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王曄飛副主任醫(yī)師 榆林市第一醫(yī)院 肝膽外科 膽囊切除術(shù)后的注意事項(xiàng)主要包括以下幾個(gè)方面：?飲食方面?-術(shù)后早期：在腸道功能恢復(fù)后（一般在術(shù)后1-2天，表現(xiàn)為肛門排氣），可先從少量飲水開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到流食（如米湯、藕粉等）、半流食（如粥、面條等），再到軟食和普通飲食。這個(gè)過(guò)程大概需要1-2周。-長(zhǎng)期飲食：-低脂飲食：由于膽囊切除后，膽汁的儲(chǔ)存和濃縮功能喪失，過(guò)多的脂肪攝入可能導(dǎo)致消化不良、脂肪瀉等。應(yīng)避免食用油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉等高脂肪食物。-規(guī)律進(jìn)餐：定時(shí)定量，避免暴飲暴食，盡量少食多餐，以減輕消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。-增加膳食纖維：多吃蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纖維的食物，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。如果術(shù)后出現(xiàn)生理性腹瀉（患者腹瀉無(wú)里急后重，無(wú)排便不盡感）經(jīng)過(guò)調(diào)整飲食，如避免膳食纖維，嚴(yán)重時(shí)需口服助消化藥物控制。?日常生活方面?-休息與活動(dòng)：-術(shù)后初期：應(yīng)保證充足的休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。在術(shù)后1-2周內(nèi)，可以適當(dāng)進(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)，如散步等。隨著身體的恢復(fù)，逐漸增加活動(dòng)量。-恢復(fù)正常生活后：可根據(jù)自身情況進(jìn)行適度的體育鍛煉，如慢跑、游泳、太極拳等，但要避免過(guò)度勞累。-傷口護(hù)理：-保持傷口清潔干燥：避免傷口沾水，防止感染。如果傷口有滲血、滲液等情況，應(yīng)及時(shí)更換敷料。-觀察傷口愈合情況：注意傷口周圍有無(wú)紅腫、疼痛加劇、發(fā)熱等感染跡象，如有異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。?復(fù)查方面?-按照醫(yī)生的要求定期復(fù)查：一般術(shù)后1-3個(gè)月進(jìn)行一次復(fù)查，主要檢查肝功能、腹部超聲等，以了解肝臟和膽管的情況。如果出現(xiàn)腹痛、黃疸（皮膚和鞏膜發(fā)黃）、發(fā)熱等異常癥狀，應(yīng)隨時(shí)就醫(yī)。09月13日
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孟凡斌副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 胰膽外科 飲食：1.對(duì)于一般手術(shù)經(jīng)過(guò)順利的患者，術(shù)后第一天就可以少量飲水，如果沒(méi)有惡心，腹脹，嘔吐等特殊不適，其實(shí)不用等到排氣，可以少量吃點(diǎn)粥，等到恢復(fù)排氣，就可以從流質(zhì)飲食逐漸向正常飲食開(kāi)始過(guò)渡了。2.飲食上盡量要清淡，不要吃的太油膩，少食多餐，不要暴飲暴食。一般先從粥，面條等半流質(zhì)飲食開(kāi)始，逐漸向正常飲食過(guò)渡，具體過(guò)渡期因人而異，以舒適，能耐受為準(zhǔn)。3.從術(shù)后第一次進(jìn)食開(kāi)始，就應(yīng)該正常吃鹽，中國(guó)人有個(gè)根深蒂固的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，手術(shù)和大病時(shí)不能吃鹽，這個(gè)是不對(duì)的。剛開(kāi)始可以吃腐乳，咸菜，拌菜等，總之，就是不能不吃鹽。