髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

譯者點評：這篇文章存在很大的局限性在于，作者以骨性關(guān)節(jié)炎為對象，這類病人一般關(guān)節(jié)囊比較薄，而且與股骨頸股骨頭粘連比較嚴(yán)重，關(guān)節(jié)周圍的韌帶肌肉都是比較僵硬的，術(shù)中常常難以保留，或者術(shù)后縫合沒有太大意義；對于股骨頸骨折、股骨頭壞死來講，關(guān)節(jié)囊一般比較厚實，縫合起來畢竟是保留了更多的原裝物件，極端了想即便沒有脫位上的安全性，但至少也沒有壞處吧？直接前路(DAA)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)在過去的十年中不斷增加。根據(jù)Keggi等人的描述，該入路淺層利用闊筋膜張肌和縫匠肌之間的組織間隙，深層利用股直肌和臀中肌之間的組織間隙。此入路保留肌肉組織，存在明顯優(yōu)勢。臨床報告脫位率低、臼杯位置好、預(yù)后評分高、肌肉損傷少、術(shù)后患肢行走步態(tài)及負(fù)重明顯改善。保留和修復(fù)髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊被一些外科醫(yī)師推薦，而前方關(guān)節(jié)囊切除術(shù)也被其他同行提及且沒有報道因此導(dǎo)致脫位率增加。相比之下，采用后入路進(jìn)行關(guān)節(jié)囊修復(fù)后，后路脫位的發(fā)生率明顯降低。方法經(jīng)機構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)，對初次THA患者進(jìn)行篩選，并招募志愿者參與這項隨機臨床試驗。一旦獲得知情同意，研究者完成術(shù)前篩查并確認(rèn)研究資格。本研究的入選標(biāo)準(zhǔn)是通過DAA行單側(cè)THA。入選標(biāo)準(zhǔn)：僅限于18歲以上的髖骨關(guān)節(jié)炎患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：18歲以下及任何雙側(cè)THA患者、翻修手術(shù)、缺血性壞死或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。采用隨機數(shù)生成器確定1:1隨機計劃，患者在THA期間隨機接受關(guān)節(jié)囊切除或修復(fù)。術(shù)中實際的關(guān)節(jié)囊切除在手術(shù)結(jié)束時進(jìn)行，以確保沒有其他可歸因于暴露或手術(shù)時間的差異影響結(jié)果。修復(fù)所需的時間被認(rèn)為與切除的時間相同。為了盡量減少潛在的患者偏差，每位患者都被告知在臨床試驗中使用兩種手術(shù)技術(shù)。所有患者在術(shù)后4個月的隨訪中對手術(shù)治療進(jìn)行了開盲。在每次隨訪時，通過兩種方法測量最大髖關(guān)節(jié)屈曲度：x線檢查和臨床角度測量儀。放射學(xué)測量時，患者直立站立，將手術(shù)肢體的足部放置在一個可以升降的平板上。平板升高至髖關(guān)節(jié)最大屈曲度，此時拍側(cè)位x線片。所有患者完成研究后，通過側(cè)位x線片獲得測量結(jié)果。主治醫(yī)師和上級醫(yī)師分別測量系列x線片兩次，間隔兩周，以評估ASIS和腰椎測量的觀察者之間和觀察者內(nèi)部的差異，以及使用Brooker分類評估一年后x線片上的異位骨化情況。臨床上還使用測角儀器來測量髖關(guān)節(jié)屈曲度，患者仰臥在檢查臺上，患者主動屈曲術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)。在每次臨床隨訪中分別使用VAS和髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎結(jié)局評分(HOOS)來評估患者疼痛和總體結(jié)果。術(shù)后急性脫位的發(fā)生率也在每次就診時記錄在案。結(jié)果共有82名THA患者被納入研究，38名擬隨機接受關(guān)節(jié)囊切除術(shù)，44名關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)，共有10名患者在手術(shù)前退出實驗。因此，最終的研究樣本包括72名患者。在這72名患者中，37例隨機分為關(guān)節(jié)囊切除組，35例隨機分為修復(fù)組。其中女性29例(切除組14例，修復(fù)組15例)，男性43例(切除組23例，修復(fù)組20例)。切除組的平均年齡為65歲，修復(fù)組的平均年齡為64.5歲。臨床測量術(shù)后最大髖關(guān)節(jié)屈曲度和臨床測角儀測量基線比較兩組間均無顯著差異(表1)。4個月時，用測角儀測量的髖關(guān)節(jié)屈曲度中位數(shù)修復(fù)組為105(IQR96-116)，切除組為110(IQR105-120)(p=0.44)。在12個月時，切除組患者的髖關(guān)節(jié)屈曲中位數(shù)為109(IQR102-120)，而修復(fù)患為110(IQR105-120)(p=0.46)。雖然兩組從術(shù)前到術(shù)后4個月(p=0.61)和1年(p=0.85)的屈曲程度都有所增加，但差異不顯著。所有患者均未出現(xiàn)屈曲攣縮。影像測量術(shù)后髖關(guān)節(jié)最大屈曲度在影像學(xué)測量方面，兩組間無顯著差異(表2)。四個月時，切除組和修復(fù)組的中位屈曲度分別為97(89-106)和103.5(96.5-108)(p=0.08)。同樣，在12個月時，患者髖關(guān)節(jié)屈曲中位數(shù)切除組為100(IQR93.5-112)，而修復(fù)組為105.5(IQR96-109.5)(p=0.35)。雖然x線測量值比測角儀測量值變化更大，但對于髖關(guān)節(jié)屈曲的ASIS和脊柱測量值，評分者之間內(nèi)部都有良好的一致性。第一次和第二次的脊柱測量評分者間可信度分別為0.86和0.85。ASIS測量值為0.83。脊柱測量的每一次評分可信度分別為0.95和0.96，第一次和第二次x線的評分可信度分別為0.88和0.98。臨床結(jié)果兩組在疼痛(表3)和功能(表4)方面無顯著差異。術(shù)后4個月切除組VAS疼痛評分為2分，而修復(fù)組為3分(p=0.70)。一年后，切除組VAS疼痛評分降至0分，修復(fù)組降至1分(p=0.12)。以類似的方式，各組的HOOS評分均有所提高，但在4個月(0.81)及1年(p=0.46)的時間間隔上沒有差異。在研究期間，沒有患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位。討論直接前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前獲得了越來越多的關(guān)注。令人感興趣的是髖關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊的處理，是否對其修復(fù)或切除。此外，與切除相比，修復(fù)是否有額外的優(yōu)點或缺點？在后入路中關(guān)節(jié)囊尤為重要，在前外側(cè)入路修復(fù)外展肌止點對于獲得良好的預(yù)后至關(guān)重要。與其他入路相比，前方關(guān)節(jié)囊對于直接前入路沒有那么重要，甚至沒有發(fā)揮作用。我們的隨機臨床試驗的目的是比較DAA患者的活動范圍、疼痛、功能和并發(fā)癥。我們的結(jié)果沒有特別支持任何一種方法。最初，人們擔(dān)心切除關(guān)節(jié)囊可能使患者更容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，就像以往后入路的情況一樣。Prietzl等人對1972例患者進(jìn)行的一項大型研究顯示，在后路THA中，與后方關(guān)節(jié)囊切除相比，修復(fù)關(guān)節(jié)囊后脫位率減少88%。Sierra等人的另一項研究得出結(jié)論，關(guān)節(jié)囊是否修復(fù)是影響后入路脫位的最重要因素。在我們的研究中，這種脫位率的差異在前方關(guān)節(jié)囊的處理中并不明顯。也有假設(shè)認(rèn)為，瘢痕和肥厚的關(guān)節(jié)囊會影響髖關(guān)節(jié)屈曲功能，因此關(guān)節(jié)囊切除后患者可能獲得更好的運動功能，但我們的結(jié)果再次不支持這一假設(shè)。Schwarz等人在2021年的研究中發(fā)現(xiàn)，患者人數(shù)相等，關(guān)節(jié)囊切除與修復(fù)的活動范圍、髖關(guān)節(jié)屈曲度及髖關(guān)節(jié)疼痛方面沒有差異，所有次要結(jié)果指標(biāo)也相似。我們并沒有特別提到髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的外旋或后伸功能，這也可能受到兩種關(guān)節(jié)囊處理方法的潛在影響，這可能是未來臨床研究的重點。在設(shè)計本研究時，與選擇最大屈曲度相比，這些特定的運動范圍被認(rèn)為更難以準(zhǔn)確測量，也不容易用x線測量。髂腰肌肌腱炎被描述為THA后罕見但潛在的并發(fā)癥。據(jù)報道，THA患者術(shù)后發(fā)生疼痛的概率高達(dá)4.3%。