胰腺疾病

胰腺不好的征兆可能會(huì)出現(xiàn)消化不良、腹痛、黃疸等，具體跟患者的病情癥狀以及其實(shí)也有很大的關(guān)系。1.消化不良：胰腺功能不佳時(shí)，可能導(dǎo)致食物消化不充分，出現(xiàn)腹脹、腹部不適、油膩大便或頻繁的腹瀉等癥狀。2.腹痛：胰腺炎是胰腺受損的一種常見(jiàn)病狀，導(dǎo)致上腹部的疼痛，疼痛有時(shí)候會(huì)向后背放射，可能會(huì)在飯后變得更加明顯，尤其是在食用高脂肪食物后。3.黃疸：胰腺頭部的腫瘤或炎癥可能壓迫膽管，阻礙膽汁流動(dòng)，當(dāng)膽汁無(wú)法正常流入腸道時(shí)，會(huì)導(dǎo)致皮膚和眼白部出現(xiàn)黃染，稱為黃疸。4.其他表現(xiàn)：還會(huì)有體重下降、食欲減退、血糖升高等，出現(xiàn)這些癥狀，需要及時(shí)到當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。

胰腺有兩個(gè)重要的功能，一個(gè)是內(nèi)分泌功能，即分泌胰島素等激素，胰腺內(nèi)分泌功能不全，最常見(jiàn)的就是缺乏胰島素引起的糖尿病，這方面已經(jīng)深入人心，這里就不再講了。而胰腺的另外一個(gè)重要功能就是外分泌功能，也就是分泌消化液，消化液里面含有消化酶，是我們消化食物必須的。而人因?yàn)榧膊。砸认傺住⒆陨砻庖咝砸认傺椎龋┗蚴中g(shù)（胰腺全切或部分切除）等原因出現(xiàn)外分泌功能障礙時(shí)，會(huì)引起消化不良、食欲不振、惡心、厭食油膩、脂肪瀉（進(jìn)食油膩后大便帶油或泡沫），嚴(yán)重者可能還會(huì)因脂溶性維生素（A、D、E、K）等營(yíng)養(yǎng)素缺乏而出現(xiàn)手足抽搐、舌炎、唇干裂，甚至出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變。因?yàn)楦鞣N原因，尤其是胰腺手術(shù)后的患者，如果出現(xiàn)了上述癥狀，可以口服胰酶制劑補(bǔ)充不足，市面上很多胰酶制劑可供選擇，同時(shí)為了減少胃酸對(duì)胰酶的破壞，可同時(shí)服用抑制胃酸分泌的藥物。需要額外注意的是，由于每個(gè)人消化酶缺乏的程度不同，胰酶的服用劑量也會(huì)不同，如果常規(guī)劑量效果不佳，可逐漸增加劑量，直至達(dá)到滿意的療效。胰腺外分泌功能障礙是胰腺手術(shù)后經(jīng)常被忽略的問(wèn)題，應(yīng)該引起足夠的重視，建議找專業(yè)的醫(yī)生就診咨詢。

總有患者來(lái)門診或線上咨詢，CT或磁共振報(bào)告提示“胰腺形態(tài)飽滿”，擔(dān)心自己得了胰腺癌。因此有必要就這個(gè)話題進(jìn)行一下統(tǒng)一解答。其實(shí)，胰腺是一個(gè)形狀不規(guī)則的器官，因此在形態(tài)上不同的人可能差別比較大，“形態(tài)飽滿”本身又是一個(gè)主觀性很強(qiáng)的判斷，有點(diǎn)類似人長(zhǎng)得“丑”、“難看”等形容詞，并沒(méi)有統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn)。但是胰腺局部的形態(tài)略飽滿或與大部分人不一樣，也可能是因?yàn)橛心[瘤、炎癥等疾病所導(dǎo)致，因此有必要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查來(lái)明確。一般建議查腹部的增強(qiáng)CT、增強(qiáng)磁共振等影像檢查及CEA、CA199、NSE、IgG4等胰腺腫瘤和胰腺炎的標(biāo)志物進(jìn)行綜合判斷。如果上述化驗(yàn)都正常，而CT和磁共振的結(jié)果除了飽滿以外并沒(méi)有看到密度和信號(hào)的異常，則可排除掉疾病。因此，“胰腺飽滿”本身不一定是有問(wèn)題，不必過(guò)于恐慌，把必要的檢查做了排除掉病態(tài)即可。

