骨髓炎科普知識(shí) 查看全部
骨髓炎＆骨感染骨髓炎為一種骨的感染和破壞，可由需氧或厭氧菌，分枝桿菌及真菌引起。骨髓炎好發(fā)于長(zhǎng)骨，糖尿病患者的足部或由于外傷或手術(shù)引起的穿透性骨損傷部位。兒童最常見部位為血供良好的長(zhǎng)骨，如脛骨或股骨的干骺端。感染由血源性微生物引起（血源性骨髓炎）；從感染組織擴(kuò)散而來，包括置換關(guān)節(jié)的感染，污染性骨折及骨手術(shù)。最常見的病原體是革蘭陽(yáng)性菌。革蘭陰性菌引起的骨髓炎可見于吸毒者，鐮狀細(xì)胞血癥患者和嚴(yán)重的糖尿病或外傷患者。真菌和分枝桿菌感染者病變往往局限于骨，并引起無(wú)痛性的慢性感染。危險(xiǎn)因素包括消耗性疾病，放射治療，惡性腫瘤，糖尿病，血液透析及靜脈用藥。對(duì)于兒童，任何引起菌血癥的過程都可能誘發(fā)骨髓炎。臨床表現(xiàn)骨髓炎是指化膿性細(xì)菌感染骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜而引起的炎癥性疾病，多數(shù)由血源性引起，也多由外傷或手術(shù)感染引起，多由癤癰或其他病灶的化膿菌毒進(jìn)入血液而達(dá)骨組織。四肢骨兩端最易受侵，尤以髖關(guān)節(jié)為最常見。臨床上常見有反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響身心健康和勞動(dòng)能力。急性骨髓炎起病時(shí)高熱、局部疼痛，轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎時(shí)會(huì)有潰破、流膿、有死骨或空洞形成。重癥患者常危及生命，有時(shí)不得不采取截肢的應(yīng)急辦法，致患者終生殘疾。1.實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以正常。但ESR和C-反應(yīng)蛋白增高。2.X線檢查X線變化在感染后3～4周出現(xiàn)，表現(xiàn)為骨質(zhì)不規(guī)則增厚和硬化，有殘留的骨吸收區(qū)或空洞，其中可有大小不等的死骨，有時(shí)看不到骨髓腔。小骨腔和小死骨在硬化骨中有的不能顯影，所以實(shí)際存在的數(shù)目往往比照片上所顯示的多。3.CT檢查若X線表現(xiàn)不明確，可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成，放射骨掃描在病變?cè)缙诩从蟹从常珶o(wú)法區(qū)別感染。4.活檢對(duì)于骨折和腫瘤，可通過椎間盤間隙或感染骨的穿刺活檢和手術(shù)活檢。可行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。5.碘油造影為了明確死骨或骨腔與竇道的關(guān)系，可用碘油或12.5%碘化鈉溶液作竇道造影。診斷本病患者常出現(xiàn)局限性骨痛、發(fā)熱和不適，提示骨髓炎可能。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常。但血沉和C-反應(yīng)蛋白增高。X線檢查變化在感染后3～4周出現(xiàn)?？梢姽瞧茐摹④浗M織腫脹、軟骨下骨板侵襲。椎間盤間隙變窄和骨質(zhì)破壞伴椎骨變短。若X線表現(xiàn)不明確，可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成，放射骨掃描在病變?cè)缙诩从蟹从?，但無(wú)法區(qū)別感染、骨折和腫瘤，通過椎間盤間隙或感染骨的穿刺活檢和手術(shù)活檢。臨床上需對(duì)骨髓炎的類型及與骨髓炎有相似臨床表現(xiàn)的疾病進(jìn)行鑒別：1.對(duì)于血源性骨髓炎，臨床上主要分為三種類型（1）急性血源性骨髓炎其特點(diǎn)是具全身性癥狀，發(fā)病10天內(nèi)X線檢查無(wú)改變，大多數(shù)病例沒有既往發(fā)作的病史。（2）亞急性血源性骨髓炎其特點(diǎn)是不具全身中毒癥狀，發(fā)病時(shí)已出現(xiàn)X線改變，病程超過10天，沒有既往發(fā)作的病史。