疼痛被認(rèn)為是由肌腱撞擊錯位或過大的髖臼臼杯引起的。保留前方關(guān)節(jié)囊作為髂腰肌肌腱和臼杯之間的軟組織緩沖可能是一個優(yōu)勢；然而，我們沒有看到兩組的疼痛評分有任何差異。我們的研究可能不足以發(fā)現(xiàn)與髂腰肌肌腱炎相關(guān)的任何顯著差異，因為無論采用何種入路，其THA后的診斷相對罕見。切口愈合也是兩組之間的一個潛在差異，假設(shè)關(guān)節(jié)囊的修復(fù)可以提供額外的閉合層并減少切口愈合的并發(fā)癥。我們沒有發(fā)現(xiàn)兩個隊列在切口愈合或并發(fā)癥方面有任何差異。對x線片的回顧也發(fā)現(xiàn)，與關(guān)節(jié)囊修復(fù)相比，切除術(shù)后異位骨化的發(fā)生率沒有差異。這表明兩組患者的軟組織損傷相同，前側(cè)關(guān)節(jié)囊在減少異位骨化發(fā)生率中的作用很小。異位骨化像THA后的許多并發(fā)癥一樣不是特別常見。同樣，我們的研究沒有足夠的能力來檢測這種低發(fā)病率變量的意義。在許多情況下，考慮到骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)囊的完整性、攣縮或畸形程度，關(guān)節(jié)囊修復(fù)是困難的，甚至是不可能的。髖關(guān)節(jié)重建后無法恢復(fù)患者的原始解剖結(jié)構(gòu)，可能會導(dǎo)致外科醫(yī)生對不一致技術(shù)的手術(shù)效果感到擔(dān)憂。McLawhorn等人在2020年對關(guān)節(jié)囊的完整性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)27%的關(guān)節(jié)囊切除術(shù)患者在術(shù)后一年的MRI上顯示仍然存在關(guān)節(jié)囊缺損，而修復(fù)組則沒有缺陷。我們的數(shù)據(jù)表明，無法恢復(fù)髖關(guān)節(jié)囊的完整性對患者在疼痛、活動范圍、脫位風(fēng)險或整體功能評分方面可能沒有影響。這項研究的優(yōu)勢在于隨機分配到治療組，這本質(zhì)上最小化了選擇偏差。我們的研究確實有一些局限性。首先，我們的樣本大小估計是基于15度的屈曲差異，而在四個月時，我們只有5度的差異。因此，我們沒有能力發(fā)現(xiàn)這5度的差異在統(tǒng)計上是顯著的。由于兩組均未發(fā)生脫位，我們無法對并發(fā)癥風(fēng)險做出任何結(jié)論，也無法對脫位風(fēng)險進(jìn)行特異性比較。X線影像測量也可能存在一定程度的誤差；然而，我們的觀察者之間和觀察者內(nèi)部的可靠性相當(dāng)高，表明評估x線片的醫(yī)師之間的讀數(shù)非常一致。盡管存在這些局限性，但我們可以得出結(jié)論，無論是關(guān)節(jié)囊切除還是關(guān)節(jié)囊修復(fù)，其結(jié)果都沒有實質(zhì)性差異。結(jié)論直接前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的髖關(guān)節(jié)囊修復(fù)和切除都能產(chǎn)生相似的最大臨床、放射學(xué)髖關(guān)節(jié)屈曲角度，但沒有實質(zhì)性的改變術(shù)后疼痛、脫位概率或HOOS評分，這些發(fā)現(xiàn)也應(yīng)該可以讓外科醫(yī)師更放心的對那些關(guān)節(jié)囊難以修復(fù)或無法修復(fù)的患者進(jìn)行手術(shù)。

可能很多人對這個問題不屑一顧：肯定是進(jìn)口的好嘛！這個說法猛一聽沒毛病。確實，近代以來我國經(jīng)濟、科技、軍事......發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后歐美太多，已經(jīng)給很多人造成了習(xí)慣性思維。不過嘛，環(huán)望寰球，中國已經(jīng)不是1840年的中國，我們用幾十年的時間完成了其他國家200~300年才能完成的現(xiàn)代化進(jìn)程，他們已經(jīng)沒有實力跟我們這樣講話了。一聊國與國的比拼就容易讓人激動，接著聊聊今天的正事兒。髖關(guān)節(jié)置換以后一般是這樣的：人工髖關(guān)節(jié)，分成兩大部分：固定組件和摩擦界面固定組件：髖臼杯①、股骨柄④，有時還會在臼杯上安裝釘子以輔助固定；磨損界面：髖臼內(nèi)襯②、股骨頭③，根據(jù)不同的配置，內(nèi)襯可以是陶瓷材質(zhì)，也可以是聚乙烯或高交聯(lián)聚乙烯，股骨頭可以是金屬頭或陶瓷頭。所以，評價假體質(zhì)量可以從這兩方面入手01陶瓷界面很多人特別在乎關(guān)節(jié)是不是陶瓷股骨頭，事實上，這個問題最不是問題。市場上絕大多數(shù)陶瓷關(guān)節(jié)是德國CeramTec公司2003年推出的BIOLOX?delta氧化鋁基復(fù)合陶瓷（粉陶），BIOLOX?forte黃陶基本已退出市場。Smith＆Nephew公司的黑晶陶瓷頭則占據(jù)一定的市場份額。日本京瓷的藍(lán)陶則更是鮮有耳聞相應(yīng)的，髖臼內(nèi)襯一般為聚乙烯或高交聯(lián)聚乙烯，或者陶瓷內(nèi)襯。美國“軟陶”關(guān)節(jié)需要注意的是，并不是全陶瓷摩擦界面的關(guān)節(jié)最好，比如對于農(nóng)村老年女性，生活中需要下蹲如廁、從事農(nóng)活，半陶瓷關(guān)節(jié)不僅耐磨損，而且更降低了脫位的風(fēng)險。再者，選擇關(guān)節(jié)還要看具體病人，某些發(fā)育異常、身材矮小的病人并沒有充足型號的關(guān)節(jié)可供選擇。目前，全世界絕大多數(shù)人工關(guān)節(jié)廠家選用的陶瓷均來自德國CeramTec公司，所以，無論美國關(guān)節(jié)還是中國關(guān)節(jié)，第四代粉陶都是一樣一樣的。02固定組件如同蓋房子，再好的室內(nèi)設(shè)計、再漂亮的玻璃幕墻，如果沒有扎實穩(wěn)固的地基作支撐，一切都會成為海市蜃樓。行外人往往只關(guān)注股骨頭和內(nèi)襯能磨損多少年，卻忽略了磨損其實是建立在髖臼、股骨柄能否與骨床牢固結(jié)合、融為一體的基礎(chǔ)上——假體表面處理技術(shù)至關(guān)重要。某進(jìn)口品牌髖臼假體的做工：某國產(chǎn)品牌髖臼假體的做工：該品牌除了與進(jìn)口產(chǎn)品同樣水平的表面處理技術(shù)外，還精心設(shè)計了釘孔封堵帽，這些細(xì)節(jié)很暖心。某進(jìn)口品牌股骨假體的做工：某國產(chǎn)品牌股骨假體的做工：能看出進(jìn)口與國產(chǎn)的區(qū)別嗎？國產(chǎn)的是不是更秀氣些？想想看，國人與歐美人體型是不是有差別？需要強調(diào)一點，國產(chǎn)假體制造工藝上不是在模仿，而是一直按照國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行......03面子很重要，里子更要看假體材質(zhì)、表面處理技術(shù)是評價質(zhì)量的重要方面，關(guān)節(jié)的設(shè)計是否能滿足病人需求則是醫(yī)生更加關(guān)注的問題。大千世界，每個人除了長相不同之外，身高更是參差不齊，相應(yīng)的髖關(guān)節(jié)各解剖參數(shù)也不盡相同。這就決定了一個品牌的關(guān)節(jié)假體不可能適用于所有病人。關(guān)節(jié)設(shè)計的主要參數(shù)醫(yī)生的重要性就體現(xiàn)出來了：為病人選擇最合適的關(guān)節(jié)。否則，就會出現(xiàn)片子很美、病人很不爽的尷尬結(jié)果。如下面的案例1：病人之前選用國產(chǎn)某小眾品牌關(guān)節(jié)做了左側(cè)置換，術(shù)后下肢變長，又因長時間臥床導(dǎo)致廢用性骨質(zhì)疏松，髖臼安裝過高致旋轉(zhuǎn)中心上移出現(xiàn)行走乏力、不協(xié)調(diào)，假體近端過寬、應(yīng)力大導(dǎo)致大腿痛；我們采用了另一品牌的關(guān)節(jié)，根據(jù)對側(cè)情況適當(dāng)調(diào)整了肢體長度、旋轉(zhuǎn)中心，使得雙下肢能夠在行走時協(xié)調(diào)一致，且選擇了合適的假體，避免了股骨近端應(yīng)力集中，術(shù)后第2天下地行走，避免了廢用性骨質(zhì)疏松；病人明顯體驗不一樣的手術(shù)效果。再如案例2：病人施行的是進(jìn)口全陶瓷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后訴術(shù)側(cè)延長2cm，行走特別不舒服，進(jìn)行康復(fù)治療較長時間亦無明顯改善；盡管從影像看雙下肢等長——卻改變了髖關(guān)節(jié)解剖（旋轉(zhuǎn)中心上移、略內(nèi)翻）。所以，很多情況不是錢的問題，不是進(jìn)口的越貴越好，合適的才是最好。正如農(nóng)村人買車，既要往城里跑，也要下莊稼地，那么，皮卡就是最好的選擇。04結(jié)論進(jìn)口關(guān)節(jié)依據(jù)歐美人種解剖數(shù)據(jù)，假體材質(zhì)質(zhì)量整體較高；國產(chǎn)高端關(guān)節(jié)和進(jìn)口關(guān)節(jié)陶瓷部件質(zhì)量零差別，但產(chǎn)品設(shè)計來自國人解剖數(shù)據(jù)，更適合多數(shù)人；國產(chǎn)低端關(guān)節(jié)一直在模仿，總有一天會超越；在質(zhì)量無顯著差異的情況下，選擇一款不太匹配的進(jìn)口關(guān)節(jié)顯然不是特別理智的事兒。

