腹瀉

唐琳惠腹瀉是胰腺手術后的一類常見癥狀，也是困擾許多患者術后恢復的重要難題。術后腹瀉可能由多種因素導致，主要可歸為以下三類：（1）?胰腺手術所誘發(fā)：①胰腺可分泌多種消化酶，是人體消化系統(tǒng)最重要的器官之一。由于胰腺被部分或全部切除，分泌的消化酶減少，蛋白質、脂肪的消化吸收不充分，易引起腹瀉。因此術后需要根據(jù)殘余胰腺的分泌功能適當補充胰酶。②當膽囊被合并切除時，濃縮和暫時儲存膽汁的場所丟失使得膽汁低流量持續(xù)地向腸道排放，脂肪的消化吸收受到抑制、腸道蠕動增加。與膽囊切除有關的腹瀉，可用膽汁酸螯合劑改善。③為了避免腫瘤復發(fā)，有時腹腔內(nèi)神經(jīng)叢也被切除，腸道失去神經(jīng)支配后出現(xiàn)運動障礙。（2）?腸道菌群失調(diào)：圍手術期抗生素的應用可能會破壞腸道菌群平衡，造成致病菌感染、例如艱難梭菌等，表現(xiàn)有腹瀉癥狀。需要進行檢查明確感染的致病菌類型，應用敏感抗生素治療。（3）?飲食問題：術后飲食不當也可能引起腹瀉。在保證充足營養(yǎng)的情況下，應適當限制脂肪、蛋白質的攝入以減輕胰腺負擔，推薦富含碳水化合物、少膳食纖維的食物，少量多餐。除了根據(jù)病因治療外，嚴重腹瀉時還應注意水和電解質的補充，必要時應用一些抑制腸道蠕動、緩解腹瀉癥狀的藥物。

伊立替康（開普拓，CPT-11）為半合成水溶性喜樹堿衍生物，是DNA拓撲異構酶I抑制劑。1981年首先由日本學者Yokokura合成，1996年于美國上市，目前已廣泛應用于對5-氟尿嘧啶耐藥的轉移性結直腸癌、胃癌、胰腺癌、小細胞肺癌、宮頸癌、卵巢癌等多種實體瘤。相信臨床使用過伊立替康的人都知道，其常見且嚴重的不良反應是腹瀉，其中，遲發(fā)性腹瀉的發(fā)生率較高，通常為「不可預測的嚴重腹瀉」。俗話說「腹瀉不是病、瀉起來真要命」。嚴重的腹瀉可能導致患者電解質紊亂、脫水，甚至可能導致死亡。因此，積極預防和治療伊立替康相關性腹瀉尤為重要。腹瀉概況伊立替康所致的腹瀉分為早發(fā)性腹瀉和延遲性腹瀉，兩者的發(fā)生機制不同，因此處理方式也不同。▌早發(fā)性腹瀉：發(fā)生在用藥后24小時內(nèi)，呈急性腹瀉，屬于急性膽堿能綜合征常見表現(xiàn)之一。一般較輕微，呈一過性，可自行緩解。▌遲發(fā)性腹瀉：發(fā)生在用藥24小時后，為劑量限制性毒性，發(fā)生率可達90%，其中3～4級占39%，中位發(fā)生時間為用藥后第5天，平均持續(xù)4天。其特點是水樣大便，嚴重者會引起低血容量性休克危及生命。既往接受過腹盆腔放療、基礎白細胞升高及狀況不佳（PS≥2）的患者腹瀉發(fā)生率更高。伊立替康作用機制&腹瀉發(fā)生機制伊立替康是細胞周期特異性藥物，主要作用于細胞周期的S期和G2期，其主要是通過其活性代謝產(chǎn)物7-乙基-10-羥基喜樹堿（SN-38）發(fā)揮細胞毒作用。伊立替康在體內(nèi)被羧酸酯酶代謝為SN-38。伊立替康和SN-38均可通過抑制細胞DNA復制所必需的拓撲異構酶I，誘導DNA單鏈損傷、阻斷DNA復制而產(chǎn)生細胞毒性。SN-38對拓撲異構酶I的活性強于伊立替康，為伊立替康的100～1000倍。除了具有抗腫瘤作用外，伊立替康還可抑制乙酰膽堿酯酶。早發(fā)性腹瀉的發(fā)生與伊立替康對乙酰膽堿酯酶活性的抑制有關。