4.在過(guò)渡期，其實(shí)沒(méi)有什么明確禁忌吃的食物。比如蔬菜，水果，肉，蛋，奶等等。但生，冷，硬，刺激性食物應(yīng)該盡量避免。5.飲酒在任何時(shí)候都是不提倡的，尤其在手術(shù)后早期，是明確禁忌的。傷口護(hù)理1.如果是腹腔鏡手術(shù)，切口比較小，出院以后可以自行換藥，我一般建議我的患者自己準(zhǔn)備一包無(wú)菌棉簽，一瓶碘伏，大一點(diǎn)的創(chuàng)可貼，用棉簽沾碘伏把傷口消毒，看看有沒(méi)有紅腫滲出，然后貼上創(chuàng)可貼即可。等到術(shù)后一周到十天左右，傷口恢復(fù)的很好以后就不需要再換藥了。等到結(jié)痂完全脫落，就可以沖淋浴，但不要使勁搓傷口，一般等到幾個(gè)月以后傷口愈合結(jié)實(shí)以后就可以像正常人一樣了。2.如果是開(kāi)腹手術(shù)，就得依照醫(yī)生的醫(yī)囑，找專業(yè)的醫(yī)生切口換藥拆線了。3.關(guān)于拆線：腹腔鏡一般都是用的可吸收縫線，不需要拆線。不過(guò)可以在出院前和醫(yī)生核實(shí)好傷口的注意事項(xiàng)，包括是否需要拆線。4.如果遇到傷口疼痛，紅腫，出血，流膿甚至裂開(kāi)等情況，要及時(shí)就醫(yī)。體位經(jīng)常有患者反映，膽囊切除以后，尤其是腹腔鏡手術(shù)的，會(huì)有右上腹和肩膀部位的酸脹疼痛，只有采取特定的體位和姿勢(shì)才會(huì)比較舒適一些。這個(gè)是手術(shù)以后的正常反應(yīng)，我會(huì)告訴我的患者，怎么舒服怎么來(lái)，慢慢就好了。何時(shí)開(kāi)始工作這個(gè)問(wèn)題要因人因工作而異，其實(shí)術(shù)后兩三天出院以后，大部分患者就可以生活自理了，可以做一些簡(jiǎn)單的家務(wù)。但是一些對(duì)體力要求較高的工作，則要恢復(fù)一段時(shí)間。所以什么時(shí)間開(kāi)始工作要看具體情況，和醫(yī)生綜合分析。體育運(yùn)動(dòng)這個(gè)和工作類似，要根據(jù)年齡，病情輕重，體質(zhì)情況，并存疾病及恢復(fù)情況綜合判斷。術(shù)后早期可以以散步為主，依據(jù)耐受性逐漸增加運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度。復(fù)查1.單純的膽囊結(jié)石或者良性的息肉，可以在手術(shù)后半年復(fù)查一下肝膽脾超聲和肝功。2.對(duì)于復(fù)雜一些的，有并發(fā)癥的患者，醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體病情在出院前告訴具體的復(fù)查隨訪方案。特別提醒同樣的手術(shù)，在不同的人，不同的病情情況下，會(huì)有很大的差別，以上只是針對(duì)病情不復(fù)雜，手術(shù)恢復(fù)比較順利的患者。具體術(shù)后注意事項(xiàng)，還得咨詢自己的負(fù)責(zé)醫(yī)生。06月15日166
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 大家好，我們膽囊手術(shù)的患者朋友往往比較關(guān)心我們這個(gè)手術(shù)要不要放胃管和導(dǎo)尿管。首先呢，我告訴大家，基本上在一些比較成熟的中心，膽囊手術(shù)是不用放胃管和導(dǎo)尿管的，需要放置胃管和導(dǎo)尿管是建于一些比較特殊的情況，比方說(shuō)我們有一些手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)的，一般超過(guò)三個(gè)小時(shí)以上，我們可能需要放置一個(gè)胃管或?qū)蚬?。第二個(gè)呢，就是存在一些基礎(chǔ)疾病或者影響手術(shù)安全的情況，比方說(shuō)有些人胃脹，腸子脹氣很嚴(yán)重的，我們可能會(huì)放置胃管。另外我們一些手術(shù)以后，可能出現(xiàn)小便解的不通暢的，尿頻5~10分鐘，有小便次數(shù)增多的患者，我們才會(huì)留置這個(gè)導(dǎo)尿管。其他的情況，基本上我們這個(gè)手術(shù)都不需要放置胃管和導(dǎo)尿管。03月10日46
