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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 偶爾總會(huì)有膽囊切術(shù)術(shù)后的病人仍然有右上腹疼痛或腹脹，一般100個(gè)人里面會(huì)有個(gè)把幾個(gè)。這時(shí)候，可能要考慮存在膽囊切除術(shù)后綜合征。該綜合征原因復(fù)雜：包括膽管本身的原因：如膽總管結(jié)石、膽總管狹窄、膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)、Oddi括約肌功能障礙、痙攣等；也包括膽管以外的原因：比如胃食管反流、消化性潰瘍、食管裂孔疝、冠心病、慢性胰腺炎等。部分患者做完所有檢查也找不到異常，考慮存在功能性疾病比如膽管痙攣、腸易激綜合征等，易受到環(huán)境、飲食、精神情緒等因素的刺激，需要綜合調(diào)理。需要指出的是，該綜合征的出現(xiàn)，一般并非膽囊切除所致，而是本身存在膽囊以外的器質(zhì)性或功能性病變所致，只是被誤以為是膽囊病變。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。05月06日
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 大家好，在臨床的工作當(dāng)中，經(jīng)常會(huì)有患者問(wèn)我這樣一個(gè)問(wèn)題，我們都說(shuō)肝膽相照，那為什么我們西醫(yī)生還一直說(shuō)膽囊切除對(duì)人體的影響不大呢？今天我想就這個(gè)問(wèn)題來(lái)做一下客觀(guān)，那其實(shí)我們中醫(yī)講的肝膽相照，肝是指我們的肝臟膽，它不僅僅是指膽囊，膽囊只是我們肝膽相照膽里面的一個(gè)非常不重要的一個(gè)組成部分，我們肝膽相照里面的膽更重要的部分是我們的肝內(nèi)膽管和膽總管這一部分，所以如果我們膽囊生的問(wèn)題是呢，結(jié)實(shí)息肉或者心肌癥，我們把膽囊切掉了以后，就上肝臟和我們的肝內(nèi)膽管膽總管這一套系統(tǒng)，仍然叫肝膽相照，所以呢，我們有時(shí)候很多患者容易被這個(gè)詞誤導(dǎo)，覺(jué)得膽囊很重要，和肝臟同等重要，害怕切除膽，所以今天呢，我覺(jué)得這個(gè)問(wèn)題向大家做一個(gè)科普，希望對(duì)大家有所幫助。03月17日95
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 邵阿姨四年前因?yàn)樯细箰灻?、隱痛，去醫(yī)院檢查出“膽囊結(jié)石”，醫(yī)生告訴她要把膽囊切除。然而，切除膽囊后還有上腹部悶脹，而且越來(lái)越嚴(yán)重。直到一年前，肚子脹痛的越來(lái)越厲害，每次吃紅燒肉、荷包蛋等油膩性的食物，還能導(dǎo)致右邊的肩背部隱隱的痛。再次去醫(yī)院檢查，只有化驗(yàn)的肝功有一點(diǎn)異常，其它的檢查并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常。偶然的機(jī)會(huì)朋友告訴她，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院的楊玉龍教授專(zhuān)門(mén)研究膽管疾病，也許能給她治好。楊玉龍教授詳細(xì)問(wèn)完情況后，告訴她是“膽胰管匯合部疾病”引起的“膽囊切除術(shù)后綜合征”。在十二指腸鏡下，做一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)就能治好。楊教授給邵阿姨做微創(chuàng)手術(shù)的照片手術(shù)過(guò)程中，楊教授告訴她，在她的十二指腸乳頭邊上，一個(gè)小小的“憩室”導(dǎo)致她的膽管不通暢，才出現(xiàn)腹部悶脹、疼痛的。于是，楊教授給她做了超微創(chuàng)手術(shù)，疏通了堵塞的管道。做完后，肚子脹痛立刻就消失了，并且吃紅燒肉也沒(méi)有一點(diǎn)感覺(jué)。邵阿姨的手術(shù)中的內(nèi)鏡視角圖片（一）膽囊切除術(shù)后仍然腹脹的原因十二指腸乳頭炎：十二指腸乳頭是膽管和胰管的門(mén)戶(hù)，如果暴飲、暴食、喝酒，可使十二指腸乳頭發(fā)炎。發(fā)炎的乳頭就像噴發(fā)的“火山”，膽管內(nèi)的膽汁像巖漿一樣，需要極大的壓力才可以流進(jìn)腸道，這就導(dǎo)致吃飯時(shí)出現(xiàn)悶脹感；此時(shí)，淤積的膽汁還能形成結(jié)石[2]。反復(fù)發(fā)作幾次后，會(huì)變成乳頭肥厚或者扁平乳頭[1]，導(dǎo)致出口越來(lái)越不通暢，保守治療就不管用了。十二指腸乳頭旁憩室：?十二指腸乳頭周?chē)€有“憩室”，憩室就像一個(gè)凹陷的洞穴，有時(shí)乳頭會(huì)藏在憩室內(nèi)[3]，食物滯留，可滋生細(xì)菌，產(chǎn)生毒素刺激乳頭發(fā)炎。