伊立替康是乙酰膽堿酯酶的非競爭性抑制劑，可抑制乙酰膽堿酯酶活性，使體內(nèi)乙酰膽堿積聚，導致急性膽堿能綜合征，常表現(xiàn)為：早發(fā)性腹瀉、多汗、流淚、唾液分泌增加、視物模糊、痙攣性腹痛等，嚴重的急性膽堿能綜合征發(fā)生率約為9%。而遲發(fā)性腹瀉的發(fā)生則與伊立替康的代謝產(chǎn)物SN-38在腸道內(nèi)的濃度及其與腸道上皮接觸的時間有關。SN-38可引起腸道上皮細胞DNA斷裂從而發(fā)生凋亡、壞死，導致小腸水、電解質吸收障礙以及小腸液過度分泌。治療原則：1.1～2級腹瀉以調(diào)整飲食和觀察為主；2.3～4級腹瀉則須立即停用伊立替康，積極止瀉治療，后續(xù)伊立替康酌情減量。早發(fā)性腹瀉：1.一般癥狀較輕微，呈一過性反應，可自行緩解；2.若不能緩解或嚴重腹瀉者，可給予阿托品0.25～1mg皮下注射（總劑量≤1mg/d，青光眼者禁忌用阿托品）；3.目前臨床在使用伊立替康前30分鐘會常規(guī)皮下注射0.5mg阿托品以預防急性膽堿能綜合征的發(fā)生?！∵t發(fā)性腹瀉：一線止瀉藥：洛哌丁胺（易蒙停）▌作用機制：洛哌丁胺屬于阿片類藥物，通過激活腸道平滑肌μ受體進而抑制腸道蠕動，且對腸道過度分泌有顯著抑制作用，是治療化療相關性腹瀉的一線藥物。▌推薦用法：起始劑量4mg，之后每2小時2mg（晚上可以每4小時4mg），直至末次水樣便后繼續(xù)用藥12小時，最長用藥不超過48h，成人每日最大劑量不超過16mg。▌注意事項：1.洛哌丁胺禁用于2歲以下的兒童；6歲以下的兒童不宜使用鹽酸洛哌丁胺的膠囊劑治療；2.洛哌丁胺不作為預防性用藥；即使既往使用伊立替康出現(xiàn)過嚴重腹瀉也不預防性用藥；3.使用高于推薦劑量的洛哌丁胺有引起尖端扭轉型室速、心臟驟停和死亡的風險；4.洛哌丁胺有導致麻痹性腸梗阻的風險，故不得連續(xù)用藥超過48小時；5.服用洛哌丁胺48小時后，腹瀉癥狀無改善，應停用洛哌丁胺，改用其他止瀉藥。輔助止瀉藥：蒙脫石散▌作用機制：蒙脫石散屬于腸黏膜保護劑，可保護、修復消化道黏膜，對消化道黏膜有覆蓋作用，提高黏膜屏障對攻擊因子的防御功能，并吸附腸道毒素，對消化道內(nèi)的病毒、細菌及其產(chǎn)生的毒素有強固定、抑制作用；且能恢復胃腸道上皮組織的吸收和分泌功能，同時具有局部止痛作用，可用于急慢性腹瀉的治療。▌推薦用法：每次1袋，一日3次，治療急性腹瀉時首次劑量應加倍。▌注意事項：蒙脫石散可吸附腸腔內(nèi)的SN-38，因此可與洛哌丁胺同時服用。二線止瀉藥：奧曲肽▌作用機制：奧曲肽屬于生長抑素類似物，通過抑制胃腸蠕動、減少內(nèi)臟血流量和降低門靜脈壓力、減少腸道過度分泌、增強腸道對水和鈉的重吸收而止瀉，可用于難治性腹瀉的治療。▌推薦用法：使用洛哌丁胺后仍有腹瀉者可皮下注射奧曲肽100～150μg，每8小時一次，如果24小時后腹瀉仍無緩解，可增加劑量至500μg；或改為持續(xù)靜脈泵入奧曲肽25～50μg/h，腹瀉控制后24小時方可停用。二線止瀉藥：阿片酊劑▌作用機制：阿片酊劑的主要成分為無水嗎啡，主要用于止痛，但其可以減少胃腸蠕動，提高胃腸張力，可以作為腹瀉二線治療藥物的選擇之一。▌推薦用法：每次0.3～1mL，每天1～4mL。極量為每次2mL，每天6mL。補充水和電解質腹瀉患者常常發(fā)生水和電解質丟失，因此補充水和電解質是重要的治療措施，可補充橙汁、葡萄汁、香蕉、楊桃等富含鉀、鈉的電解質飲料。飲食調(diào)整推薦進食富含營養(yǎng)、易消化、高蛋白的瘦肉、高維生素、少渣、低纖維食物如冬瓜、土豆等；避免進食易產(chǎn)氣食物如豆類、碳酸飲料；避免進食辛辣、油膩性食物。