一句話科普：危害大的胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（6）1胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤會(huì)引起不舒服癥狀，容易癌變，建議盡早治療。2胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IntraductalPapillaryMucinousNeoplasms，IPMN）是一種起源于胰腺導(dǎo)管上皮的腫瘤，具有乳頭狀生長(zhǎng)和分泌過(guò)多黏液的特點(diǎn)，可能導(dǎo)致主胰管和（或）分支胰管的擴(kuò)張或囊變。3IPMN的分為三種類型：a.?主胰管型（MD型）：較少見(jiàn)，分為節(jié)段型和彌漫型兩個(gè)亞型。彌漫型多見(jiàn)于胰頭，節(jié)段型多見(jiàn)于胰體和胰尾。b.?分支胰管型（BD型）：好發(fā)于胰腺鉤突，也可位于體尾部，表現(xiàn)為分葉狀或葡萄串樣囊性病變。c?混合型：同時(shí)累及主胰管和分支胰管。4常見(jiàn)的癥狀包括：a上腹痛：多數(shù)患者有上腹部或臍周輕到重度疼痛。胰腺炎反復(fù)發(fā)作：部分患者表現(xiàn)為不明原因的復(fù)發(fā)性胰腺炎，與腫瘤分泌的粘稠的黏液阻塞主胰管導(dǎo)致胰液引流不暢有關(guān)。b黃疸：少數(shù)患者由于胰頭部腫瘤壓迫或膽總管侵襲出現(xiàn)漸進(jìn)性黃疸。c糖尿?。翰糠只颊哂捎谝认賹?shí)質(zhì)破壞出現(xiàn)內(nèi)分泌障礙，出現(xiàn)糖尿病。d脂肪瀉：少數(shù)患者伴有胰腺外分泌功能不全而出現(xiàn)脂肪瀉。e體重下降：近半數(shù)患者有消瘦，浸潤(rùn)性癌患者體重下降更明顯。5診斷主要依靠影像學(xué)檢查，包括：B超，CT磁共振，ERCP等。6治療IPMN的方法主要包括手術(shù)切除和臨床觀察：手術(shù)治療：適用于主胰管型IPMN和有臨床癥狀或懷疑惡變的分支型IPMN。手術(shù)類型包括胰十二指腸切除術(shù)、遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)和全胰切除術(shù)。臨床觀察：對(duì)于無(wú)癥狀的分支胰管型IPMN，如無(wú)明顯壁結(jié)節(jié)、細(xì)胞學(xué)檢查陰性、囊腫小于30mm的可行臨床觀察。7預(yù)后IPMN的預(yù)后比胰腺導(dǎo)管腺癌好。非浸潤(rùn)型術(shù)后5年生存率77%~100%，浸潤(rùn)型5年生存率僅為24%。經(jīng)常體檢，盡早治療。

胰腺腫瘤剜除的病例現(xiàn)在越來(lái)越多，一方面需求量增加，一方面大家的技術(shù)不斷提升，另一方面隨著而來(lái)的，各種并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，須知，剜除看似簡(jiǎn)單，實(shí)則變化多端，處理稍有不慎，帶來(lái)的打擊嚴(yán)重的可能是毀滅性的，一輩子的，有必要科普一下。顧名思義，剜除就是挖除，目的就是在盡量不損傷胰腺實(shí)質(zhì)的情況下把腫瘤完整切除，保留了胰腺區(qū)域正常的管道結(jié)構(gòu)，自然，也保留的相應(yīng)的功能，一般都是良性或低度惡性的腫瘤，比如各類囊性腫瘤（黏液性或漿液性囊腺瘤，分支型IPMN），囊實(shí)性腫瘤（假乳頭實(shí)體瘤），低級(jí)別的口徑較小的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或腎透明細(xì)胞癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤等。胰腺不同部位的腫瘤剜除，造成的并發(fā)癥也是不同的：長(zhǎng)在胰頭鉤突的，相應(yīng)的并發(fā)癥有胰瘺，膽瘺，膽管狹窄，十二指腸瘺，出血，胃癱，假性囊腫。這幾個(gè)并發(fā)癥一旦產(chǎn)生，處理起來(lái)都很棘手，就大家熟悉的胰瘺來(lái)說(shuō)，小瘺（生化漏）不怕就怕大瘺，大瘺又分主胰管瘺和分支胰管瘺，主胰管瘺又分破裂和斷裂（太復(fù)雜了?????）。如果主胰管破裂，基本沒(méi)有辦法靠手術(shù)以外的方法解決，要么長(zhǎng)期帶管，要么手術(shù)；如果主胰管只是破裂，連續(xù)性還在，還是有機(jī)會(huì)通過(guò)ERCP放入支架管，建立長(zhǎng)期的連續(xù)性，有機(jī)會(huì)拔管愈合。