就像洞中的泉眼一樣，周?chē)s物越多就越容易堵塞出水口，水流不通暢，水就會(huì)腐爛、發(fā)臭。隨著年齡變大，腸道清除“雜物”的功能下降，“憩室“內(nèi)就越容易聚集雜物，阻塞“乳頭”開(kāi)口，引起發(fā)炎。奧狄氏括約肌功能障礙??奧狄氏括約肌是膽管和胰管的“閥門(mén)”，焦慮、憂(yōu)郁、多疑使“閥門(mén)“出水紊亂，就像玩水管的孩子一樣，使“水流”不僅不規(guī)律，還能反流回膽管中，導(dǎo)致膽管炎、膽囊炎，進(jìn)而腹痛、腹脹[5]。此時(shí)若把膽囊被切除，則又失去緩沖囊袋，一點(diǎn)點(diǎn)刺激就可引起腹脹腹痛加重。隱匿性胰膽反流這個(gè)病具有明顯的家族遺傳性特征，通常是祖孫三代中，多人患有膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、膽囊炎、胰腺炎、膽囊腺肌癥、膽囊癌等疾病。其發(fā)的原理是，本來(lái)去消化食物的胰液反流道膽管中消化自身膽管和膽囊[6]，所以才疼痛、悶脹。（二）治療膽囊切除術(shù)后腹脹的方法治療這個(gè)病不需要開(kāi)刀，輕癥的病人可以口服中藥等保守治療。保守治療不好的，僅需在十二指腸鏡下做一個(gè)超級(jí)微創(chuàng)的手術(shù)，把不通暢的“出水口”疏通一下，達(dá)到“通則不痛”的效果就可痊愈[7]。參考文獻(xiàn)[1]李新華,傅燕,魏莉,等.內(nèi)鏡診斷縮窄性乳頭炎的價(jià)值探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2016,33(12):880-882.[2]張誠(chéng),楊玉龍,吳萍,等.壺腹周?chē)膊?duì)內(nèi)鏡保膽取石手術(shù)療效的影響[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2014,20(11):1180-1183.[3]張誠(chéng)，楊玉龍.膽胰管匯合部疾病與膽囊切除術(shù)后綜合征關(guān)系的認(rèn)識(shí)[J].肝膽胰外科雜志.2020,25,(6):464-466.[4]張誠(chéng),楊玉龍,林美舉,等.內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)治療和預(yù)防合并十二指腸乳頭憩室的膽系結(jié)石[J].中華腔鏡外科雜志（電子版）,2012,5(6):481-484.[5]CottonPB,EltaGH,CarterCR,etal.RomeⅣ.gallbladderandsphincterofOddidisorders[J].Gastroenterology,2016,S0016-S5085(16)224-229.[6]KamisawaT,KurumaS,ChibaK.Biliarycarcinogenesisinpancreaticobiliarymaljunction[J].JGastroenterol,2017,52(2):158-163.[7]楊玉龍.膽胰匯合部疾病的臨床思考及診治策略[J].外科理論與實(shí)踐,2015,20(2):102-110.2022年08月04日611
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田遠(yuǎn)虎副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 創(chuàng)傷救治中心 膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國(guó)膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢(shì)。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會(huì)導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會(huì)延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，我們修訂了本共識(shí)，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 手術(shù)指征 對(duì)于膽囊良性疾病，國(guó)內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為其治愈手段。手術(shù)指征包括： （1）膽囊結(jié)石，無(wú)論是否有癥狀； （2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等； （3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿(mǎn)型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等； （4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等； （5）膽囊畸形等。 