右心衰竭

從醫(yī)20余年，診療了各種類型的心衰，尤以右心衰竭的診斷和治療最為棘手。正常右心室結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其心腔呈一個(gè)不規(guī)則的幾何體，側(cè)位呈三角形，橫切位呈新月形，正如月球的背面，目前人們對右心結(jié)構(gòu)和功能的認(rèn)知，以及臨床上右心衰的治療手段極為有限。首先是，右心衰竭在臨床上容易被忽視和漏診，正常情況下醫(yī)生會根據(jù)心臟超聲報(bào)告中的EF值判斷心功能是否正常，男性應(yīng)>54%，女性應(yīng)>52%，但是該指標(biāo)只能代表心臟左心室的收縮功能，而反應(yīng)右心功能的指標(biāo)，如TAPSE、FAC、 TEi等不進(jìn)行常規(guī)測量，如臨床上病人出現(xiàn)不能用其他原因解釋的雙下肢水腫、呼吸困難、食欲差和胸腔積液等表現(xiàn)時(shí)，要進(jìn)行右心功能指標(biāo)的測定。此外，右心室壁較薄，游離壁只有2–3 mm，而左室有9–11 mm，同樣發(fā)生心衰時(shí)NT-proBNP升高的幅度低于左心衰或全心衰，也可能增加臨床上右心衰的漏診幾率。在治療方面，需要區(qū)分是單純的右心衰，左心功能正常；還是全心衰，左心和右心功能同時(shí)下降。兩者的治療策略截然不同。前者常規(guī)治療心衰的藥物，如ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等都可能無效，臨床上限于用利尿劑改善癥狀，如果合并肺動脈高壓可選擇靶向的降低肺動脈壓力的藥物，利尿劑效果不好時(shí)也可以選擇正性肌力藥物；而后者對常規(guī)的心衰治療有效，但是一旦合并右心衰，患者血壓通常不高，對ACEI/ARB/ARNi等的耐受性下降，且容易合并心腎綜合征和肝腎綜合征，給治療帶來困難?？傊缁颊叱霈F(xiàn)不明原因的雙下肢水腫、呼吸困難、食欲差和胸腔積液，或長期左心衰的患者出現(xiàn)腹脹、肝腎功能異常、血壓偏低等表現(xiàn)時(shí)，要關(guān)注右心功能，合理管理容量和選擇正性肌力藥物。

臨床表現(xiàn) 1.胃腸道癥狀 長期胃腸道淤血，可引起食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、便秘及上腹疼痛癥狀。 2.腎臟癥狀 腎臟淤血引起腎功能減退，白天尿少，夜尿增多?？捎猩倭康鞍啄?、少數(shù)透明或顆粒管型和紅細(xì)胞。血尿素氮可升高。 3.肝區(qū)疼痛 肝淤血腫大，肝包膜被擴(kuò)張，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾病。長期肝淤血的慢性心衰，可發(fā)生心源性肝硬化。 4.呼吸困難 單純右心衰竭時(shí)通常不存在肺淤血，氣喘沒有左心衰竭明顯。在左心衰竭基礎(chǔ)上或二尖瓣狹窄發(fā)生右心衰竭時(shí)，因肺淤血減輕，故呼吸困難較左心衰竭時(shí)減輕。 治療 右心衰竭治療的重點(diǎn)在于治療原發(fā)病。治療的目標(biāo)是降低右心室前負(fù)荷和后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌的收縮力。 1.一般治療 一般治療措施包括控制液體潴留、限制鈉鹽攝入、體重監(jiān)測、謹(jǐn)慎應(yīng)用利尿劑等。 2.病因治療 控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，使用抗血小板藥物和他汀類調(diào)脂藥物進(jìn)行冠心病二級預(yù)防。消除心力衰竭誘因，控制感染，治療心律失常，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂。 