甲狀腺腫物

甲狀腺腫物現(xiàn)在非常常見，已經(jīng)成為常見病，以至于河北省每年為職工查體40歲以上人員增加甲狀腺超聲篩查。每年查體后我科均會有一就診高峰，咨詢甲狀腺腫物是否需要手術。在這里我想說以下幾段話：甲狀腺腫物包括哪幾種病，每種病有何危害；向患者進言；向甲狀腺外科醫(yī)生進言。 超聲提示甲狀腺腫物有以下幾種可能：甲狀腺炎，甲狀腺炎多數(shù)人表面凹凸不平，呈結節(jié)感，其實沒有腫物，有可能出現(xiàn)甲狀腺功能的改變，需要密切監(jiān)視，以及時糾正甲狀腺功能的不正常；結節(jié)性甲狀腺腫，多數(shù)病人在開始即為全甲狀腺的病變，因此多數(shù)人不需要治療，只有已經(jīng)產(chǎn)生壓迫氣管食管癥狀或?qū)頃a(chǎn)生壓迫癥狀者才有必要手術治療；甲狀腺腫瘤，不管良惡性均需手術治療。 向患者進言：如果你在查體時發(fā)現(xiàn)甲狀腺不正常，那么你需要問以下問題：甲狀腺是彌漫性腫大還是有腫物，前者可能甲狀腺功能不正常，需要進一步檢查，后者你需要再問超聲醫(yī)生是否懷疑腫瘤，如果懷疑腫瘤則需手術治療，如果不懷疑腫瘤，則問腫物有多大，一般年輕體壯者2公分以上可能需要手術。 向甲狀腺手術醫(yī)生進言：去年的一次頭頸腫瘤會議上，中國抗癌協(xié)會頭頸分會主任委員唐平章院長認為：如果醫(yī)生懷疑甲狀腺腫物為結甲，多數(shù)不需要手術，因為頸部留一疤痕比有一腫物也好不到哪里去，因此小于4公分的結甲強烈建議盡量不做手術，除非可能會產(chǎn)生壓迫癥狀，因為目前結甲是不可治愈的疾病，只要我們手術防止他的并發(fā)癥就可以了。3個月前我與一內(nèi)鏡甲狀腺外科醫(yī)生閑聊，他說他可以經(jīng)乳暈與乳溝3個切口切除6公分的甲狀腺腫物，每個切口2公分大，雖然不是微創(chuàng)，但是轉(zhuǎn)移了切口，可以認為是美容切口；我問他2公分切口如何取出6公分腫物，是否將腫物切碎分次拿出，他點頭認可，我說：你違犯了無瘤原則，會造成醫(yī)源性種植轉(zhuǎn)移。他說我做的絕大部分不是腫瘤，是結甲。我無言以對，但總覺的違犯了手術常規(guī)，不太合適。昨天我又與中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院頭頸外科主任徐震綱教授請教，他說將腫物切碎分次拿出違犯了醫(yī)療常規(guī)，是不合適的，他們的經(jīng)驗證明，腫物切碎不僅惡性腫瘤可以種植手術通道，甚至結甲都有種植手術通道的情況出現(xiàn)，這些情況我們均多次遇到，均為內(nèi)鏡手術后轉(zhuǎn)診病人，因此將腫物粉碎后取出是不合適的做法，是姑息手術的做法，是根治性手術中不應該采取的做法。

1. 非手術治療： 對結節(jié)性甲狀腺腫體積小、無癥狀、不影響外觀和生活，患者無強烈手術要求者，或青少年結節(jié)性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。 2．手術療法： 1）對鄰近器官有壓迫癥狀者； 2）胸骨后甲狀腺腫； 3）巨大甲狀腺腫影響工作和生活者； 4）并發(fā)甲狀腺機能亢進者； 5）疑有惡變者。