手術(shù)時(shí)機(jī) （1）符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。 （2）膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情行保守治療或急診膽囊切除。 （3）對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。 （4）對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。 治療方式 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式。 目前不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。 由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素，因此，堅(jiān)決反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。 藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床研究證明基本無(wú)效，不作推薦。 膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無(wú)法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。其中 PTGBD 是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水PTGBD的禁忌證。 并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirizzi 綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門(mén)靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門(mén)靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。 推薦1：膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對(duì)于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。 推薦2：反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 推薦3：針對(duì)無(wú)法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是其臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。 膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療 膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛（SOD），術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會(huì)影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。 對(duì)膽囊切除術(shù)后 SOD 的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類(lèi)藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制 Oddi括約肌痙攣，作用強(qiáng)度呈劑量依賴(lài)性，并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。 規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的指征，并反對(duì)開(kāi)展不科學(xué)的“保膽手術(shù)”及膽囊部分切除術(shù)。 對(duì)符合膽囊切除指征的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預(yù)后，實(shí)現(xiàn)外科層面對(duì)膽囊癌發(fā)生的預(yù)防。 參考文獻(xiàn) [1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì).膽囊良性疾病外科治療的專(zhuān)家共識(shí)(2021版)[J].中華外科雜志,2022,60(01):4-9.2022年02月21日1373