1883年，Carl?Hueter首次報道髖關(guān)節(jié)直接前方入路（DAA）。DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有恢復(fù)更快、疼痛更輕的優(yōu)勢。但大多數(shù)研究報道，仰臥位直接前入路并發(fā)癥相當(dāng)高。仰臥位DAA和牽引床的使用可導(dǎo)致高達(dá)14.5%的并發(fā)癥發(fā)生率，如股骨和轉(zhuǎn)子骨折、股骨和髖臼穿孔、脫位、感染和傷口愈合問題。為了降低并發(fā)癥，側(cè)臥位DAA應(yīng)用越來越多。但由于骨盆傾斜，側(cè)臥位容易出現(xiàn)臼杯位置不當(dāng)?shù)膯栴}。手術(shù)的原則與目標(biāo)：通過縫匠肌和股直肌（股神經(jīng)支配）與闊筋膜張肌和臀中?。ㄍ紊仙窠?jīng)支配）之間的肌肉/神經(jīng)間隙暴露至髖關(guān)節(jié)前方。髖關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)特別是大轉(zhuǎn)子（GT）和髖關(guān)節(jié)外展肌的完整性得到保留。改進(jìn)直接前入路技術(shù)，目的是方便髖和股骨假體的安全植入。優(yōu)點：不需要特殊的手術(shù)床，不需要帶偏心距的髖臼磨銼或假體植入器械；與其他入路相比，暴露髖關(guān)節(jié)前部創(chuàng)傷較小，有利于早期活動和更快的恢復(fù)；如有必要（例如，假體周圍骨折），可進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外側(cè)或后路入路，而無需重新擺放體位；可直視骨性標(biāo)志，特別是髖臼前緣，有利于正確放置臼杯，避免臼杯前緣刺激髂腰肌腱；術(shù)中便于評估前后方撞擊、軟組織張力和偏心距的重建。缺點：對后柱暴露局限，如果需要（如髖臼骨折），需要另走后路切口；可能導(dǎo)致股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域感覺異常；不同于仰臥位DAA，術(shù)中不能直接比較雙下肢長度。適應(yīng)癥：骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折初次髖關(guān)節(jié)置換；無骨缺損的臼杯翻修術(shù)。禁忌癥：髖臼或股骨存在畸形或骨缺損，不能通過前側(cè)入路重建者；髖關(guān)節(jié)屈曲固定畸形。譯者注：此適應(yīng)癥和禁忌癥為原作者意見，僅供參考?；颊唢L(fēng)險告知：常規(guī)手術(shù)風(fēng)險，如深部傷口感染、深靜脈血栓形成和肺栓塞、脫位、異位骨化、雙下肢不等長等。手術(shù)入路相關(guān)風(fēng)險，如淺表傷口感染、慢性皮膚刺激或真菌感染，尤其是肥胖患者；股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，伴有股骨外側(cè)近端感覺異常/麻木；旋股外側(cè)動脈升支出血。麻醉和體位：全身麻醉，有利于肌肉放松。標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，便于術(shù)中判斷骨盆位置。側(cè)臥位架分別固定骶骨和恥骨聯(lián)合。對側(cè)下肢放置于海綿腿架隧道內(nèi)避免受壓，保持骨盆和下肢體位，避免發(fā)生傾斜、扭轉(zhuǎn)。主刀站在患者前方，上方1助手，兩外1~2助手站在患者后方。手術(shù)技術(shù)：自髂前上棘（ASIS）外、遠(yuǎn)2~3cm處，向髕骨外緣做直切口，長度因人而異。切開皮下組織，顯露闊筋膜張?。═FL）表面的筋膜，筋膜切口位于肌腹正中，向外牽拉闊筋膜張肌進(jìn)入深層。用彎Hohmann骨撬放置在大轉(zhuǎn)子（GT）上向外牽開闊筋膜張肌，顯露與縫匠肌之間的間隙。確定股直肌的外緣，并在其外緣切開深筋膜，識別并結(jié)扎旋股外側(cè)動脈的升支。沿股直肌肌腹向近端剝離顯露其反折頭，在股直肌反折頭和髖臼之間放置鈍性骨撬，充分顯露視野；向內(nèi)牽拉股直肌，可以看到內(nèi)下方關(guān)節(jié)囊表面的髂囊肌。從外向內(nèi)銳性分離髂囊肌與關(guān)節(jié)囊，并向近端和遠(yuǎn)端延伸，直到清晰顯露關(guān)節(jié)囊的內(nèi)下方。一把鈍Hohmann骨撬放在關(guān)節(jié)囊內(nèi)下方，一把放在外上方，完整顯露關(guān)節(jié)囊，在大轉(zhuǎn)子上再放一把拉鉤，充分切除關(guān)節(jié)囊表面的纖維脂肪組織。自髂前下棘(AIIS)至大粗隆(GT)前結(jié)節(jié)方向沿股骨頸長軸“T”形切開，底邊沿股骨轉(zhuǎn)子間線切至股骨矩內(nèi)側(cè)，此處可觸及小轉(zhuǎn)子(LT)。繼續(xù)分離關(guān)節(jié)囊，上切至股直肌反折頭，下至大轉(zhuǎn)子基底部，以便為股骨頸截骨和股骨頭取出提供足夠的空間。在股骨頸截骨前，將兩枚鈍Hohmann骨撬置于股骨頸上下緣以保護(hù)軟組織。按術(shù)前計劃的股骨頸水平進(jìn)行截骨。截骨平面通過尺子測量到小轉(zhuǎn)子（LT）的距離或由鈍Hohmann骨撬的寬度進(jìn)行估計（包括囊的厚度）(a)。股骨頭用“勺形”骨撬插入股骨頸外后方，取頭器取出股骨頭(b)。為了暴露髖臼，一把大弧度骨撬（右）放置在髖臼后緣，眼鏡蛇雙尖骨撬（左）放置在髖臼后壁下緣，一把窄的Hohmann骨撬放置在髂前下棘（AIIS）的前端邊緣，牽開緊張的關(guān)節(jié)囊，并保護(hù)下面的髂腰肌腱。通過切除盂唇、骨贅、圓韌帶殘端，確定真正的髖臼底和“淚滴”。按照術(shù)前計劃確定髖臼假體植入角度，傾斜45°，前傾約15°。觀察髖臼前壁骨贅遮擋，避免假體對髂腰肌腱的刺激，但這可能會導(dǎo)致臼杯前傾增大。彎骨撬放置在大轉(zhuǎn)子（GT）上便于暴露股骨近端。下肢外旋，以便雙齒骨撬能夠放在股骨矩區(qū)域。將股骨向前提拉，另一把雙齒骨撬放在大轉(zhuǎn)子外上方。下肢進(jìn)一步外旋，在股骨頸截骨端內(nèi)側(cè)放置雙齒骨撬，進(jìn)一步松解大轉(zhuǎn)子（GT）鞍區(qū)（外上方）的關(guān)節(jié)囊筋膜組織，以增加股骨的活動范圍。雙齒骨撬插入大轉(zhuǎn)子GT臀小肌層面，繼續(xù)松解，直到股骨近端被足夠抬起，以允許股骨髓腔銼進(jìn)入。在某些情況下，松解梨狀肌窩的閉孔內(nèi)肌腱對于更好地實現(xiàn)股骨近端抬高/向前活動是必要的。作者建議在植入股骨假體試模后需要在各個角度屈伸旋轉(zhuǎn)，評估軟組織的張力、偏心距和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，最后再植入假體。對手術(shù)區(qū)進(jìn)行灌洗后關(guān)閉刀口，不常規(guī)使用引流管。術(shù)后管理：NSAID藥物預(yù)防異位骨化；術(shù)后次日完全負(fù)重行走，拄拐保護(hù)4周；不限制活動范圍，無坐或肢體位置的特殊限制；低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓4周；術(shù)后2周刀口拆線；物理治療；術(shù)后6~8周回歸正常工作?；錯誤、危險和并發(fā)癥：淺表或深部感染：手術(shù)清創(chuàng)和進(jìn)行進(jìn)一步抗生素治療。發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后的骨折，股骨矩簡單骨折可以用鋼絲捆扎治療，更復(fù)雜和更遠(yuǎn)端骨折需要通過額外的入路和/或假體翻修固定。神經(jīng)血管損傷，特別是股外側(cè)皮神經(jīng)，導(dǎo)致大腿中段外側(cè)皮膚感覺減退。本組結(jié)果：髖關(guān)節(jié)平均Harris評分從術(shù)前的60.9提高到96.7；HHS評分，91.6%優(yōu)，5%良，2.5%中；根據(jù)Widmer方法測量，60.1%的病例臼杯前傾角在10~15°之間；87.7%的病例臼杯外展角在35~50°之間；99.2%的股骨假體位置良好；11.8%的病例（414例）發(fā)生異位骨化，其中BrookerI型14例（11.8%），BrookerII-III型6例（5%），BrokerIV型1例（0.8%）。所有的異位骨化病例均不需要翻修。綜上所述，側(cè)臥位直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要在大、小轉(zhuǎn)子周圍細(xì)致地松解關(guān)節(jié)囊，術(shù)中并發(fā)癥和假體安裝是安全的，患者的早期臨床結(jié)果和滿意度較好。原文來源：CamenzindRS,StoffelK,LashNJ,etal.Directanteriorapproachtothehipjointinthelateraldecubituspositionforjointreplacement[J].OperativeOrthop?dieundTraumatologie,2018,30(6):1-10.DOI:10.1007/s00064-018-0550-z.

??髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中時間大約1小時，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中時間大約1小時多一點。??手術(shù)全麻，術(shù)中一般都不需要插尿管，術(shù)前血紅蛋白在120g/L及以上的患者，一般都不需要輸血。??對于95%以上的病人，都是今天做手術(shù)，第二天就可以在助行器輔助下完全負(fù)重下地行走，建議助行器用4周。??目前國家對髖膝關(guān)節(jié)置換的假體進(jìn)行了帶量采購(集采)，髖膝關(guān)節(jié)總費用均是3萬5左右(老年患者，合并癥多的患者，圍術(shù)期長了大血栓的患者，復(fù)雜病例等，住院總費用可能增加)，患者入院時墊付2萬，入院后第二天到一樓醫(yī)保辦刷社保卡，出院辦理結(jié)算時多退少補。??與髖關(guān)節(jié)置換相比，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鍛煉更加辛苦，病人及家屬要提前有思想建設(shè)。

初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的發(fā)生率為0.5%~7%，大多數(shù)脫位發(fā)生于術(shù)后３個月內(nèi)，即多數(shù)為早期脫位。如下視頻簡單介紹了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期體位方面的注意事項，您可以先知曉和注意，不需要太焦慮。入院后，我會再次向您講解和提醒。

傷口完全愈合后是可以泡溫泉的。注意事項有以下幾方面：1.傷口狀況：首先，確保手術(shù)傷口已經(jīng)完全愈合，并且沒有任何感染的癥狀。如果傷口存在疼痛、腫脹或感染等情況，建議避免泡溫泉，因為這可能會加重癥狀，影響恢復(fù)。2.預(yù)防跌倒：場地濕滑，可能有摔傷的風(fēng)險。3.時間控制：泡溫泉的時間不宜過長。雖然溫泉水的溫度可以促進(jìn)血液循環(huán)，緩解肌肉疲勞和僵硬，但過長時間的浸泡可能導(dǎo)致手術(shù)部位的腫脹和疼痛。4.溫度調(diào)節(jié)：溫泉水的溫度也是一個需要注意的因素。確保水溫適中，不宜過高，以防止對手術(shù)部位造成不必要的刺激。5.避免過度屈曲：關(guān)節(jié)置換術(shù)后，要特別注意避免過度屈曲等容易造成脫位的體位。在泡溫泉時，應(yīng)盡量避免這樣的姿勢，以預(yù)防脫位的發(fā)生。遵循醫(yī)囑：最重要的是，要遵循醫(yī)生的建議和指導(dǎo)。如果有任何不適或疑慮，應(yīng)及時咨詢醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。總之，關(guān)節(jié)置換術(shù)后泡溫泉是可以的，但需要特別注意以上幾點，以確保安全和效果。

腫瘤型人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修北京大學(xué)第一醫(yī)院骨腫瘤科燕太強2024.2.16腫瘤型人工關(guān)節(jié)假體重建可恢復(fù)肢體骨骼的連續(xù)性并有較好的關(guān)節(jié)功能，在肢體腫瘤切除后大段骨缺損重建中的優(yōu)勢毋庸置疑。最常見的部位，如股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端假體的20年和15年生存率也分別達(dá)到68%和70%。盡管假體設(shè)計和材料不斷改進(jìn)，但術(shù)后仍不可避免地出現(xiàn)諸多機械性和/或非機械性并發(fā)癥。國際保肢學(xué)會(ISOLS)和Henderson等學(xué)者推薦將腫瘤型假體失敗分為五型：I型：軟組織失?。‰鞌嗔押图袤w不穩(wěn)定、傷口無菌性延遲愈合）II型：無菌性松動III型：機械性失?。袤w折斷及假體周圍骨折等）IV型：假體周圍感染(Periprostheticjointinfection,PJI)V型：腫瘤局部復(fù)發(fā)還有文獻(xiàn)中將兒童假體置換后肢體不等長超過2cm定為VI型。目前肢體惡性腫瘤保肢早已成主流，且腫瘤假體是最常用的重建方法。隨著時間的延長，綜合治療使得越來越多的惡性腫瘤患者得以治愈，假體可能出現(xiàn)上述并發(fā)癥的幾率也大大增加，以II型（假體松動）和IV型（假體感染）為最多見。在臨床實踐過程中，我們團隊對假體翻修也積累了豐富的經(jīng)驗，提出來新的理念并創(chuàng)新了治療手段，假體翻修已成為我們團隊的一大臨床特色。第一篇從假體感染翻修開始分享，旨在更好地預(yù)防和處理腫瘤假體感染。第一篇腫瘤假體感染翻修1、前言假體感染為假體置換后災(zāi)難性并發(fā)癥，患肢要求長期制動，自主活動受限，連續(xù)幾周或月余的靜脈抗生素滴注，輔助治療延遲。不但給患者身心造成創(chuàng)傷，也加大了患者和社會醫(yī)療系統(tǒng)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。普通髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體感染發(fā)生率為0.5%～2%，而腫瘤假體術(shù)后感染率為5%~25%，同時感染也是最終導(dǎo)致保肢失敗或截肢（20%）的主要原因。一項包含230例惡性骨腫瘤患者的針對腫瘤假體的長期隨訪研究，平均隨訪29.4（25～43）年，假體感染的風(fēng)險每年維持在1%左右的增長速度，五年的感染率為10%，十年為16%，20年為22%以及30年為27%的感染率。感染的假體需要再次手術(shù)治療的次數(shù)平均為4.6次（2～11次），而未感染的假體為2.1（1～9）次。最常見的感染部位為脛骨近端假體(43.3%)，其次為股骨近端（26.9%）和股骨遠(yuǎn)端（22.5%），肱骨近端罕見。2、假體感染的分類和診斷根據(jù)手術(shù)和感染診斷的間隔時間長短，PJI分為三類：①早期感染，發(fā)生于術(shù)后3個月內(nèi)；②延遲感染，發(fā)生于術(shù)后3～24個月；③晚期感染，發(fā)生于術(shù)后24個月后。腫瘤假體周圍感染沒有特定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷需結(jié)合病史、體格檢查、血清學(xué)以及微生物學(xué)結(jié)果綜合分析得出。當(dāng)患者符合下列條件之一，可診斷腫瘤型假體周圍感染：①形成明確通向假體的竇道或假體外露；②關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺出膿性物質(zhì)；③微生物培養(yǎng)陽性，或雖然微生物培養(yǎng)陰性但存在明確的臨床癥狀；④術(shù)中快速冰凍病理顯示每高倍鏡視野下平均中性粒細(xì)胞計數(shù)大于10個。在臨床工作中，有些患者盡管未能符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍可能存在腫瘤型假體周圍感染，此時需要臨床醫(yī)師結(jié)合相關(guān)檢查和臨床癥狀做出評估。比如復(fù)查X光片時仔細(xì)檢查平片圖像以確定假體周圍有無新產(chǎn)生的透光帶，這可能是慢性PJI的標(biāo)志。3、致病菌種類和抗生素應(yīng)用策略假體周圍感染關(guān)節(jié)液的微生物培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果對于診斷以及指導(dǎo)治療至關(guān)重要，病原菌的明確可以指導(dǎo)臨床使用敏感的抗生素。腫瘤型假體周圍感染的病原菌譜復(fù)雜，在以往，導(dǎo)致PJI最常見的微生物是凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌（60%～80%），近年來革蘭陰性菌如大腸埃希菌及真菌如念珠菌等導(dǎo)致的假體周圍感染有所增加，與葡萄球菌導(dǎo)致的假體周圍感染相比，在臨床特征及診治上存在較大差異，容易漏診，是治療效果不佳的主要原因。當(dāng)懷疑為非典型病原菌如革蘭陰性菌或真菌感染時，應(yīng)選用合適的培養(yǎng)基，并延長培養(yǎng)2～3周以明確病原菌。二代測序是一種新興的實驗室診斷技術(shù)，可以快速識別給定樣本中的所有核酸序列，通過將這些序列與現(xiàn)有的微生物數(shù)據(jù)庫中包含的病原體序列進(jìn)行匹配，從而明確致病菌。二代測序不但可以檢測出與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果相一致的病原體，還能發(fā)現(xiàn)部分細(xì)菌培養(yǎng)無法得到的致病菌，極大地提高了PJI細(xì)菌的檢出率。4、PJI的治療治療主要包括保留假體清創(chuàng)術(shù)、Ⅰ期翻修、Ⅱ期翻修以及截肢。