伊立替康劑量調(diào)整伊立替康導致嚴重腹瀉后，應暫時推遲化療，直到患者在不使用止瀉藥的情況下至少24小時不再腹瀉。而對于伊立替康后續(xù)劑量的調(diào)整，目前尚無統(tǒng)一標準。通?？蓽p量至150mg/m2或減至半量90mg/m2，但為了保證伊立替康的療效，后續(xù)可酌情加量。如何預防伊立替康相關性腹瀉的發(fā)生？既然不推薦預防性使用止瀉藥，那我們應該如何預防伊立替康相關性腹瀉的發(fā)生呢？尿苷二磷酸葡糖苷酸轉移酶1A1（UGT1A1）是參與伊立替康在體內(nèi)失活代謝的重要的酶之一。SN-38可在肝臟UGT1A1催化下轉變?yōu)闊o活性的葡萄糖醛酸化SN-38（SN-38G），隨糞便排出體外，從而保護細胞免受伊立替康的毒性作用。因此，UGT1A1是決定腸內(nèi)SN-38濃度的重要指標。UGT1A1基因多態(tài)性與伊立替康相關遲發(fā)性腹瀉、中性粒細胞減少之間的相關性受到廣泛關注。目前對UGT1A1基因多態(tài)性研究較為普遍的是UGT1A128和6。UGT1A128和6在功能上相似，UGT1A128的純合突變（TA7/7）和UGT1A16（211G＞A）突變均會導致UGT1A1表達水平降低、酶活性下降，導致伊立替康在體內(nèi)失活代謝減少、SN-38在體內(nèi)聚集，進而使遲發(fā)性腹瀉和中性粒細胞減少的發(fā)生率升高。相關研究顯示，在亞洲人群中，UGT1A128的突變基因型發(fā)生率明顯低于歐美高加索人種，但UGT1A16在亞洲人群相對較多。此外，UGT1A7、UGT1A9的基因多態(tài)性也可能影響伊立替康相關的毒性。因此，在使用伊立替康前可以通過抽血檢測UGT1A1基因突變情況，進而預測遲發(fā)性腹瀉和中性粒細胞減少的發(fā)生風險，有助于篩查高危人群、指導臨床用藥以及給藥劑量的選擇。目前美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準在使用伊立替康前檢測UGT1A1基因多態(tài)性以指導用藥。但并不是所有患者都必須檢測，主要是針對有腹瀉風險的患者。盡管UGT1A1與伊立替康副作用的相關性比較密切，但目前并沒有足夠的證據(jù)指導具體的伊立替康劑量選擇。鑒于UGT1A128純合突變在亞洲人群的發(fā)生率僅1.2%～5%，因此大部分患者不需要減量使用、可按伊立替康推薦劑量180mg/m2使用；而對于UGT1A128和6純合突變者，日本有研究建議降低伊立替康劑量至150mg/m2以避免導致嚴重不良反應。需要注意的是，UGT1A1基因多態(tài)性與患者預后、伊立替康療效的相關性目前尚無一致結論。伊立替康作為臨床常用抗腫瘤藥物，通常與其他化療藥物聯(lián)合使用。全面掌握其常見毒副作用，及時正確應對，不僅可以更好地提高伊立替康的療效，而且可以改善患者的生活質量。

在20歲至29歲的青年中，43-51%曾有痤瘡的煩惱，可能嚴重影響患者的生活質量，導致自尊心低下、社交困難和心理壓力。22歲的小顧就被診斷為中-重度痤瘡，口服了3個月的多西環(huán)素治療。這三個月的抗生素治療使小顧的皮膚問題得到一定緩解，但卻帶來了一系列的不良反應：抵抗力下降、反復腹瀉、焦慮失眠……時年剛大學畢業(yè)的小顧通過網(wǎng)絡了解到，這可能是抗生素使用帶來的菌群紊亂。