胸外科

近年來，隨著低劑量CT在肺癌篩查中的應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率逐漸提高；然而，僅靠影像學(xué)很難對肺結(jié)節(jié)做出定性診斷，經(jīng)皮經(jīng)胸穿刺活檢（PTNB）主要目的是準(zhǔn)確識別結(jié)節(jié)的性質(zhì)進行后續(xù)治療，避免對良性結(jié)節(jié)患者進行不必要的手術(shù)治療。目前已發(fā)展成為診斷肺部病變，尤其是周圍型肺癌常用的診斷方法之一。PTNB盡管其診斷準(zhǔn)確性高，近期并發(fā)癥不高，但在此過程中仍不可避免地會破壞肺結(jié)構(gòu)。因此，穿刺可能會將腫瘤細胞擴散至氣道、血管、胸膜腔、胸壁等，增加潛在可治愈癌癥的肺癌轉(zhuǎn)移率，目前經(jīng)皮經(jīng)胸穿刺活檢手術(shù)沿針道轉(zhuǎn)移的安全性尚未確定。目前的證據(jù)表明，PTNB與I期肺癌患者總復(fù)發(fā)率和胸膜復(fù)發(fā)率的增加尚無明確關(guān)系。但是對于早期胸膜下病變的患者，PTNB會增加胸膜癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險，所以還是要慎重選擇PTNB。另外以磨玻璃結(jié)節(jié)為主要特征的早期肺結(jié)節(jié)，經(jīng)較長時間觀察持續(xù)存在并逐步變大或?qū)嵭猿煞衷龆?，基本不需要術(shù)前穿刺定性后再手術(shù)，手術(shù)中定性并同時手術(shù)切除一步到位更加合理和實用。

關(guān)于肺臟孤立磨玻璃結(jié)節(jié)的一些基礎(chǔ)普及性問題的基本思考方法大概如下：?磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN），在日常工作中經(jīng)常能夠遇到。孤立的GGN，應(yīng)當(dāng)掌握以下內(nèi)容，能夠較為準(zhǔn)確的解讀：???一、明確定義?磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN），指的是以磨玻璃影（GGO）為主要表現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，邊界清晰。?磨玻璃影（GGO），淡薄的密度增加，不足以遮蓋肺血管，邊界可清，可不清。?純磨玻璃結(jié)節(jié)：淡薄的密度增加，不足以遮蓋肺周邊血管。?混合磨玻璃結(jié)節(jié)：以磨玻璃密度為主，出現(xiàn)了遮蓋局部肺血管的實性部分。?二、了解對磨玻璃結(jié)節(jié)做增強檢查的意義?磨玻璃結(jié)節(jié)做增強掃描有意義嗎？答案當(dāng)然是肯定的。認為沒有意義的，可能對肺結(jié)節(jié)CT增強的印象停留在教科書中關(guān)于肺實性結(jié)節(jié)的CT增強上，這可能會造成嚴(yán)重的后果。實際上，GGN的增強并不需要看結(jié)節(jié)的強化模式和程度，在于觀察腫瘤微血管，是否存在“移動聯(lián)通征”。一般腺癌在由腺瘤樣增生（AAH）→原位癌AIS（現(xiàn)在一般稱為上皮內(nèi)瘤變，不做原位癌的診斷）→微浸潤腺癌MIA→浸潤性腺癌IAC（以伏壁生長為主的非粘液性腺癌）的發(fā)展過程中，會產(chǎn)生促血管生長因子，促使腫瘤產(chǎn)生不成熟的微血管，同時誘使周圍血管向腫瘤彎曲、靠攏。這種GGO，小于10mm，進展很緩慢。