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趙曉飛副主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 普通外科中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 普通外科暨肝移植中心 副主任醫(yī)師 趙曉飛 注：為解答部分患者對(duì)于日間微創(chuàng)膽囊切除手術(shù)的疑惑，特在此答疑，每位患者的情況會(huì)有所不同，也需要根據(jù)各自的情況選則最合適的治療方式！ 1. 提問(wèn)：當(dāng)天手術(shù)當(dāng)天出院的微創(chuàng)膽囊切除手術(shù)是真的么？ 回答：真的！大部分行膽囊切除的患者可以選擇日間腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，當(dāng)日手術(shù)當(dāng)日出院。 2．提問(wèn)：哪些患者適合做日間膽囊切除手術(shù)呢？ 回答：① 年齡 18～70 歲；② 有癥狀的膽囊結(jié)石；③ 直徑＞1.0 cm 的膽囊息肉；④ 膽囊結(jié)石直徑≥3.0 cm；⑤ 膽囊充滿(mǎn)型結(jié)石；⑥ 瓷化膽囊；⑦ 膽囊結(jié)石合并膽源性胰腺炎；⑧ 心、肺、肝、腎功能良好，能耐受腹腔鏡手術(shù)；⑨ 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí) Ⅰ～Ⅲ 級(jí) 3．日間膽囊微創(chuàng)手術(shù)為什么能這么快出院？ 回答：日間膽囊微創(chuàng)手術(shù)不需要下胃管、尿管，一般不需要放引流管，不需要用抗生素，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后6小時(shí)就能下床活動(dòng)，6小時(shí)可以喝水。 4．日間膽囊微創(chuàng)手術(shù)需要做什么準(zhǔn)備？ 回答：需要在門(mén)診完成血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、感染八項(xiàng)、腹部B超、MRCP、心電圖、胸部X線(xiàn)（CT）和麻醉評(píng)估，預(yù)計(jì)時(shí)間1-2天，就可以預(yù)約手術(shù)。 5．日間膽囊微創(chuàng)手術(shù)之后影響食欲和消化功能么？ 回答：大多數(shù)患者無(wú)消化不良、食欲減退表現(xiàn)。2021年10月19日1514
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 通過(guò)研究結(jié)直腸息肉患者的病例特點(diǎn)，探討膽囊切除與結(jié)直腸息肉發(fā)生是否具有相關(guān)性。 進(jìn)一步分析腺瘤性腸息肉患者血常規(guī)及血脂相關(guān)參數(shù)，為臨床上對(duì)有膽囊切除史、甘油三 酯 以及中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比率(NLR)異?；颊呒霸绨l(fā)現(xiàn)腺瘤性腸息肉并行內(nèi)鏡治療提供 理論依據(jù) 。 結(jié)直腸息肉是指突出于結(jié)腸管腔內(nèi)的贅生物，其發(fā)生是由于慢性炎癥長(zhǎng)期刺激腸上皮出現(xiàn)異常增生，與性別、年齡、吸煙、飲食結(jié)構(gòu)、慢性感染、遺傳、腸道菌群失調(diào)、膽道疾病、代謝綜合征等多種因素密切相關(guān)。目前臨床上根據(jù)腸息肉有無(wú)癌變可能分為腫瘤性和非腫瘤性息肉，（1）腫瘤性息肉包括：腺瘤性息肉：管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、絨毛狀管狀腺瘤。腺瘤?。喊易逍越Y(jié)腸腺瘤病、多發(fā)性腺瘤??；（2）非腫瘤性息肉包括：增生性、炎癥性、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉等。 腺瘤性腸息肉在臨床上最常見(jiàn)，占大腸息肉的 70% ～80% ，目前腺瘤癌變率為 1.4%～ 9.2%。腺瘤發(fā)生及癌變囊括以下過(guò)程：正常腸黏膜 — 腸上皮細(xì)胞損傷增生 — 腺瘤形成 —癌變。腺瘤發(fā)生及癌變機(jī)制較為復(fù)雜，外界環(huán)境因素如飲酒、抽煙、飲食結(jié)構(gòu)改變、遺傳因素、代謝紊亂、腸道菌群失衡、慢性炎癥等也可促進(jìn)腺瘤形成及癌變。研究表明對(duì)于直徑2021年09月10日1848