長期抗生素治療痤瘡會影響宿主的其他菌群，一項橫斷面研究（n=107）表明，使用口服四環(huán)素類抗生素（多西環(huán)素、米諾環(huán)素、四環(huán)素）或外用抗生素至少3個月的患者中，口咽部化膿性鏈球菌的定植率增至3倍（33%vs10%）。其他調(diào)查性研究發(fā)現(xiàn)口服抗生素治療痤瘡的患者中咽炎等上呼吸道感染的發(fā)病率增加（11%vs3%；校正后OR4.34，95%CI1.51-12.47）。了解到菌群移植治療可改善抗生素帶來的菌群紊亂后，小顧來到了上海十院結直腸病?？?，并接受了大便的宏基因檢測，結果顯示小顧存在腸菌多樣性偏低、益生菌豐度下降、致病菌及條件致病菌豐度上升等問題。楊波醫(yī)生在了解了小顧的情況后，分析道：“我可以肯定的告訴你，菌群移植將改善你的腹瀉。我們更感興趣的是，菌群移植會不會改善你的痤瘡?！薄梆畀彽陌l(fā)病機制是多因素的，復雜的。痤瘡丙酸桿菌會引起引起的皮膚的炎癥反應，所以皮膚科醫(yī)生讓你吃了三個月抗生素。與此同時人類腸道中的微生物，也在痤瘡的發(fā)病機制中起重要作用，我們已經(jīng)確認，腸菌紊亂會通過多種途徑引起全身的炎癥反應，并對皮膚狀況產(chǎn)生影響。腸菌移植糾正你的腸菌紊亂后，應該也能改善你的痘痘肌?！备鶕?jù)小顧的“慢性腹瀉、痤瘡及焦慮失眠”情況，楊波醫(yī)生為他制定了“小腸液聯(lián)合糞菌移植+藥物干預+心理干預”的整合治療方案，全方位幫助小顧恢復身心健康。8周治療后，小顧再次來到診室，他興奮的說，現(xiàn)在大便次數(shù)維持在每天1-2次，失眠情況大為好轉，痤瘡也改善了。自信的表情重新回到了這位22歲的男生臉上，翻過了“亞健康”的這一章，小顧的人生將揚帆起航。痤瘡的發(fā)病機制是多因素的，復雜的。它包括皮膚皮脂的增加產(chǎn)生，雄激素刺激皮脂腺及其隨后的增生，由于角質形成細胞的過度脫落導致排泄管道的阻塞，皮膚上痤瘡丙酸桿菌的增生、膿腫和由此引起的炎癥反應。人類腸道中的微生物可通過修改mTOR途徑和增加腸道屏障的通透性，在痤瘡的發(fā)病機制中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，在門的分類級別上，痤瘡患者中放線菌門（Actinobacteria）的數(shù)量減少，而變形菌門（Proteobacteria）的數(shù)量增加；在屬的分類級別上，研究組中的雙歧桿菌屬（Bifidobacterium）、丁酸球菌屬（Butyricicoccus）、乳桿菌屬（Lactobacillus）、糞桿菌屬（Coprobacillus）和異桿菌屬（Allobaculum）的數(shù)量減少。已知乳桿菌屬和雙歧桿菌屬能通過發(fā)酵上腸道未吸收的低聚糖，調(diào)節(jié)腸道微生物平衡，增強腸道屏障的完整性，并抑制T輔助細胞、B淋巴細胞及細胞因子的活動。腸菌移植是恢復腸道穩(wěn)態(tài)的有效方法。一篇發(fā)表于2022的研究對九名中重度特應性皮炎患者進行了四次FMT治療，臨床有效率為77%。與基線相比，腸菌移植顯著改善了臨床癥狀且沒有不良反應發(fā)生。Rygu?aI,PikiewiczW,GrabarekBO,WójcikM,KaminiówK.TheRoleoftheGutMicrobiomeandMicrobialDysbiosisinCommonSkinDiseases.IntJMolSci.2024Feb6;25(4):1984.

