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劉懿博士說肺癌（八三五一）指南不是說15mm純磨玻璃結(jié)節(jié)不手術(shù)么有一位來自山東的粉絲朋友，在我的一篇肺磨玻璃結(jié)節(jié)科普文章下面發(fā)表評(píng)論。他說2024的最新指南不是說15毫米肺純磨玻璃結(jié)節(jié)可以不手術(shù)嗎？他之所以發(fā)表這樣的評(píng)論，是因?yàn)樵谖业哪瞧恼吕锩妫瑢懙哪莻€(gè)病例直徑8毫米肺磨玻璃結(jié)節(jié)，可以手術(shù)。我不知道這位朋友看的是哪一版2024年最新的指南，作為一名專業(yè)治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)的外科醫(yī)生，我從來沒有聽說過肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)必須直徑大于15毫米才可以手術(shù)，小于15毫米不做手術(shù)的說法。我給大家找了一版2024年最新的指南，也就是截圖中的推薦意見13。咱們不看15毫米，咱們看比它小的5到10毫米的肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)應(yīng)該怎么樣處理？純磨玻璃結(jié)節(jié)就是截圖中的pGGN，二者是一個(gè)意思。大家可以看到，直徑5到10毫米的肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)，首先發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該三個(gè)月后復(fù)查CT，根據(jù)隨訪結(jié)果，可以隨后六個(gè)月再隨訪，或者根據(jù)評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行手術(shù)切除。由此可見，不是肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)只有長(zhǎng)到15mm才可以手術(shù)，這是不正確的觀點(diǎn)。劉懿醫(yī)生的科普號(hào)
質(zhì)疑權(quán)威：驚爆！1A期非小細(xì)胞肺癌肺葉切除術(shù)后10年總生存率為58%！諸多早期前言：肺癌手術(shù)后的患者都無比在意術(shù)后到底會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，還能活幾年，所以才會(huì)查出肺結(jié)節(jié)、早期肺癌這么多的情況下仍恐慌漫延，仍焦慮不安。近期看到有篇文章說：病理IA期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者肺葉切除術(shù)后10年總生存率為58%。肺癌是死亡的首要原因，占死亡的55%以上！什么？治療效果最好的1A期肺癌10年總生存率才58%？那叫那么多早期肺癌術(shù)后的結(jié)友如何能睡安穩(wěn)覺？這到底是不是可靠？文章概要：文章發(fā)表于2024.1.10，按理說是很新的文章，最能說明問題的數(shù)據(jù)。背景：本研究旨在評(píng)估全國(guó)肺癌篩查試驗(yàn)(NLST)中病理IA期非小細(xì)胞肺癌?(NSCLC)患者術(shù)后的長(zhǎng)期生存率和死亡原因。方法：確定接受手術(shù)且在NLST中診斷為病理IA期NSCLC的患者進(jìn)行分析。評(píng)估了按手術(shù)類型分層的5年和10年總生存率和肺癌特異性生存率。在接受肺葉切除術(shù)的患者中，評(píng)估了死亡原因和肺癌死亡的累積發(fā)生率。結(jié)果：共有380名患者（n=329，86.6%肺葉切除術(shù)；n=20，5.3%肺段切除術(shù)；n=31，8.1%楔形切除術(shù)）符合納入標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)后隨訪中位時(shí)間為7.8年。肺葉切除術(shù)10年總生存率為58.3%，肺段切除術(shù)10年總生存率為59.9%，楔形切除術(shù)10年總生存率為45.2%。肺癌是死亡的首要原因，占肺葉切除術(shù)后死亡的55.8%。肺葉切除術(shù)后10年肺癌死亡的累積發(fā)生率為22.5%。結(jié)論：NLST中病理IA期NSCLC患者肺葉切除術(shù)后10年總生存率為58%。肺癌是死亡的首要原因，占死亡的55%以上。這到底是怎么回事？效果這么差，那如何能讓早期肺癌患者安心呢？我們?cè)龠x擇其中部分內(nèi)容來看看，原因究竟在哪里？文章內(nèi)容節(jié)選：患者和方法：數(shù)據(jù)來源：NLST是美國(guó)的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，比較了LDCT與胸部X線檢查在降低肺癌死亡率方面的有效性。