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魯志華副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 肝膽外科 “要不得的膽囊”之一 曾反復(fù)發(fā)作膽囊炎的膽囊 膽囊炎的發(fā)作大部分是因?yàn)槟懩医Y(jié)石的存在堵住了膽囊出口，導(dǎo)致膽囊里的膽汁不能順利排出，而把膽囊“憋大”，導(dǎo)致膽囊炎。此外，還有很小的一部分膽囊可以在沒(méi)有結(jié)石的情況下發(fā)炎，稱(chēng)之為無(wú)結(jié)石性膽囊炎。 無(wú)論有沒(méi)有結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽囊炎的結(jié)石都是要不得的，因?yàn)槟懩已追磸?fù)發(fā)作，要減少發(fā)作就需要少吃油膩，而有些病人在每天喝小米粥的情況下仍因?yàn)槟懩已追磸?fù)住院，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，另一方面，膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊壁逐漸增厚，加之結(jié)石反復(fù)摩擦膽囊壁，會(huì)增加膽囊癌的發(fā)生幾率。 “要不得的膽囊”之二 可能或曾經(jīng)引發(fā)膽管結(jié)石的膽囊 上面說(shuō)到，膽囊炎的發(fā)生是因?yàn)榻Y(jié)石堵在了膽囊出口，這些結(jié)石都是比較大的結(jié)石，而小一些的結(jié)石則可以順利流出膽囊，然后堵在膽總管中。這時(shí)，無(wú)論是肝臟分泌的膽汁，還是膽囊儲(chǔ)存的膽汁，都無(wú)法流入小腸，那么這些膽汁就只有兩條路可以走，一條路是返回膽囊，導(dǎo)致膽囊增大發(fā)炎，另一條路則是返回肝臟，然后通過(guò)肝臟里的細(xì)小膽管進(jìn)入血液，導(dǎo)致人全身的皮膚眼睛發(fā)黃，稱(chēng)為“梗阻性黃疸”。 當(dāng)然，膽總管結(jié)石首先導(dǎo)致的還是膽管炎，不同于膽囊炎，膽管炎常常導(dǎo)致高燒，甚至休克。一次膽總管結(jié)石發(fā)作可能只是膽囊里的一顆小結(jié)石落入了膽管，而這類(lèi)病人膽囊內(nèi)往往含有大量小結(jié)石，這些結(jié)石都可能再次落入膽管誘發(fā)膽管炎，因此，想要避免膽總管結(jié)石的反復(fù)發(fā)作，把膽囊中的結(jié)石清理出來(lái)才是根本。 “要不得的膽囊”之三 可能或曾經(jīng)引發(fā)膽源性胰腺炎的膽囊 大的結(jié)石堵在膽囊出口，小一點(diǎn)的堵在膽總管，那么更小的呢？這樣的結(jié)石稱(chēng)為“泥沙樣結(jié)石”，它們可以順利達(dá)到膽總管的開(kāi)口，而膽總管的開(kāi)口在十二指腸，旁邊緊挨著的就是胰腺管道胰管的開(kāi)口，于是，接下來(lái)這些很小的結(jié)石可以更加“順利”的進(jìn)入胰管，誘發(fā)“膽源性胰腺炎”，顯而易見(jiàn)，這類(lèi)泥沙樣結(jié)石的膽囊更是要不得。 “要不得的膽囊”之四 無(wú)功能的膽囊 一些病人雖然沒(méi)有過(guò)膽囊炎發(fā)作，但是膽囊里已經(jīng)全是結(jié)石（充滿(mǎn)型結(jié)石），膽汁很少或幾乎沒(méi)有；或是由于膽囊壁過(guò)度增生增厚，導(dǎo)致膽囊腔幾乎消失（膽囊腺肌癥）。對(duì)于這兩種情況，由于膽囊?guī)缀鯖](méi)有膽汁可以進(jìn)入，膽囊沒(méi)有了儲(chǔ)存濃縮膽汁的功能，成為了“無(wú)功能膽囊”，若是繼續(xù)留著，還可能會(huì)導(dǎo)致膽囊癌變，得不償失。 “要不得的膽囊”之五 有息肉的膽囊 并不是所有的膽囊息肉都需要切除膽囊。膽囊多發(fā)息肉，單發(fā)息肉直徑小于1cm、有蒂等情況往往提示良性病變，定期復(fù)查腹部超聲即可。一般來(lái)說(shuō)，膽囊單發(fā)息肉，直徑大于1cm，寬基地，或膽囊息肉隨訪(fǎng)過(guò)程中增大者，才是要切除膽囊的信號(hào)。 “要不得的膽囊”之六 高度懷疑惡變的膽囊 這個(gè)應(yīng)該不用多說(shuō)，對(duì)于懷疑或確定為惡性的膽囊病變，情況允許的話(huà)，當(dāng)然是“能切就切”。 以上只是膽囊切除指征的大體介紹，然而人是不會(huì)按照手術(shù)指征生病的，因此，具體到自己的膽囊是否需要切除，還是要到正規(guī)醫(yī)院咨詢(xún)醫(yī)生再?zèng)Q定。2020年11月30日1545