腹瀉是一種常見疾病，俗稱“拉肚子”，可以分為急性腹瀉和慢性腹瀉。急性腹瀉通常是由腸道感染引起，而慢性腹瀉的原因則復雜多樣。腹瀉既是一種疾病，同時也是很多疾病的伴隨癥狀，治療主要由病因決定。如何防治，本文針對生活中大家的常見問題和誤區(qū)給予解答。01感染性腹瀉1.病毒感染，常見的致病病毒包括輪狀病毒、諾如病毒等，以冬春季多發(fā)或伴隨流感同時發(fā)病。2.細菌感染，進食不潔食物，食物由于存儲或運輸不當，細菌超標，常見的如痢疾桿菌、大腸桿菌、沙門氏菌等，人體一旦服用了這類被污染的食物會導致急性腹瀉，造成嚴重脫水，甚至危及生命。夏秋季節(jié)，高溫高濕環(huán)境，食物很容易污染霉變，需要特別注意。3.寄生蟲感染，部分寄生蟲感染也會引起腹瀉，主要是由于寄生蟲損傷了腸壁組織，因此導致腸絨毛受到損害，腸壁出現(xiàn)炎癥和潰瘍有明顯的炎細胞浸潤，因此會有大量的液體分泌而導致出現(xiàn)腹瀉，如血吸蟲病、阿米巴、絳蟲等都可能會導致出現(xiàn)腹瀉。我國食源性寄生蟲病種類多、分布廣、危害大、主要跟當?shù)厣铒嬍沉晳T有關，近年來由于生食魚片等行為流行，部分地區(qū)有發(fā)病率上升的勢頭，所以仍然是值得關注的健康問題。02食物過敏和不耐受主要與食物過敏原有關。當機體對某種或多種食物過敏原產(chǎn)生免疫反應時，會產(chǎn)生針對這些過敏原的抗體，進而引發(fā)腸道炎癥。此外，遺傳因素、環(huán)境因素等也可能影響過敏性腹瀉的發(fā)病。如對牛奶、大豆、谷物、雞蛋和海鮮等食物過敏可能會導致慢性腹瀉。以下幾類食物可能加重腹瀉：（1）冷飲。冷刺激本身就是促進腸道運動、加劇腹瀉的，因此腸胃功能不好的人群應少食生冷。（2）帶籽的水果。比如火龍果、草莓、桑葚等，因為細小的種子能有效促進腸道蠕動，反而會加重腹瀉。（3）高油脂的食物。高脂食物會給胃腸道帶來負擔，同時油脂本身會有滑腸的效果，腹瀉期間或胃腸術后還是盡量少吃為宜。（4）牛奶。乳糖不耐癥是一種常見的疾病，在食用含有牛奶或奶制品的食物或飲用液體后也可能導致腹瀉。注意酸奶不在限制之列，因為酸奶中的乳糖已經(jīng)被乳酸菌所利用，同時乳酸菌還可以提供乳糖酶。（5）堅果。堅果富含大量膳食纖維和大量油脂，因此，腹瀉時應避免吃堅果。03消化道疾病可能導致慢性腹瀉的消化道問題包括腹瀉型腸易激綜合征、克羅恩病、慢性腸炎、潰瘍性結直腸炎、放射性腸炎、缺血性腸炎、慢性胰腺炎等。還有部分可能是腸道腫瘤的信號，由于腫塊及其分泌物刺激腸道，可使大便規(guī)律的人突然變得大便次數(shù)頻繁或明顯減少，便秘和腹瀉交替出現(xiàn)、早上起床后腹瀉等。特別是同時伴有黏液血便、膿血便、便中帶血呈鮮紅色或果醬色等，或原因不明的貧血、消瘦、無力時，要高度警惕。04腹部手術后腹部手術后可能會出現(xiàn)慢性腹瀉。