髖關(guān)節(jié)炎

陶可(北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科)慢性髖關(guān)節(jié)疼痛通常與衰老有關(guān)，但青少年和年輕人出現(xiàn)髖痛癥狀可能是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的征兆，即髖關(guān)節(jié)發(fā)育的不正常。在健康的髖關(guān)節(jié)，股骨（大腿骨）的上端與髖臼相接，像圓球/碗蓋一樣配合在一起，球在髖臼中自由旋轉(zhuǎn)。髖關(guān)節(jié)軟骨是一種光滑的保護(hù)組織，排列在骨骼表面，在運(yùn)動過程中限制骨骼表面之間的接觸與摩擦。另一塊稱為髖臼盂唇的軟組織，是由纖維軟骨制成，位于髖關(guān)節(jié)窩邊緣，緩沖關(guān)節(jié)摩擦，并有助于將“圓球”（股骨頭）固定到髖臼窩內(nèi)。在患有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者中，髖臼沒有完全發(fā)育，使其太淺而無法充分容納和支撐股骨頭。當(dāng)出現(xiàn)這種異常時(shí)，髖臼球窩就會錯(cuò)位，盂唇最終會承受本應(yīng)分布在整個(gè)髖關(guān)節(jié)的應(yīng)力（很容易在扭傷、屈髖、盤腿、極度一字劈叉、蹺二郎腿等扭轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)時(shí)，出現(xiàn)盂唇及軟骨損傷，進(jìn)而出現(xiàn)髖明顯疼痛）。此外，更多的應(yīng)力被施加在髖關(guān)節(jié)軟骨和骨骼的較小表面上（應(yīng)力集中），導(dǎo)致數(shù)年就會出現(xiàn)髖骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)（如X線片上可見：髖臼及股骨頭局部硬化、囊性變、骨贅形成等）。盂唇和有助于將關(guān)節(jié)固定到位的髖關(guān)節(jié)囊韌帶受傷會增加軟骨的疼痛和磨損。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的嚴(yán)重程度有很大差異，從輕微錯(cuò)位到股骨頭和髖臼完全脫位。如果不及時(shí)治療，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良會導(dǎo)致早期退變——髖骨關(guān)節(jié)炎，其中軟骨磨損，髖關(guān)節(jié)骨頭與骨頭摩擦，疼痛明顯。在晚期病例中，患者可能過早地需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。髖臼異常發(fā)育的確切原因尚不清楚。研究表明：第一胎女孩、臀位分娩和發(fā)育不良家族史，嬰幼兒的蠟燭樣緊緊包裹等是高危因素。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（也稱為小兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良）篩查是美國新生兒的常規(guī)護(hù)理，但不可能檢測出新生兒期最終發(fā)育不良的所有病例。其中一些異常相對較輕，可能無法及早發(fā)現(xiàn)或直到個(gè)體進(jìn)入青春期或更晚才引起癥狀。根據(jù)10年間在挪威髖關(guān)節(jié)置換登記處收集的數(shù)據(jù)，髖關(guān)節(jié)置換全部患者中，有高達(dá)26%的患者是未經(jīng)治療的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。一些專家認(rèn)為這個(gè)數(shù)字更高。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良最常發(fā)生在身體的左側(cè)，但右側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)都可能發(fā)病。最新研究，畸形在40%的患者中是雙側(cè)的（發(fā)生在兩髖），兩側(cè)的嚴(yán)重程度可不相同。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良在女性中比在男性中更常見，這種現(xiàn)象可能是由于女性骨盆的解剖學(xué)差異以及女性韌帶更松弛所致（女性發(fā)病人數(shù)10-12：男性發(fā)病人數(shù)1)。

髖關(guān)節(jié)解剖髖關(guān)節(jié)是一個(gè)多軸關(guān)節(jié)，由股骨頭與髖臼相對構(gòu)成，屬于杵臼關(guān)節(jié)?？梢岳@著多條軸線活動。髖臼內(nèi)僅月狀面被覆關(guān)節(jié)軟骨，髖臼窩內(nèi)充滿脂肪，又稱為Haversian腺，可隨關(guān)節(jié)內(nèi)壓的增減而被擠出或吸入，以維持關(guān)節(jié)內(nèi)壓的平衡。髖臼的邊緣有關(guān)節(jié)盂緣附著。加深了關(guān)節(jié)窩的深度。髖臼切跡上橫架有髖臼橫韌帶，并與切跡圍成一孔，有神經(jīng)、血管等通過。能屈曲、伸展、內(nèi)收、外展和旋轉(zhuǎn)，由于其具有球臼的造型，可以繞任何軸線完成居于這些基本運(yùn)動之間的運(yùn)動。髖關(guān)節(jié)肌肉考慮到該關(guān)節(jié)能夠向這么多不同的方向運(yùn)動，它的周圍還必須具有能夠把股骨向這些方向拉動的肌肉。髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉從各個(gè)角度附著在髖關(guān)節(jié)上，使關(guān)節(jié)能夠有效地運(yùn)動。如果這些肌肉中任何一塊變得緊繃了，關(guān)節(jié)的活動度就會受到限制。股四頭肌股四頭肌位于大腿前側(cè)，這個(gè)肌群中的四塊肌肉的遠(yuǎn)端都附著在相同的位置，即髕骨下方的大凸起（脛骨粗隆）處，但它們的近端并不附著在同一位置上。股四頭肌位于大腿前側(cè)，這個(gè)肌群中的四塊肌肉的遠(yuǎn)端都附著在相同的位置，即髕骨下方的大凸起（脛骨粗隆）處，它們的近端并不附著在同一位置上。股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌和股中間肌僅附著于股骨上，它們的功能是伸膝。股直肌的近端并不附著于股骨上，而是附著髂前下棘的小隆起處。這樣股直肌不僅能像前三塊肌肉那樣使膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生運(yùn)動，而且還能使髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生運(yùn)動，能拉動骨盆使之前傾。因?yàn)楣芍奔∈且粔K雙關(guān)節(jié)肌，它跨過了膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。對雙關(guān)節(jié)肌而言，其中一個(gè)關(guān)節(jié)的姿勢會影響肌肉張力的大小，也影響另一個(gè)關(guān)節(jié)的活動能力。腘繩肌腘繩肌的拉丁名“ischiotibialisgroup”可譯為“坐脛肌群”和股四頭肌一樣，腘繩肌也是雙關(guān)節(jié)肌，因此一個(gè)關(guān)節(jié)的姿勢會影響肌肉的張力，進(jìn)而影響肌肉另一端所跨過的關(guān)節(jié)。腘繩肌中的股二頭肌的近端附著于坐骨（坐骨結(jié)節(jié)），遠(yuǎn)端與這一肌群中的另外兩塊肌肉（半腱肌、半膜?。┮黄鹂邕^膝關(guān)節(jié)。半膜肌和半腱肌附著于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。股二頭肌附著于膝關(guān)節(jié)外側(cè)、腓骨的頂端。內(nèi)收肌內(nèi)收肌位于大腿前側(cè)和內(nèi)側(cè)。主要功能是完成內(nèi)收和髖屈動作。內(nèi)收肌協(xié)助我們向前方抬腿（屈髖），將腿拉向身體中線（內(nèi)收），以及使腿向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)（內(nèi)旋）。同時(shí)，它們限制腿部向后、向外運(yùn)動以及向外旋轉(zhuǎn)。內(nèi)收肌的近端附著在構(gòu)成骨盆的恥骨上，遠(yuǎn)端附著在一條沿股骨后側(cè)向下走行的嵴（即粗線）上。下列肌肉都屬于內(nèi)收肌：長收肌、短收肌、大收肌、恥骨肌和股薄肌。因?yàn)檫@些肌肉附著在恥骨上，所以它們還會對骨盆的姿勢產(chǎn)生影響。它們可以將骨盆前側(cè)向下牽拉，從而使骨盆前傾。