從2002年到2004年，53,454名參與者被隨機(jī)分配接受每年最多3次的LDCT或胸部X線檢查。參與者被跟蹤到2009年12月31日。對(duì)于本研究，我們獲得了一個(gè)更新的數(shù)據(jù)集，其中的死亡率數(shù)據(jù)延長(zhǎng)到2015年12月31日。在參與試驗(yàn)的個(gè)人中，1978人在2002年至2009年期間被診斷為活檢確診的肺癌，其中46%是通過篩查（LDCT或胸部X線檢查）發(fā)現(xiàn)的，54%是在篩查陰性、漏檢（即參與者錯(cuò)過篩查檢查而未接受篩查）或試驗(yàn)的3輪篩查完成后的隨訪中發(fā)現(xiàn)的。我的想法：原來問題出在這兒！該研究納入的人群是2002年2004年間篩查發(fā)現(xiàn)的患者。而且是CT或胸片檢查，可見若是胸片檢查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的肺癌，在目前肺小結(jié)節(jié)橫行的進(jìn)代來說，已經(jīng)得有多大！肺結(jié)節(jié)與磨玻璃結(jié)節(jié)的大量檢出并被確診其中許多也是肺癌是最近十多年的事，而該研究收集的卻是20來年前的病例。難怪分析后10年生存率才58%！研究設(shè)計(jì)：NLST收集的數(shù)據(jù)由美國(guó)國(guó)家癌癥研究所獲取用于分析。使用國(guó)際腫瘤疾病分類第三版組織學(xué)確定了2002年至2009年期間接受手術(shù)（肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)）并診斷為病理IA期NSCLC的NLST參與者進(jìn)行分析。生存時(shí)間從手術(shù)日期開始計(jì)算。主要分析是在接受肺葉切除術(shù)的患者中進(jìn)行的，因?yàn)榉稳~切除術(shù)占研究隊(duì)列中手術(shù)的大部分。分析了病理學(xué)IA期NSCLC患者肺葉切除術(shù)后5年和10年總生存率以及肺癌特異性生存率。按年齡組、是否通過篩查發(fā)現(xiàn)肺癌、篩查方法（即LDCT與胸部X線照相）和組織學(xué)亞型進(jìn)行亞組分析。為了評(píng)估肺癌死亡主要是由原發(fā)性肺癌復(fù)發(fā)還是新的第二原發(fā)性肺癌的發(fā)展所致，我們進(jìn)行了一項(xiàng)分析，比較了肺葉切除術(shù)后肺癌復(fù)發(fā)與第二原發(fā)性肺癌的發(fā)病率和相關(guān)結(jié)果（詳細(xì)信息見補(bǔ)充方法部分）。值得注意的是，NLST僅收集了截至2009年的復(fù)發(fā)和第二原發(fā)性肺癌發(fā)病率數(shù)據(jù)，因此本次分析的隨訪結(jié)束時(shí)間為2009年（而不是2015年）。我的想法：隨訪分析數(shù)據(jù)截止時(shí)間是在15年前，即2009年。那時(shí)候我們還剛剛接觸或?qū)Ψ谓Y(jié)節(jié)和磨玻璃肺癌有所接觸，并覺得怎么這樣的病灶居然也是肺癌！也切了許多其實(shí)是肺內(nèi)淋巴結(jié)、纖維增生、膠原結(jié)節(jié)、慢性炎、結(jié)核、肉芽腫等各種良性病變的肺結(jié)節(jié)?？蛇@研究入組的病例卻已經(jīng)連隨訪統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)都截止了！所以我認(rèn)為這仍是傳統(tǒng)肺癌的數(shù)據(jù)，與目前大量檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)或磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的早期肺癌根本就是兩碼事！但它們?nèi)员徽J(rèn)定為1A期肺癌。結(jié)果NLST中共有380名參與者接受了手術(shù)（n=329，86.6%肺葉切除術(shù)；n=20，5.3%肺段切除術(shù)；n=31，8.1%楔形切除術(shù)）并被診斷為病理IA期NSCLC。從手術(shù)日期起的中位隨訪時(shí)間為7.8年。總體與肺癌特異性生存率：按手術(shù)類型分層的病理IA期非小細(xì)胞肺癌患者的5年和10年總體生存率和肺癌特異性生存率。肺葉切除術(shù)5年和10年總生存率為74.8%和?58.3%；肺段切除術(shù)5年與10年總生存率為85.0%和?59.9%；楔形切除術(shù)5年和10年總生存率為80.5%和?45.2%。肺葉切除術(shù)5年與10年肺癌特異性生存率為83.3%與74.3%，肺段切除術(shù)5年與10年肺癌特異性生存率為89.5%和81.3%，楔形切除術(shù)5年與10年肺癌特異性生存率為93.3%和?84.8%。不同手術(shù)類型的總體生存率(P=0.88)或肺癌特異性生存率(P=0.55)無顯著差異。