拔牙

多生牙的序列治療是我的一個專業(yè)方向，很多家長咨詢相關問題，今天在這做一個小科普，希望對大家有所幫助。什么是多生牙？多生牙是指除了正常數(shù)量的牙齒外，額外萌出的牙齒。這個現(xiàn)象在兒童中并不少見。多生牙可以是萌出的也可以埋伏的（沒有萌出的），后者早期不易發(fā)現(xiàn)。一、病因兒童多生牙的病因尚未完全明確，研究表明，以下因素可能與其發(fā)生有關：1.遺傳因素：多生牙在家族中有一定的遺傳傾向。如果家長或親屬曾有過多生牙的經歷，孩子發(fā)生此情況的概率可能會增加。2.非遺傳因素：有三個理論（1）返租現(xiàn)象；（2）一分為二理論；（3）牙板增殖活躍理論。其中牙板增殖活躍理論接受度最高，這個比較專業(yè)，不細講，大概意思是牙齒發(fā)育的過程中受到外界刺激和影響多長了一顆或多顆牙齒。二、危害（1）影響牙齒排列，造成錯合畸形（圖1和圖2）。（2）導致乳牙早失，恒牙遲萌甚至阻生（圖3）。（3）形成囊腫。其它影響：排列不齊影響口合頜功能；牙齒不易清潔，導致患齲風險增加，影響美觀，影響心理。三、治療這是大家最關注的問題。1.拔除因為上述影響因，絕對多數(shù)多生牙都需要拔除。（1）已經萌出多生牙：盡快拔除。即便孩子小配合度差，對有經驗的兒童牙科醫(yī)生來說，也不難拔除。（2）埋伏的多生牙：大部分埋伏多生牙都需要拔除。多生牙拔除的時機學術界尚有爭議，早期拔除多生牙可以降低錯合畸形的風險，有利于阻生恒牙的萌出。多生牙的拔除可以局麻下進行或全麻下進行，取決于孩子的配合度和多生牙的埋伏深度，如果孩子能配合，大部分埋伏多生牙有經驗的醫(yī)生可以局麻下拔除。多生牙拔除之后可能還需要后面的序列治療，比如仍然阻生的牙齒需要牽引，影響牙頜面功能和發(fā)育的錯合畸形需要早期干預。2.觀察只有極少數(shù)的遠離恒牙的多生牙不需要拔除，但也可能也潛在的形成囊腫的風險哦?？梢杂^察，但需要定期復查。關于多生牙大家可能還有很多問題，可以在評論區(qū)給我留言，我盡量回復。