這可以發(fā)生于骨盆的一側(cè)或兩側(cè)。瑜伽體式中最容易受內(nèi)收肌約束的是束角式。這個(gè)體式要求我們做出兩個(gè)和這些肌肉的收縮方向相反的動作。在束角式中，我們需要使股骨（髖關(guān)節(jié)）外展并外旋，這與內(nèi)收肌收縮方向相反。腹股溝的緊張會讓我們感受到內(nèi)收肌的限制作用，另外，我們還能看到或感受到這些肌肉的附著處突出來。恥骨下支內(nèi)收肌中的大收肌附著于恥骨支中較低的那一支上，這個(gè)附著位置稱作“恥骨下支”。如果仔細(xì)觀察，你就會發(fā)現(xiàn)恥骨下支與坐骨相延續(xù)，而腘繩肌就是附著于坐骨上。大收肌的附著點(diǎn)很靠后，因此該肌肉最后側(cè)的部分常與腘繩肌共同參與伸髖動作。出于這一原因，大收肌有時(shí)被稱為“第四腘繩肌”。關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊厚而堅(jiān)韌，上端附于髖臼的周緣和髖臼橫韌帶，下端前面附于轉(zhuǎn)子間線，后面附于轉(zhuǎn)子間嵴的內(nèi)側(cè)（距轉(zhuǎn)子間嵴約1厘米處），因此，股骨頸的后面有一部分處于關(guān)節(jié)囊外，而頸的前面則完全包在囊內(nèi)。髖關(guān)節(jié)周圍有韌帶加強(qiáng)，主要是前面的髂股韌帶，長而堅(jiān)韌，上方附于髂前下棘的下方，呈人字形，向下附于股骨的轉(zhuǎn)子間線。髂股韌帶可限制大腿過度后伸，對維持直立姿勢具有重要意義。髖關(guān)節(jié)為多軸性關(guān)節(jié)，能作屈伸、收展、旋轉(zhuǎn)及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動。但由于股骨頭深嵌在髖臼中，髖臼又有關(guān)節(jié)盂緣加深，包繞股骨頭近2/3，所以關(guān)節(jié)頭與關(guān)節(jié)窩二者的面積差甚小，故運(yùn)動范圍較小。加之關(guān)節(jié)囊厚，限制關(guān)節(jié)運(yùn)動幅度的韌帶堅(jiān)韌有力，因此，與肩關(guān)節(jié)相比，該關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性大。而靈活性則甚差。關(guān)節(jié)軟骨是髖關(guān)節(jié)的一個(gè)重要組成部分。由1-2mm厚度膠原纖維、糖蛋白、透明質(zhì)酸酯聚集而成，當(dāng)水合作用時(shí)就起了墊子樣作用，以吸收和分散所承受的負(fù)重和機(jī)械力量。?關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙臨床上較常見原因髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)周圍炎髖骨滑囊炎髖關(guān)節(jié)周圍肌肉損傷臨床表現(xiàn)發(fā)病前70%患者有全身其他部位的感染及外傷史。全身癥狀：起病急、寒戰(zhàn)、高熱，呈典型急性感染中毒癥狀。局部癥狀：患髖痛，屈曲，外展，外旋被動體位。兒童患者膝關(guān)節(jié)痛，體溫高，脈快，髖前有壓痛。叩擊痛、托馬氏癥(+)，血液檢查：WBC高，中性分葉細(xì)胞高，ESR高，CRP(+)髖關(guān)節(jié)疼痛特點(diǎn)開始多為輕至中度鈍痛，有時(shí)也呈急性劇痛，疼痛多在活動時(shí)及勞累后發(fā)生，尤其是負(fù)重時(shí)明顯，休息后緩解。疼痛緩慢進(jìn)展，后期休息時(shí)也疼痛，病程長者出現(xiàn)“休息痛”，且常伴夜間痛醒，有時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹或肌肉萎縮。另一常見癥狀是髖關(guān)節(jié)活動受限，活動范圍逐漸縮小，患者常感行走、上下樓梯和由坐位站立時(shí)困難，有些患者可伴有跛行。體格檢查髖關(guān)節(jié)壓痛陽性，Patrick試驗(yàn)陽性。對患者生活自理能力和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。?治療方法非藥物治療：包括患者的健康教育、自我訓(xùn)練、減肥、有氧操、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、助行工具的使用、膝內(nèi)翻的楔行鞋墊、職業(yè)治療及關(guān)節(jié)保護(hù)、日常生活的輔助設(shè)施等等。手術(shù)治療：髖關(guān)節(jié)炎癥狀十分嚴(yán)重、藥物治療無效的，且影響病人的日常生活，就應(yīng)該考慮手術(shù)干預(yù)。但由于關(guān)節(jié)置換手術(shù)存在一定的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如部件的松動和磨損、骨溶解，這些并發(fā)癥目前還不能完全解決。由于人工關(guān)節(jié)置換的效果與手術(shù)時(shí)間的長短、醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、病人術(shù)前的身體條件、圍手術(shù)期處理和康復(fù)訓(xùn)練等因素密切相關(guān)。因此實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)需要謹(jǐn)慎。注射治療風(fēng)險(xiǎn)股動脈內(nèi)注射局麻藥，每次注射局麻藥前注意回抽可避免血管內(nèi)注射的發(fā)生。股神經(jīng)麻醉，進(jìn)針時(shí)出現(xiàn)觸電樣感覺異常應(yīng)退針，重復(fù)插入時(shí)注意進(jìn)一步橫向插入關(guān)聯(lián)療法理療，包括桌上懸吊訓(xùn)練。熱-浴-運(yùn)動療法，髖關(guān)節(jié)牽引治療。整形外科技術(shù)的提供，例如，用腳跟進(jìn)行緩沖。醫(yī)療運(yùn)動療法。離子電滲療法。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）。根據(jù)Kneipp，可行大腿水療。

兒童感冒發(fā)燒拉肚子，都可能引起髖關(guān)節(jié)積液。因?yàn)楹⒆映３Ｕf同側(cè)膝蓋疼痛，就更容易漏診。如果核磁發(fā)現(xiàn)的早，一般經(jīng)過適當(dāng)治療，積液就消失了，大部分兒童也不會留下后遺癥。但是如果治療不及時(shí)積液反復(fù)發(fā)作，就會因?yàn)殛P(guān)節(jié)囊膨脹導(dǎo)致股骨頭外移，嚴(yán)重的甚至脫位。股骨頭外移，股骨頭和髖臼窩承重位置改變，對股骨頭生長板力學(xué)刺激改變就會引起形狀改變。比如股骨頭變扁變大，臼窩變淺變寬。就像下面的圖一樣。嚴(yán)重的成為扁平髖，輕度的可能成為髖發(fā)育不良。當(dāng)然髖發(fā)育不良還有遺傳等因素。

髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度：T?nnis分級作者：BorisKovalenko,PrashobanBremjit,NavinFernando.作者單位:UniversityofWashington,Seattle,WA,USA.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）?歷史髖骨關(guān)節(jié)炎是影響老年人的最常見疾病之一，除了帶來巨大的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，一直被列為功能障礙的最常見原因之一。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的報(bào)告表明，60歲以上的男性和女性中約有10%和18%患有癥狀性骨關(guān)節(jié)炎。功能殘疾的程度可能存在很大差異，但據(jù)估計(jì)，大約80%的骨關(guān)節(jié)炎患者的運(yùn)動受到一定程度的限制，其中多達(dá)三分之一可被視為“嚴(yán)重殘疾”。隨著時(shí)間的推移，這個(gè)問題的發(fā)病率只會增加，因?yàn)閾?jù)估計(jì)，到2050年，60歲以上人口的比例將增加兩倍。Ackerman等使用來自5個(gè)國家的登記數(shù)據(jù)審查了男性和女性的終生全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)到2013年，挪威女性的終生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)七分之一，芬蘭男性的終生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)十分之一；在審查中，女性終生全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)風(fēng)險(xiǎn)始終較高。