如膽囊切除術后、部分胃腸切除術、小腸切除過多（短腸綜合征）、胃腸吻合術等。由于部分消化功能缺失，食物在腸道推進過快，會導致食物消化吸收不完全，表現(xiàn)為排便次數(shù)多、不成形等。05藥源性腹瀉對于抗菌藥物而言，抗菌藥物相關性腹瀉是最常見的一種不良反應，這主要是因為抗菌藥物大量使用或不恰當使用可以促使腸道內(nèi)正常菌群減少，腹瀉發(fā)生的概率與劑量、持續(xù)時間有關。此外，長期應用降脂藥可致腹瀉，抗膽堿酯酶藥新斯的明，因其促進腸蠕動而引起腹瀉；而奧美拉唑因抑制胃酸分泌，造成胃內(nèi)持續(xù)低酸，引起胃腸內(nèi)細菌增殖而導致腹瀉；糖尿病患者長期服用的二甲雙胍，也可能會導致腹瀉，一些成分不明的減肥藥，也會造成腹瀉。06腹瀉的危害1.脫水和電解質紊亂。腹瀉會造成人體水分的大量流失，如果腹瀉癥狀較輕，失水不多，可通過調(diào)整飲食和作息緩解。但如果腹瀉嚴重，可能會造成嚴重失水和失電解質，導致全身血容量減少，各臟器血流灌注不足，導致臟器受損甚至衰竭。電解質丟失也會造成相應的癥狀，例如低鉀血癥，會誘發(fā)肌無力和嚴重的心律失常。2.低血糖。腹瀉時，人體營養(yǎng)流失，又因為身體虛弱導致進食不足，當自身儲備消耗過度時，就會導致血糖降低，出現(xiàn)疲乏、心悸、暈厥等低血糖癥狀。3.酸中毒。由于腹瀉造成人體大量水分流失，開始出現(xiàn)少尿甚至無尿的情況，平時身體代謝產(chǎn)生的大量廢物需要通過腎臟由尿排出體外，而此時廢物排出受阻，在體內(nèi)蓄積，就會使機體發(fā)生中毒癥狀。4.誘發(fā)肛腸疾病。反復的腹瀉排便會造成直腸和肛門的損傷和感染，誘發(fā)痔瘡和膿腫。5.營養(yǎng)不良。腹瀉時，人體對營養(yǎng)的吸收發(fā)生障礙，能量供給不足，會使人感到疲憊無力，頭昏眼花、心慌氣短，甚至出現(xiàn)營養(yǎng)不良。07如何預防腹瀉？具體總結為以下幾點：1.注意飲食衛(wèi)生，防止病從口入。盡量少吃剩菜剩飯、隔夜食物，食物要做到充分加熱，菜板要嚴格做到生熟分開使用。改變生食等不良飲食習慣；2.少吃油膩易引起腹瀉的食物或會加速腸蠕動的食物或飲料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；3.加強體格鍛煉，增強體質；合理用藥，不要濫用廣譜抗生素，避免腸道正常菌群的失調(diào)。另外要注意藥物治療劑量的選用，建議藥物從小劑量開始服用，再根據(jù)病情逐漸增加使用劑量。另外，盡量避免長期用藥，減少副作用的發(fā)生；4.對于胃腸功能體質比較差的人群，可以適當補充益生菌，但是腸道菌群調(diào)整在某些輕癥病人可能有意義，不推薦于重癥患者；5.避免腹部著涼。睡覺應該注意腹部保暖，夏季勿貪涼，避免著涼導致腹瀉；6.如果經(jīng)常有腹瀉拉肚子癥狀，建議盡快進行一次胃腸鏡檢查，排除器質性病變，以免延誤治療時機。08什么情況下需要就醫(yī)？腹瀉會導致脫水并使電解質流失。如果大量水和電解質丟失，患者會感到虛弱、眩暈、心律失常以及其他嚴重不適，在年幼、年長、虛弱以及嚴重腹瀉患者中，這種風險更高。出現(xiàn)血便或膿便、發(fā)熱或脫水體征時需要立即就診，顯著性腹痛也應當即刻就診。