隨著人口老齡化加劇，血栓栓塞性疾病逐漸成為導致全球人口死亡的第一因素，血栓栓塞性疾病是由于血栓形成和血栓栓塞導致的疾病總稱，涵蓋兩個方面：1）靜脈血栓栓塞性疾病，包括深靜脈血栓形成和肺栓塞；2）動脈血栓栓塞性疾病，原因包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、房顫、心臟瓣膜置換等。血栓栓塞性疾病患病人數(shù)多，往往伴隨致死、致殘等嚴重并發(fā)癥，極大威脅人類健康。為降低血栓發(fā)生，需要長期服用抗凝藥物對血栓形成進行預防，在接受外科手術時其出血風險隨之增加。拔牙手術是口腔外科門診最常見的手術，服用抗凝藥物患者拔牙術后出血的風險較普通患者高，這使得口腔外科醫(yī)師對這類患者拔牙圍手術期的管理尤為重要。盡管目前普遍認為口服抗凝藥物的患者進行拔牙手術時無需停藥，但這類患者仍存在較高的出血風險，該如何處理此類患者？?拔牙前是否需要停用抗凝藥？作為一名口腔頜面外科大夫，為避免拔牙時或拔牙后出血風險，往往建議患者停藥1周，但隨著臨床研究的深入，目前拔牙前不需?？鼓幰殉蔀榛竟沧R，主要原因有以下3點：1）停藥物導致血栓風險升高，甚至導致死亡。2）循證醫(yī)學研究提示術前停藥和不停藥，拔牙后出血事件的發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義。3）越來越多研究表明口服抗凝藥物的患者不停藥進行拔牙手術是安全可控的，術后出血通過局部止血措施就能處理。?口服抗凝藥都不需要停藥嗎？口服抗凝藥物用藥目的來說，分為一級預防和二級預防。一級預防是對于沒有發(fā)生過心腦血管疾病，存在危險因素的健康人群的預防，因此以一級預防為目的的患者血栓形成風險低，拔牙前可以停服抗凝藥物，以降低術后出血風險。二級預防是發(fā)生過心腦血管疾病，是在血栓治療的基礎上進行抗凝預防；此類患者術前停藥增加血栓形成的風險。因此，應用阿司匹林等進行心腦血管病二級預防者，建議在接受牙科手術時繼續(xù)應用，即拔牙前無需停藥。?口服抗凝藥物對拔牙有什么影響？臨床常見的口服抗凝藥可分為維生素K拮抗劑類抗凝藥，以華法林為代表，以及非維生素K拮抗劑類抗凝藥，主要包括達比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班等。服用華法林者應密切檢測國際標準化比值（internationalnor‐malizedratio，INR），對于口腔外科醫(yī)師來說，INR可以直觀反映術后出血風險，較高的INR值對應著更高的拔牙術后出血風險。圍繞拔牙術的INR安全范圍，筆者認為INR小于4拔牙手術是安全的。對于口服華法林者，術前INR檢查是必要的。?如何評估拔牙手術出血風險？歐洲心率協(xié)會認為拔除1~3顆牙是低出血風險的手術，而拔除大于3顆牙齒或口腔軟組織切取活檢等為中高風險。較多的拔牙數(shù)目意味著更大的創(chuàng)傷，對應更高的出血風險。除了拔牙數(shù)目外，一些復雜牙如死髓牙、阻生牙、埋伏牙的拔除過程需要翻瓣，也會帶來更大的創(chuàng)傷，導致出血風險的增加。因此，口腔外科醫(yī)師可以從手術本身出發(fā)去考慮如何規(guī)避風險，如制定手術計劃時控制一次拔牙的數(shù)目，當患牙拔除難度大，需要翻瓣、去骨時可選擇單顆、多次拔除所有患牙。此外，系統(tǒng)性綜述表明預防性使用抗生素能減輕拔牙后感染和干槽癥的風險，然而，術前使用抗生素可能導致口服抗凝藥物患者拔牙術后出血的風險升高,但目前具體機制不明。一些合并系統(tǒng)性疾病的患者需要同時服用其他藥物，如心血管用藥如胺碘酮（抗心律失常藥物）、阿托伐他汀和辛伐他?。ń笛帲⒈人髀鍫柡桶甭鹊仄剑垢哐獕核帲?；抗癲癇藥物如丙戊酸鈉、氟西??；抗真菌藥物如氟康唑等可與抗凝藥物相互作用增加出血風險。高齡（>75歲）也是術后出血的危險因素，當患者伴有全身疾病如惡性腫瘤、肝臟疾病、糖尿病、腎功能不全時，其發(fā)生拔牙術后的出血概率升高。?拔牙過程中需要注意什么？??1）優(yōu)先選擇心電監(jiān)護下拔牙對于口服抗栓藥物的患者往往是全身情況復雜的老年患者，拔牙可能誘發(fā)一些心血管疾病如高血壓、冠心病等的急性發(fā)作，從而威脅患者安全。拔牙過程中檢測患者心率、脈搏、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度和實時心電圖，以便對生命體征改變迅速采取對應措施，可以提高治療的安全性。2）麻醉方式選擇對于服用抗凝藥物患者拔牙，采用含腎上腺素的阿替卡因進行局部浸潤麻醉，優(yōu)于阻滯麻醉。其中的腎上腺素含有縮血管的作用，可以一定程度上減少出血。阻滯麻醉時組織間穿行路徑比較長，有刺破組織和血管引發(fā)血腫的風險。3）手術時機的選擇將手術安排在早上可以更好地對口服抗栓藥物患者進行監(jiān)測，延長留觀時間，以便及時處理出血并發(fā)癥。加強術后觀察和止血措施，如輔助使用明膠海綿等預防出血。4）手術技巧的把握實施微創(chuàng)拔牙，應用微創(chuàng)的手術技巧和精細拔牙器械，在拔牙過程對患者產生的身心創(chuàng)傷和影響最小化，縮短手術時間，減少術中、術后并發(fā)癥。?拔牙后需要注意什么？1）積極采用術拔牙后止血措施拔牙術后常規(guī)囑患者咬紗布有效壓迫止血45-60min。術后軟組織瓣動度較大時，需進行縫。對口服抗栓藥物的患者來說，其凝血功能受到不同程度的抑制，可以延長術后留觀時間，并囑患者延長有效壓迫的時間。若仍有出血傾向需實施進一步的止血措施包括止血材料填塞、縫合、電刀創(chuàng)面燒灼、甚至需要住院治療等。常見的止血材料有明膠類、氧化纖維素類、纖維蛋白類、云南白藥止血粉等，文獻報道的產品主要有膠原蛋白海綿、新型牙周塞治劑、口腔創(chuàng)護貼、納米貼以及復合水凝膠等。氨甲環(huán)酸可以以漱口液的形式使用。2）術后護理很重要?一方面要加強健康教育，告知其發(fā)生術后出血的風險相較于其他拔牙患者更高，要引起重視，并告知其術后滲血的現(xiàn)象和出血后的簡單處理措施，避免引起不必要的恐懼；另一方面要向患者本人和陪護家屬都強調術后注意事項，包括避免吸吮、吐痰、用力鼓漱等動作，進溫涼飲食，術后冰敷，避免劇烈運動和減少說話頻率等。3）合理使用止痛藥非甾體類抗炎藥由于影響血小板活性，與抗凝藥物合用時會增加出血風險。口腔拔牙術后常用的止痛藥布洛芬和雙氯芬酸鈉屬于非甾體類抗炎類藥物，按前述觀點與抗凝藥物合用會增加出血風險；而利伐沙班被與阿片類藥物合用會增加術后出血風險。口服華法林患者避免應用非甾體類抗炎藥，包括環(huán)氧化物酶-2-選擇性非甾體類抗炎藥物。4）密切術后隨訪患者術后止血離開臨床監(jiān)護后，常因術后護理不當發(fā)生出血，因此建立術后隨訪機制可以及時了解患者情況，指導患者進行正確的處理；患者如出現(xiàn)任何問題，也可在第一時間和醫(yī)護人員取得聯(lián)系，緩解患者的緊張和焦慮心情。?隨著人口老齡化和社會經濟水平的提高，心血管患病人數(shù)逐漸增加并趨向低齡化，因此口服抗栓藥物患者會越來越多，這類患者的拔牙圍手術期管理相對于其他患者更加復雜。希望能對廣大口腔外科醫(yī)師的工作起到一定的幫助?????