3.藥物治療 （1）利尿劑:利尿劑可以降低心臟前負(fù)荷，減輕右心的負(fù)擔(dān)，改善患者的癥狀。對于慢性阻塞性肺疾病所致右心衰竭患者，應(yīng)注意避免使用強(qiáng)效的利尿劑，以免出現(xiàn)代謝性堿中毒。利尿劑使用期間必須監(jiān)測血壓、血?dú)夂脱娊赓|(zhì)，防止出現(xiàn)低血壓和電解質(zhì)紊亂。 （2）洋地黃類:地高辛已不屬于常規(guī)用藥。應(yīng)用的目的是改善癥狀，增強(qiáng)右心的收縮力，減慢心室率。 （3）血管活性藥物:多巴胺、多巴酚丁胺，是治療重度右心衰竭的首選藥物。

⑴保持起居有規(guī)律。⑵做好心理調(diào)節(jié)、提高自控能力。首先要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。同樣患心力衰竭，但情緒不同，預(yù)后則顯著不同。情緒沉悶，精神壓力過大，可增加心臟負(fù)擔(dān)，加重心力衰竭。⑶強(qiáng)調(diào)動靜結(jié)合，根據(jù)心臟功能情況，適當(dāng)活動和鍛煉。合理安排作息時(shí)間，堅(jiān)持每天午休1小時(shí)左右。在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，一方面可避免形成褥瘡和靜脈血栓，另一方面可以提高心功能儲備力，增強(qiáng)抗病能力，減少感染，因?yàn)楦腥臼钦T發(fā)心衰的主要病因之一。在運(yùn)動時(shí)，患者應(yīng)掌握"度"，以活動時(shí)不感到疲乏、活動時(shí)最高心率每分鐘不超過120次為度，如心功能1級患者，可以慢跑，打太極拳，做操。心功能Ⅱ~Ⅲ級患者，可以到室外平地散步，做些力所能用的活動。⑷保持室內(nèi)溫度維持相對恒定，冬季最好在２０攝氏度左右，夏季需使用電扇應(yīng)避免直接吹風(fēng)，使用空調(diào)時(shí)要注意室內(nèi)外溫差不宜過大。⑸室內(nèi)通風(fēng)。冬季室內(nèi)每日至少通風(fēng)兩次，每次半小時(shí)，但要注意病人能自身保暖，避免空氣對流時(shí)引起感冒。⑹預(yù)防呼吸道感染。呼吸道感染可誘發(fā)心力衰竭，外出時(shí)應(yīng)根據(jù)季節(jié)增減衣服，同時(shí)要注意口腔衛(wèi)生。⑺飲食的調(diào)理。通常食物應(yīng)選擇富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、瘦肉、淡水魚等，熱量勿過高。避免飲用刺激性的飲料，如濃茶、咖啡、汽水等，同時(shí)戒煙戒酒。注意氯化鈉的控制，攝入量每天不超過2克，可以多做一些糖醋和醋溜口味的菜肴，注意避免隱性高鹽食品，如皮蛋、醬菜、腌肉等。勿暴飲暴食，宜少食多餐，尤其是晚餐勿吃的過飽，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。⑻保持大便的通暢，避免便秘時(shí)過度用力⑼自身監(jiān)測。心衰者平時(shí)注意觀察自己脈搏、血壓、面色、尿量、體重的變化。最好每天（排尿后）同一時(shí)間稱體重，穿類似重量的衣服。夜晚睡覺前應(yīng)觀察踝部是否腫脹，夜間睡眠是否有被憋醒感。注意每天的尿量，最好用容器收集一天的尿量：當(dāng)出現(xiàn)心慌、咳嗽、呼吸困難、難以平臥、浮腫、惡習(xí)心、嘔吐、尿量減少，一天之內(nèi)體重增加1000克以上，說明書心衰病加重，應(yīng)立即去醫(yī)院就診，以便醫(yī)生用時(shí)調(diào)整治療方案。⑽隨便停藥、減藥危害大。