我的想法：不同手術(shù)類型的總體生存率與肺癌特異性生存率無顯著差異，是不是說明對(duì)于1A期非小細(xì)胞肺癌來說（即使是傳統(tǒng)肺癌）其實(shí)采用楔形切除、肺段切除或肺葉切除，預(yù)后并無明顯區(qū)別？篩查發(fā)現(xiàn)與否的生存率：因未篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌而接受肺葉切除術(shù)的患者總體生存率(P=0.01)和肺癌特異性生存率(P=0.008)明顯較差。值得注意的是，與未在篩查中發(fā)現(xiàn)肺癌的患者相比，在篩查中發(fā)現(xiàn)肺癌的患者明顯更年輕（中位年齡64.4歲vs67.2歲），且鱗狀腺癌所占比例也更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在對(duì)75名因篩查中發(fā)現(xiàn)的肺癌而接受肺葉切除術(shù)的患者與75名因未在篩查中發(fā)現(xiàn)的肺癌而接受肺葉切除術(shù)的患者進(jìn)行傾向評(píng)分匹配分析時(shí)（按年齡、組織學(xué)亞型和其他12個(gè)協(xié)變量匹配），兩組之間的總生存率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在因篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌而接受肺葉切除術(shù)的患者中，LDCT和放射線檢查發(fā)現(xiàn)的肺癌患者在總體生存率（P=0.49）或肺癌特異性生存率（P=0.45）方面無顯著差異。我的想法：按此段的講法，有幾點(diǎn)：1、篩查發(fā)現(xiàn)的總體預(yù)后更好；2、篩查發(fā)現(xiàn)的更年輕，鱗癌占比高，但并未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；3、篩查發(fā)現(xiàn)與否行傾向評(píng)分匹配時(shí)，總生存率并未顯示出差異；4、低劑量CT與胸片查出來的總體效果并無區(qū)別。我則懷疑該些篩查發(fā)現(xiàn)的多是已經(jīng)胸片上就已經(jīng)能夠發(fā)現(xiàn)病灶的，也就是說心膈角或肺門等較為隱匿部位的病灶的可能占比很少，但顯然大小在亞厘米或磨玻璃密度的基本不太可能，否則怎么能夠胸片與CT的篩查出來居然沒有差別？年齡相關(guān)性：按年齡組分層的接受肺葉切除術(shù)的患者的5年和10年總體生存率和肺癌特異性生存率。與年齡<65歲的患者相比，大于65歲患者的總體生存率?和肺癌特異性生存率明顯較差。第二原發(fā)癌情況：共有291名接受肺葉切除術(shù)的患者獲得了隨訪數(shù)據(jù)，其中包括肺癌復(fù)發(fā)和第二原發(fā)性肺癌的信息。在平均4.2年的隨訪期間，共有48名患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，17名患者患有第二原發(fā)性肺癌；7名患者同時(shí)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和第二原發(fā)性肺癌。在研究隊(duì)列中診斷出的17名第二原發(fā)性肺癌中，9名是在首次原發(fā)性肺癌診斷后6個(gè)月內(nèi)診斷出來的（“同步”），8名是在首次原發(fā)性肺癌診斷后6個(gè)月以上診斷出來的（“異時(shí)”）。肺葉切除術(shù)后前5年內(nèi)，復(fù)發(fā)率高于異時(shí)性第二原發(fā)性肺癌的發(fā)生率。我的想法：多原發(fā)癌當(dāng)然是確實(shí)存在，而且并不少見。在本研究中，數(shù)據(jù)顯示了1A期非小細(xì)胞肺癌術(shù)后隨訪的4.2年中，有多達(dá)48名出現(xiàn)復(fù)發(fā)，約占總數(shù)的16.5%。實(shí)際上在我的理解中，這些患者并非是真正的1A期，而是手術(shù)時(shí)已經(jīng)存在TNM分期指標(biāo)以外的或仍不能用目前醫(yī)療手段檢查出來的微轉(zhuǎn)移，所以才回被診斷為早期的卻仍在較短年限內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。其次，有17名患第二原發(fā)癌，約占總數(shù)的5.8%。這當(dāng)中還有9名是在6個(gè)月內(nèi)再診斷出來的，那是不是其實(shí)初始就已經(jīng)存在？若是高分辨率CT篩查，或許一開始就是多原發(fā)癌，畢竟前面的數(shù)據(jù)說胸片與CT的篩查出來的治療效果居然沒有差別，非常懷疑根本查的不太準(zhǔn)（用現(xiàn)在的CT分辨率與思維來看）。當(dāng)然，從上面的數(shù)據(jù)也可以認(rèn)為：在傳統(tǒng)早期1A期非小細(xì)胞肺癌當(dāng)中，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率要大于第二原發(fā)癌的發(fā)生率。