拔智齒不同于普通拔牙，這是一臺門診手術。科學、細致的護理是康復的關鍵，需要患者認真配合。護理不當導致出血、面頰部水，感染、張口受限、進食困難等并發(fā)癥，延緩傷口愈合，影響日常生活。傷筋動骨一百天，一般患者經歷一下三步:1）第一步，術后48-72小時是術后護理的窗口期，重點是面頰部水腫，最有效對策是冰敷輔助抗水腫藥。一旦錯過，面頰部腫脹、頰間隙積液過多，不但恢復慢（一般2-3周），甚至化膿繼發(fā)感染可能。2）冰敷到位，護理到位，術后一周可恢復正常生活。3）術后一個月，拔牙傷口會軟組織長滿，基本恢復正常。值得提醒的是術后一個月內不可吃重口味飲食，不可?????♂?劇烈運動，不可熬夜。具體如下，拔牙創(chuàng)的正常愈合分為5個主要階段:1.拔牙創(chuàng)出血和血凝塊形成拔牙后即刻，由于根尖血管和牙周組織的撕裂，牙槽窩內出血。15～30min后出血停止，形成血凝塊封閉創(chuàng)口。此血塊的存在有保護創(chuàng)口、防止感染、促進創(chuàng)口正常愈合的功能。如血塊脫落、形成不良或無血塊形成，則創(chuàng)口愈合緩慢，出現(xiàn)牙槽感染、疼痛等并發(fā)癥的可能性大大增加。2.血塊機化、肉芽組織形成拔牙后數(shù)小時，牙齦組織收縮，這也是保護血塊和促進愈合的機制。約24h后，來自牙槽骨壁的成纖維細胞向血塊內生長;同時來自鄰近血管的內皮細胞增殖，形成血管芽，并連成毛細血管網(wǎng)。大約7天血塊始被肉芽組織所替代，這時牙槽突開始破骨性吸收。3.結締組織和上皮組織替代肉芽組織拔牙后3～4天更成熟的結締組織開始替代肉芽組織，至20天左右基本完成。術后5～8天開始形成新骨，不成熟的纖維狀骨逐漸充填拔牙窩。在牙槽突的尖銳邊緣骨吸收繼續(xù)進行，當拔牙窩充滿骨質時，牙槽突的高度將降低。拔牙后3～4天，上皮自牙齦緣開始向血凝塊表面生長，但在24～35天，乃至更長的時內，上皮組織的生長仍未完成。4.原始的纖維樣骨替代結組織大約38天后，拔牙窩的2/3被纖維樣骨質充填，3個月后才能完全形成骨組織。這時骨質的密度較低，X線檢査仍可看到牙槽窩的影像。5.成熟的骨組織替代不成熟骨質，牙糟突功能性改建。盡管人為將拔牙窩的愈合分為5個階段，但實際上其中許多變化是同時交織進行的。牙槽突的改建早在術后3天就開始了。40天后愈合區(qū)內逐漸形成多層骨小梁一致的成熟骨，并有一層密質骨覆蓋這一區(qū)域牙槽骨受到功能性壓力后，骨小梁的數(shù)目和排列順應變化而重新改造。3～6個月后重建過程基本完成，出現(xiàn)正常骨結構。