保留假體清除術(shù)成功率低，適應(yīng)證要求非常嚴(yán)格，文獻(xiàn)中也缺乏足夠的證據(jù)證明對于腫瘤假體感染控制的有效性，僅適用于早期血源性感染或初次假體置換30天以內(nèi)、鑒定出明確的致病菌和敏感抗生素、感染癥狀持續(xù)時間小于3周，假體固定良好，軟組織條件較好的患者。I期翻修是指取出所有異物、清創(chuàng)，同時重新植入新假體。這一手術(shù)的成功率同樣低于50%，一般較少采用?？赡艿氖中g(shù)適應(yīng)證包括：感染癥狀或體征持續(xù)時間超過3周；具有充足的骨量；相對較好的軟組織條件；病人不能耐受兩次手術(shù)；對抗生素敏感的細(xì)菌感染；術(shù)后傷口可以一期閉合。Ⅱ期翻修目前仍然是PJI治療的金標(biāo)準(zhǔn)，感染的根除率可超過90%。一期去除所有異物，并對可能的感染組織和骨骼進(jìn)行徹底清創(chuàng)，然后植入抗生素骨水泥spacer，并給予抗生素靜脈或口服治療，待感染控制后，二期再行新假體植入。II期翻修的不足之處在于分期手術(shù)及其較長的間隔期會導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，增加住院時間、醫(yī)療費用以及死亡風(fēng)險。置入抗生素骨水泥占位器后6～8周的連續(xù)隨訪沒有感染跡象，提示局部感染控制，可以計劃重新植入假體。國內(nèi)一般相對保守，3-6個月后再考慮植入假體的居多。截肢應(yīng)是最后考慮的選擇，多見脛骨近端假體感染。骨水泥Spacer植入仍難以控制感染，或伴有進(jìn)行性加重的敗血癥體征、耐藥菌感染、廣泛的骨溶解和軟組織條件極差、患者不愿接受多次手術(shù)時，可以考慮截肢。5、我們團隊的治療經(jīng)驗和創(chuàng)新發(fā)明臨床上碰到假體感染的患者，幾乎所有患者已經(jīng)經(jīng)歷了長時間的制動和抗生素治療，大部分患者傷口部位出現(xiàn)一處竇道或不止一處。首先患者心理建設(shè)很重要，要正確面對假體感染的事實，單純使用抗生素挽救假體的可能性為零，一味地拖下去也只能增加耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，骨質(zhì)的丟失和軟組織條件變差，還是建議盡快進(jìn)行假體的取出，骨水泥Spacer置入，等待感染控制進(jìn)行II期翻修。同時給患者展示既往患者治療的過程和成功的經(jīng)驗，增加患者接受治療的信心。II期翻修的第一步為取出感染假體，徹底清創(chuàng)，進(jìn)行骨水泥Spacer的植入。骨水泥Spacer的制作既往是使用兩枚髓內(nèi)針分別插入股骨和脛骨髓腔，兩枚髓內(nèi)針使用鋼絲捆綁后使用骨水泥包裹，制作“鋼筋水泥”形式的骨水泥Spacer（如病例1，圖B-F）。這種方法術(shù)中操作相對比較復(fù)雜，費時較長，還有可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的超伸，骨水泥固定前需特別注意下肢力線，術(shù)后患者行走需要加用外固定支具。針對這種方法的不足之處，我們創(chuàng)新設(shè)計了新的組配式骨水泥間隔器（圖），并獲得了實用新型發(fā)明專利（圖），更加實用、方便、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、下肢力線保持、效果可靠，有利于進(jìn)一步推廣使用。根據(jù)術(shù)中感染組織培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感性抗生素靜脈輸用3周，隨后利福平加敏感抗生素口服3-6個月。II期翻修使用的假體為達(dá)到良好的軟組織覆蓋，選擇可能比原假體小的假體型號，將假體固定柄加長加粗。6、腫瘤假體感染預(yù)防這可能是大家更關(guān)心的問題。誠然，并不是每一個接受腫瘤假體置換的患者都會出現(xiàn)假體感染，正確的措施來預(yù)防假體感染就顯得非常重要了。首先，在接受假體置換前，接受化療的患者一定要在化療結(jié)束后2周左右才考慮手術(shù)，正常血象不是靠升白針或促紅素、巨和粒等刺激起來的，需要自身的骨髓造血功能確實已經(jīng)恢復(fù)到接近正常，這樣身體的免疫力才能維持。第二，檢查是否存在牙齦炎/齲齒、皮膚癤/癰、甲溝炎或肛周膿腫等明顯感染源。如果存在，在接受手術(shù)前一定要先把感染灶消除后再考慮手術(shù)。第三、食欲和飲食正常，保證可以滿足充分的蛋白質(zhì)攝入和平衡營養(yǎng)。第四、洗澡，全身皮膚保持清潔。第五、皮膚切口部位不應(yīng)該有尚未愈合的挫傷、或皮膚破潰、感染。第六、如果腫瘤侵犯皮膚出現(xiàn)潰爛或放療后腫瘤復(fù)發(fā)，皮膚瘢痕，彈性差，需要術(shù)前告知這種情況假體置換感染的風(fēng)險增大。第七、如果上述任何一條都不存在，假體置換手術(shù)順利，在日后的使用過程中也需要盡量避免感冒、不潔食物引起胃腸炎的發(fā)生、外傷皮膚損傷等。如果出現(xiàn)盡早處理。第八、很多情況下假體感染是找不到確切原因的，如果假體周圍不明原因出現(xiàn)紅腫熱痛，要及時就診，早期的病原菌診斷，選擇敏感抗生素，如果你足夠幸運，是有可能保留住假體，避免二次手術(shù)的！第九、如果傷口周圍竇道已經(jīng)形成，則建議盡早行骨水泥Spacer曠置術(shù)，預(yù)防長期使用抗生素增加耐藥菌的產(chǎn)生以及假體周圍骨質(zhì)進(jìn)一步丟失。7、典型病例：病例（1）翻修男性，26歲，左股骨遠(yuǎn)端肉瘤瘤段截除、假體重建術(shù)后10年，間斷發(fā)熱，竇道流膿（A），行清創(chuàng)、取出假體，骨水泥Spacer置入（B、C、D），術(shù)后12個月的傷口照片（E）。術(shù)后兩年骨水泥Spacer（F）及重新置換新假體（G）。病例（2）男性，33歲，多發(fā)骨軟骨瘤病，右脛骨近端骨軟骨瘤惡變?yōu)檐浌侨饬?，在外院行脛骨近端假體置換術(shù)后1年假體感染，竇道形成，伴股骨遠(yuǎn)端腫瘤復(fù)發(fā)（A，B）。清創(chuàng)及抗生素治療半年后感染無法控制，外院建議截肢。我們成功將感染假體取出，切除腫瘤，并將復(fù)發(fā)腫瘤切除，使用新型骨水泥間隔器。術(shù)后換藥傷口干燥（C），一個月后患者傷口愈合良好（D），不扶拐行走，術(shù)后X線片（E）及行走視頻病例（3）男性，22歲，右股骨近端骨肉瘤術(shù)后2年，假體外露，流膿（A），行清創(chuàng)、假體取出、骨水泥Spacer置入術(shù)（B），傷口愈合，扶拐行走。病例（4）4）、男性，61歲，右骨盆II區(qū)未分化肉瘤切除、假體重建（A），術(shù)后2年出現(xiàn)傷口竇道、流膿（B），行清創(chuàng)、取出假體，骨水泥Spacer置入（C），現(xiàn)已術(shù)后6年，患者可以扶單拐行走，未再次置換新假體。

您好！我是北京積水潭醫(yī)院矯形骨科唐浩醫(yī)生。很多患者甚至醫(yī)生都納悶，在我們團隊做髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在術(shù)前要拍全脊柱的X光片，甚至是站立、坐位不同姿勢的脊柱片，這在國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院是不做的。這是為什么呢？因為我們發(fā)現(xiàn)：脊柱的病變、失平衡，是影響全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能，甚至導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位的重要原因！因此，我們通過總結(jié)數(shù)年的臨床經(jīng)驗，在國際上提出了新的方法和臨床分型系統(tǒng)，重新“定義”了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。通過術(shù)前評價脊柱-骨盆的X光片，可為您進(jìn)行“私人訂制”的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，只為根據(jù)您的個性化特點，精準(zhǔn)控制假體植入位置，提高術(shù)后療效！髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中的一種，經(jīng)過三十多年的臨床實踐，已經(jīng)得到充分的肯定并已經(jīng)發(fā)展成為一種可靠的治療手段。然而，由于不同患者的之間的體態(tài)、身型差異較大，傳統(tǒng)的“千人一面”的手術(shù)規(guī)劃難以滿足不同患者的個性化需求，患者術(shù)后容易出現(xiàn)“撞擊”、“脫位”等問題，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。隨著科技水平的進(jìn)步與醫(yī)療水平的提高，現(xiàn)今骨科手術(shù)越來越強調(diào)精準(zhǔn)化、智能化，而首都醫(yī)科大學(xué)附屬積水潭醫(yī)院矯形骨科一直是這一方向的領(lǐng)導(dǎo)者。