一但腫瘤大于10mm，周圍血管靠近腫瘤并與瘤內(nèi)血管相互溝通，腫瘤的進展將相當(dāng)迅速（因此，盡管原位癌的定義中直徑規(guī)定為＜30mm，但是＞10mm的病灶，診斷原位癌需謹慎）。CT增強檢查，有助于觀察此類現(xiàn)象，有利于及時進行手術(shù)干預(yù)。?三、腺瘤樣增生、原位癌、微浸潤腺癌、浸潤性腺癌（以伏壁生長為主的非粘液性腺癌）在高分辨率CT(HRCT)上的區(qū)別。?腺瘤樣增生、原位癌，同屬癌前病變，表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)；微浸潤腺癌，表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)/混合磨玻璃結(jié)節(jié)，實性成分直徑小于5mm，CT增強可見瘤內(nèi)血管尚規(guī)則，與瘤外血管無接觸；浸潤性腺癌，表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)/混合磨玻璃結(jié)節(jié)，實性成分直徑≥5mm，CT增強可見瘤內(nèi)血管增粗、不規(guī)則，與瘤外血管接觸、溝通；?判斷腫瘤的生長方式：腫瘤的浸潤生長，CT主要表現(xiàn)為實性成分；腫瘤的伏壁生長，CT主要表現(xiàn)為磨玻璃影。?其他浸潤性腺癌（包括粘液性腺癌、乳頭狀腺癌等）不在本專題討論范圍之內(nèi)。?四、GGN考慮早期惡性的可能征象：①直徑大于8mm；②形態(tài)不規(guī)則；③分葉、毛刺；④空泡征；⑤移動聯(lián)通征；⑥胸膜牽拉；?五、關(guān)于分級，個人覺得使用Lung－RADS分級系統(tǒng)會比較好掌握：?美國放射學(xué)會根據(jù)GGN的影像表現(xiàn)提出了Lung－RADS分級系統(tǒng)：1級：沒有結(jié)節(jié)或有鈣化結(jié)節(jié)；2級：實性或亞實性結(jié)節(jié)<6mm，GGN<20mm；3級：實性結(jié)節(jié)≥6mm～<8mm，亞實性結(jié)節(jié)≥6mm但實性成分<6mm，純GGN≥20mm;4A級：實性結(jié)節(jié)≥8mm～<15mm，亞實性結(jié)節(jié)≥8mm但實行成分≥6mm～<8mm；4B級：實性結(jié)節(jié)≥15mm，亞實性結(jié)節(jié)實性成分≥8mm；4X級：有其他特殊征象、影像學(xué)懷疑是惡性腫瘤的3級或4級結(jié)節(jié)。?六、關(guān)于GGN的復(fù)查的有關(guān)問題：?①GGN的復(fù)查，最好在同一家醫(yī)院，使用同一臺機器，同一個胸部掃描協(xié)議。為什么呢？因為窗寬窗位對于GGN的觀察和測量極其重要。對于亞實性結(jié)節(jié)，使用不同的窗寬窗位測量，大小都不一樣，再加上人工測量的偏差，誤差就更大了。?②PET-CT對于小的純GGN無診斷價值，對于8～10mm的部分實性GGN，在進行創(chuàng)傷性檢查前可以選擇行PET-CT檢查，但不是必須。因此，診斷中一概建議PET-CT檢查并不妥當(dāng)。?③隨診若無大小、密度變化，應(yīng)隨訪3-5年。?七、圖像要求????①采用層厚、重建間隔均為1mm圖像。層厚太薄，噪聲過大；圖像太厚，容易將實性結(jié)節(jié)，誤認為磨玻璃結(jié)節(jié)。???②合適的窗寬、窗位。窄窗容易觀察到實性成分與磨玻璃密度的差別，但多少更合適，目前所見的資料也沒有提及。目前，嘗試了下L-500，W1000，感覺還比較適合。?以上就是一些對于孤立GGN圖像解讀的相關(guān)知識。熟練掌握這些，相信會對孤立GGN的解讀有所幫助。