但在磨玻璃肺癌當(dāng)中，隨著越來越多的多原發(fā)磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌，顯然與今天分享的這個(gè)研究會(huì)是相反的！評(píng)論另一項(xiàng)研究調(diào)查了經(jīng)LDCT篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌患者接受手術(shù)治療的長(zhǎng)期（>10年）生存率。2006年，I-ELCAP的研究結(jié)果顯示，在接受手術(shù)并被診斷為經(jīng)LDCT篩查發(fā)現(xiàn)的病理I期（包括IA期和IB期）肺癌的患者中，10年肺癌特異性生存率為94%。而在NLST參與者的研究中，我們發(fā)現(xiàn)10年肺癌特異性生存率為74.3%。10年肺癌特異性生存率為78.1%，與I-ELCAP隊(duì)列報(bào)告的相比低近16個(gè)百分點(diǎn)。兩個(gè)研究之間的差異可能有多種解釋。I-ELCAP隊(duì)列使用的篩查方案與NLST不同，I-ELCAP使用的切片厚度為1.25毫米，而NLST使用的切片更厚。我的想法：這段話其實(shí)說到了關(guān)鍵之處，篩查的目的是發(fā)現(xiàn)更早的病灶，所以CT肯定優(yōu)于胸片，薄層肯定優(yōu)于厚層掃描。文中提到的兩個(gè)研究的篩查方案不同，10年肺癌特異性生存率更好的?I-ELCAP研究采用的是切片厚度為1.25毫米，所以也反應(yīng)在后續(xù)查出來的病灶大小上：NLST中的平均腫瘤大小比I-ELCAP中觀察到的更大（NLST中為23毫米，I-ELCAP中為17毫米）。總之，在這項(xiàng)對(duì)接受肺葉切除術(shù)并被診斷為病理IA期NSCLC的NLST參與者的分析中，10年總生存率為57.7%，10年肺癌特異性生存率為74.3%。這些數(shù)據(jù)表明，即使是最早期的肺癌患者接受手術(shù)，其長(zhǎng)期結(jié)果仍然不理想。我的想法：作者用2002年到2004年間的篩查群體，而且是胸片或厚層CT的檢查手段，得出來的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的文章發(fā)表在2024年1月，用以說明目前的1A期非小細(xì)胞肺癌的10年生存率，在肺癌的疾病譜發(fā)生了如此顯著變化的情況下，顯然雖具有科學(xué)性，也確實(shí)反映當(dāng)時(shí)這個(gè)群體的治療效果，但不能反映近年來肺癌真實(shí)世界的治療效果，不能代表目前肺癌領(lǐng)域的1A期肺癌。除了徒然增加目前非常普遍的真正早期肺癌患者的焦慮與恐慌，并可能造成更大面積的過度治療以外，沒有任何益處。感悟：與時(shí)俱進(jìn)，不單體現(xiàn)在社會(huì)生活、倫理觀念、為人處事、工作事業(yè)等方面，同樣體現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)的疾病診療過程中。不管目前的肺癌診療指南還是就如今天分享的這種研究，仍不區(qū)別磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)肺癌，將兩者混為一談，從而得出來的結(jié)論來指導(dǎo)近此年來大量檢出的肺結(jié)節(jié)或磨玻璃肺癌的診療，就是在張冠李戴、就是會(huì)造成誤導(dǎo)，雖然看著非常科學(xué)、有理有據(jù)，看著循征的很。我一直認(rèn)為，我們?cè)谀ゲＡХ伟┗驒z出的肺結(jié)節(jié)是早期肺癌的診療當(dāng)中，并不一定要基于前瞻性的研究來改變指南的確立依據(jù)，完全可以回顧性統(tǒng)計(jì)分析。我早就在說，如果國(guó)家衛(wèi)健委牽頭全國(guó)開展肺手術(shù)的醫(yī)院或國(guó)內(nèi)大咖牽頭多個(gè)大的醫(yī)學(xué)中心協(xié)作，專門開發(fā)一個(gè)軟件，統(tǒng)計(jì)上報(bào)肺結(jié)節(jié)的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，比如包括年齡、性別；按肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時(shí)間長(zhǎng)短分類；按純磨混磨或?qū)嵭苑诸悾话床煌笮》诸?；按手術(shù)楔切、段切或肺葉切除分類；按單發(fā)或多發(fā)分類；按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分類；按術(shù)后隨訪中再新發(fā)結(jié)節(jié)或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移分類等等。然后不同分類進(jìn)行匹配分析，這樣的結(jié)果雖然是回顧性的，或者短時(shí)間前瞻，但馬上會(huì)有部分有用的結(jié)果與數(shù)據(jù)。