我不建議用黃連素治療慢性腹瀉，因為黃連素一般是治療急性感染性腹瀉；內(nèi)傷腹瀉，建議用益生菌來調(diào)節(jié)腸道菌群，黃連素反會干擾腸道菌群，因為脾虛之后，益生菌的數(shù)量下降的，所以補充益生菌對腸道的免疫有很大的幫助，因為腸道是我們?nèi)梭w最大的免疫系統(tǒng)，腸道免疫系統(tǒng)一崩潰，整個人體就是處于虛損狀態(tài)，反復發(fā)作難以痊愈。

復旦大學附屬中山醫(yī)院，主任醫(yī)師，博士生導師，張順財清晨剛醒來，本想再懶會床，但肚子不同意，鬧著要起床，一會咕咕咕叫（腸鳴）一會兒一陣一陣痛，趕快起來上廁所，拉出來大便爛又稀，有時還水瀉，混雜未消化食物，拉好后腹痛緩解，本想吃好早飯輕松上班，但吃了一半或剛吃好飯，就感覺肚子又開始隱痛，再次上廁所，又是爛大便，拉好后，腹痛再次緩解。長期這樣腹瀉的人往往會有以下體會，①怕涼怕冷，秋冬季較重，夏季稍輕，換季最易復發(fā)，喝冰啤酒吃冷食，進油膩的食物，吃得過飽容易腹瀉；冷風一吹也腹瀉。②每天早晨起來后就可腹瀉2—3次，尤其是冬季，有時剛剛躺好被窩熱了，就又去廁所，起床后第一件事就是上廁所。③便急：一有便意就急于大便，慢了就拉到褲內(nèi)，十分尷尬，坐車旅游出門十分小心，整天提心吊膽。生活非常緊張。④大便次數(shù)多：輕者每日3—5次，重者每日5—10次以上。入睡后不腹瀉。⑤腹痛：便前腹部不適或腹痛，便后減輕。腹痛不會進行性加重，夜間睡眠后極少有痛醒者⑥夏天不能吹空調(diào)電扇，遇冷風即可腹痛腹瀉。⑦起病緩慢，間歇性發(fā)作；病程長但全身健康狀況不受影響。體形保持不變，甚至體重增加。⑧常伴上胃腸道癥狀如胃燒灼感、惡心、嘔吐等上胃腸道癥狀。⑨腸外癥狀有部分人伴有背痛、頭痛、心悸、尿頻、尿急、性功能障礙等胃腸外表現(xiàn)較器質性腸病顯著多見，部分病人尚有不同程度的心理精神異常表現(xiàn)，如焦慮、抑郁、緊張等。為此患者十分擔心，焦慮，到醫(yī)院查了糞常規(guī)，細菌培養(yǎng)，血液檢查包括甲亢指標，腸鏡，CT，有的甚至做膠囊內(nèi)鏡，小腸鏡檢查，結果都是好的，沒有查到可解釋的病因。醫(yī)生開了益生菌，助消化藥，甚至止瀉藥，腹瀉暫得到緩解，一旦停藥，腹瀉又始，有的病人想本想去想不通，明明有腹痛，腹瀉，怎么會查不到病因呢？因此不遠萬里到處就醫(yī)，重復檢查，想找出罪魁禍首，但結果總是失望。失眠，擔心，心慌，出汗，易怒，納差，抑郁，焦慮接蹤而來。