膽瘺一種是術(shù)中損傷了，一種是術(shù)后缺血引起，如果是做保留十二指腸的胰頭切除，很容易造成缺血，但是剜除的話很少，所以更多的是術(shù)中損傷了，但是有的人要問(wèn)了，損傷么當(dāng)場(chǎng)有膽汁出來(lái)的，就可以發(fā)現(xiàn)了，是的那樣好一點(diǎn)，起碼術(shù)中補(bǔ)救（修補(bǔ)+支撐或膽腸吻合），有時(shí)候是剜除術(shù)把膽管壁解剖的很薄，當(dāng)場(chǎng)沒(méi)破，術(shù)后因?yàn)橐券浀母g破了，無(wú)論哪種情況，應(yīng)該盡可能創(chuàng)造條件行ERCP放入膽道支架，才有機(jī)會(huì)封堵膽瘺，慢慢愈合。由于這種愈合是不正常的愈合，后期需要密切隨訪，仍然有疤痕狹窄可能，需要再次行ERCP.十二指腸瘺的原因和膽瘺差不多，但是處理上更困難，因?yàn)榻?jīng)過(guò)十二指腸的消化液流量很大，胃液，膽汁，胰液，對(duì)破口的腐蝕會(huì)很危險(xiǎn)，如果是早期瘺往往會(huì)引起腹膜炎需要再次手術(shù)做造瘺+胃腸轉(zhuǎn)流，以后才有可能慢慢好起來(lái)；晚期瘺如果不局限，引流得當(dāng)也是有機(jī)會(huì)好的，總體住院時(shí)間都會(huì)很長(zhǎng)，持久戰(zhàn)，需要醫(yī)患雙方的耐心和恒心。出血的原因往往是瘺，所以治療是兩方面的，一方面出血了要先止血，如果是術(shù)后3天之內(nèi)的出血，應(yīng)該積極的二次手術(shù)止血；如果是超過(guò)3天的，以介入為主，DSA下找到出血的動(dòng)脈栓塞有效率是最高的；另一方面，晚期的出血往往是各種“瘺”引起的，所以積極止血后仍然要積極處理“瘺”。須知，出血有不確定性和重復(fù)性，尤其是有的“出血”很狡猾，每次病人躺到DSA臺(tái)上，造影發(fā)現(xiàn)不了出血，所以我們常規(guī)是DSA前盡量做一個(gè)增強(qiáng)CT，有陽(yáng)性出血表現(xiàn)的，DSA就可以穩(wěn)穩(wěn)止血，比如我們醫(yī)院具備了雜交手術(shù)室，也就是病人躺到手術(shù)室可以CT，DSA或者手術(shù)聯(lián)動(dòng)，不需要搬來(lái)搬去，這樣醫(yī)生和病人的壓力都小很多。胃癱的原因也很多，有時(shí)候心情抑郁都會(huì)引起，所以患者朋友們術(shù)后一定要看開(kāi)點(diǎn)，聽(tīng)從主管醫(yī)生的安排。部分剜除手術(shù)需要游離胰頭十二指腸，特別是后入路剜除，之后整個(gè)十二指腸降部和水平部被拖出，術(shù)后加上胰瘺和粘連，則容易引起排空不暢，繼而胃癱，處理則是胃腸減壓，有的就自己好了，好不了需要做胃鏡，聯(lián)合透視放置鼻飼管達(dá)小腸，然后開(kāi)啟鼻飼管營(yíng)養(yǎng)，慢慢會(huì)好的，需要極大耐心，我最長(zhǎng)的胃癱是3個(gè)月，有報(bào)道半年的。假性囊腫形成很常見(jiàn)，有大有小，主要是胰瘺后局部包裹，但是胰液往腹腔跑的壓力更小，于是吃了東西會(huì)越來(lái)越大，一半小于3cm沒(méi)有癥狀的可以觀察，我推薦可以打一針長(zhǎng)效奧曲肽，部分患者會(huì)自愈。如果囊腫很大產(chǎn)生了壓迫癥狀（胃脹，想吐），一半需要引流。引流分外引流和內(nèi)引流，都可以通過(guò)手術(shù)或介入，手術(shù)我不推薦也就不說(shuō)了，介入就是穿刺（外引流）和內(nèi)鏡（內(nèi)引流）。位于胰體部或尾部的剜除，主要的并發(fā)癥就是胰瘺和假性囊腫，表現(xiàn)和處理同上，胰瘺后也有并發(fā)出血的，處理也是一樣。這個(gè)部位的出血有時(shí)候很兇險(xiǎn)，因?yàn)橥瞧?dòng)脈或靜脈，可能來(lái)不及介入，需要急診立刻手術(shù)，手術(shù)當(dāng)中也可能因?yàn)樾g(shù)野操作困難等因素，不得已做胰體尾切除聯(lián)合脾切除，我這里一般是腹腔鏡下止血，當(dāng)然需要團(tuán)隊(duì)的配合，找到出血點(diǎn)后精準(zhǔn)處理，吸盡血塊，放好引流，患者都能良好恢復(fù)。