1.肺癌的手術(shù)方法在肺癌手術(shù)中，切除包括癌癥病灶在內(nèi)的病灶的每個"肺葉"，同時對淋巴結(jié)進行切除，確認有無轉(zhuǎn)移，成為基本手術(shù)方法。我認為"肺葉"這個詞是一個普通老百姓不熟悉的詞，所以我會試著解釋一下。眾所周知，人的肺有右肺和左肺，但實際上右肺分為三個葉，稱為"上葉"、"中葉"和"下葉"。由于左胸內(nèi)有心臟，左肺比右肺稍小，由"上葉"和"下葉"兩個葉組成。有肺癌的情況下，早中期癌細胞可能在肺內(nèi)局部存在，可以通過切除病灶所在葉以及癌癥的病灶來完全去除。換句話說，肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)是"肺葉切除術(shù)"，例如，如果右肺的上葉有癌癥，則進行右上葉切除術(shù)。此外，當(dāng)癌癥滲透到肺葉以外的肺葉時，即使切除一個肺葉，癌細胞也會存在保留，因此可能進行"全肺切除術(shù)"，切除一側(cè)的所有肺。此外，當(dāng)癌癥擴散到周圍器官，如血管和肋骨時，血管和肋骨也可能一起切除。然而，當(dāng)癌癥的傳播太寬泛時，它可能無法通過手術(shù)治療，或者即使手術(shù)也不太可能治愈。在這種情況下，肺癌可能不會做手術(shù)，即使手術(shù)可能也不得不做不完整的切除。另一方面，在非常早期的肺癌中，也試圖縮小切除肺范圍，比如肺段切除，聯(lián)合亞段切除或楔形切除，減少肺功能損失，因為肺不能再生，具體如何手術(shù)，取決于手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗。這種手術(shù)被稱為"縮小手術(shù)"，當(dāng)肺功能較差的患者因吸煙過重而無法承受肺葉切除術(shù)時，這種手術(shù)也被認為是一種很好的適應(yīng)癥。由于這種"縮小手術(shù)"不能排除癌細胞留在未切除的肺部的可能性，因此，對能夠承受"肺葉切除"的患者進行"縮小手術(shù)"的好處被認為不大。80歲以上高齡患者，如果全身狀態(tài)、肺功能等器官功能正常，對肺癌進行"肺葉切除術(shù)"，目前手術(shù)后恢復(fù)不良等問題沒有太多特別發(fā)生。肺癌的切除術(shù)，以前是胸壁肋間切開，在某些情況下，切下肋骨（開胸手術(shù)）。因此，術(shù)后疼痛較重，手術(shù)后恢復(fù)緩慢，在某些情況下，還發(fā)生了肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。然而，現(xiàn)在，除了特殊情況外，使用稱為"胸腔鏡"的內(nèi)窺鏡，可以盡可能減小傷口進行手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)明顯加快。對于標(biāo)準(zhǔn)肺癌患者，我們通過兩個傷口進行手術(shù)：取出"肺葉"的4-5厘米左右的傷口和插入胸腔鏡的1.5厘米左右的傷口，當(dāng)然，我們不切割肋骨。注意在胸腔鏡手術(shù)中，與常規(guī)開胸手術(shù)相比，在內(nèi)窺鏡中觀察狹窄區(qū)域時進行手術(shù)的風(fēng)險會變更大。在當(dāng)胸腔鏡不能充分保證安全性時，我們通過一點一點地擴大一些傷口來安全地進行手術(shù)。順便說一下，手術(shù)時間是大約兩三個小時，但這取決于肺部的病變及粘連等情況。手術(shù)通常出血量多在200毫升以下，需要輸血的可能較低。以這種方式進行肺癌手術(shù)時，如果沒有問題，術(shù)后第二天開始行走，如果引流少，胸腔引流管被取出，則出院會較早。出院后，您將定期到門診就診，但除非醫(yī)生特別注意，否則日常生活在三月后沒有特別限制。?2.