利尿劑用于控制液化氣體潴留，涉用電解質(zhì)的平衡，患者自行減量、加量或停藥，均可導(dǎo)致水鈉潴留用電解質(zhì)紊亂等?？僧a(chǎn)生嚴(yán)重的心律失常。另一重要的一類藥物β-阻滯劑，在產(chǎn)生 長期療效前，都會出現(xiàn)一過性的短期負(fù)性肌力作用。患者很容易在看不到辣效時(shí)自行停藥，這對于心力衰竭的長期控制與預(yù)后杉為不利。⑾定期隨訪。心衰的治療是一個(gè)長期的過程，病情穩(wěn)定時(shí)每隔2-3周必須到心衰門診或者心血管科的專家門診就診，用時(shí)調(diào)藥，并定期做超聲心動圖，心電圖等到檢查。⑿堅(jiān)持服藥藥物的服用及保管。記住所服藥品的名稱，放在固定的地方，明確服藥方法，按時(shí)服藥。到藥店購買處方或非入方藥品時(shí)，應(yīng)主動告訴藥劑師正在服用的藥物，以便藥劑判斷藥物能否一起使用。

一、一般治療措施 包括控制液體潴留、限制鈉鹽攝入(<2g/d)、體重監(jiān)測、謹(jǐn)慎應(yīng)用利尿劑；合并肺高壓的右心衰患者分級體力活動可能有益，最近研究表明慢性嚴(yán)重的肺高壓患者中等強(qiáng)度的鍛煉活動可顯著提高運(yùn)動能力及生活質(zhì)量；等長運(yùn)動可能與暈厥相關(guān)，應(yīng)予以限制或避免；合并右心衰的妊娠婦女有較高的母體及胎兒死亡率，在妊娠的4～6個(gè)月及分娩過程中風(fēng)險(xiǎn)最高。另外對臨床癥狀惡化的常見原因加以識別亦非常重要：如用藥依從性差、無限制飲食、包括非甾體抗炎藥、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、抗心律失常藥物的應(yīng)用；系統(tǒng)性疾病如敗血癥、貧血、高動力循環(huán)狀態(tài)、低氧血癥、高碳酸血癥等；心血管系統(tǒng)因素如心律失常、心肌缺血、肺動脈栓塞、阻塞性睡眠呼吸暫停、高海拔等。 二、原發(fā)病治療 針對不同病因所致的右心衰竭，原發(fā)病治療是最重要的環(huán)節(jié)，如肺高壓患者根據(jù)分級采用相應(yīng)的治療，前列腺素類藥物、磷酸二酯酶抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑對肺動脈高壓可能有效，三藥聯(lián)合可顯著改善患者活動耐量；急性失代償肺動脈高壓患者吸入NO、靜脈或吸入依前列醇、伊洛前列素及正性肌力藥物不僅常用而且有效；全心衰合并肺靜脈壓升高，治療應(yīng)針對心衰的控制及液體潴留；肺實(shí)質(zhì)病變和（或）低氧血癥所致的肺高壓其主要治療包括氧療、輔助通氣及低氧血癥原發(fā)病因的治療，此類患者通常不能從肺血管擴(kuò)張劑治療中獲益；栓塞性疾病治療包括抗凝，合并血流動力學(xué)紊亂的患者可考慮溶栓及血栓切除術(shù)；但對有右心室功能障礙，臨床無休克的患者進(jìn)行溶栓治療仍有爭議。對CTEPH患者行肺動脈內(nèi)膜剝除術(shù)或許能挽救生命。RVMI合并下壁ST段抬高有較高的短期死亡率，再灌注治療應(yīng)優(yōu)先考慮。再灌注治療可提高RVEF、降低傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率。對RVMI進(jìn)行溶栓治療失敗率較高，建議采用經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）。瓣膜性心臟病或先天性心臟病患者，應(yīng)考慮手術(shù)或介入治療。 三、改善前負(fù)荷 對右心衰竭患者前負(fù)荷的臨床評估仍有爭議，且急、慢性右心衰竭相關(guān)評估指標(biāo)有異，中心靜脈壓及右心室舒張末壓有時(shí)并不能反映前負(fù)荷狀態(tài)。 四、改善后負(fù)荷 對肺動脈高壓治療可使患者運(yùn)動耐量和右心室功能顯著提高。