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孟澤武副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 膽囊切除后，每天有時(shí)大便像膽汁，有的時(shí)候是因?yàn)槟懼置诔鰜?lái)，它比較快速的進(jìn)入腸道，它的膽汁并沒(méi)有與你的食物進(jìn)行非常有效的混合。大便有可能會(huì)。 直接附帶一些膽汁模樣的東西，當(dāng)我們膽囊切除完以后，膽汁沒(méi)有膽囊這個(gè)儲(chǔ)存空間，它有時(shí)候就直接流入腸道，快速的進(jìn)入大腸，它有時(shí)候就會(huì)感覺(jué)你的大便上面有時(shí)候像膽汁，但大部分人應(yīng)該還好，這種應(yīng)該屬于少部分的情況。01月14日26
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陳云志副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石/息肉等膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該手術(shù)非常成熟，術(shù)后恢復(fù)快速，一般術(shù)后2-3天都可達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，從2020年開(kāi)始，在溫州市科技局公益性項(xiàng)目的支持下，陳醫(yī)生本人對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了技術(shù)優(yōu)化，通過(guò)“進(jìn)一步縮小切口，精細(xì)化手術(shù)操作，人性化疼痛干預(yù)”等方式，使得患者朋友在術(shù)后第一天即可放心出院回家休養(yǎng)，那么出院回家后有哪些需要注意的事項(xiàng)呢？首先我們簡(jiǎn)單了解一下膽囊切除術(shù)后有哪些并發(fā)癥出院后仍需予以關(guān)注，包括：1.消化功能紊亂；2.切口感染，脂肪液化，疤痕增生；3.高碳酸血癥；4.肝功能不全；5.膽漏；6.繼發(fā)膽總管結(jié)石等。那么相應(yīng)的注意事項(xiàng)如下：1.?膽囊切除后，人體對(duì)含脂肪的食物的消化能力下降，因此飲食以半流質(zhì)飲食（粥）為主，少食多餐，2周后可開(kāi)始逐步過(guò)渡到低脂飲食，像豬蹄湯，鴿子湯，老鴨煲，魚膠，海參，粽子，糯米飯等類似食物一般在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)都還不能吃，以免出現(xiàn)腹瀉，陣發(fā)性腹脹，十二指腸乳頭括約肌痙攣等消化功能紊亂的表現(xiàn)。2.?術(shù)后至少一周切口需保持清潔干燥，比如還不能淋浴，術(shù)后半月不可劇烈運(yùn)動(dòng)，以免影響切口愈合，像類似公園散步，打太極這樣的運(yùn)動(dòng)是沒(méi)問(wèn)題的；有疤痕體質(zhì)的朋友，可以在一周后開(kāi)始涂抹防疤痕增生的藥膏；切記如果出現(xiàn)切口紅腫疼痛，需要及時(shí)來(lái)院復(fù)診處理。3.?由于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)需要在腹腔內(nèi)注入二氧化碳?xì)怏w來(lái)建立氣腹，手術(shù)過(guò)程中多多少少會(huì)有一部分二氧化碳被人體吸收，因此有一些患者，尤其是女性朋友，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腰肩背酸脹不適，這種情況屬于正常現(xiàn)象，不必?fù)?dān)心，一般經(jīng)過(guò)數(shù)天時(shí)間的代謝，癥狀會(huì)自然消失，如果實(shí)在影響休息睡眠，可適當(dāng)用點(diǎn)鎮(zhèn)痛藥物。4.?膽囊切除術(shù)后常常會(huì)出現(xiàn)輕微的肝功能異常，一般2周后都能自行恢復(fù)正常，因此手術(shù)后2周左右可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就近驗(yàn)一下血常規(guī)和肝功能，并將化驗(yàn)結(jié)果通過(guò)微信發(fā)給我研判即可。