病歷：患者為74歲，男性，右上腹疼痛1天余，呈持性脹痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、畏寒、黃疸，無(wú)腹瀉、黑便，小便正常；門診彩超示:膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石。有高血壓及腦梗死病史多年、長(zhǎng)期服用復(fù)方利血平片及復(fù)方丹參片。胰腺腫瘤五項(xiàng)：未見(jiàn)明顯異常。入院后行MRI檢查發(fā)現(xiàn)胰尾部異常信號(hào)：T2WI、T2WI-FS及DWI信號(hào)同脾臟實(shí)質(zhì)，T2WI-FS信號(hào)未見(jiàn)明顯改變，T1WI-雙回波序列信號(hào)明顯減低。遂行上腹部CT平掃+增強(qiáng)+三維重建檢查如下：CT所見(jiàn)胰尾部等密度結(jié)節(jié)，邊界不清，增強(qiáng)掃描富血供改變，邊界清楚，各期近似脾臟實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度，且高于胰腺實(shí)質(zhì)。術(shù)中所見(jiàn)：胰尾近脾門處觸及約2cmx2cm大小質(zhì)硬包塊，未浸潤(rùn)出胰腺腺體外，左側(cè)與脾門處無(wú)浸潤(rùn)。病理結(jié)果：胰腺內(nèi)副脾結(jié)節(jié)。胰腺內(nèi)異位副脾副脾是脾臟最常見(jiàn)的先天發(fā)育變異，發(fā)生率約10%-30%，由胚胎第5周時(shí)位于胃背系膜中的胚芽融合失敗所致，位于正常脾臟之外，脾門區(qū)最常見(jiàn)，其次為胰尾部，也可發(fā)生于腹腔其他部位。胰腺異位副脾（Intrapancreaticaccessoryspleen,IPAS）臨床罕見(jiàn)，屬于良性病變，一般無(wú)臨床癥狀，常因體檢或其他疾病就診時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)特點(diǎn)部位：多位于胰尾部距尖端3cm內(nèi)，背側(cè)生長(zhǎng)為主。大小和形態(tài)：通常較小，單發(fā)，一般在1-3cm，多呈圓形、類圓形，邊界清楚。密度/信號(hào)：一般與主脾臟密度/信號(hào)一致，略高于胰腺實(shí)質(zhì)。增強(qiáng)特點(diǎn)：增強(qiáng)掃描IPAS的各期強(qiáng)化方式與主脾臟基本一致，是診斷IPAS的重要依據(jù)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道絕大部分IPAS在增強(qiáng)掃描各期強(qiáng)化程度均高于臨近正常胰腺組織。鑒別診斷IPAS雖然具有一定的影像學(xué)特點(diǎn)，但仍需與來(lái)源于胰腺的部分實(shí)性腫瘤相鑒別。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤：發(fā)好于青年女性，20-30歲多見(jiàn)，有「女兒留」之稱，多見(jiàn)于胰頭及胰尾部，一般體積較大，密度常不均勻，具有完整的包膜，內(nèi)部?？梢?jiàn)囊變、壞死或出血及鈣化，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度略低于正常胰腺組織，包膜強(qiáng)化明顯，囊性部分無(wú)強(qiáng)化。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：分為功能性及無(wú)功能性，功能性者一般體積減小，密度均勻，腫瘤為富血供腫瘤，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，該類患者常分泌相關(guān)激素而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀；無(wú)功能者，病灶常較大，易發(fā)生囊變壞死，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化。胰腺癌：胰腺常見(jiàn)的惡性腫瘤，好發(fā)于胰頭部，為乏血供腫瘤，增強(qiáng)掃描呈延遲性強(qiáng)化，常伴有膽總管及胰管擴(kuò)張，顯示「雙管征」，實(shí)驗(yàn)室檢查CA19-99常升高。小結(jié)IPAS屬于先天變異，系良性病變，當(dāng)影像檢查發(fā)現(xiàn)胰尾部圓形、類圓形較小結(jié)節(jié)，邊界清楚，密度/信號(hào)及強(qiáng)化模式與主脾臟一致時(shí)，結(jié)合患者無(wú)明顯臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)考慮到IPAS可能，臨床一般以隨訪復(fù)查為主要診療手段，無(wú)需手術(shù)，因此術(shù)前正確合理的診斷可幫助患者避免不必要的手術(shù)治療。轉(zhuǎn)載：丁香園影像時(shí)間