甲狀腺疾病常見于女性,傳統(tǒng)的甲狀腺手術由于頸部明顯位置留有5-6cm手術瘢痕,切斷皮神經(jīng)導致術后頸部不適、感覺異常等,給女性患者造成很大的心理負擔,隨著物質(zhì)生活水平的提高，患者對手術后的美容效果也有著更高的要求。近年來由于腔鏡手術在許多領域取得了長足的發(fā)展,甲狀腺手術也不例外，具備了一定的基礎和條件，完全腔鏡下的甲狀腺手術經(jīng)歷了近十余年的發(fā)展，無論是何種路徑，都由于損傷較大，距微創(chuàng)技術的宗旨相距甚遠，故國內(nèi)外在此技術的開展上出現(xiàn)了較大的爭議和技術上的瓶頸。 臨床上甲狀腺腫物切除術常見有三種方法，即傳統(tǒng)切除術、完全腔鏡下甲狀腺切除術和腔鏡輔助下甲狀腺腫物切除術。傳統(tǒng)術式技術要求相對簡單，但手術后常在頸部明顯處留有5-6cm長的切口，影響美容效果；完全腔鏡下甲狀腺切除術術后在頸部不遺留手術瘢痕，美容效果較佳，但無論是經(jīng)乳房、腋下和鎖骨區(qū)入路都因路徑較長，皮下分離廣泛而損傷較大，且技術操作難度大，術后并發(fā)癥多，不符合微創(chuàng)宗旨。Miccoli手術介于這兩種手術之間，美容效果明顯好于傳統(tǒng)術式，切口小且位置低而不明顯；與完全腔鏡下手術相比較手術路徑短、創(chuàng)傷小技術難度低且免氣腔。

甲狀腺腫大可分為彌漫性腫大和局限性腫大兩種，彌漫性腫大是指兩側(cè)甲狀腺均勻腫大，通常不是腫瘤，而局限性腫大往往是由于甲狀腺上長了腫瘤所致，因此，當發(fā)現(xiàn)自己的甲狀腺腫大后首先應判斷其形狀、特點。甲狀腺疼痛的患者首先應判斷自己疼痛的程度。劇烈疼痛通常是由于各種甲狀腺炎癥所致，如急性化膿性甲狀腺炎\亞急性甲狀腺炎，二者均須及時治療。輕微疼痛并不具有特殊性，因為多種甲狀腺疾病均可能引起此癥狀，需通過正規(guī)檢查方能確診。檢查項目：內(nèi)科觸診,主要檢查頸部腫物是否來源于甲狀腺。檢查項目：實驗室檢查,查明甲狀腺功能有無異常，協(xié)助明確甲狀腺腫物性質(zhì)。 檢查項目：腫物細針穿刺病理，明確甲狀腺腫物性質(zhì)。 檢查項目：甲狀腺超聲檢查,探測甲狀腺腫塊的形態(tài)、大小、數(shù)目及與頸動脈鞘的位置關系;確定腫塊是囊性還是實性;明確頸部淋巴結的情況。檢查項目：頸部正側(cè)位X線檢查,可了解腫瘤的范圍、不同的鈣化影像及與氣管、食管的關系。檢查項目：頸部CT、磁共振成像(MRI)檢查,可清楚顯示甲狀腺腫瘤的大小、形態(tài)及與氣管、食管、血管甚至神經(jīng)的位置關系，充分明確癌腫侵犯范圍，為手術實施提供科學依據(jù)。

甲狀腺結節(jié)的發(fā)生率很高，多數(shù)沒有癥狀，無意中或者常規(guī)體檢或影像學檢查中發(fā)現(xiàn)。女性多見。臨床上遇到甲狀腺的結節(jié)，尤其是多發(fā)結節(jié)，各家醫(yī)院，以及醫(yī)生之間處理意見不一，有些差別。雖然目前國外發(fā)表了多個關于甲狀腺結節(jié)的診療指南，也是存在一些爭議，而且有著地域差異。甲狀腺結節(jié)患者發(fā)現(xiàn)后多就診內(nèi)分泌科、普外科及頭頸外科，因此，也有著不同學科間差異。一般來說，甲狀腺結節(jié)發(fā)現(xiàn)后，盡早確診。首先進行無創(chuàng)檢查，B超。有如下情況：1.如果提示單發(fā)，實性，邊界不清，血流豐富，尤其是伴有斑點狀鈣化，應該高度懷疑惡性可能，有條件進行超聲下穿刺細胞學檢查以確診。惡性，手術治療。良性，腫物無壓迫癥狀，無功能性癥狀，隨訪。2.如果單發(fā)，囊性，邊界清，良性特點，多為囊腫，可不行穿刺，手術治療或者穿刺注射酒精治療、激光治療。3.多發(fā)結節(jié)，直徑大于1厘米的實性或囊實性結節(jié)，應該行穿刺細胞學檢查，有血流豐富，邊界不清，點狀鈣化以及頸部腫大淋巴結等可疑惡性者，行穿刺細胞學檢查，如結果良性，行甲狀腺功能檢查，TSH低，可建議性核素檢查，除外功能性腺瘤，如無功能性改變，無壓迫癥狀，非胸骨后甲狀腺腫，隨訪，每6個月超聲復查，有增大或其他可疑惡性變化，再穿刺檢查。如結果惡性，手術治療。4.胸骨后甲狀腺腫，超聲檢查以及影像學檢查，甲狀腺功能檢查，手術治療。5.一般而言，單發(fā)，實性，邊界不清，點狀鈣化，血流豐富，伴頸部淋巴結腫大，內(nèi)陸碘缺乏地區(qū)，放射暴露史，甲狀腺癌家族史等情況者高度重視。