5.?通常術(shù)中未放置腹腔引流管，而術(shù)后1-3天就醫(yī)囑出院的朋友，基本上不存在膽漏的風(fēng)險(xiǎn)，但是臨床上也偶有碰到遲發(fā)性膽漏的病例，因此出院后需關(guān)注自己有沒(méi)有出現(xiàn)發(fā)熱，有沒(méi)有持續(xù)的右上腹痛，因?yàn)檫@些表現(xiàn)都提示可能存在膽漏，是需要盡快來(lái)院復(fù)診的，不可耽誤。6.?對(duì)于一些術(shù)前考慮多發(fā)的細(xì)小的膽囊結(jié)石的患者朋友，因?yàn)樾g(shù)中存在結(jié)石滑入膽總管的可能性，需要特別注意回家后有沒(méi)有反復(fù)出現(xiàn)進(jìn)食后脹痛/背痛的癥狀，另外需關(guān)注自己的尿液顏色是否特別黃，這些都提示繼發(fā)膽總管結(jié)石的可能，也是需要及時(shí)來(lái)院復(fù)診處理的。最后，預(yù)祝您出院后早日康復(fù)！更多健康科普和醫(yī)學(xué)資訊，請(qǐng)關(guān)注陳醫(yī)生的公眾號(hào)“茁攸醫(yī)學(xué)”2023年10月26日449
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 作為我們科開(kāi)展最多的手術(shù)，術(shù)后如何康復(fù)是所有患者術(shù)后最關(guān)心的問(wèn)題。關(guān)于術(shù)后活動(dòng)：微創(chuàng)膽囊切除屬于全麻手術(shù)，術(shù)后可能存在惡心、嘔吐、頭暈頭痛、傷口疼痛等常見(jiàn)反應(yīng)，輕者能自行緩解，觀察即可；嚴(yán)重者可請(qǐng)護(hù)士醫(yī)生查看處理。術(shù)后當(dāng)天一般建議臥床幾個(gè)小時(shí)，然后可床上活動(dòng)比如活動(dòng)胳膊腿，翻翻身等，需要小心身上的引流管、監(jiān)護(hù)儀等。術(shù)后鼓勵(lì)多做深呼吸，多咳嗽咳痰，老年、長(zhǎng)期抽煙或者有肺部基礎(chǔ)病者，可以多吹氣球進(jìn)行肺部功能鍛煉，以避免嚴(yán)重的肺部感染。多數(shù)患者術(shù)后第一天可以嘗試坐起甚至下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)傷口疼痛屬于正?，F(xiàn)象。如果疼痛可以忍受，可逐漸增加活動(dòng)量甚至生活自理。一周以后可做些簡(jiǎn)答的家務(wù)甚至辦公室的工作等，以活動(dòng)幅度不要太大太快，傷口沒(méi)有明顯疼痛為準(zhǔn)。一個(gè)月之內(nèi)不建議運(yùn)動(dòng)，一個(gè)月之后可逐漸增加適量的運(yùn)動(dòng)比如快步走，慢跑等。3月后可以愈合到術(shù)前水平，運(yùn)動(dòng)沒(méi)有任何限制。關(guān)于飲食：因?yàn)槭中g(shù)沒(méi)有涉及到胃腸道，術(shù)后禁食不需要太嚴(yán)格。如果有明顯惡心嘔吐的反應(yīng)，需要暫緩進(jìn)食進(jìn)水，以防加重嘔吐。如果沒(méi)有惡心嘔吐腹脹等，術(shù)后當(dāng)天，如果口渴，可少量飲水，可服用常用藥物（醫(yī)生禁止的除外）；術(shù)后第一天，可進(jìn)食少量流食，比如米湯稀飯面條菜湯等（糖尿病患者需要特殊飲食），少吃多餐，一次不要太多，以防不舒服難以處理，因?yàn)槲改c道恢復(fù)需要一個(gè)過(guò)程。如果已經(jīng)通氣（打屁）排便，可逐漸增加飲食，至術(shù)后1周可完全恢復(fù)到正常飲食。術(shù)后早期不建議太油膩的食物，容易腹瀉；不建議牛奶，容易導(dǎo)致脹氣。如果大便不通暢便秘等，可多喝水多吃蔬菜，香蕉蜂蜜酸奶益生菌亦有助于排便。如果腹脹排便困難且多日未解大便，可酌情灌腸甚至口服瀉藥等。許多膽囊結(jié)石患者術(shù)前不敢進(jìn)食油膩食物，因?yàn)槿菀渍T發(fā)發(fā)作；而術(shù)后病因解除，飲食則沒(méi)有任何限制。但現(xiàn)在多數(shù)人營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、肥胖、高脂血癥等，不建議進(jìn)食太過(guò)油膩的食物。每個(gè)患者均有特殊性，具體術(shù)后的飲食和活動(dòng)如何進(jìn)行，請(qǐng)咨詢手術(shù)醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年10月04日306