此前，周一新教授、唐浩副主任醫(yī)師團隊已經(jīng)根據(jù)不同患者的脊柱骨盆相關(guān)參數(shù)設(shè)計了“患者特異性安全區(qū)算法”，突破了傳統(tǒng)理論的限制，解決手術(shù)“如何做”，“朝哪做”，“該做哪”的問題，為每位患者量身打造了“私人訂制”的手術(shù)規(guī)劃，降低了患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險，取得了良好的臨床療效，在患者中廣受好評（圖2）。我們通過在原有研究的基礎(chǔ)上繼續(xù)精進(jìn)，世界首創(chuàng)脊柱-髖關(guān)節(jié)站立位姿態(tài)分型，從而為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來“預(yù)知未來”的能力。我們根據(jù)患者術(shù)前的脊柱-髖關(guān)節(jié)外型將患者細(xì)分為不同的組別（圖3），從而預(yù)測患者術(shù)后將會發(fā)生的體態(tài)上的改變。通過這一算法，醫(yī)生們能夠在手術(shù)前精確預(yù)測髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的站立姿態(tài)，這在以往是無法實現(xiàn)的。更為重要的是，這項研究揭示了脊柱-髖關(guān)節(jié)站姿平衡的內(nèi)在規(guī)律，使醫(yī)生們對脊柱-髖關(guān)節(jié)的復(fù)雜力學(xué)關(guān)系有了更深刻的理解。這一發(fā)現(xiàn)對于手術(shù)的精準(zhǔn)度和效果產(chǎn)生了巨大的正面影響。以往，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的規(guī)劃往往依賴于經(jīng)驗判斷。借助這一系統(tǒng)，醫(yī)生可以進(jìn)行更加個性化和精確的手術(shù)規(guī)劃，從而大大提升了患者術(shù)后的生活水平。在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及翻修術(shù)中，不僅是髖關(guān)節(jié)本身，患者的骨盆-脊柱形態(tài)也會在很大程度上影響手術(shù)的效果。如圖4所示為一例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，因反復(fù)脫位進(jìn)行二次翻修手術(shù)的患者。通過對比術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料，我們發(fā)現(xiàn)這位患者在初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后增加了14°的骨盆后傾增加（圖4A-B，骨盆SS角從術(shù)前42°減小至28°，說明骨盆在術(shù)后發(fā)生了14°后旋增加），從而導(dǎo)致了前脫位的發(fā)生。在根據(jù)骨盆-脊柱形態(tài)設(shè)計了特異性安全區(qū)并進(jìn)行翻修手術(shù)后，這位患者再未發(fā)生脫位。通過將上述分型方法和“髖關(guān)節(jié)個性化假體安全區(qū)’相結(jié)合，醫(yī)生就能真正做到在“預(yù)知未來”的情況下進(jìn)行手術(shù)，最大程度上降低患者術(shù)后脫位的風(fēng)險。該患者正是積水潭醫(yī)院新分型中的失衡型（A型），應(yīng)在術(shù)前即考慮到患者術(shù)后會增加10度左右的骨盆后傾，在手術(shù)時做出相應(yīng)調(diào)整。我們團隊經(jīng)過對該患者的仔細(xì)分析和判斷，進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，從而讓患者的關(guān)節(jié)成功恢復(fù)功能。2024年新年伊始，著名骨科期刊BoneandJointSurgery（BJJ）刊載了本次研究的相關(guān)論文，BJJ雜志主編FaresHaddad醫(yī)生在2024年1月1日，配發(fā)專題社評，高度評價這項研究是“全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)精準(zhǔn)和個性化治療領(lǐng)域的一次飛躍”（圖5）我院周一新教授團隊是國內(nèi)最早開始機器人輔助關(guān)節(jié)置換術(shù)的團隊。在機器人輔助手術(shù)蓬勃發(fā)展的今天，唐浩副主任醫(yī)師一直專注于關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域相關(guān)研究，并取得了豐碩的成果。這項研究標(biāo)志著中國在人工關(guān)節(jié)個性化重建領(lǐng)域已經(jīng)達(dá)到國際先進(jìn)水平。這不僅展現(xiàn)了積水潭醫(yī)院骨科團隊對醫(yī)學(xué)本質(zhì)問題的持續(xù)探索和不懈追求，也為個性化醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展開辟了新的視野，推動我國機器人輔助骨科手術(shù)的理論和技術(shù)從追趕實現(xiàn)超越，并造福全世界數(shù)千萬關(guān)節(jié)置換患者?！疤频热说墓ぷ鲗⑵浣⒌念A(yù)測模型用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)規(guī)劃，極大拓展了個性化醫(yī)療的前景。我們可能正在見證一場技術(shù)革命，這場革命的主旨將利用數(shù)據(jù)驅(qū)動手術(shù)規(guī)劃的優(yōu)化，從而帶來更好的療效?！薄桥c關(guān)節(jié)外科雜（BJJ）雜志主編F.S.Haddad醫(yī)生

您好！我是北京積水潭醫(yī)院唐浩醫(yī)生。“我的人工關(guān)節(jié)到底能用多久？”，“怎樣才能讓人工關(guān)節(jié)用的時間更長一些？”，這是每一個關(guān)節(jié)置換患者都會問我的重要問題。對每一位患者朋友來說，從經(jīng)濟、時間、身體上，關(guān)節(jié)置換都是一個重大決策，我們目標(biāo)是實現(xiàn)可以良好使用幾十年的人工髖關(guān)節(jié)，但是失敗的關(guān)節(jié)置換就會需要進(jìn)行二次翻修手術(shù)，而翻修術(shù)后的效果通常不如初次置換那么令人滿意。然而，對這一問題卻無法給每一個特定患者確切的答案，這是因為人工關(guān)節(jié)的壽命受到多方面因素的影響。如果沒有導(dǎo)致關(guān)節(jié)早期失敗的因素，例如感染、不穩(wěn)定、脫位、骨折等，人工關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期壽命主要取決于關(guān)節(jié)的磨損速度。這就像汽車輪胎一樣，隨著時間延長、運行公里數(shù)增加，必然會產(chǎn)生輪胎表面的磨損，直至輪胎損壞。人工髖關(guān)節(jié)置換是各種髖關(guān)節(jié)終末期疾病的有效治療方法。髖關(guān)節(jié)假體的壽命與膝關(guān)節(jié)類似，受到多種因素的影響，包括患者的年齡、活動量、體重、感染/骨折等并發(fā)癥，以及假體的摩擦界面選擇、固定方式等。根據(jù)英國的國家登記中心數(shù)據(jù)，髖關(guān)節(jié)置換的30年生存率在年輕患者（＜65歲）已達(dá)85%以上，在老年患者（＞65歲）高達(dá)94%。請注意，這里的數(shù)據(jù)是30年以前的假體、技術(shù)得到的結(jié)果，現(xiàn)在的手術(shù)技術(shù)、假體已經(jīng)比30年前進(jìn)步了太多，目前的陶瓷對陶瓷、陶瓷對高交聯(lián)聚乙烯假體，在實驗室摩擦200年都不會發(fā)生嚴(yán)重磨損。因此，我們非常有信心一個好的人工髖關(guān)節(jié)可以為患者服務(wù)一輩子。與膝關(guān)節(jié)相比，人工髖關(guān)節(jié)假體的使用壽命會更長，有兩個主要原因：第一，人體髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的一個主要的區(qū)別是關(guān)節(jié)的形態(tài)、力學(xué)環(huán)境不一樣。髖關(guān)節(jié)是一個球窩關(guān)節(jié)，因此股骨頭和髖臼假體形成面對面覆蓋，關(guān)節(jié)接觸面積大，因而關(guān)節(jié)面的應(yīng)力更小、潤滑更好，所以髖關(guān)節(jié)的磨損速度比膝關(guān)節(jié)小很多，造成人工髖關(guān)節(jié)更穩(wěn)定、更耐磨。第二，由于髖關(guān)節(jié)更穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，髖關(guān)節(jié)的假體材料、固定類型可選擇的種類更多。