評估髖骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)研究表明，該疾病的患病率存在顯著的地區(qū)差異，亞洲人和非洲人的患病率分別為1.2%和2.8%，北美人和歐洲人的患病率分別為7.2%和20.1%。已經(jīng)提出了許多髖骨關(guān)節(jié)炎的分類系統(tǒng)，包括T?nnis分類、Croft分類以及Kellgren-Lawrence分類。T?nnis分類最初源于德國多特蒙德DietrichT?nnis教授及其同事于1972年發(fā)表的一系列研究文章。這些研究的目的是開發(fā)一種定量方法來區(qū)分正常和發(fā)育不良青少年的髖關(guān)節(jié)。在題為“髖關(guān)節(jié)X線學(xué)評估的新方法-髖關(guān)節(jié)因素”的文章中，作者評估了817例成人髖關(guān)節(jié)X線片（患者年齡21-50歲，不包括接受過髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者），以開發(fā)一種定量測量方法評估髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，即“髖關(guān)節(jié)因素”。作為分析的一部分，作者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)前后位(AP)骨盆X線片的評估將患者分為3個(gè)不同的骨關(guān)節(jié)炎等級，這成為現(xiàn)在以T?nnis的名字命名的分類方案的基礎(chǔ)。目的可以出于多種原因?yàn)樘囟ú±韯?chuàng)建新的分類系統(tǒng)，例如為了提高提供者和/或研究人員之間的溝通的有效性或者甚至為了規(guī)定病理的管理。T?nnis的分類最初由他和他的同事創(chuàng)建，用于研究目的，作為成人退行性放射學(xué)變化嚴(yán)重程度的定性分級，后來被T?nnis用于將股骨/髖臼前傾角與關(guān)節(jié)病的嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)。在這些文章中，沒有提及根據(jù)當(dāng)時(shí)已經(jīng)發(fā)布的其他系統(tǒng)選擇創(chuàng)建一個(gè)新系統(tǒng)。作為基于骨盆前后位(AP)平片的定性分析，與需要高級成像或定量測量的方案相比，T?nnis分類具有易于應(yīng)用于臨床環(huán)境的優(yōu)點(diǎn)。這些特征使得該方案在日常臨床實(shí)踐中作為幫助細(xì)分手術(shù)管理的潛在工具具有吸引力。這值得探索T?nnis分類的可靠性以及指導(dǎo)手術(shù)管理的可能性。T?nnis分類的描述T?nnis分類，最初由Busse等于1972年描述，由髖部3個(gè)漸進(jìn)程度的退行性變化組成；后來T?nnis和Heinecke于1999年重新發(fā)表，并添加了0級，即髖部無關(guān)節(jié)病。1級表示關(guān)節(jié)間隙輕微變窄，關(guān)節(jié)邊緣輕微骨贅形成，股骨頭或髖臼輕微硬化；2級表示存在小骨囊腫，關(guān)節(jié)間隙進(jìn)一步變窄，股骨頭球形度中度喪失；3級是最嚴(yán)重的，表示囊腫大、關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄、股骨頭嚴(yán)重畸形和股骨頭缺血性壞死（表1）。表1.?髖骨關(guān)節(jié)炎T?nnis分級量表除了T?nnis分類之外，還有許多其他詳細(xì)描述的骨關(guān)節(jié)炎分類方案；這些包括Croft、Kellgren-Lawrence、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會、Fairbank、Altman等和Ahlback發(fā)布的方案。在上述分類中，只有Kellgren-Lawrence和Croft分類適用于髖骨關(guān)節(jié)炎，其余分類標(biāo)準(zhǔn)僅涉及膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。Kellgren-Lawrence量表是一個(gè)從0到4的5級分級量表；0表示沒有關(guān)節(jié)間隙狹窄或反應(yīng)性變化（沒有骨關(guān)節(jié)炎[OA]）；1表示可疑的關(guān)節(jié)間隙變窄，可能伴有輕微骨贅（可疑OA）；2表示明確的骨贅，可能伴有關(guān)節(jié)間隙變窄（輕度OA）；3表示中度骨贅，伴有明確的關(guān)節(jié)間隙狹窄、部分硬化和可能的骨畸形（中度OA）；4表示進(jìn)展為大骨贅、嚴(yán)重硬化和明確的骨端畸形（嚴(yán)重OA）。Croft等設(shè)計(jì)了從0到5的6分評分標(biāo)準(zhǔn)；0表示無放射學(xué)異常；1表示僅骨贅增生；2表示僅關(guān)節(jié)間隙變窄；3表示存在下列中的兩種：骨贅病、關(guān)節(jié)間隙變窄、囊腫的存在和軟骨下硬化；4表示上述標(biāo)準(zhǔn)中的三個(gè)；5表示進(jìn)展為股骨頭畸形。驗(yàn)證和可靠性T?nnis分類被關(guān)節(jié)矯形外科醫(yī)生、關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)生、風(fēng)濕科醫(yī)生、放射科醫(yī)生和物理治療師廣泛使用。盡管T?nnis分類得到廣泛使用，但其實(shí)用性一直存在爭議，因?yàn)橛嘘P(guān)其可靠性的數(shù)據(jù)相互矛盾。在2008年的一項(xiàng)研究中，Steppacher等納入了63名大約20年前接受過伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)的患者。使用兩名矯形外科醫(yī)生在兩個(gè)不同的場合對50個(gè)骨盆X線片進(jìn)行分級，評估了T?nnis分類的有效性。他們使用標(biāo)準(zhǔn)化的Landis和Koch一致性基準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)了顯著的觀察者間可靠性(κ=0.74)和觀察者內(nèi)可靠性(κ=0.73-0.76)。Clohisy等使用77名患有股骨髖臼撞擊、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或無髖部疼痛的患者評估了可靠性，發(fā)現(xiàn)可靠性略低于Steppacher等的結(jié)果。具有中等的觀察者間可靠性(κ=0.59)和觀察者內(nèi)可靠性(κ=0.60)。他們的研究使用了5名髖關(guān)節(jié)專家和一名研究員來解釋這些圖像。作者將其報(bào)告中與Steppacher相比較低的一致性歸因于納入了對照組。相比之下，對T?nnis分類的嚴(yán)格審查使用了3位骨科醫(yī)生對61名患者的髖部X線片按T?nnis分級進(jìn)行分類，分為兩組（一組包括髖關(guān)節(jié)保留手術(shù)的患者，而對照組由沒有髖部疼痛的患者組成）。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，觀察者間可靠性（κ=0.173-0.397）和觀察者內(nèi)可靠性（κ=0.364-0.397）僅為少許至一般。本研究中最常見的分歧原因涉及區(qū)分0級和1級髖關(guān)節(jié)。Nepple等還在一項(xiàng)研究中重點(diǎn)關(guān)注患有髖部疼痛的年輕患者，評估了70名接受髖關(guān)節(jié)保留手術(shù)的患者的發(fā)育不良和OA的25個(gè)放射學(xué)參數(shù)。四位髖關(guān)節(jié)專家對射線照片進(jìn)行了解讀。患者平均年齡為31歲，70名患者中有55名患有股骨髖臼撞擊癥，其余被診斷為髖臼發(fā)育不良。他們發(fā)現(xiàn)通過T?nnis分類對患者進(jìn)行分級，僅具有中等的觀察者間可靠性(κ=0.22)和中等的觀察者內(nèi)可靠性(κ=0.53)。就像Valera等一樣，本研究中的放射線照片嚴(yán)重偏重于早期骨關(guān)節(jié)炎，只有4.5%的患者被評為2級或3級髖骨關(guān)節(jié)炎。相比之下，關(guān)節(jié)間隙寬度被發(fā)現(xiàn)具有顯著的觀察者間和觀察者內(nèi)可靠性（κ=0.62和0.71）。