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蒙軒副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 在膽囊切除后飲食是至關(guān)重要的，病人在術(shù)后的第兩天要適當(dāng)?shù)淖邉?dòng)，有助于恢復(fù)身體機(jī)能以及胃腸道功能。飲食上應(yīng)當(dāng)選擇食用一些流食：如蔬菜汁、果汁、稀粥等低脂流食。慢慢過(guò)度到恢復(fù)飲食，但要注意避免高脂的食品。在術(shù)后1到3個(gè)月內(nèi)，患者仍要注意逐漸的恢復(fù)到正常飲食，可選擇少食多餐。避免燒烤、油炸、辛辣刺激，建議多吃一些新鮮蔬菜水果、米粥、瘦肉、高蛋白低油脂的食物。術(shù)后三個(gè)月，患者的胃腸消化功能已經(jīng)恢復(fù)的比較好了，膽總管也逐漸擴(kuò)張可以代替膽囊儲(chǔ)存一部分膽汁。此時(shí)患者逐漸恢復(fù)攝入一些脂肪含量高的食物，如動(dòng)物肝臟、堅(jiān)果類、肥肉、蛋黃，同時(shí)可以達(dá)到促進(jìn)膽汁分泌的作用。如患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，如腹脹、腹瀉，則還需對(duì)脂肪的攝入進(jìn)行調(diào)整及控制。同時(shí)，魚蝦海鮮等高蛋白食物也同樣可以促進(jìn)膽汁分泌排泄，是比較推薦的。2023年07月14日298
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陶銳主任醫(yī)師 重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰外科 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC術(shù)）出院后，你該如何做—毛婷婷——陶銳醫(yī)生團(tuán)隊(duì)出品膽囊結(jié)石指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，常與急慢性膽囊炎并存，主要好發(fā)于成年人，臨床上典型表現(xiàn)為上腹部不適或疼痛，常發(fā)生在飽餐、進(jìn)食油膩食物或睡眠中體位改變時(shí)。目前治療方案首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)。那么，腹腔鏡膽囊切除術(shù)出院后，你該如何做呢？讓我們一起往下看。個(gè)人衛(wèi)生手術(shù)后要注意個(gè)人衛(wèi)生，保持腹部切口處皮膚及敷料的清潔干燥，如遇敷料潮濕或污染，應(yīng)到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)行換藥處理。自我觀察注意觀察有無(wú)發(fā)熱、腹痛、切口處紅腫、皮膚黃染、陶土樣大便等癥狀，如出現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。合理飲食術(shù)后應(yīng)少量多餐，進(jìn)食低脂、高維生素、高含膳食纖維的飲食，忌煙酒和濃茶。休息活動(dòng)術(shù)后1周內(nèi)以休息為主，避免勞累和熬夜；術(shù)后2周可根據(jù)自身體質(zhì)及恢復(fù)情況適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后1月內(nèi)避免使用重力，避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。用藥指導(dǎo)一般不需要出院繼續(xù)服藥。有出院帶藥者，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可隨意減藥或停藥；如在服藥過(guò)程中有何不適，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。