拔智齒尤其阻生智齒是創(chuàng)傷相對大的手術，醫(yī)生會根據(jù)情況切開或者不切開牙齦，也會根據(jù)情況縫合或者不縫合，因為它是一個創(chuàng)傷手術，醫(yī)生盡量減少創(chuàng)傷減輕術后腫脹反應，但是術后疼痛的影響因素太多（個人疼痛敏感度和耐受度不同，個人體質和抵抗力不同，個人清潔能力也不同），術后會不會發(fā)炎和疼痛醫(yī)生沒辦法控制，只能督促大家盡量多注意休息多注意清潔傷口避免發(fā)炎，如果術后疼痛很明顯聯(lián)系醫(yī)生復查

笑氣舒適化麻醉+拔智齒在局麻的基礎上使用笑氣及其他鎮(zhèn)靜藥物達到一種無痛、無慮的舒適狀態(tài)，作為局麻的升級版，更高效，更安全。當然，治療費用也會相應增加。一般需要麻醉醫(yī)師合作，需要掛兩個號，約特定時間進行手術。一顆下頜阻生智齒為例，術前拍片費，驗血費，掛號費，手術費，麻醉費，圍手術期用藥費用等一共2000塊左右。預約方式:在線咨詢及手術預約:“好大夫”APP→“阿里木江·吾守”→在線問診，預約掛號預約時間:周二下午，周四下午地址:合川路166號，四樓，口腔頜面外科，6號。