最近我們收治了一位年輕的女性，只有28歲，3年前就發(fā)現(xiàn)甲狀腺有一個腫物，由于沒有不舒服的癥狀，一直沒有在意。前段時間體檢，同時又檢查了甲狀腺，這時醫(yī)生告訴她可能不好，需要到大醫(yī)院看看。我們看后診斷為甲狀腺癌。手術中也證實的確是甲狀腺癌，而且已經(jīng)有了許多淋巴結轉(zhuǎn)移。雖然做了根治手術，最后的結果可能不理想。如果她在三年前就手術切除，也許就不會是這樣了。實在可惜。 所以，對甲狀腺腫物不能掉以輕心，需要到醫(yī)院全面看看。通常來說，甲狀腺上僅有一個結節(jié)，反而更加危險，需要特別小心，應該及時到醫(yī)院就診。如果甲狀腺的腫物有鈣化，就是惡性腫瘤的信號，更需要進一步檢查，甚至手術切除。如果是多個甲狀腺的腫物，也需要定期嚴密檢查，如果不能排除腫瘤，就應該及時手術切除，絕不能因為沒有癥狀而放松警惕。這個病人就是教訓。

今天上午，我?guī)е粠椭髦吾t(yī)、住院醫(yī)、實習醫(yī)查房。十幾個人，可謂是“浩浩蕩蕩”。當我們查到一個甲狀腺術后的病人時，我停下來問主管醫(yī)師：他的術后病理是否出來了!住院醫(yī)師回答到是結甲(結節(jié)性甲狀腺腫)。我說那術后一定要口服一段時間的甲狀腺片，否則會復發(fā)的。其實正常查房也就到此就可以了。因為，了解了病人的病理并指出下一步的治療方案，這也就實現(xiàn)了主任查房的目的。我就可以轉(zhuǎn)身查另外一個病人了。不過，今天我卻對病人多問了一句，就引來了下面一段值得思考的事件。我問病人：醫(yī)生囑咐過你術后要吃藥嗎？病人搖頭說沒有。于是，我就叫三位實習醫(yī)師站到病人床前并問他們：你們有誰知道甲狀腺為什么會出現(xiàn)結節(jié)？因為這個問題也是病人非常想知道的，我們做為醫(yī)生應該要向病人說明。病人聽完后趕緊點頭說“是”。但是，這三位實習醫(yī)師面面相覷，滿臉通紅，因為不知道，無法回答。我說不知道也不要緊，實習生剛剛接觸疾病，不象我們接觸這些疾病多年，不知道是情有可原的。但是，做為實習醫(yī)生應該從現(xiàn)在開始，對你所見過的每種疾病都要好好溫習，也許你當一輩子醫(yī)生某些疾病也可能只見過這一次。說完我就轉(zhuǎn)身問在場的住院醫(yī)生。病人的主管醫(yī)生倒是答得很快：“甲狀腺的結節(jié)是因為碘的相對不足造成甲狀腺濾泡的增生而產(chǎn)生結節(jié)”。其實這個回答是非常正確的，但這只是教科書上的原文。我沒有說話，而是反過來問病人，你聽懂了嗎？病人瞪大著眼說“不懂”。我對大家說：如果你的解釋病人還是不懂就等于白說，因為這樣即不能解除病人心中的疑慮與擔心，也不能讓他配合治療。如果醫(yī)生都是這樣看病，病人肯定是不會滿意的。醫(yī)生掌握到這程度應付考試是沒問題了，但你們現(xiàn)在不是應對考試，而是面對的是病人，所以，我們做為醫(yī)生應該將書本上的理論吃透、消化并轉(zhuǎn)化為大眾通俗易懂的語言或比喻，讓病人明白，這樣才可以消除病人的疑慮與擔心，并積極配合你的治療。這是雙方受益的事。說來容易做來難!光說不練是不行的。