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呂海濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 肝膽胰腺外科 要不得的膽囊”之一曾反復(fù)發(fā)作膽囊炎的膽囊 膽囊炎的發(fā)作大部分是因?yàn)槟懩医Y(jié)石的存在堵住了膽囊出口，導(dǎo)致膽囊里的膽汁不能順利排出，而把膽囊“憋大”，導(dǎo)致膽囊炎。此外，還有很小的一部分膽囊可以在沒(méi)有結(jié)石的情況下發(fā)炎，稱(chēng)之為無(wú)結(jié)石性膽囊炎。無(wú)論有沒(méi)有結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽囊炎的結(jié)石都是要不得的，因?yàn)槟懩已追磸?fù)發(fā)作，要減少發(fā)作就需要少吃油膩，而有些病人在每天喝小米粥的情況下仍因?yàn)槟懩已追磸?fù)住院，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，另一方面，膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊壁逐漸增厚，加之結(jié)石反復(fù)摩擦膽囊壁，會(huì)增加膽囊癌的發(fā)生幾率。 “要不得的膽囊”之二可能或曾經(jīng)引發(fā)膽管結(jié)石的膽囊 上面說(shuō)到，膽囊炎的發(fā)生是因?yàn)榻Y(jié)石堵在了膽囊出口，這些結(jié)石都是比較大的結(jié)石，而小一些的結(jié)石則可以順利流出膽囊，然后堵在膽總管中。這時(shí)，無(wú)論是肝臟分泌的膽汁，還是膽囊儲(chǔ)存的膽汁，都無(wú)法流入小腸，那么這些膽汁就只有兩條路可以走，一條路是返回膽囊，導(dǎo)致膽囊增大發(fā)炎，另一條路則是返回肝臟，然后通過(guò)肝臟里的細(xì)小膽管進(jìn)入血液，導(dǎo)致人全身的皮膚眼睛發(fā)黃，稱(chēng)為“梗阻性黃疸”。 當(dāng)然，膽總管結(jié)石首先導(dǎo)致的還是膽管炎，不同于膽囊炎，膽管炎常常導(dǎo)致高燒，甚至休克。一次膽總管結(jié)石發(fā)作可能只是膽囊里的一顆小結(jié)石落入了膽管，而這類(lèi)病人膽囊內(nèi)往往含有大量小結(jié)石，這些結(jié)石都可能再次落入膽管誘發(fā)膽管炎，因此，想要避免膽總管結(jié)石的反復(fù)發(fā)作，把膽囊中的結(jié)石清理出來(lái)才是根本。 “要不得的膽囊”之三可能或曾經(jīng)引發(fā)膽源性胰腺炎的膽囊 大的結(jié)石堵在膽囊出口，小一點(diǎn)的堵在膽總管，那么更小的呢？這樣的結(jié)石稱(chēng)為“泥沙樣結(jié)石”，它們可以順利達(dá)到膽總管的開(kāi)口，而膽總管的開(kāi)口在十二指腸，旁邊緊挨著的就是胰腺管道胰管的開(kāi)口，于是，接下來(lái)這些很小的結(jié)石可以更加“順利”的進(jìn)入胰管，誘發(fā)“膽源性胰腺炎”，顯而易見(jiàn)，這類(lèi)泥沙樣結(jié)石的膽囊更是要不得。 “要不得的膽囊”之四無(wú)功能的膽囊 一些病人雖然沒(méi)有過(guò)膽囊炎發(fā)作，但是膽囊里已經(jīng)全是結(jié)石（充滿(mǎn)型結(jié)石），膽汁很少或幾乎沒(méi)有；或是由于膽囊壁過(guò)度增生增厚，導(dǎo)致膽囊腔幾乎消失（膽囊腺肌癥）。對(duì)于這兩種情況，由于膽囊?guī)缀鯖](méi)有膽汁可以進(jìn)入，膽囊沒(méi)有了儲(chǔ)存濃縮膽汁的功能，成為了“無(wú)功能膽囊”，若是繼續(xù)留著，還可能會(huì)導(dǎo)致膽囊癌變，得不償失。 “要不得的膽囊”之五有息肉的膽囊 并不是所有的膽囊息肉都需要切除膽囊。膽囊多發(fā)息肉，單發(fā)息肉直徑小于1cm、有蒂等情況往往提示良性病變，定期復(fù)查腹部超聲即可。一般來(lái)說(shuō)，膽囊單發(fā)息肉，直徑大于1cm，寬基地，或膽囊息肉隨訪(fǎng)過(guò)程中增大者，才是要切除膽囊的信號(hào)。 “要不得的膽囊”之六高度懷疑惡變的膽囊 這個(gè)應(yīng)該不用多說(shuō)，對(duì)于懷疑或確定為惡性的膽囊病變，情況允許的話(huà)，當(dāng)然是“能切就切”。以上只是膽囊切除指征的大體介紹，然而人是不會(huì)按照手術(shù)指征生病的，因此，具體到自己的膽囊是否需要切除，還是要到正規(guī)醫(yī)院咨詢(xún)醫(yī)生再?zèng)Q定2020年11月30日1893
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李奇為副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（南院） 普外科 什么情況下需要切除膽囊？（1）結(jié)石直徑≥3cm，即使沒(méi)有癥狀；（2）合并需要開(kāi)腹的手術(shù)；（3）伴有膽囊息肉>1cm；（4）膽囊壁增厚；（5）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；（6）兒童膽囊結(jié)石；（7）合并糖尿??；（8）有心肺功能障礙；（9）邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員；（10）發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。