不良反應(yīng)膽囊切除術(shù)后，尤其是術(shù)后早期，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)脂肪性腹瀉。這是由于濃縮膽汁的膽囊被切除后，肝臟分泌的膽汁無(wú)法在膽囊內(nèi)完成濃縮而直接進(jìn)入腸道，此時(shí)的膽汁相對(duì)脂肪的分解能力較弱，如果此時(shí)進(jìn)食油膩食物，就會(huì)出現(xiàn)腹瀉癥狀。此時(shí)，您只需要注意飲食，盡量少攝取油膩食物，就可以改善這種腹瀉癥狀，大概1-2周就可恢復(fù)。圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)2022年11月29日450
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 前幾天在急診會(huì)診，患者是一個(gè)36歲的女性，訴右上腹疼痛，伴后背部放射，同時(shí)有惡心、嘔吐，這幾天來(lái)間斷發(fā)作，對(duì)油膩比較敏感，容易誘發(fā)，之前發(fā)作的幾次大概十幾分鐘就恢復(fù)了，這次比較厲害，忍不住來(lái)急診了。從患者初步表現(xiàn)上看有點(diǎn)像膽道的問(wèn)題，就先問(wèn)道：“你以前膽囊有什么問(wèn)題嗎？從你的臨床表現(xiàn)看有可能是膽絞痛”這一問(wèn)不要緊，患者立馬激動(dòng)起來(lái)，：“什么？我膽囊三個(gè)月前就切了，還能發(fā)作膽絞痛么？不過(guò)這個(gè)疼的癥狀確實(shí)和我之前膽結(jié)石發(fā)作的時(shí)候一樣，李大夫，我不會(huì)是膽管里面又長(zhǎng)結(jié)石了吧？”“哦，您別著急下結(jié)論，我們只是先問(wèn)一下病史，一會(huì)還會(huì)給您查體和做一些相關(guān)檢查后才能綜合判斷您是哪方面的問(wèn)題”隨后查體只發(fā)現(xiàn)右上腹壓痛，但是沒(méi)有反跳痛和腹膜炎。血液檢查均正常，做了腹部B超和CT也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)有結(jié)石。那到底是什么原因呢？今天我們就聊聊膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌障礙（SphincterOddiDysfunction,SOD）。?1.??????什么是Oddi括約肌？正常生理情況下，膽汁由肝臟分泌，隨后儲(chǔ)存于膽囊內(nèi)，進(jìn)食后膽囊將濃縮的膽汁經(jīng)過(guò)膽總管排入十二指腸，這個(gè)過(guò)程受到膽道運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)節(jié)，Oddi括約肌就是位于膽總管末端的一種類似單向閥門的裝置，當(dāng)膽汁排泌時(shí)它松弛讓膽汁進(jìn)入腸道，而不需要膽汁進(jìn)入腸道時(shí)它呈收縮狀態(tài)，避免含有細(xì)菌的腸液返流入膽道引起膽管炎或胰腺炎。Oddi括約肌的調(diào)節(jié)功能與膽囊運(yùn)動(dòng)是聯(lián)動(dòng)的，因此如果切除膽囊會(huì)對(duì)Oddi括約肌的功能有影響。?2.??????膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能障礙（SOD）有什么臨床表現(xiàn)？SOD是指Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)異常導(dǎo)致患者膽汁、胰液排出受阻，使膽管、胰管內(nèi)壓升高，臨床上表現(xiàn)為膽汁淤積、膽源性腹痛或急性胰腺炎。其發(fā)生機(jī)制可能為：膽囊切除術(shù)后因?yàn)槿鄙倭四懩沂湛s的刺激，膽囊與Oddi括約肌之間原有的協(xié)調(diào)作用受到破壞，括約肌呈痙攣狀態(tài)，膽汁不易排出，膽總管擴(kuò)張，管壁張力增高，繼而會(huì)出現(xiàn)類似“膽囊炎”的右側(cè)肋區(qū)疼痛。有報(bào)道膽囊切除術(shù)后SOD的發(fā)生率1%左右。