最近一項(xiàng)研究顯示吸入NO對于RVMI合并心源性休克患者可能有益，NO對血流動力學(xué)改善可能與肺血管選擇性擴(kuò)張，降低右心室后負(fù)荷有關(guān)。 五、改善心肌收縮力 急性血流動力學(xué)紊亂的右心衰患者常需使用正性肌力藥物及血管升壓素，其中多巴酚丁胺最常使用。RVMI患者多巴酚丁胺可提高心指數(shù)及每搏輸出量從而維持前負(fù)荷；肺高壓患者使用多巴酚丁胺2～5μg/（kg·min）可提高心輸出量，降低肺血管阻力，肺高壓患者聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺及吸入NO亦顯示其臨床益處；合并嚴(yán)重低血壓患者可合并使用多巴胺，如患者應(yīng)用多巴胺導(dǎo)致心律失?；蚝喜⑹褂忙率荏w阻滯劑時(shí)可考慮聯(lián)用米力農(nóng)。肺高壓患者短期應(yīng)用地高辛可提高心輸出量約10%，但在肺動脈高壓患者中長期應(yīng)用的資料仍有限。COPD患者地高辛治療并不能提高最大耗氧量及改善運(yùn)動耐量，亦不能提高RVEF。 六、維持竇性節(jié)律 右心衰患者中維持竇性節(jié)律及控制心室率尤為重要。高度房室傳導(dǎo)阻滯或房顫中可影響血流動力學(xué)。根據(jù)病情變化可考慮房室順序起搏或電復(fù)律（快速型心律失常）。 七、右心室再同步化治療 右心室再同步化治療處于起步階段，部分研究顯示可改善血流動力學(xué)狀態(tài)、提高RVEF，今后重點(diǎn)在長期生存率、起搏部位和模式選擇等方面進(jìn)行研究。 八、預(yù)防猝死 右心衰竭患者猝死風(fēng)險(xiǎn)的評估仍有困難?，F(xiàn)有相關(guān)研究主要集中在ARVD及法洛四聯(lián)癥。法洛四聯(lián)癥患者QRS間期延長(≥180ms)對于預(yù)測持續(xù)性室速和猝死有較好的敏感性，但特異性稍差。治療右心衰竭原發(fā)病可改善室性心動過速或猝死的發(fā)生率。埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）適用于ARVD、高危因素患者（既往心搏驟停史、持續(xù)性室速發(fā)作史、室速發(fā)作高?；颊撸┑取涡涡允倚孕膭舆^速可考慮導(dǎo)管消融治療。 九、抗凝 通常建議適用于心內(nèi)血栓、確診的栓塞性疾病（肺栓子或反常栓子）、肺動脈高壓（原發(fā)性肺動脈高壓以及硬皮病、先天性心臟病相關(guān)的肺高壓是否應(yīng)用需專家決定）；肺動脈高壓，右心室功能顯著障礙合并陣發(fā)性或持續(xù)性心房撲動（房撲）、房顫多建議應(yīng)用；既往發(fā)作栓塞性事件而無可逆因素的患者；機(jī)械性右房室瓣或肺動脈瓣。 十、神經(jīng)激素抑制劑 全心衰患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可提高RVEF、降低右心室舒張末容積及充盈壓；小規(guī)模研究提示卡維地洛、比索洛爾可改善右心室收縮功能。BNP治療仍有爭議。 十一、氧療、輔助通氣 低氧血癥可導(dǎo)致肺血管收縮而引起肺高壓。氧療適用于右心衰合并靜息或運(yùn)動時(shí)低氧血癥患者；伴有肺循環(huán)-體循環(huán)分流的右心衰患者則通常不能受益；右心衰患者使用器械輔助通氣時(shí)則應(yīng)注意避免內(nèi)源性呼氣末正壓、吸氣末壓≥30mmHg、允許性高碳酸血癥、酸中毒以及肺泡缺氧。 十二、房間隔造口術(shù) 在肺高壓中治療效果尚不確切，僅見于個(gè)案報(bào)道或小型回顧性研究。右房壓>20mmHg、肺血管阻力>55Woods單位、1年生存率預(yù)計(jì)<40%不推薦應(yīng)用。 十三、心臟移植 心臟移植適用于頑固性右心衰竭的部分患者。 十四、右心室輔助裝置 急性右心衰竭患者且藥物治療無效，右心室輔助裝置可提供短期支持以緩解或等待手術(shù)治療。永久植入輔助裝置則暫無相關(guān)研究。