與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)一樣，人工髖關(guān)節(jié)的使用壽命主要取決多種因素。關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥、體重、運動等因素對假體使用壽命的影響，與人工膝關(guān)節(jié)類似，患者朋友可以參考我的文章：《做了人工膝關(guān)節(jié)置換，能用多少年？》。對于髖關(guān)節(jié)置換的特有并發(fā)癥——“假體脫位”，請您查看我的另外2篇文章：《“私人訂制”髖關(guān)節(jié)置換——為什么關(guān)節(jié)置換術(shù)前需要拍脊柱X光片》《髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的福音——機器人輔助個性化精準(zhǔn)治療》。下面重點介紹一下髖關(guān)節(jié)假體的不同材料對髖關(guān)節(jié)使用壽命的影響。髖關(guān)節(jié)置換在近40年經(jīng)歷了很多革命性的進(jìn)展，對于磨損問題的關(guān)注促進(jìn)了一系列髖關(guān)節(jié)負(fù)重摩擦界面的發(fā)展。在過去20年間，有4種主要的摩擦界面用于髖關(guān)節(jié)置換：陶瓷頭對陶瓷內(nèi)襯，金屬頭對金屬臼杯，以及金屬頭或陶瓷頭對高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯。每種組合的優(yōu)劣特點各不相同，需要根據(jù)患者的特點和需求進(jìn)行選擇。哪種材料最好？這個問題同樣沒有一刀切的簡單答案，沒有最好的假體，最“適合”的才是最好的。單就磨損速度來說，是金屬對普通聚乙烯（約0.5mm/年）＞金屬頭對高交聯(lián)聚乙烯（約0.1mm/年）＞陶瓷頭對高交聯(lián)聚乙烯（約0.05mm/年）＞金屬對金屬（約0.01mm/年）＞陶瓷對陶瓷（約0.001mm/年）。但除了磨損之外，我們還需要權(quán)衡考慮假體穩(wěn)定性、陶瓷碎裂風(fēng)險、金屬離子釋放等其他問題，綜合利弊選擇最適合患者的搭配。陶瓷界面實際已經(jīng)存在了超過40年歷史。在過去20年間，陶瓷技術(shù)的進(jìn)步使其在摩擦、生物惰性、脆性等方面有了長足進(jìn)步，使人們重新對陶瓷產(chǎn)生了興趣。陶瓷的主要優(yōu)點是極低的磨損率和生物惰性（即不會引起生物學(xué)炎癥、過敏等反應(yīng)），這意味著陶瓷對陶瓷幾乎不會引起磨損帶來的骨溶解，非常適用于年輕患者。陶瓷對陶瓷的另一個優(yōu)勢是新一代的陶瓷技術(shù)使得大直徑球頭得以應(yīng)用，大大改善髖關(guān)節(jié)的活動度和穩(wěn)定性。這是年輕、活動量大患者，尤其是女性患者的福音。然而，盡管新一代陶瓷技術(shù)相比于前幾代在碎裂風(fēng)險以及術(shù)中選擇方面有了極大進(jìn)步，術(shù)中陶瓷假體對于放置位置的要求依然極高，容易出現(xiàn)邊緣負(fù)重和隨之而來的異響，放置不平會引起撞擊和碎裂，這就要求手術(shù)醫(yī)生對于位置控制更加嚴(yán)格。這也是我們推薦采用機器人輔助手術(shù)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換的原因之一。金屬對金屬界面是全世界最早開始使用的假體類型之一。然而隨著使用患者的增多，金屬離子釋放問題逐漸引起重視。醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，金對金假體的患者血液中金屬離子的水平顯著升高，甚至很多患者出現(xiàn)鈷離子對機體的毒性——局部軟組織內(nèi)的炎性假瘤。這種炎性假瘤可能是金屬球頭或者是假體與球頭連接部位的金屬腐蝕所造成的。由于這些原因，近年來金屬對金屬的界面已經(jīng)基本停止使用。聚乙烯制成的臼杯內(nèi)襯可與陶瓷或金屬球頭配合使用。由于陶瓷對聚乙烯界面的磨損速度是金屬對聚乙烯界面磨損速度的1/10，因此目前越來越少應(yīng)用金屬對聚乙烯組合。聚乙烯根據(jù)交聯(lián)程度的不同，又可分成高分子量聚乙烯與高交聯(lián)聚乙烯。多個國家的人工關(guān)節(jié)注冊中心數(shù)據(jù)表明，高交聯(lián)聚乙烯較普通聚乙烯能顯著降低翻修率及骨溶解發(fā)生率。同時高交聯(lián)聚乙烯可與大直徑股骨頭配合使用，降低脫位風(fēng)險。綜上，目前人工髖關(guān)節(jié)的主流選擇是采用陶瓷對陶瓷，或陶瓷對高交聯(lián)聚乙烯界面，都是可以大幅提高假體使用壽命的材料組合，兩者在磨損壽命上沒有顯著差異。

您好！我是北京積水潭醫(yī)院矯形骨科唐浩醫(yī)生，為了便于您更好的了解關(guān)節(jié)置換手術(shù)的基本知識，我們將患者的常見問題整理出來，供您參考，祝您就醫(yī)愉快、早日康復(fù)！正常的關(guān)節(jié)活動時，關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨可以有效減少骨與骨之間的摩擦。當(dāng)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎等疾病時，軟骨老化、變形，骨與骨之間的摩擦加劇，引起關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、變形。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是將損壞的關(guān)節(jié)軟骨切除，在經(jīng)過修整的骨表面安裝金屬假體和耐磨的人工材料。這樣，關(guān)節(jié)活動時，關(guān)節(jié)假體之間的摩擦代替了骨與骨之間的摩擦，從而使患者的下肢畸形得到矯正、癥狀得到緩解，從而關(guān)節(jié)功能得到改善、生活質(zhì)量得到提高。人工髖關(guān)節(jié)：根據(jù)是否進(jìn)行髖臼側(cè)置換，分為半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換。半髖關(guān)節(jié)置換：僅置換股骨頭側(cè)，髖臼側(cè)正常的骨、軟骨、盂唇等結(jié)構(gòu)保留。主要用于股骨頸移位骨折、股骨頭粉碎骨折等疾病。相對于全髖置換，其優(yōu)缺點如下：優(yōu)點：手術(shù)簡單、失血量相對全髖更小；缺點：①長期使用后會導(dǎo)致髖臼側(cè)軟骨繼發(fā)磨損、疼痛，可能需要二次翻修為全髖；②對于股骨前傾角異常、髖臼發(fā)育不良、髖臼前傾角異常的患者，半髖置換無法優(yōu)化髖臼側(cè)角度和股骨頭的覆蓋，術(shù)后脫位的風(fēng)險比全髖置換要高。全髖關(guān)節(jié)置換：對股骨頭、髖臼側(cè)都進(jìn)行置換。優(yōu)點：遠(yuǎn)期療效較半髖置換更好；可改變髖臼側(cè)的不利因素，降低術(shù)后脫位風(fēng)險；缺點：比半髖置換手術(shù)出血量更多。因此，對于髖關(guān)節(jié)置換，除非是高齡股骨頸骨折、不能耐受長時間手術(shù)的患者，大多數(shù)建議選擇全髖關(guān)節(jié)置換。人工膝關(guān)節(jié)：根據(jù)置換的部位，分為部分關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)：人體膝關(guān)可分為內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室、髕股關(guān)節(jié)三個部分，部分置換術(shù)僅置換其中1或2部分關(guān)節(jié)；又可具體分為膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（UKA）、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)（PFJ），或聯(lián)合UKA+PFJ的雙間室置換術(shù)。優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷相對全膝置換更小，術(shù)后恢復(fù)快、功能好。缺點：①不適用于三個間室都病變的患者、內(nèi)外翻畸形/屈膝畸形嚴(yán)重的患者；②存在膝關(guān)節(jié)炎繼續(xù)發(fā)展的可能；③單髁置換假體翻修率比全膝關(guān)節(jié)置換要高。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)：僅置換膝關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)炎的內(nèi)側(cè)或者外側(cè)間室，其他部分保留不動。髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)：僅置換髕股關(guān)節(jié)，適用于單獨并髕股關(guān)節(jié)退變的患者，其他部分保留不動。