疼痛一般呈間斷發(fā)作，可伴惡心、嘔吐，疼痛可放射至背部或右側(cè)肩胛區(qū)，疼痛多在夜間發(fā)作，一般與排便不相關(guān)，因?yàn)槭抢s肌痙攣導(dǎo)致因此改變體位也不能緩解，每次持續(xù)時(shí)間約半小時(shí)左右，患者多因不能忍受而來(lái)急診治療。抽血化驗(yàn)檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高或輕度膽紅素升高，B超檢查可能會(huì)提示有膽總管擴(kuò)張表現(xiàn)，但是進(jìn)一步檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有膽管結(jié)石或其它導(dǎo)致膽道梗阻的因素。3、SOD如何治療？SOD的治療原則是降低Oddi括約肌膽汁胰液排出的阻力。對(duì)于癥狀不重的SOD首先推薦藥物治療，這些藥物能緩解括約肌痙攣，包括：抗膽堿能藥物、硝酸甘油類、鈣離子通道拮抗劑、促胃腸動(dòng)力藥或生長(zhǎng)抑素等。如果保守治療無(wú)效，癥狀逐步加重的情況下可考慮行內(nèi)鏡下治療如經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（Endoscopic-sphincerotomy，EST），就是通過(guò)胃鏡找到Oddi括約肌開(kāi)口的地方，通過(guò)切開(kāi)括約肌來(lái)緩解痙攣。但是這種操作屬于有創(chuàng)性操作，有相關(guān)的并發(fā)癥例如出血、穿孔、胰腺炎等，因此需要仔細(xì)評(píng)估后再實(shí)施。?診斷SOD首先要做的就是排除膽道相關(guān)的器質(zhì)性疾?。ɡ缒懝芙Y(jié)石、膽管炎等），應(yīng)該詳細(xì)問(wèn)詢病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，完善輔助檢查，尤其是要完善腹部影像學(xué)檢查，例如腹部超聲和腹部CT或胰膽管水成像（MRCP），綜合判斷診治。文中的開(kāi)頭的那位女患者在明確診斷后通過(guò)藥物治療后癥狀明顯緩解，隨后調(diào)整飲食習(xí)慣等綜合治療已基本不影響日常生活了。因此，膽囊切了也會(huì)犯膽絞痛，但此“膽絞痛”非彼“膽絞痛”，辨證施治是關(guān)鍵！2022年09月17日845
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 1、概念：?腹腔鏡（LC）術(shù)后72小時(shí)后所發(fā)生的膽漏稱為膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏。患者在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)一般無(wú)明顯癥狀及體征，B超、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，術(shù)后72小時(shí)出現(xiàn)突發(fā)腹痛為主的癥狀，最終通過(guò)多種方式確診為膽漏。由于LC自身具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，患者術(shù)后常較短時(shí)間出院，多為3天?；颊叱鲈汉蟪霈F(xiàn)“不良反應(yīng)”可能認(rèn)為是術(shù)后正?，F(xiàn)象，患者得不到密切醫(yī)學(xué)觀察，待癥狀嚴(yán)重時(shí)才選擇就醫(yī)，致膽漏診斷延誤，使病情進(jìn)一步加重；術(shù)后飲食發(fā)生改變，由流質(zhì)、半流質(zhì)飲食逐漸向普通飲食過(guò)度，胃腸道進(jìn)一步適應(yīng)飲食結(jié)構(gòu)變化，膽汁分泌量增加、膽道內(nèi)壓力增高，這一變化可能使得原本低壓力狀態(tài)下閉合的漏口開(kāi)放或者促進(jìn)漏口形成。研究顯示，在膽道發(fā)生熱損傷72小時(shí)后管壁全層明顯炎性壞死，相當(dāng)于Ⅲ度燙傷，隨后凝固性壞死小灶出現(xiàn)液化、穿孔，焦痂脫落形成膽漏；通常膽汁滲出緩慢，早期不易在超聲下探及，在術(shù)后2~3天后量逐漸增多并表現(xiàn)出一定癥狀。2、臨床特點(diǎn)：??LC術(shù)后遲發(fā)性膽漏可發(fā)生于各年齡段，為12~88歲，但是以中年為主。