骨性嘴突沖動拔牙正畸，方案錯誤是沒有后悔藥的。最近來華西門診的一個女生，屬于骨性的嘴突，一看片子——已經拔了2顆四號牙。發(fā)現(xiàn)正畸達不到自己的預期，又來找我們團隊正頜。如果她當時沒有沖動拔牙，正頜手術會好做很多，但現(xiàn)在牙已經拔掉了，我們只有給她重新設計新的方案來補救。奉勸嘴突的朋友，一定要到正規(guī)醫(yī)院找經驗豐富的醫(yī)生，先分析清楚自己的情況，不要盲目跟風。如果已經為此付出了代價，也不要過度焦慮，我們醫(yī)生會幫你分析利弊，積極補救。

圍手術期用藥是拔阻生智齒術后康復的重要環(huán)節(jié)。拔除復雜阻生智齒術常規(guī)術前30分鐘需要服藥。具體如下:1.術前服藥一次抗生素，抗水腫和止疼藥；用漱口水漱口。a)頭孢拉定膠囊2粒，b)醋酸潑尼松片2粒，c)布洛芬（或復方對乙酰氨基酚片）1粒d）葡萄牙氯己定漱口水，漱口三次、每次一分鐘。2.術后用藥：抗生素（頭孢拉定膠囊）和抗水腫（醋酸潑尼松片）服用5天（或遵醫(yī)囑）,止痛藥（布洛芬/復方對乙酰氨基酚片）疼痛難忍必要時服用。漱口水術后24小時開始用，飯后一天三次，漱口一周。

微創(chuàng)拔牙，它是一種理念。并不是局限于用什么工具就叫微創(chuàng)拔牙。很多患者誤解以為用了超聲骨刀就是微創(chuàng)拔牙。微創(chuàng)拔牙的理念貫穿整個拔牙過程。比如打麻藥注射針頭的選擇，麻藥的選擇，手術過程中可能用到的每一個器械，手術切口的設計，翻瓣的大小，傷口縫線的選擇，圍手術期用藥，術后的口腔護理等等。阻生智齒拔出牙齒切割的首選工具是動力鉆，切割效率極高，最大限度縮短手術時間，口腔科每一臺治療椅常備的工具。超聲骨刀的最大優(yōu)勢是對軟組織的保護，主要用在口腔種植外科上頜竇外提升術，手術室最多備有1~2臺。很少用在阻生智齒拔除術，主要是因為它的切割效率低，收費貴，用一次超聲骨刀的費用可以拔三顆阻生智齒。

很多人拔完牙后，就被疼痛"封印"了食欲，吃飯時也不知該選擇什么樣的食物，索性不吃或很少吃。拔牙后留下的開放性傷口容易感染和出血，飲食確實需要注意，但一味少吃影響營養(yǎng)攝入，對傷口愈合也不利。拔牙后多久可以進食？拔牙后30分鐘，傷口通常會完成凝血過程，血凝塊可起到止血和保護創(chuàng)面的作用。但此時血凝塊十分脆弱，需要時間鞏固，所以拔牙后2小時內不要進食。拔完牙咬棉花大概30~40分鐘就可以吐掉，！但別漱口.2小時后，如果口腔無出血或腫痛等情況，就可以飲水進食?？傮w來看，拔牙后飲食應以細軟、清淡、少咀嚼、易吞咽為主，避免刺激傷口、影響愈合。除了進食，還要注意拔牙后24小時內，不要刷牙以及吮吸新傷口，避免破壞拔牙創(chuàng)口的血凝塊，從而導致創(chuàng)口的繼發(fā)性出血。