目前，右心衰竭仍是個(gè)相對新的研究領(lǐng)域。右心衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，由任何心血管結(jié)構(gòu)或功能異常損害右心室的充盈或射血能力所致。主要臨床表現(xiàn)為:液體儲留;運(yùn)動耐量下降或疲勞;房性、室性心律失常。1 右心衰竭病因 常見病因包括右心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷過重、心肌缺血或梗死、心肌功能不全、右心室流入受限、先大性心臟病及心包疾病等。 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、細(xì)胞因子在右心衰竭發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。另外，心肌細(xì)胞凋亡增加是右心衰竭的重要原因。2 右心衰竭分期 右心衰竭的臨床進(jìn)展亦可用類似左心衰竭的分期來劃分，分為A, B, C, D 4個(gè)階段。2.1 階段A 合并右心衰竭高危因素但無器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀。2.2 階段B 合并右心室功能障礙或器質(zhì)性心臟病，但無心衰癥狀。2.3 階段C 合并右心衰竭且既往或現(xiàn)在有心衰癥狀。2.4 階段D 難治性右心衰竭。3 評價(jià)右心室功能和右心衰竭的常用參數(shù)指標(biāo) 評價(jià)右心室功能和右心衰竭的常用參數(shù)指標(biāo)有①收縮功能參數(shù)，②右心室心肌做功指數(shù);③血流動力學(xué)參數(shù);④壓力一容積相關(guān)參數(shù);⑤舒張期充盈參數(shù);⑥組織多普勒;⑦右心室打一張;⑧三尖瓣返流;⑨心電生理指標(biāo);⑩神經(jīng)激素及細(xì)胞因子。4 診斷進(jìn)展 MRI作為測量右心室射血分?jǐn)?shù)最準(zhǔn)確方法，是診斷右心衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)。但實(shí)際應(yīng)用中其花費(fèi)比較高，檢查時(shí)間較長，不易對易患人群進(jìn)行篩查等一些缺點(diǎn)限制其在診斷右心衰竭中的應(yīng)用。 由于右心室復(fù)雜的幾何形狀和位于胸骨后的位置，使得常規(guī)評價(jià)左心室心功能的超聲方法很難準(zhǔn)確地評估右心功能。目前有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，應(yīng)用心臟超聲新技術(shù)診斷右心衰竭，評價(jià)右心功能。結(jié)果證實(shí)它能夠代替MRI準(zhǔn)確地評價(jià)右心功能。5 治療進(jìn)展 右心衰治療重點(diǎn)是治療原發(fā)病。具體目標(biāo)是降低右室前、后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力。5.1 一般療法 合理應(yīng)用利尿劑，適當(dāng)限鈉鹽，減少液體儲留;適當(dāng)進(jìn)行鍛煉;合并右心衰的妊娠婦女有較高的母體及胎兒死亡率，應(yīng)采取避孕措施。5.2 病因?qū)W治療 肺動脈高壓患者應(yīng)用前列環(huán)素、磷酸二酯酶-5抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑明顯獲益。