比如我們開始這項(xiàng)工作一年（回顧性數(shù)據(jù)同樣可以說明問題），大概就能得到但不限于以下方面的數(shù)據(jù)：1、如果年齡分段發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)在40歲以下人群中的占比并不低，那么就可以修改篩查指南，擴(kuò)大放低CT篩查的年齡段；2、如果與性別相關(guān)，有關(guān)部門可制定更有針對(duì)性的篩查指導(dǎo)意見；3、如果純磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)行的淋巴結(jié)清掃真的沒有發(fā)現(xiàn)任何一位是有轉(zhuǎn)移的，那么可以修改指南的推薦：肺磨玻璃結(jié)節(jié)不需要清掃淋巴結(jié)！國(guó)內(nèi)像上海肺科與胸科醫(yī)院一年就是1.5萬例，甚至是2萬例以上的肺手術(shù)，其他省級(jí)醫(yī)院也多3000例以上，一年全國(guó)得多少，其中很大比例是磨玻璃結(jié)節(jié)，如果上萬例的純磨沒有一例是淋巴結(jié)陽(yáng)性的，還需要研究隨訪5年、10年或前瞻性設(shè)計(jì)臨床研究嗎？直接修改指南就是了呀！4、如果回顧近10年的肺純磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)不管楔切、段切與肺葉切除均沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的，那也等什么循征結(jié)果呢？直接修改：只要是純磨玻璃結(jié)節(jié)，能楔切的不建議段切，能段切的不建議葉切，不得不切葉的才考慮葉切。這將避免多少病人的過度切除呀！5、如果收集了大量發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)沒有馬上手術(shù)，經(jīng)過不同時(shí)間隨訪，最后又經(jīng)手術(shù)證實(shí)的病例，可以得出不同大小、密度磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪的大致安全時(shí)限，寫入指南能起到安心人心，減少恐慌的作用。而且假如純磨年度隨訪基本安全，就不需要目前混亂的3個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月或1年等不同的、比較隨意的隨訪間隔建議。6、如果從現(xiàn)在開始，相關(guān)數(shù)據(jù)都統(tǒng)一上傳，那么5年下來，就有了不同手術(shù)方式、5年總生存率及無復(fù)發(fā)生存率的相關(guān)數(shù)據(jù)。當(dāng)然也可以3年就發(fā)一系列相關(guān)文章，也可以5年再發(fā)，到10年也有相關(guān)數(shù)據(jù)。因?yàn)槟壳叭允腔靵y的不同的手術(shù)方式并存，只要規(guī)定相關(guān)數(shù)據(jù)上傳就能得到楔形切除、肺段切除以及肺葉切除的不同效果數(shù)據(jù)。7、收集肺段切除的所有病例，3個(gè)月或半年就會(huì)有不得了的大量病例，分析這些病例有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，比例是多少，病灶大小與密度進(jìn)行分類，如果某一區(qū)域類別的都沒有轉(zhuǎn)移，共識(shí)或規(guī)范就可修改，這一類別的只需做楔形切除，這樣節(jié)省下來的醫(yī)保耗材、經(jīng)費(fèi)以及病人肺功能損失均會(huì)明顯有利。同樣如果有一些病例做了肺葉切除，收集全國(guó)3個(gè)月的量，比如發(fā)現(xiàn)2厘米以下的純磨玻璃結(jié)節(jié)或?qū)嵭哉急刃∮诙嗌俚幕旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)均沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么就可以盡快修改這類病人不需要清掃淋巴結(jié)。8、收集單發(fā)結(jié)節(jié)術(shù)后與多發(fā)結(jié)節(jié)術(shù)后再發(fā)的比例，兩者有什么不同，用以指導(dǎo)肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的指南制定。也可整合消融、SBRT與手術(shù)雜交治療情況的分析，為以后多發(fā)結(jié)節(jié)更細(xì)致的診療推薦積累經(jīng)驗(yàn)與數(shù)據(jù)等等。點(diǎn)擊鏈接：個(gè)人觀點(diǎn)（2022.1.2）：基于國(guó)內(nèi)驚人的肺結(jié)節(jié)手術(shù)量，我們能做些什么？--1年改變指南不是夢(mèng)！葉建明醫(yī)生的科普號(hào)