Carlisle等的另一項(xiàng)可靠性分析，發(fā)現(xiàn)使用5名不同學(xué)科和培訓(xùn)水平的醫(yī)生來評估45名患有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨髖臼撞擊或正常解剖結(jié)構(gòu)的患者。一名骨科主治醫(yī)師、兩名理療科主治醫(yī)師、一名骨科研究員和兩名骨科住院醫(yī)師解讀這些圖像。他們發(fā)現(xiàn)T?nnis分級的觀察者間僅有輕微一致性(κ=0.17)，但觀察者內(nèi)的再現(xiàn)性中等(κ=0.57)。Troelsen等的一項(xiàng)研究中，4名觀察員（醫(yī)學(xué)生、骨科住院醫(yī)師、骨科主治醫(yī)師和放射科主治醫(yī)師）審查了25張盆腔X線片及其相關(guān)的CT掃描，并根據(jù)T?nnis分類對其進(jìn)行分級。他們發(fā)現(xiàn)觀察者間的可靠性較差，κ值范圍為-0.02至0.33；他們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)T?nnis分級分為0至1級和2至級（κ值0.20-0.39）時(shí)，觀察者間的一致性增加，并且平片上關(guān)節(jié)間隙寬度<2mm是OA更可靠的標(biāo)志（κ值0.40-0.46）。局限性T?nnis分類系統(tǒng)的開發(fā)基于以下研究：特別集中在髖關(guān)節(jié)，通過擴(kuò)展，它最直接地適用于通過纖維軟骨（髖臼盂唇）的存在而增強(qiáng)的球形（即球窩）滑膜關(guān)節(jié)。由于其他關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)具有不同的解剖結(jié)構(gòu)，并且在負(fù)重和運(yùn)動中發(fā)揮不同的作用，因此T?nnis分級系統(tǒng)無法廣泛應(yīng)用于所有關(guān)節(jié)。對分類的研究似乎表明其較低等級的有效性較低，因?yàn)榈偷燃塐A數(shù)量較多的研究表明T?nnis分類的有效性較低。這在T?nnis分類的一個(gè)常見應(yīng)用中尤其重要，該分類旨在幫助指導(dǎo)決定患者是否適合進(jìn)行髖關(guān)節(jié)保留手術(shù)，而眾所周知，即使是患有輕度關(guān)節(jié)炎的患者，保留髖關(guān)節(jié)手術(shù)的效果也較差。此外，由于T?nnis分類完全依賴于影像學(xué)結(jié)果，因此顯然沒有考慮可能對髖關(guān)節(jié)保留手術(shù)成功發(fā)揮作用的其他變量（例如關(guān)節(jié)軟骨健康、三維股骨髖臼解剖結(jié)構(gòu)、盂唇完整性等），根據(jù)T?nnis的標(biāo)準(zhǔn)，對這些因素的充分評估通常需要先進(jìn)的成像技術(shù)。最終，對T?nnis分類系統(tǒng)的一個(gè)主要批評是它是主觀的。T?nnis分類因其術(shù)語不明確以及參數(shù)重疊而受到批評。分類中使用了5種主要的放射學(xué)檢查結(jié)果：是否存在硬化、關(guān)節(jié)間隙寬度、股骨頭部球形度、囊腫大小和骨贅形成，后者被描述為“關(guān)節(jié)邊緣骨贅”。這些參數(shù)都不包含定量定義。例如，T?nnis2級關(guān)節(jié)炎包括“小”軟骨下囊腫，3級定義為“大”囊腫，但原始文章中沒有指定大小。此外，如果一張X線片上出現(xiàn)兩個(gè)不同等級的結(jié)果，T?nnis的原始文章無法幫助決定使用哪個(gè)等級。例如，如果患者股骨頭球形度中度喪失（T?nnis2級發(fā)現(xiàn)），同時(shí)關(guān)節(jié)僅有輕微狹窄（1級發(fā)現(xiàn)），例如早期Legg-Calvé-Perthes患者可能會出現(xiàn)這種疾病情況——T?nnis分類尚不清楚該患者是否患有1級或2級骨關(guān)節(jié)炎。相反，分類假設(shè)逐步進(jìn)展，其中根據(jù)所描述的分類，所有參數(shù)在放射照相上均等地隨時(shí)間惡化，但情況并非總是如此。正如Valera等所指出的，雖然股骨頭的球形度是T?nnis使用的更可靠、可重復(fù)的參數(shù)之一，但它很容易導(dǎo)致非退行性凸輪畸形，且無OA影像學(xué)表現(xiàn)的患者分級混亂。結(jié)論盡管T?nnis分類有局限性，但它仍然是一個(gè)簡單的系統(tǒng)，可以對常見的髖關(guān)節(jié)放射成像進(jìn)行定性描述，并繼續(xù)在臨床實(shí)踐和研究中頻繁使用。它依賴于前后位AP骨盆X線片的視覺評估，不需要額外的時(shí)間或資源來對X線片進(jìn)行數(shù)字或手動測量。該分類的主觀性以及對其可靠性缺乏共識（特別是在髖關(guān)節(jié)炎的早期階段，希望區(qū)分0級和1級），因此很難推薦其廣泛使用，特別是考慮到包括Kellgren-Lawrence和Croft系統(tǒng)在內(nèi)的替代分類方案已在研究中被證明是更可靠的措施。在Reijman等的可靠性研究中，Kellgren-Lawrence系統(tǒng)比Croft系統(tǒng)（κ=0.52）具有更高的觀察者間可靠性（κ=0.68），并且證明與髖關(guān)節(jié)OA的臨床癥狀有更強(qiáng)的相關(guān)性，并且可以預(yù)測最終需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。同樣，其他研究尤其證明了對Kellgren-Lawrence方案有效性的支持。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，接受髖關(guān)節(jié)保留手術(shù)的T?nnis分級較高的患者報(bào)告的結(jié)果評分較差，并且更有可能過早轉(zhuǎn)為THA。這表明，盡管存在可靠性問題，但在適當(dāng)?shù)那闆r下，T?nnis分類作為溝通、預(yù)測和研究的工具可能會取得良好的效果。我們認(rèn)為，T?nnis分類是對髖關(guān)節(jié)OA直接定性描述，但在研究環(huán)境中的實(shí)用性有限。它的可靠性并未始終表現(xiàn)出優(yōu)于其他分類系統(tǒng)的優(yōu)勢。最終，如果沒有更有力的證據(jù)支持其可靠性或有效性，它不能推薦作為常規(guī)指導(dǎo)手術(shù)管理和治療選擇的工具。ClassificationsinBrief:T?nnisClassificationofHipOsteoarthritis.HistoryHiposteoarthritisrepresentsoneofthemostprevalentdiseasesaffectingolderadults,consistentlyrankingasoneofthemostcommoncausesoffunctionaldisabilityinadditiontocarryinganimmensesocioeconomicburden[20].PublishedreportsfromtheWorldHealthOrganizationindicatethatapproximately10%ofmenand18%ofwomenolderthan60yearsofagehavesymptomaticosteoarthritis[29].Theleveloffunctionaldisabilitycanbehighlyvariable,butitisestimatedthatapproximately80%ofthosewithosteoarthritishavesomelimitationinmovementanduptoone-thirdofthemcanbeconsidered“severelydisabled.”Itisanissuethatwillonlyincreaseinincidenceovertime,becauseitisestimatedthattheproportionofpeopleolderthan60yearsofagewilltripleby2050[29]Ackermanetal.