雙間室置換術(shù)：同時行單髁置換+髕股關(guān)節(jié)置換，適用于雙間室關(guān)節(jié)炎的患者。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：對膝關(guān)節(jié)所有三個間室都進(jìn)行置換。人工關(guān)節(jié)采用金屬和高分子塑料，按照人體關(guān)節(jié)的形狀制作而成。這些材料經(jīng)過嚴(yán)格的實驗檢測，是安全可靠的。以下是權(quán)威的國際人工關(guān)節(jié)登記中心的隨訪數(shù)據(jù)：全膝關(guān)節(jié)置換：在運動量不大的老年人，全膝關(guān)節(jié)置換的20年生存率為90%-95%；年輕患者的20年假體生存率為80%左右；膝關(guān)節(jié)單髁置換10年假體生存率約為85%~90%。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的30年生存率約為85%~90%；關(guān)于膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)置換假體使用壽命，請進(jìn)一步看我的專題文章《我的人工膝關(guān)節(jié)能用多少年？》《我的人工髖關(guān)節(jié)能用多少年？》總的來說，大部分髖膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾病，都可以采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，可以有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)活動度，同時減輕相鄰關(guān)節(jié)的癥狀，例如腰痛、對側(cè)關(guān)節(jié)痛等。典型的疾病種類例如：(1)退行性骨關(guān)節(jié)病造成的關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)破壞；(2)先天性髖關(guān)節(jié)脫位繼發(fā)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎；(3)股骨頭無菌性壞死晚期；(4)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎引起的關(guān)節(jié)功能喪失；(5)老年股骨頸骨折或股骨頸骨折不愈合。我們不光要了解關(guān)節(jié)置換可以治療哪些疾病，也要知道哪些因素是不適合做關(guān)節(jié)置換手術(shù)的。當(dāng)您存在以下情況時，手術(shù)失敗的風(fēng)險非常高，不能做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：(1)關(guān)節(jié)活動化膿性感染(2)慢性骨髓炎(3)皮膚、軟組織缺損且傷口不愈合(4)嚴(yán)重免疫缺陷(5)全身狀況差，不能耐受手術(shù)麻醉(6)急性心肌梗死＜6個月(7)腦卒中＜6個月住院以后，我們首先做術(shù)前檢查，評估您的身體狀況、評價心肺功能、制定手術(shù)方案，這大約要2~3天。如果恢復(fù)良好，術(shù)后約3-5天，您就可以出院到康復(fù)中心或在家中進(jìn)行功能鍛煉。因此，通常關(guān)節(jié)置換手術(shù)的住院時間為5-7天左右。我們的技術(shù)和經(jīng)驗已經(jīng)將手術(shù)時間縮短很多。一般單關(guān)節(jié)置換的手術(shù)時間約60~90分鐘，麻醉準(zhǔn)備時間約30分鐘。但如果是關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲變形、關(guān)節(jié)翻修等復(fù)雜手術(shù)，手術(shù)時間會延長。膝關(guān)節(jié)置換的傷口長度大約為10-15cm，髖關(guān)節(jié)置換的傷口長度大約為10-12cm。如果關(guān)節(jié)以前嚴(yán)重變形，可能傷口還會延長幾公分。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1天，患者就要在家屬或護(hù)工的幫助下被動的活動關(guān)節(jié)。術(shù)后第2天拔除傷口引流管后，我們即鼓勵患者在床邊練習(xí)，下床以助行器或拐杖練習(xí)行走。一般來說，術(shù)后1-2個月可逐漸恢復(fù)日常活動。此后，隨著功能鍛煉的繼續(xù)進(jìn)行，關(guān)節(jié)的活動會越來越好。(1)停止吸煙這會幫助您降低發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。(2)保持積極樂觀的心態(tài)關(guān)節(jié)置換手術(shù)是非常成熟的手術(shù)，我們的手術(shù)團隊技術(shù)全面，熟練掌握各類復(fù)雜的關(guān)節(jié)置換和翻修手術(shù)。所以請您放松心情，不要過度緊張。(3)保證良好的身體狀況，避免發(fā)生感染感染可以使細(xì)菌在手術(shù)中通過您的身體擴散，感染您新置換的關(guān)節(jié)，住院以前要注意避免出現(xiàn)牙齦膿腫、尿路感染、足癬、肺炎和流感等。①如果您患有高血壓、糖尿病等慢性內(nèi)科疾病，建議您住院之前到相應(yīng)的門診進(jìn)行復(fù)查，請醫(yī)生為您調(diào)整降血壓、降血糖的藥物，使血壓、血糖控制在滿意的水平，這樣手術(shù)更加安全。②腦血管病、冠心病患者請分別到神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科門診復(fù)查，評估腦血管、心臟功能。③停用特殊藥物：如果您在家里吃阿司匹林、降壓0號，應(yīng)停藥1星期后方可住院，因為這些藥物會增加手術(shù)出血的風(fēng)險；如果您在使用治療自身免疫病、結(jié)締組織并的生物制劑，例如阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗等藥物，應(yīng)停藥至少1個周期，因為這些藥物可能一直免疫力，造成術(shù)后傷口愈合不良甚至感染。術(shù)后疼痛是很多患者擔(dān)心的問題，讓不少患者朋友對手術(shù)治療望而卻步。我要告訴您的好消息是：現(xiàn)在做完人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，已經(jīng)不怎么疼痛了，很多患者朋友也在術(shù)后反饋說，沒有想像的那么疼，這是因為醫(yī)生在圍手術(shù)期大大加強了疼痛管理，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個方面的主要措施：術(shù)前鎮(zhèn)痛：在術(shù)前，我們會給予關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)組織麻醉，可大幅減輕術(shù)后72小時內(nèi)的切口疼痛，北京積水潭醫(yī)院麻醉科在這個領(lǐng)域處于全國領(lǐng)先的地位；術(shù)中鎮(zhèn)痛：手術(shù)中，醫(yī)生會小心操作減少軟組織的創(chuàng)傷，同時會給予術(shù)中“雞尾酒”局部鎮(zhèn)痛藥物在關(guān)節(jié)周圍注射，可以有效控制術(shù)后24-48小時內(nèi)的疼痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后，我們通過口服鎮(zhèn)痛藥、靜脈鎮(zhèn)痛藥系列藥物，控制術(shù)后48-72小時后的疼痛。因此，患者朋友們不必懼怕手術(shù)后疼痛的問題。書接上文，術(shù)后良好的疼痛控制是關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)，只有實現(xiàn)關(guān)節(jié)提供無痛的環(huán)境，才能達(dá)到最好的康復(fù)效果！由于NSAIDS、阿片類口服鎮(zhèn)痛藥存在一定的副作用，不少患者朋友擔(dān)心存在止疼藥上癮、傷害身體等副作用，而自行停止服用術(shù)后止疼藥，這對于關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉是非常不利的。第一，對于阿片類（嗎啡等）藥物，醫(yī)療用止痛是不會引起上癮的；第二，當(dāng)有以下三種情況不能服用非甾體抗炎藥（NSAIDS）類的止疼藥：存在嚴(yán)重的胃食管等消化道潰瘍、胃炎等疾??；存在嚴(yán)重腎損傷、腎功能不全等；存在心臟功能不全、冠心病等情況。如果存在以上三類情況，您需要告知醫(yī)生，調(diào)整您的術(shù)后藥物鎮(zhèn)痛方案。因此，對于沒有以上高危因素的患者，在術(shù)后對于醫(yī)生開的口服鎮(zhèn)痛藥，一定要按時、足量服用，才能達(dá)到最好的康復(fù)鍛煉效果！