（3）慢性血源性骨髓炎其特點(diǎn)是依據(jù)病情變化全身癥狀可有可無(wú)，X線改變常見，有既往感染發(fā)作的病史。2.急性骨髓炎需鑒別的疾病從全身來看，應(yīng)于急性風(fēng)濕熱、急性白血病鑒別，從局部及X線所見，應(yīng)與骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨組織細(xì)胞增多癥鑒別：（1）骨肉瘤通常好發(fā)于10～20歲，在四肢骨，大部分發(fā)生在長(zhǎng)骨干骨骺部；偶爾發(fā)生在骨干部，和骨髓炎相比，其骨破壞、骨膜反應(yīng)的范圍比較局限，但有時(shí)X線鑒別困難；通過CT、MRI檢查及活體組織檢查鑒別是必要的。（2）Ewing肉瘤常常與骨髓炎難以鑒別。Ewing肉瘤發(fā)病部位在四肢骨的骨干部；有時(shí)有劇痛，伴發(fā)熱及局部熱感；血沉升高；白細(xì)胞升高；CRP陽(yáng)性，呈炎癥反應(yīng)。X線上，早期以骨膜反應(yīng)為主，骨髓內(nèi)缺乏變化，診斷困難。骨膜反應(yīng)與骨髓炎相比，規(guī)則，多半呈蔥皮狀骨膜反應(yīng)，這是特征。必須活檢證實(shí)診斷。（3）骨組織細(xì)胞增多癥根據(jù)發(fā)病部位，顯示種種X線像。發(fā)生在四肢長(zhǎng)管狀骨時(shí)，有高度的骨質(zhì)破壞及顯著的骨膜反應(yīng)，因局部及全身均有輕度的炎癥癥狀，骨組織細(xì)胞增多癥與骨髓炎相比，骨破壞的范圍及骨膜反應(yīng)都是局限性的；如從死骨上看，有時(shí)也不出現(xiàn)硬化像。（4）骨樣骨瘤有時(shí)與骨髓炎難以鑒別。X線上，常發(fā)生在長(zhǎng)管狀骨的偏在性（即發(fā)生在中央偏上，或下）X線顯示高度骨膜反應(yīng)及骨皮質(zhì)肥厚，如果細(xì)心觀察，其中可見病灶的骨透亮像。并發(fā)癥慢性骨髓炎可能發(fā)生的并發(fā)癥有以下幾種：1.畸形由于骨骺受炎癥的刺激，使患肢過度生長(zhǎng)而變長(zhǎng)，或因骨骺板破壞，影響發(fā)育，結(jié)果肢體短縮，骨骺板一側(cè)受破壞，發(fā)育不對(duì)稱，使關(guān)節(jié)呈內(nèi)翻或外翻畸形；由于軟組織瘢痕攣縮，也可引起屈曲畸形。2.關(guān)節(jié)強(qiáng)直由于感染擴(kuò)散到關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)軟骨面破壞，使關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直。3.癌變竇道口皮膚由于不斷受刺激，可合并癌變，常見為鱗狀上皮癌。治療病灶徹底清除、開放性松質(zhì)骨植骨及反復(fù)沖洗是目前最常用的治療方法。1.穿刺吸引術(shù)為減輕骨髓腔壓力，防止炎癥在骨髓腔上下擴(kuò)散，對(duì)病灶處可進(jìn)行穿刺吸引，同時(shí)還可向腔內(nèi)注入抗生素。2.開窗引流術(shù)在X線檢查顯示骨質(zhì)局部已有破壞及骨髓腔陰影增寬者，可在骨髓腔內(nèi)積膿部位進(jìn)行骨皮質(zhì)鉆孔或開窗，防止炎癥擴(kuò)散，以利分泌物引流?；蜻M(jìn)行創(chuàng)腔的上下給抗生素閉式灌洗治療。3.死骨取出術(shù)對(duì)死骨較大、已具備手術(shù)時(shí)機(jī)者可將死骨取出，是治療慢性骨炎最常見和最基本的手術(shù)方法。4.帶蒂肌肉瓣充填術(shù)因骨腔大為，消滅骨空洞，竇道久治不愈，將較近的正常肌組織松質(zhì)骨充填與缺損處等。5.截肢術(shù)適用于一肢多處骨髓炎，合并多數(shù)竇道，久治不愈或因慢性炎癥長(zhǎng)期刺激局部皮膚發(fā)生惡變者。6.大塊病骨切除術(shù)一般適用慢性血源性骨髓炎，病骨已明顯硬化，或局部瘢痕多，久治不愈，某些不負(fù)重也無(wú)重要功能的慢性骨髓炎患者。張鵬醫(yī)生的科普號(hào)