[1]reviewedthelifetimeriskofTHAinmalesandfemalesusingregistrydatafromfivecountries,findingthelifetimerisktobeashighasoneinsevenwomeninNorwayandonein10meninFinlandby2013;womenconsistentlyhadhigherlifetimerisksofTHAintheirreview.EpidemiologicstudiesevaluatinghiposteoarthritishavedemonstratedmarkedregionaldifferencesintheprevalenceofthediseasewithAsiansandAfricanshavingaprevalenceof1.2%and2.8%andNorthAmericansandEuropeanshavingaprevalenceof7.2%and20.1%,respectively[12,14].?Numerousclassificationsystemsforhiposteoarthritishavebeenproposed,includingtheT?nnisclassification,Croftclassification[13]aswellastheKellgren-Lawrenceclassificationpreviouslyreviewedinthissection[17].?TheT?nnisclassificationoriginallyrosefromaseriesofresearcharticlespublishedin1972byProfessorDietrichT?nnisandhiscolleaguesinDortmund,Germany[5,6].Theaimofthesestudieswastodevelopaquantitativemethodtodifferentiatebetweennormalanddysplasticjuvenilehips.Intheirarticleentitled“ANewMethodforRoentgenologicEvaluationoftheHipJoint—theHipFactor,”theauthorsassessed817adulthipradiographs(patientage21-50years,excludingpatientswhohadundergonehipsurgery)todevelopaquantitativemeasurementforassessinghipdysplasia,ie,“thehipfactor.”Aspartoftheanalysis,theauthorsgroupedthepatientsintothreeseparategradesofosteoarthritisbasedontheevaluationofastandardAPpelvisradiograph,whichbecamethefoundationoftheclassificationschemenowbearingT?nnis’name[6].?PurposeCreatinganewclassificationsystemforaparticularpathologymaybedoneforanumberofreasonssuchastoimproveeffectivenessofcommunicationamongprovidersand/orresearchersoreventodictatemanagementofthepathology.T?nnis’classificationwasinitiallycreatedbyhimandhiscolleaguesforthepurposesofresearchtoserveasaqualitativegradeforseverityofdegenerativeradiographicchangesinadults[6]andwaslaterusedbyT?nnistocorrelatefemoral/acetabularanteversiontoseverityofarthrosis[25].Inthesearticles,nothingissaidregardingthechoicetocreateanewsysteminlightofothersystemshavingalreadybeenpublishedatthattime[16].?AsaqualitativeanalysisbasedoffofaplainAPradiographofthepelvis,theT?nnisclassificationofferstheadvantageofeasyapplicationtoaclinicsettingwhencomparedwithschemesrequiringadvancedimagingorquantitativemeasurements.Suchcharacteristicsmaketheschemeappealingforuseindailyclinicalpracticeasapotentialtooltohelpsubdividesurgicalmanagement.Thiswarrantsexplorationintothereliability,andmoreoverthepossibilityinguidingmanagement,oftheT?nnisclassification.?DescriptionoftheT?nnisClassificationTheT?nnisclassification,asoriginallydescribedin1972byBusseetal.[6],consistsofthreeprogressivedegreesofdegenerativechangestothehip;itwaslaterrepublishedbyT?nnisandHeineckein1999[25]withtheadditionofaGrade0,orhipabsentofarthrosis.Grade1indicatesslightnarrowingofthejointspace,slightlippingatthejointmargin,andslightsclerosisofthefemoralheadoracetabulum;Grade2indicatesthepresenceofsmallbonycysts,furthernarrowingofthejointspace,andmoderatelossoffemoralheadsphericity;Grade3isthemostsevereandindicateslargecysts,severenarrowingofthejointspace,severefemoralheaddeformity,andavascularnecrosis(Table?(Table1).Table1.T?nnisgradingscaleofhiposteoarthritis?InadditiontoT?nnis’classification,therehavebeenanumberofotherwell-describedclassificationschemesforosteoarthritis;theseincludeschemespublishedbyCroft[13],Kellgren-Lawrence[16],theInternationalKneeDocumentationCommittee[30],Fairbank[15],Altmanetal.[3],andAhlb?ck[2].Oftheaforementionedclassifications,onlytheKellgren-LawrenceandCroftclassificationsareapplicabletothehipwiththeremainderdescribingthekneespecifically.TheKellgren-Lawrencescaleisa5-pointgradingscalefrom0to4;0indicatesnojointspacenarrowingnorreactivechanges(noosteoarthritis[OA]);1indicatesdoubtfuljointspacenarrowingwithpossiblelippingosteophytes(doubtfulOA);2indicatesdefiniteosteophyteswithpossiblejointspacenarrowing(mildOA);3indicatesmoderateosteophyteswithdefinitejointspacenarrowing,somesclerosis,andpossiblebonydeformity(moderateOA);and4indicatesprogressiontolargeosteophytes,severesclerosis,anddefiniteboneenddeformity(severeOA).Croftetal.