聯(lián)合藥物較單一藥物治療能更好地降低肺動脈壓力，可以綜合作用于疾病發(fā)病機(jī)制的不同方面，改善右心功能。 肺實(shí)質(zhì)疾病或低氧血癥繼發(fā)肺循環(huán)高壓患者，吸氧、維持通氣暢通以及輔助通氣非常重要。右心衰竭伴血栓性疾病需要抗凝治療。血流動力學(xué)不穩(wěn)定此類患者需要溶栓治療或進(jìn)行血栓切除術(shù)。 先心病、心臟瓣膜疾病，需要及早行外科手術(shù)或介人手術(shù)。下壁ST段抬高右室梗死患者，應(yīng)盡快行心肌再灌注治療。由于溶栓成功率低，建議介人治療。5.3 優(yōu)化右心室前負(fù)荷容量負(fù)荷過重，漸進(jìn)性應(yīng)用利尿劑獲益良多。在急性右心衰時(shí)必須避免低血壓，否則會陷人右室缺血及低血壓加重的惡性循環(huán)。5.4 優(yōu)化右心室后負(fù)荷PAH患者應(yīng)用血管活性藥物獲得良好效果。急性右室梗死合并心源性休克患者吸人NO預(yù)后改善。5.5 增強(qiáng)心肌收縮右室梗死時(shí)，多巴酚丁胺能維持前負(fù)荷，提高心臟指數(shù)及每搏輸出量。嚴(yán)重低血壓患者可應(yīng)用多巴胺。肺動脈高壓患者短期應(yīng)用地高辛能夠提高心輸出量10% 。5.6 同步化治療右心衰竭患者心臟再同步治療處于起步階段。5.7 節(jié)律控制 右心衰竭患者維持竇性心律以及正常心率非常重要。房顫時(shí)需要復(fù)律;房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)需要安裝雙腔起搏器恢復(fù)房室順序收縮。5.8 預(yù)防猝死 右心衰竭患者猝死主要原因是各種致命性心律失常，但其猝死風(fēng)險(xiǎn)的評估仍有困難。致心律失常右室發(fā)育異常、先心病、右室梗死、肺循環(huán)高壓容易并發(fā)室速。致心律失常右室發(fā)育異常，或既往存在持續(xù)性室速病史患者，適合植人體內(nèi)除顫器。單形性室性心動過速可考慮導(dǎo)管消融治療。5.9 抗凝 伴陣發(fā)性、持續(xù)性房撲、房顫右心衰竭患者建議應(yīng)用抗凝藥物。機(jī)械性三尖瓣或肺動脈瓣置換術(shù)后需要抗凝治療。5.10 調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 全心衰竭時(shí)，ACEI增強(qiáng)右室射血分?jǐn)?shù)。β一受體阻滯劑也能提高全心衰竭患者的右室射血分?jǐn)?shù)。5.11 氧療 氧療適用于右心衰合并靜息或運(yùn)動時(shí)低氧血癥患者。出現(xiàn)肺動脈向主動脈分流患者，吸氧獲益不大。5.12 房間隔造口術(shù) 嚴(yán)重肺動脈患者的姑息療法。5.13 心臟移植 對于進(jìn)展性難治性右心衰竭需要進(jìn)行心臟移植或心肺聯(lián)合移植。5.14 右心室輔助裝置 急性右心衰竭患者且藥物治療無效，右心室輔助裝置可提供短期支持以緩解或等待手術(shù)治療。5.15 急性右心衰竭治療 降低前負(fù)荷:糾正血流動力學(xué)紊亂:適當(dāng)補(bǔ)液;吸人NO或依洛前列環(huán)素;行房間隔造痔術(shù);安置右心輔助裝置;行心臟移植術(shù)等;維持竇性心律:復(fù)律;安裝起搏器;心臟同步化治療;保持通氣，糾正低氧血癥。 當(dāng)前，右心衰竭日益威脅著人類的健康。右心功能是預(yù)測患者預(yù)后的重要指標(biāo)。右心衰竭發(fā)生發(fā)展中，神經(jīng)體液因素、細(xì)胞因子的激活，心室重構(gòu)發(fā)揮重要作用。相關(guān)研究正在不斷深人。