肺癌手術(shù)的危險性在進行肺癌手術(shù)時，需提前進行血液、肺功能、心電圖等檢查，目前醫(yī)學(xué)認為合理，以確保手術(shù)安全進行。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)糖尿病等并發(fā)癥時，原則上希望在手術(shù)前在內(nèi)科治療并控制此類疾病。然而，當(dāng)腫瘤突然變大，你必須盡快做手術(shù)，而不能等待內(nèi)科治療，或肺功能較差，不能預(yù)期改善內(nèi)科治療，這時手術(shù)有時不得不帶著一些風(fēng)險進行。此外，有些合并疾病也可能在手術(shù)期間或手術(shù)后發(fā)展，因為存在身體壓力，又如全身麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致。醫(yī)學(xué)現(xiàn)在發(fā)展起來，任何疾病都可能被認為是可以發(fā)現(xiàn)和治愈的，但現(xiàn)實中許多疾病，如身體一些神經(jīng)精神異常和無法治愈的疾病，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中仍然是客觀存在的。因此，在全身麻醉和手術(shù)的情況下，無論手術(shù)前進行多少充分的檢查，即使醫(yī)療實踐沒有過失，某些危險也是不可避免的，必須客觀面對及理解。手術(shù)的危險在手術(shù)前由負責(zé)的醫(yī)生反復(fù)解釋，但各地的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，肺癌手術(shù)后（30天內(nèi)）死亡的比率約為1%左右。是否接受手術(shù)，不僅要考慮手術(shù)的必要性和優(yōu)點，還要考慮手術(shù)的危險，由患者自己及家屬共同決定。順便說一下，如果不做手術(shù)而行保守治療，抗癌藥物治療和放射治療不僅會損害癌細胞，還會損害身體的正常細胞，因此，即使存在程度差異，副作用也必然發(fā)生，也可能導(dǎo)致2-3%的患者死亡。?與肺癌手術(shù)相關(guān)的主要并發(fā)癥包括出血、感染、肺漏氣（空氣從肺縫中泄漏）、心腦血管系統(tǒng)疾?。ㄈ缧募」Ｋ?、腦梗死和肺梗死）、呼吸系統(tǒng)疾病（如呼吸衰竭）以及全身器官疾?。ㄈ绺闻K和腎臟）。不可能涵蓋所有其他并發(fā)癥，因此請咨詢您的醫(yī)生了解詳情。當(dāng)這些并發(fā)癥發(fā)生時，我們將咨詢相應(yīng)會診專家進行綜合治療，但正如我前面提到的，它可能導(dǎo)致死亡，而不是愈合，或留下嚴(yán)重的后遺癥。肺部手術(shù)后最麻煩的并發(fā)癥是肺部并發(fā)癥，稱為"急性肺損傷"，通常發(fā)生在手術(shù)后的幾天內(nèi)。這種并發(fā)癥的發(fā)生頻率低于2%，但一旦發(fā)展，由于肺部疾病，氧氣不能進入身體，需要人工呼吸，在許多情況下，即使治療，它導(dǎo)致死亡，沒有恢復(fù)。"急性肺損傷"的明顯原因尚不清楚，但認為吸煙與"急性肺損傷"的發(fā)生密切相關(guān)。預(yù)防這種疾病是最重要的，因為"急性肺損傷"在發(fā)展時沒有有效的治療方法，因此手術(shù)前至少需要一個月的戒煙。當(dāng)然，有長期吸煙史的患者，即使手術(shù)前戒煙，與不吸煙者相比，急性肺損傷發(fā)生的頻率也更高，但手術(shù)前吸煙時發(fā)生急性肺損傷的風(fēng)險非常高，所以一定要戒煙。當(dāng)然，根據(jù)肺癌的進展，您可能需要等待一個月的戒煙期。?3.