[13]deviseda6-pointgradingscalefrom0to5;0indicatesnoradiographicabnormalities;1indicatesonlyosteophytosis;2indicatesjointspacenarrowingonly;3indicatesthepresenceoftwooutofthefollowing:osteophytosis,jointspacenarrowing,presenceofcysts,andsubchondralsclerosis;4indicatesthreeoftheaforementionedcriteria;and5indicatesprogressiontofemoralheaddeformity.?ValidationandReliabilityTheT?nnisclassificationiswidelyutilizedbyarthroplastysurgeons,arthroscopicsurgeons,rheumatologists,radiologists,andphysicaltherapists[4,9,10,24].Despiteitswidespreaduse,theutilityoftheT?nnisclassificationhasbeenapointofcontentionbecauseofconflictingdataregardingitsreliability[7,11,18,19,23,27,28].?Ina2008studythatincluded63patientswhounderwentaBerneseperiacetabularosteotomyapproximately20yearsprior,Steppacheretal.[23]evaluatedthevalidityoftheT?nnisclassificationusingtwoorthopaedicsurgeonstograde50pelvicradiographsontwoseparateoccasions.Theyfoundsubstantialinterobserver(κ=0.74)andintraobserverreliability(κ=0.73-0.76)usingthestandardizedLandisandKochbenchmarksforagreement[18,23].?Clohisyetal.[11]evaluatedreliabilityusing77patientswithfemoroacetabularimpingement,developmentaldysplasiaofthehip,ornohippainandfoundslightlylowerreliabilitythanthatofSteppacheretal.withmoderateinterobserverreliability(κ=0.59)andintraobserverreliability(κ=0.60).Theirstudyusedfivehipspecialistsaswellasafellowtointerprettheimages.TheauthorsattributedtheloweragreementintheirreportcomparedwiththatofSteppachertotheinclusionofacontrolgroup.?Bycontrast,acriticalreviewoftheT?nnisclassificationusedthreeorthopaedicsurgeonstoclassifythehipradiographsof61patientsbyT?nnisgrade,dividedintotwocohorts(oneincludedcandidatesforhippreservationsurgery,whereasthecontrolgroupconsistedofpatientswithouthippain).Thisstudyfoundonlyslighttofairinterobserverreliability(κ=0.173-0.397)andfairintraobserverreliability(κ=0.364-0.397).ThemostfrequentcauseofdisagreementinthisstudyinvolveddifferentiatingGrade0fromGrade1hips[28].?Neppleetal.[19]alsofocusedonyoungerpatientswithhippaininastudyevaluating25radiologicparametersofdysplasiaandOAin70patientsundergoinghippreservationsurgery.Fourhipspecialistsinterpretedtheradiographs.Theaveragepatientagewas31years,and55ofthe70patientshadfemoroacetabularimpingementwiththeremainderdiagnosedwithacetabulardysplasia.TheyfoundgradingpatientsbytheT?nnisclassificationhadonlyfairinterobserverreliability(κ=0.22)andmoderateintraobserverreliability(κ=0.53).LikeValeraetal.[28],theradiographsinthisstudywereweightedheavilytowardearlyarthritiswithonly4.5%ofpatientsgradedaseitherGrade2or3.Incontrast,jointspacewidthwasfoundtohavesubstantialinter-andintraobserverreliability(κ=0.62and0.71,respectively)[19].?AnotherreliabilityanalysisbyCarlisleetal.usedfivephysiciansofvariousdisciplinesandlevelsoftrainingtoevaluate45patientswithdevelopmentaldysplasiaofthehip,femoroacetabularimpingement,ornormalanatomy.Oneorthopaedicattending,twophysiatryattendings,oneorthopaedicfellow,andtwoorthopaedicresidentsinterpretedtheimages.TheyfoundonlyslightinterobserveragreementforT?nnisgrade(κ=0.17)butmoderateintraobserverreproducibility(κ=0.57)[7].?InastudybyTroelsenetal.[26],fourobservers(medicalstudent,orthopaedicresident,orthopaedicattending,andradiologyattending)reviewed25pelvicradiographsandsubsequentlytheirassociatedCTscansandgradedthemaccordingtoT?nnis’classification.Theyfoundpoorinterobserverreliabilitywithκvaluesrangingfrom-0.02to0.33;theyfoundthatinterobserveragreementincreasedwhenT?nnisgradewasdichotomizedtoGrades0to1and2to3(κvalues0.20-0.39)andthatjointspacewidth<2mmonplainradiographswasamorereliablemarkerofOA(κvalues0.40-0.46)[27].?LimitationsThedevelopmentoftheT?nnisclassificationsystemwasbasedonstudiesthatspecificallyfocusedonthehip.Byextension,itmostdirectlyappliestoaspheroidal(ie,ball-and-socket)synovialjointthatisreinforcedbythepresenceofafibrocartilaginouslip(theacetabularlabrum).Becauseotherdiarthrodialjointshavedifferentanatomy,anddifferentrolesinweightbearingandmotion,theT?nnisgradingsystemcannotbeappliedbroadlytoalljoints.?Studiesontheclassificationseemtosuggestlessvalidityinitslowergradesbecausestudieswithhighernumbersoflow-gradeOAdemonstratelowervalidityfortheT?nnisclassification[11].ThisisespeciallyimportantinonecommonapplicationoftheT?nnisclassification,whichistohelpguidethedecisionofwhetherapatientmaybeagoodcandidateforhippreservationsurgery,whichisknowntobelesseffectiveinpatientswhohaveevenmildarthritis[31].Inaddition,becausetheT?nnisclassificationreliesexclusivelyonradiographicfindings,othervariablesthatmayplayaroleinthesuccessofhippreservationsurgery(suchasarticularcartilagehealth,three-dimensionalfemoroacetabularanatomy,labralintegrity,amongothers)obviouslyarenotconsideredundertheT?nnisrubric,andadequateevaluationofthosefactorsgenerallycallsforadvancedimaging.?Ultimately,amajorcriticismoftheT?nnisclassificationsystemisthatitissubjective.TheT?nnisclassificationhasbeencriticizedasbeingunclearinitsterminologyaswellasforitsfailureofoverlappingparameters[28].Fivemajorradiographicfindingsareusedintheclassification:presenceofsclerosis,jointspacewidth,headsphericity,cystsize,andosteophyteformation,thelatterofwhichisdescribedas“l(fā)ippingatthejointmargins.”Noneoftheseparametersincludesquantitativedefinitions.Forexample,T?nnisGrade2arthritisincludes“small”subchondralcysts,andGrade3isdefinedby“l(fā)arge”cysts,buttherearenosizesdesignatedintheoriginalarticle.Inaddition,T?nnis’originalarticledoesnothelptheuserdecidewhichgradetouseiffindingsfromtwodifferentgradesarepresentononeradiograph.Forexample,ifapatienthasmoderatelossofsphericityofthefemoralhead(aT?nnisGrade2finding)alongsideonlyslightnarrowingofthejoint(aGrade1finding)—suchasmightoccurinapatientwithearlyLegg-Calvé-Perthesdisease—theT?nnisclassificationisunclearaboutwhetherthiswouldbeapatientwithGrade1orGrade2arthritis.Instead,theclassificationassumesastepwiseprogressioninwhichallparametersradiographicallyworsenovertimeequallyinaccordancewiththedescribedclassification,whichisnotalwaysthecase.AsnotedbyValeraetal.[28],althoughsphericityofthefemoralheadisoneofthemorereliablyreproducibleparametersusedbyT?nnis,itcouldeasilyleadtoconfusioningradinginpatientswithnondegenerativecamdeformityandnoradiographicfindingsofOA.ConclusionsAlthoughtheT?nnisclassificationhaslimitations,itremainsasimplesystemthatprovidesaqualitativedescriptionofcommonlyobtainedradiographicimagingofthehipandcontinuestobefrequentlyusedinclinicalpracticeaswellasresearch.ItreliesonthevisualassessmentofanAPpelvisradiographanddoesnotrequireadditionaltimeorresourcestomakedigitalormanualmeasurementsoftheradiographs.Thesubjectivenatureoftheclassificationandthelackofconsensusonitsreliability(particularlyatearlystagesofhiparthritis,wheretheuserwishestodistinguishGrade0fromGrade1[11,19,28])makeitdifficulttorecommenditswidespreaduse,particularlygiventhatalternativeclassificationschemesincludingtheKellgren-LawrenceandCroftsystemshavebeendemonstratedinstudiestobemorereliablemeasures.InareliabilitystudybyReijmanetal.[22],theKellgren-Lawrencesystemhadhigherinterobserverreliability(κ=0.68)thanCroft’s(κ=0.52)anddemonstratedbothastrongerassociationwithclinicalsymptomsofhipOAaswellasbeingpredictiveoftheeventualneedforhipreplacement.Similarly,additionalstudieshavedemonstratedsupportforthevalidityoftheKellgren-Lawrenceschemeinparticular[21].SeveralstudieshavefoundthatpatientswithhighergradeT?nnisgradeswhoundergohippreservationsurgeryhavepoorerpatient-reportedoutcomescoresandaremorelikelytoundergoprematureconversiontoTHA[8].Thissuggeststhatdespitetheproblemsofreliability,theT?nnisclassificationmaybeusedtogoodeffectasatoolofcommunication,prognosis,andresearchintherightcircumstances.Inouropinion,theT?nnisclassificationisastraightforwardqualitativedescriptionofastepwisepatternofhipOAbuthaslimitedutilityintheresearchsetting.Itsreliabilityhasnotconsistentlydemonstratedsuperiorityoverotherclassificationsystems.Ultimately,withoutstrongerevidencesupportingitsreliabilityorvalidity,itcannotberecommendedasatoolwithwhichtoroutinelyguidemanagementandtreatmentoptions.文獻(xiàn)出處：BorisKovalenko,PrashobanBremjit,NavinFernando.ClassificationsinBrief:T?nnisClassificationofHipOsteoarthritis.ClinOrthopRelatRes.2018Aug;476(8):1680-1684.doi:10.1097/01.blo.0000534679.75870.5f.?