骨髓炎科普之一?分類1、急性骨髓炎??由化膿性細(xì)菌經(jīng)血行感染引起骨髓炎癥稱為急性骨髓炎，致病菌常為金黃色葡萄球菌，其原發(fā)病灶多為膿腫，各種炎癥引起敗血癥侵入骨髓所致。?臨床表現(xiàn)為高熱和全身感染癥狀，局部主要表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、壓痛和活動(dòng)受限。?藥物治療采用足量而有效的抗菌藥物，開始可選用廣譜抗菌素，常二種以上聯(lián)合應(yīng)用，以后再依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果及治療效果進(jìn)行調(diào)整?？咕貞?yīng)繼續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右。2、慢性骨髓炎?由于在急性骨髓炎階段治療不當(dāng)或不及時(shí)，遺留死骨或膿腫潰破形成竇道，稱為慢性骨髓炎。由急性到慢性骨髓炎是個(gè)連續(xù)過程，兩者并無(wú)絕對(duì)的時(shí)間界限。?慢性骨髓炎傷口不易收口，其原因是膿腫使髓腔內(nèi)壓力增高，血管栓塞或感染的肉芽推起骨膜，使骨組織失去血運(yùn)而壞死，同時(shí)形成大量新生骨稱為骨包殼，骨膜壞死發(fā)生穿孔，使日后形成的新生骨有缺口即骨包殼的一處或多處產(chǎn)生骨瘺孔，多通向皮膚流出膿液的竇道。臨床上患處死骨的異物刺激，可造成長(zhǎng)期流膿發(fā)臭，時(shí)好時(shí)壞，經(jīng)久不愈。?慢性骨髓炎以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。徹底清創(chuàng)是骨感染治療的前提，也是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。3、硬化性骨髓炎，亦稱Garre硬化性骨髓炎(Garre'sosteomyelitis）??是臨床上少見的一種骨髓炎，與細(xì)菌感染有關(guān)。細(xì)菌性感染多為低毒性細(xì)菌，如放線菌等，有較強(qiáng)的成骨反應(yīng)。普通細(xì)菌培養(yǎng)多為陰性。近年來，文獻(xiàn)報(bào)道指出該病發(fā)生可能與厭氧菌感染相關(guān)。?臨床常主要表現(xiàn)為發(fā)病部位疼痛，多發(fā)于較大的兒童及青年人。其病因不明，通常認(rèn)為與宿主較強(qiáng)的免疫力及病原體的毒力有關(guān)，由于強(qiáng)烈的成骨反應(yīng)，引起骨的硬化，表現(xiàn)為一段骨干增生、硬化，引起髓腔狹窄或閉塞。病程緩慢，全身癥狀輕微，病變部位有酸脹痛及觸痛，往往反復(fù)發(fā)作，很少有軟組織腫物。?治療：⑴抗生素依據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素，使用療程推薦4~6周，口服或靜脈滴注無(wú)顯著性差異。但治療后易復(fù)發(fā)，常需要手術(shù)治療。⑵手術(shù)治療原則為徹底清除感染病灶，防止病情復(fù)發(fā)。在徹底清除病灶前提下進(jìn)行骨重建。其中開窗減壓術(shù)為較常見。⑶開窗減壓術(shù)是治療硬化性骨髓炎的一種有效的手術(shù)方式。術(shù)中顯露病變部位，切開增厚骨膜，利用電鉆克氏針及磨鉆等工具開窗，去除硬化骨，直到正常有血運(yùn)的骨質(zhì)，并打通骨髓腔，髓腔壓力的減低使患者術(shù)后肢體疼痛癥狀得到有效的緩解。硬化骨切除后會(huì)留有骨缺損，抗生素骨水泥填充治療骨缺損，可避免發(fā)生病理性骨折。4、創(chuàng)傷性骨髓炎?創(chuàng)傷性骨髓炎一直是骨科疑難病癥，是臨床治療的難點(diǎn)，骨髓炎多是骨折切復(fù)內(nèi)固定之后發(fā)生，由于內(nèi)植物的存在，讓感染控制更加困難。?臨床表現(xiàn)：Willieneger和Roth根據(jù)時(shí)間間隔分成了三類：⑴早期（2周內(nèi)），早期表現(xiàn)為傷口愈合受阻，局部癥狀（紅腫熱痛）和全身癥狀（發(fā)熱）。⑵中期（3周-10周），中期代表了診斷中的灰色地帶，癥狀既可能像早期FRI，也可能像晚期。