù)前先給予化療），再評(píng)估能否手術(shù)切除。
• 對(duì)于不可切除胰腺癌，可以采取化療、放療和免疫治療等綜合治療；對(duì)于不能耐受放化療者，可以給予營(yíng)養(yǎng)支持、緩解疼痛等最佳支持治療。

手術(shù)治療

根治性手術(shù)

即通過(guò)手術(shù)切除全部的胰腺癌病灶，手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得治愈和長(zhǎng)期生存的唯一有效方法，但是超過(guò) 80% 的患者因確診較晚失去根治手術(shù)的機(jī)會(huì)。常用手術(shù)方式有：

• 胰十二指腸切除術(shù)（Whipple 手術(shù)）：是胰腺癌最常用的根治手術(shù)，切除范圍為包括胰頭（包括鉤突）、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上端空腸、膽囊和膽總管，以及相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)。
• 胰遠(yuǎn)端切除術(shù)：這種手術(shù)主要適合用于胰尾癌。進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)同時(shí)切除脾臟。
• 全胰切除術(shù)：腫瘤較大，范圍包括胰頭、頸、體時(shí)可行全胰切除術(shù)。

姑息性手術(shù)

當(dāng)癌癥病灶難以完全切除時(shí)，如果癌癥病灶堵塞腸道形成腸梗阻，或堵塞膽管造成嚴(yán)重黃疸等情況，醫(yī)生可以通過(guò)姑息性手術(shù)緩解癥狀。常用的手術(shù)方式包括：

• 放置支架：緩解膽管堵塞，減輕黃疸癥狀。
• 旁路手術(shù)：這是緩解膽管阻塞的另一種選擇，手術(shù)將膽汁從總膽管直接移到小腸，繞過(guò)胰腺。

化療

晚期患者或手術(shù)前后的患者都需要進(jìn)行化療。胰腺癌對(duì)化療不敏感，推薦吉西他濱、氟尿嘧啶類(lèi)（包括卡培他濱、替吉奧）等單藥方案化療 6 個(gè)月，對(duì)于一般情況較好的患者，可以采取聯(lián)合化療方案。

放療

放射治療是胰腺癌的重要治療手段，特別是放化療結(jié)合，是局部晚期胰腺癌的首選治療方式。

介入治療

可在 X 光、超聲或 CT 等引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)動(dòng)脈灌注化療、消融治療等。單靠消融和栓塞治療并不能治愈腫瘤，通常需要和其他療法聯(lián)合。

靶向治療

靶向藥物能夠針對(duì)致癌突變進(jìn)行治療。胰腺癌中可用的靶向藥物包括以下幾類(lèi)：

• 厄洛替尼：這是一種表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）靶向藥，醫(yī)生通常會(huì)將厄洛替尼與化療藥吉西他濱聯(lián)合治療。
• 奧拉帕利：胰腺癌中約 5% 存在 BRCA 突變，針對(duì) BRCA 突變的靶向藥奧拉帕利已被證明對(duì)胰腺癌有效。

免疫治療

免疫療法能夠影響患者自身的免疫系統(tǒng)，從而更有效地識(shí)別和殺死癌細(xì)胞。主要用于化療失敗后的患者。目前胰腺癌治療中，可用的治療藥物主要為帕博利珠單抗。

支持治療

• 鎮(zhèn)痛：胰腺癌患者的疼痛可能會(huì)非常嚴(yán)重，需要給予鎮(zhèn)痛藥物。
• 營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)于晚期惡病質(zhì)的患者，可以根據(jù)其胃腸道功能和全身營(yíng)養(yǎng)狀況給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)制劑支持。
• 控制血糖：胰腺癌患者可能存在血糖波動(dòng)，或者同時(shí)患有糖尿病，這些患者均應(yīng)接受規(guī)范化降糖藥物治療。
• 抗感染：如果患者合并膽道感染，需要抗感染治療。

• 飲食需要注意食物營(yíng)養(yǎng)的均衡性、易消化性、少刺激性、低脂性和規(guī)律性。
• 注意保證足夠的營(yíng)養(yǎng)，可給予優(yōu)質(zhì)蛋白含量高、碳水化合物豐富的食物，如奶類(lèi)、魚(yú)肉、蛋清、精細(xì)面粉食品、藕粉、果汁、菜湯、粳米等。
• 要注意一日三餐的規(guī)律性，不要盲目節(jié)食，也不要經(jīng)常吃零食。
• 食物要采用清淡的烹調(diào)方法，以煮、燉、熬、蒸為主，忌油煎、炸、爆炒食物，目的是防止胰腺過(guò)度分泌胰液。

• 治療后的隨訪非常重要。隨訪不僅能幫助醫(yī)生了解療效，還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。因此一定要遵醫(yī)囑隨訪檢查，檢查項(xiàng)目主要包括 CT、腫瘤標(biāo)志物、肝功能等。
• 日常注意觀察病情，如出現(xiàn)癥狀加重的情況，及時(shí)就診。
• 保持良好的精神狀態(tài)，采取樂(lè)觀的生活態(tài)度，積極地面對(duì)疾病。

胰腺癌預(yù)后較差，總體 5 年生存率僅約 5%，接受根治性切除術(shù)的患者 5 年生存率也不超過(guò) 20%。而未接受治療的胰腺癌病人的生存期約為 4 個(gè)月。