肺癌手術(shù)結(jié)果在癌癥手術(shù)的情況下，癌癥在手術(shù)后五年內(nèi)存活，沒有復(fù)發(fā)，可以作為癌癥是否治愈的標(biāo)準(zhǔn)。癌癥手術(shù)五年后存活的患者比例稱為"5年生存率（確切地說，5年總存活率"）。當(dāng)然，癌癥在手術(shù)五年后可能復(fù)發(fā)并死亡，但"五年"被用作一個指南。在肺癌的情況下，接受手術(shù)的患者的5年生存率低于50%，低于胃癌、結(jié)腸癌和乳腺癌。然而，即使說同樣的肺癌，它甚至從非常早的時間發(fā)展到相當(dāng)晚，越早手術(shù)治愈的可能性就越大。如前所述，肺癌的進展首先根據(jù)CT等結(jié)果確定（"臨床階段"），手術(shù)后用顯微鏡仔細檢查切除的肺和淋巴結(jié)，然后再次確定（"病理階段"）。與"臨床階段"相比，"病理階段"更準(zhǔn)確地反映了癌癥的進展，因此手術(shù)后治愈的可能性和手術(shù)后的其他治療將基于"病理階段"。病理階段IA期是最早的，它對應(yīng)于肺癌，其病灶小，局部有限，不觀察到淋巴結(jié)和其他器官的轉(zhuǎn)移，術(shù)后5年的存活率為70-80%。隨著IB期，II期IIIA期和病期的推進，5年生存率下降，在IIIA期發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2病例），5年生存率低于30%。即使肺癌的預(yù)后是壞的，在I期，特別是在IA期，大約三分之二的手術(shù)患者可以治愈，所以你會明白早期發(fā)現(xiàn)和早期手術(shù)是多么重要。最近，由于CT檢查等進展，在IA期發(fā)現(xiàn)的肺癌呈上升階段，在這樣的階段，病灶太小，除了手術(shù)之外，無法可靠地診斷肺癌的情況并不少見。為了不為時已晚，耽誤病情，雖然病變發(fā)現(xiàn)在早期，但診斷尚未能術(shù)前完全確定肺癌，建議早期手術(shù)治療切除病變的患者也并不太少見。那么，為什么即使"手術(shù)完全完成"，并不是所有的病人都能痊愈（5年生存率為100%）呢？這是因為目前臨床醫(yī)學(xué)中對體內(nèi)少量癌癥細胞的存在但尚不能完全確定檢測出來，除非癌細胞以億為單位聚集并產(chǎn)生約1厘米的"腫塊"。換句話說，即使癌細胞聚集在幾十到幾千個癌細胞中，也很難通過CT和FDG-PET等圖像測試來檢測這一點。因此，即使手術(shù)前檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何轉(zhuǎn)移，并且手術(shù)完全消除，身體中仍然存在無法檢測到的"微小"癌癥病灶，癌細胞在手術(shù)后可能會逐步增殖。然后，當(dāng)剩余的癌細胞生長并成為一定大小的"腫塊"時，手術(shù)后被診斷為"復(fù)發(fā)"。在早期癌癥，如病理階段IA期，這種"微癌病灶"不太可能仍然存在，因此很可能通過手術(shù)治愈。另一方面，雖然像IIIA期N2這樣的進展型肺癌似乎通過手術(shù)完成了治療，但人們認為，由于"微癌病灶"可能仍然存在，因此多數(shù)不太可能治愈。所以手術(shù)后的其他治療（"術(shù)后輔助療法"），特別是化療（抗癌藥物治療），靶向治療，免疫治療或局部放療等以對抗手術(shù)后可能殘留的"微癌病灶"，提高手術(shù)后的治愈率。此外，即使癌癥沒有復(fù)發(fā)，由于其他疾病（如心肌梗死或腦梗死），老年人的壽命也可能縮短，手術(shù)后可能會不幸失去生命。因此，一些患者在手術(shù)后五年內(nèi)死亡，可能是手術(shù)外其他疾病的原因?qū)е隆?