其實這是腸易激綜合征，也稱腸功能紊亂，是查不到器質性病變的。關于為什么會這樣的原因仍不十分清楚，被認為是胃腸動力亢進、蠕動過快。腸道感覺異常，顯得非常敏感，像一亇暴脾氣的人一般，非常容易激動。腦子與腸道之間調(diào)控異常、腸炎后及抗生素應用所致的腸道菌群失調(diào)和精神心理等多種因素共同作用結果。那怎么辦，才能消除腹痛腹瀉，提高生活質量。1.生活方式及調(diào)整飲食在冷空調(diào)及氣候變化時，注意保暖，特別是腹部及下肢。飲食規(guī)律，不宜過飽，年長者可少量多餐。忌生冷及某些寒性食物如大閘蟹，某些海鮮如牡蠣，某些多水份的水果如西瓜。忌太油膩食物如肉湯，燒烤等。忌刺激性物。減少酒煙及咖啡攝入。減少產(chǎn)氣食物（奶制品，大豆，扁豆等）的攝取。對忌口非常嚴格的患者，勸說適當放開某些不必忌的食物，過份的忌口本身會帶來擔心及恐懼。。2.心理和行為治療對該病要有充分的認識，腹瀉只對生活有一定影響，對整個身體無危害，腹瀉不是炎癥所致，不會產(chǎn)生脫水，電介質紊亂。也不會影響消化吸收。對于短途上班族來說，不必擔心。對于出差，旅游路途較運的可服用些止瀉藥，以防尷尬的事發(fā)生。對于有失眠，焦慮等癥狀者，可適當予以鎮(zhèn)靜藥。3.藥物治療對于每日大便1～2次輕微癥狀，伴或不伴輕微腹痛者，建議不需吃藥治療。對于腹瀉次數(shù)大于3次以上者，或出差，旅游者可服用益生菌如雙歧桿菌，乳酸桿菌，酪酸梭菌等，能調(diào)整宿主腸道微生物群生態(tài)平衡，對腹瀉有一定幫助。也可服用中藥制劑如固本益腸丸，香連片，保和丸等。止瀉劑，如思密達，復方苯乙哌啶等也可應用。對于腹痛頻繁發(fā)生，或持續(xù)存在者可應用曲美布汀或匹維溴胺。有報告口服不吸收抗生素利福昔明對腸易激綜合征治療有用。對腹痛癥狀重而上述治療無效，尤其是具有明顯精神癥狀的患者，適當予以鎮(zhèn)靜劑?？挂钟羲?，抗焦慮藥有一定幫助。

免疫治療引起的不良反應中最常見就是免疫性腸炎，接受PD-1、PD-L1免疫治療的患者，很少的情況下會發(fā)生稀便/水樣大便、排便的頻率增加，那么就要高度懷疑可能是免疫藥物導致的免疫性腸炎。免疫性腸炎從發(fā)生機制上來說，主要是因為腸道粘膜上的免疫細胞被過度活躍，也對腸道的粘膜帶來一定的損傷，但是腫瘤患者發(fā)生腸炎的機會很高的，不一定都是免疫性腸炎。劉醫(yī)生提到，其實大部分腫瘤患者會在治療過程當中，經(jīng)常會有腹瀉等癥狀，如細菌性腸炎或者是飲食不潔等原因導致的。那應該如何鑒別呢？目前來說，我們可以通過排除標準以排除患者是否有細菌感染或病毒感染。有必要情況下，患者可以進行腸鏡輔助排查，但腸鏡具有有一定的風險，患者在腸炎的情況下，由于腸壁是較薄弱，可能會引起穿孔。腸鏡和腸鏡下的活檢，對診斷免疫性腸炎具有非常重要的意義。