專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長疾?。?、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻劉萬軍+住院后可以立刻做髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。

髖關(guān)節(jié)病表現(xiàn)可以十分輕微，應(yīng)仔細(xì)尋找細(xì)微的骨贅或侵蝕性改變并應(yīng)記住脊椎關(guān)節(jié)病常伴隨髖關(guān)節(jié)異常(在強(qiáng)直性脊柱炎>50％)。年輕人有髖關(guān)節(jié)痛應(yīng)考慮脊椎關(guān)節(jié)病并且如果發(fā)現(xiàn)有前突或其他異常則應(yīng)檢查骶髂關(guān)節(jié)。1骨關(guān)節(jié)炎可以表現(xiàn)為早期囊性結(jié)構(gòu)、非常小的骨贅、股骨頸或禽距(calcar)的突出。這些異?？蓡为?dú)表現(xiàn)并可十分輕微。有20％的骨關(guān)節(jié)炎的病人發(fā)生前突而不是更常見的上外側(cè)半脫位。一種骨關(guān)節(jié)炎不常見的方式是Otto骨盆(原發(fā)性前突)，這種在年齡很小時(shí)即可明確前突和變性改變，常見于女性，且有遺傳性，可能是由于缺乏髖臼骨化或重塑。早期骨關(guān)節(jié)炎也可源于股骨骺滑移。如果股骨頭相對于股骨頸向內(nèi)側(cè)移位，股骨骺滑移可考慮為繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的原因。2風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：可以表現(xiàn)為典型的骨質(zhì)減少，均勻的軟骨破壞和侵蝕性改變。但在早期階段髖關(guān)節(jié)常正常。MRI可顯示血管翳。髖關(guān)節(jié)也可呈典型表現(xiàn)即大量積液通過薄弱的前側(cè)囊進(jìn)入髂腰滑膜囊而減壓，因此，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人可以在X線上表現(xiàn)正常而腹股溝前方出現(xiàn)腫塊，這種滑膜囊積液在CT和MRI上容易診斷。病人也可發(fā)生肌腱破裂，可見于髖關(guān)節(jié)周圍。3類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎：是一種病因未明的全身性慢性炎性疾病，可累及全身各關(guān)節(jié)，多為多側(cè)。有慢性傾向，自發(fā)性發(fā)作和緩解為其特點(diǎn)。典型表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的髖關(guān)節(jié)或其它部位關(guān)節(jié)炎癥狀，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)破壞和畸形。病理：初期滑膜充血、水腫、增厚，關(guān)節(jié)滲出液增多，滑膜逐漸增厚，形成血管翳，侵入軟骨和骨表面，炎癥細(xì)胞增生反應(yīng)，加重軟骨破壞，關(guān)節(jié)纖維素性滲出、吸收后形成纖維強(qiáng)直，關(guān)節(jié)囊纖維化、韌帶松馳、肌肉痙攣和萎縮，關(guān)節(jié)畸形。X線平片是診斷重要手段，MRI在早期診斷和觀察病變活動性方面有很高價(jià)值。1）平片：早期髖關(guān)節(jié)囊腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬，鄰近骨質(zhì)疏松；隨著關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和破壞，髖關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，以中心部較明顯，同時(shí)軟骨下骨質(zhì)硬化，以髖臼上方明顯，負(fù)重區(qū)軟骨下囊變；晚期股骨頭變扁，但無死骨出現(xiàn)，也不發(fā)生塌陷，可伴髖關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。2）CT：與平片相同，晚期周圍肌肉萎縮，關(guān)節(jié)屈曲變形、強(qiáng)直。3）MRI：早期關(guān)節(jié)積液及炎性滑膜增生，增強(qiáng)可見血管翳，軟骨破壞、軟骨下囊變。3痛風(fēng)性關(guān)節(jié)病表現(xiàn)為軟骨鈣質(zhì)沉著癥，軟骨下囊腫是其典型表現(xiàn)。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎也可有明顯的囊腫并在所有MRI序列上呈典型的低信號?；ば怨擒浌橇霾】捎星治g且常表現(xiàn)多個(gè)相似大小的圓形小體，但在疾病早期階段小體有時(shí)并無鈣化。

PAO截骨術(shù)后1雙腳踝泵訓(xùn)練2股四頭肌鍛煉-平臥位3股四頭肌鍛煉-坐位4蚌式運(yùn)動5側(cè)臥位-側(cè)抬大腿6側(cè)臥位-側(cè)抬大腿-2,加強(qiáng)鍛煉（5公斤彈力帶）7大腿繃緊后方抬起鍛煉8單腿后伸9單腿后伸-加強(qiáng)鍛煉（5公斤彈力帶）10單屈髖-雙屈髖11仰臥位-足踝部滾動鍛煉12非負(fù)重蹲起鍛煉13站立位,大腿伸直向側(cè)方抬起鍛煉（外展肌群：臀中肌、臀小肌、闊筋膜張?。?4大腿側(cè)后伸直抬起鍛煉（后伸肌群：臀大?。?5雙下肢前后交叉鍛煉（內(nèi)收肌群：長收肌、大收肌、恥骨肌等）16核心肌群訓(xùn)練模塊-1：靠墻蹲起鍛煉16核心肌群訓(xùn)練模塊-2：靠墻蹲起鍛煉17核心肌群訓(xùn)練模塊-1——太極式蹲起鍛煉18改良平板支撐訓(xùn)練19核心肌群訓(xùn)練模塊-3——站立伸腿、屈髖屈膝20核心肌群訓(xùn)練模塊-4——弓步箭步蹲式訓(xùn)練