⑶晚期（超過10周），晚期經(jīng)常表現(xiàn)為慢性感染的征象，表現(xiàn)為局部感染癥狀，也可能表現(xiàn)為持續(xù)性的應(yīng)力性疼痛或夜間痛。?實(shí)驗(yàn)室檢查：⑴外周血檢查是一項(xiàng)常規(guī)檢查來反映機(jī)體對(duì)可疑感染的炎癥反應(yīng)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查具備低度的敏感性和中度的特異性。⑵持續(xù)升高的C反應(yīng)蛋白（CRP）可能提示感染，但是低水平的CRP卻不能排除。⑶降鈣素原（PCT）可以作為全身性細(xì)菌感染的標(biāo)志物，感染后2-3小時(shí)血液中即可檢測(cè)到，12-24小時(shí)達(dá)高峰水平。⑷血沉（ESR）高首先是見于感染，主要是細(xì)菌感染，當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)血沉?xí)摺?影像學(xué)檢查：⑴X線平片急性感染的征象包括軟組織水腫，骨膜反應(yīng)和骨內(nèi)膿腫。慢性感染的征象包括死骨片，骨包殼和骨膜增厚。⑵CT可以更詳細(xì)地診斷骨折移位和骨折固定情況，骨膜新骨與死骨形成。⑶MRI可以顯示軟組織情況，骨髓水腫這是感染的一個(gè)早期征象。MRI在感染和軟組織改變后1-2天就能夠檢測(cè)到骨髓水腫。T1W1影像可以反映解剖細(xì)節(jié)，而壓脂T2W2對(duì)液體敏感。對(duì)比增強(qiáng)，代表了膿腫周圍的多血管的組織。?微生物學(xué)診斷：⑴在術(shù)中取組織活檢進(jìn)行病原菌培養(yǎng)依然是診斷主要手段，盡可能在進(jìn)行活組織檢查前2周內(nèi)避免使用抗生素，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致檢查結(jié)果呈現(xiàn)出假陰性。⑵慢性感染建議進(jìn)行5-6次活組織檢查，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查，細(xì)菌培養(yǎng)需要7天至14天的培養(yǎng)時(shí)間。⑶多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）可以診斷可培養(yǎng)細(xì)菌感染，也可以診斷不可培養(yǎng)的細(xì)菌感染，特別是在使用了抗生素治療后，PCR已被證實(shí)是一項(xiàng)可靠的補(bǔ)充檢查手段。?治療：⑴骨髓炎病灶徹底清除時(shí)，需要拆除所有內(nèi)植物，清除病灶內(nèi)所有游離壞死骨，從而徹底清除細(xì)菌生物膜。⑵病灶周圍形成的疤痕組織與包膜要徹底切除，以改善骨髓炎病灶局部的血循環(huán)，這是預(yù)防感染復(fù)發(fā)的重要一環(huán)?、撬鑳?nèi)釘固定術(shù)后感染絕大多數(shù)是髓腔內(nèi)廣泛的感染，沿髓內(nèi)釘周圍有大量的炎性肉芽和膿液，不拆除髓內(nèi)釘無(wú)法徹底清創(chuàng)。⑷鋼板固定術(shù)后發(fā)生感染，鋼板與骨面之間的空隙內(nèi)均是膿液或炎性肉芽，使感染范圍蔓延。鋼板與骨面之間的空隙往往難以通過常規(guī)方法徹底消滅，容易導(dǎo)致骨髓炎復(fù)發(fā)或遷延不愈，因此鋼板需要拆除。?手術(shù)方法：?一般仍從原手術(shù)切口進(jìn)入，切除原手術(shù)疤痕、竇道及周圍炎性組織，取出原內(nèi)固定。在骨折端取膿液及炎性組織行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。徹底清除斷端纖維肉芽組織，清除感染組織及死骨，用雙氧水、生理鹽水交替沖洗，再用碘伏浸泡3～5min，無(wú)菌鹽水沖洗。骨折未愈合者上外固定架固定并在C型臂透視下調(diào)整骨折對(duì)位和力線，逐層縫合刀口，無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗生素。