遲發(fā)性膽漏的患者通常術(shù)程順利，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有膽道損傷和膽漏跡象，術(shù)后一般恢復(fù)好，腹腔引流管無(wú)明顯積液引出，短期內(nèi)痊愈出院。其發(fā)生常無(wú)明顯誘因，但部分患者可因進(jìn)食油膩食物、雞蛋、肉類或大量進(jìn)食后發(fā)病。遲發(fā)性膽漏多以4~10天多見(jiàn)，但術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間方出現(xiàn)膽漏仍需要警惕，最長(zhǎng)診斷時(shí)間可達(dá)8周。首發(fā)癥狀常為突發(fā)、原因不明的劇烈腹痛，呈絞痛、刀割樣或撕裂樣腹痛，腹膜炎體征可由于網(wǎng)膜限制、膽汁量少而局限，右上腹部最為顯著，有時(shí)還可因膽汁量多或未受到網(wǎng)膜限制，膽汁流動(dòng)到右側(cè)結(jié)腸旁溝或網(wǎng)膜囊，出現(xiàn)右下腹部或中上腹部疼痛而造成誤診；膽汁可刺激內(nèi)臟神經(jīng)，患者還可有右側(cè)腰背部脹痛癥狀。發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹脹等不適亦常見(jiàn)，黃疸在發(fā)生膽道狹窄、膽漏時(shí)間長(zhǎng)的患者中亦可見(jiàn)到。3、原因：遲發(fā)性膽漏發(fā)生的原因可歸結(jié)于：迷走膽管及膽囊床毛細(xì)膽管的損傷、肝外膽道的熱損傷、膽囊管殘端結(jié)扎夾脫落及移位和殘端壞死、肝外膽道解剖結(jié)構(gòu)變異等。膽囊肝管或膽囊床迷走小膽管，占人群25～30%。其通常位于膽囊床中央或膽囊漿膜返折處,行走于漿膜下,管徑1～2mm,可匯入膽囊頸、膽囊管、右肝管、肝內(nèi)膽管,少數(shù)可匯入肝總管甚至左肝管，易造成損傷，形成膽漏，且不易發(fā)現(xiàn)。因此在剝離膽囊時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將其切斷，且未對(duì)殘端進(jìn)行處理時(shí)，可能形成迷走膽管漏。肝外主膽道的熱損傷是造成膽漏形成的另一重要因素，如術(shù)中術(shù)野不清下長(zhǎng)時(shí)間電凝止血、多余的電凝切斷動(dòng)作均有可能損傷膽道。膽道壁損傷后往往無(wú)明顯焦痂，或由于燒灼的程度輕、范圍小，術(shù)中未造成膽道壁穿孔，術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，但此類損傷具有損傷范圍廣，界限不清，炎癥反應(yīng)重等特點(diǎn)。膽道壁的熱損傷具有延遲性，72h或更長(zhǎng)時(shí)間后損傷部位組織壞死脫落，形成漏口。在操作過(guò)程中，電凝設(shè)備可通過(guò)夾閉膽囊管殘端或膽囊動(dòng)脈的鈦夾或其余導(dǎo)電器械熱損傷周圍組織。損傷范圍不僅與電流有關(guān)還與作用時(shí)間相關(guān)，對(duì)同一部位持續(xù)電凝可使該部位熱量積聚，尤其當(dāng)組織發(fā)生凝固、碳化后，其導(dǎo)熱性能進(jìn)一步增加，漏口的病理類型相當(dāng)于Ⅲ度燙傷壞死。術(shù)后肝臟分泌膽汁功能及胃腸道功能恢復(fù)，飲食逐漸由流質(zhì)飲食向正常飲食過(guò)渡，飲食內(nèi)脂類含量增加，促進(jìn)膽汁分泌；術(shù)后膽道內(nèi)膽汁流體力學(xué)改變，或膽管內(nèi)殘留結(jié)石等能引起膽道內(nèi)壓力升高的因素，都能促進(jìn)漏口形成。在急性膽囊炎患者中，膽囊管往往也充血、水腫，由于結(jié)扎夾對(duì)膽囊管形成切割作用，在夾閉過(guò)程中使管壁組織被夾斷，形成漏口。膽囊切除術(shù)后炎癥因素消除，原來(lái)炎性水腫的膽囊管壁水腫消退，組織變小回縮，結(jié)扎夾在胃腸蠕動(dòng)或呼吸運(yùn)動(dòng)作用下出現(xiàn)結(jié)扎夾脫落、移位。本文選自：陸思遠(yuǎn)，我國(guó)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏的臨床特點(diǎn)及診療。2022年07月17日612
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