這個問題我必需親自來解決。我對病人和所有在場的醫(yī)生說：甲狀腺為什么會長腫物呢？甲狀腺是一個內(nèi)分泌性器官，它分泌的甲狀腺素是人體必需的，人體甲狀腺素超標就會出現(xiàn)多食、消瘦、出汗、性情急躁易激怒等甲亢(甲狀腺機能亢進)的表現(xiàn)。如果甲狀腺素過低就會出現(xiàn)目光呆滯、思維遲鈍及雙下肢水腫等甲狀腺機能低下的表現(xiàn) 。因此，甲狀腺素是人體很重要的內(nèi)分泌激素，不能多也不能少。甲狀腺上長腫物就是因為碘的不足而造成的。碘的不足是因環(huán)境中缺碘造成碘的攝入不足導致甲狀腺增大，我們稱之為彌漫性甲狀腺腫，缺碘與居住地有關，該地區(qū)大多數(shù)人脖子都會腫大增粗，俗稱大脖子病，所以也叫地方性甲狀腺腫。目前由于生活條件的改善及食鹽內(nèi)加碘，大脖子病已經(jīng)很少了，只出現(xiàn)在邊遠山區(qū)及與外界封閉的地區(qū)。碘的不足的另外一種原因是因為生理需要增加，導致體內(nèi)甲狀腺素相對不足，如青春期、妊娠等。這個時期甲狀腺會增大。以上兩種都是說甲狀腺的彌漫性增大，這些都不能說是甲狀腺上長東西了，也不需要手術。而這個病人卻是因為人體對碘的利用障礙造成碘的相對不足而導致甲狀腺呈結節(jié)性增生，我們稱為結節(jié)性甲狀腺腫。為什么會出現(xiàn)結節(jié)呢？我還是打一個比方來說明吧：我們的甲狀腺就象是一個工廠，它的產(chǎn)品就是甲狀腺素，我們?nèi)梭w就是這個產(chǎn)品的唯一市場。如果這個市場需要的產(chǎn)品量是固定的，而這個工廠因為某些原因(指碘利用障礙)生產(chǎn)的產(chǎn)品合格率低，那么為了滿足這個市場的需要，工廠領導勢必讓工人加班加點的工作讓產(chǎn)量提高，使合格產(chǎn)品增加，但同時不合格產(chǎn)品也就會隨之增加而積壓庫存，這些不合格的庫存產(chǎn)品就成了甲狀腺的結節(jié)。庫存的不合格產(chǎn)品多了，我們必需予清除(就指手術，另外結甲屬于甲狀腺癌的癌前疾病，它的癌變機率為10-15%，所以對于甲狀腺的結節(jié)還是應該手術治療)。如何不讓庫存的不合格產(chǎn)品減少呢？我們有兩種方法，一、改造工廠的軟硬件以此來提高產(chǎn)品的合格率，二、進口一些產(chǎn)品，讓工廠的指標下降，自然次品就會少了。我們再回到甲狀腺結節(jié)上來，目前醫(yī)學無法達到改造工廠的程度，所以，我們只能采取進口一定量的產(chǎn)品，來減輕甲狀腺的工作壓力。說到這，這位病人馬上說“所以我手術后要吃藥，這會我明白了!”，此時，大家都笑了，我的目的也在悄無聲息中達到了。接下來的如何吃藥，劑量多大，吃多長時間等，這些就不用我來說。查這個病人也就多了不到十分鐘的時間，不但讓病人明白了，也培訓了醫(yī)生，意義還是非常深遠的。同時我也感覺到：培養(yǎng)成為一個病人喜歡的醫(yī)生也并不太容易!醫(yī)生的成長不僅需要時間的累積更為重要的是多用腦子多用心!仁者醫(yī)術 寫于2009年8月3日我的相關日志：2007-02-27 甲狀腺腫物（原創(chuàng)作品)|