山西醫(yī)大二院骨顯微手外科梁炳生主任醫(yī)師醫(yī)療團(tuán)隊(duì)2024.7.6于太原聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點(diǎn)：山大二院門診南1樓骨科1001診室門診時(shí)間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號(hào)：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號(hào)預(yù)約加號(hào)：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點(diǎn)：山大二院住院部3號(hào)樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容引用于“坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)”“梅奧Harold?B.Kitaoka，M.D.主編骨科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)學(xué)”“手外科全書”與網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除。梁炳生醫(yī)生的科普號(hào)
多達(dá)17次手術(shù)難治愈的骨髓炎，如何一次手術(shù)治愈患者男性，62歲，2019年車禍導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端骨折，行內(nèi)固定手術(shù)，后傷口愈合不良，診斷骨髓炎。先于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院手術(shù)治療，后輾轉(zhuǎn)省醫(yī)院，5年時(shí)間，共經(jīng)歷17次手術(shù)，越來越嚴(yán)重。從股骨骨髓炎，發(fā)展到膝關(guān)節(jié)化膿性感染、關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞，小腿廣泛皮膚軟組織感染，多處竇道流膿。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議截肢，患者難以接受。春節(jié)前來我院治療，患者炎癥非常嚴(yán)重，大腿內(nèi)外側(cè)各有1個(gè)竇道，小腿4個(gè)竇道，脛前肌肉壞死流膿，感染范圍從大腿中段到小腿遠(yuǎn)端，范圍極廣。而且致病菌是銅綠假單胞菌和糞腸球菌、大芬戈?duì)柕戮?，敏感抗生素少，治療難度極大。我們首先進(jìn)行影像學(xué)檢查，確定骨髓炎病灶部位和范圍。petct可見股骨和膝關(guān)節(jié)炎性信號(hào)，小腿炎癥集中在軟組織。然后制定了術(shù)中徹底清創(chuàng)、骨髓炎病灶清除、膝關(guān)節(jié)抗生素骨水泥植入鋼板內(nèi)固定手術(shù)方案，從大腿中段到小腿遠(yuǎn)端廣泛切開清創(chuàng)，然后縫合。術(shù)后經(jīng)過靜滴2周抗生素，口服6周抗生素的規(guī)范化抗炎治療，術(shù)后切口愈合良好，原來每次手術(shù)后一周就復(fù)發(fā)的傷口，這次順利愈合，術(shù)后2月各項(xiàng)炎性指標(biāo)正常，切口完全愈合，不需拄拐就可以行走。個(gè)人感受：骨髓炎雖然治療方案大同小異，但效果千差萬(wàn)別，對(duì)于治療難度大、再次復(fù)發(fā)者，應(yīng)慎重進(jìn)行反復(fù)的清創(chuàng)手術(shù)，可考慮轉(zhuǎn)到治療成功率高、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院。歸根到底，通過一次手術(shù)就徹底治愈感染，讓患者少遭罪，早恢復(fù)，看到希望，避免截肢，才是醫(yī)者根本。所幸的是，我們治療的絕大部分患者，都是"一次"手術(shù)治愈感染，無(wú)復(fù)發(fā)。上海長(zhǎng)征醫(yī)院科普號(hào)