（11）有并發(fā)癥的膽囊結(jié)石：如曾發(fā)生過(guò)膽管炎、膽源性胰腺炎，黃疸、膽囊消化道瘺等。（12）反復(fù)發(fā)作膽絞痛，影響生活工作者（13）膽囊頸部結(jié)石嵌頓者（14）結(jié)石充滿(mǎn)膽囊（15）膽囊萎縮首選腹腔鏡下膽囊切除術(shù)前面說(shuō)過(guò)，膽囊結(jié)石并不一定需要切除膽囊，但對(duì)于合并有膽囊炎（出現(xiàn)臨床癥狀或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)炎癥表現(xiàn)）的膽石癥應(yīng)該接受膽囊切除。膽囊炎分為急性和慢性?xún)煞N，原則上都應(yīng)手術(shù)切除膽囊。隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)取代傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，成為治療膽囊炎的首選術(shù)式。什么時(shí)候適合切除膽囊由于急性膽囊炎發(fā)作時(shí)膽囊周?chē)[大、粘連存在，解剖層次不清晰，增加了腹腔鏡手術(shù)的難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前大多不主張?jiān)诩毙云谛心懩仪谐g(shù)，而采取保守治療的方法渡過(guò)急性炎癥期，待炎癥完全消退后（約在急性發(fā)作后2個(gè)月左右）再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。當(dāng)然，在有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生那里，急性期也可以有選擇地施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯提高。一些慢性膽囊炎或急性發(fā)作期過(guò)后的膽結(jié)石患者，由于臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重，就抱著僥幸心理不愿切除膽囊。殊不知這樣做，相當(dāng)于在自己身上埋下一枚“定時(shí)炸彈”，反復(fù)發(fā)作的膽囊炎本身就增加了膽囊癌的發(fā)生率，癌變率隨著年齡的增長(zhǎng)急劇增加。一方面，老年人急性膽囊炎的死亡率和治療難度均大大增加，本來(lái)很好治療的良性疾病在老年人中可能是致命的。因此，對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石（尤其是反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎的）、影像學(xué)顯示膽囊壁增厚的、伴膽囊萎縮的膽囊結(jié)石患者，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)接受膽囊切除術(shù)是明智的。膽囊切除手術(shù)中的特殊情況需知曉1. 行膽囊切除時(shí)，有下列情況應(yīng)行膽總管探查術(shù)（1）術(shù)前高度懷疑膽總管梗阻，包括有梗阻性黃疸，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。（2）術(shù)中證實(shí)膽總管有病變，如術(shù)中膽道造影證實(shí)或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫塊，膽總管擴(kuò)張直徑超過(guò)1cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物。膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。（3）術(shù)中可行膽道造影或膽道鏡檢查。膽總管探查后一般需作T管引流，有一定的并發(fā)癥。2.術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)有較大息肉，需要性冰凍病理檢查，病理結(jié)果如果提示有癌變，需要改行開(kāi)腹擴(kuò)大手術(shù)范圍，行膽囊癌根治術(shù)膽囊切除后要注意什么膽囊的功能是儲(chǔ)存、濃縮和排出膽汁，幫助脂肪類(lèi)食物的消化和吸收。切除膽囊后上述功能肯定會(huì)受影響，主要表現(xiàn)在大量進(jìn)食脂肪類(lèi)食物后會(huì)腹瀉。但隨著時(shí)間的推移，機(jī)體會(huì)使膽管擴(kuò)張來(lái)部分代償膽囊功能，一般2~3個(gè)月后就能夠正常消化吸收食物。因此膽囊切除術(shù)后要注意低脂飲食，少食油膩、肥肉、蛋黃等食物，不要暴飲暴食，養(yǎng)成良好的用餐規(guī)律。2020年08月02日2538
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