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疾?。? 肺癌
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實(shí)性小肺癌只做了楔形切除，術(shù)后病理高危低分化，需要升級(jí)手術(shù)或術(shù)后輔助治療嗎？前言：現(xiàn)在的磨玻璃肺癌很常見(jiàn)，大家都知道風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，手術(shù)可做得小一些，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低，隨訪以及必要時(shí)的楔形切除正越來(lái)越被結(jié)友和醫(yī)生所接受。但對(duì)于實(shí)性小肺癌，尤其是浸潤(rùn)性腺癌，病理亞型含高危的時(shí)候，正越來(lái)越困惑著廣大早期肺癌患者和?？漆t(yī)生。而且醫(yī)生對(duì)是否需要行標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除加淋巴結(jié)清掃存在爭(zhēng)議與不一致的意見(jiàn)。雖然大部分醫(yī)生肯定傾向做肺葉切除。這類病人雖然術(shù)后TNM分期算1A期，但是否需要術(shù)后輔助靶向治療或化療也困擾著大家。今天我想以一個(gè)病例入手，來(lái)分析與探討這一類病例該如何處理。僅一家之言，不代表醫(yī)院立場(chǎng)，也不代表業(yè)內(nèi)共識(shí)或必為最科學(xué)的觀點(diǎn)。只作為拋磚引玉的作用，希望大家重視并來(lái)研究這一類疾病群體。（一）網(wǎng)絡(luò)咨詢結(jié)緣病史信息：女性、36歲。病情描述：本人7月初嗓子腫了一個(gè)星期，然后開(kāi)始咳嗽一直不見(jiàn)好，氣道不舒服，于2024年8月9日去某市人民醫(yī)院呼吸科A醫(yī)院處就醫(yī)，她覺(jué)得我咳嗽應(yīng)該是氣道敏感，但是當(dāng)時(shí)拍胸部平掃CT，發(fā)現(xiàn)左肺上葉尖有個(gè)10mm×8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)（可掃二維碼查看），她幫我約了次周該醫(yī)院胸外科B醫(yī)生的門診。等待中間，8月11日我先去某市中心醫(yī)院胸外科C醫(yī)生看，給做了一個(gè)左肺靶掃描檢查（可掃二維碼查看），醫(yī)生讓我立馬去手術(shù)。8月13日我回到某市人民醫(yī)院胸外科B醫(yī)生處，B醫(yī)生大概意思是可以觀察下，但是要重視，也不能隔太久。因?yàn)槲覀儐挝灰话阍?0月或者11月還會(huì)在該醫(yī)院體檢，我就計(jì)劃安排在單位體檢的時(shí)候再做一個(gè)CT。B醫(yī)生給我開(kāi)了12片鹽酸莫西沙星，我自己最近在D醫(yī)生某中醫(yī)那里吃中藥調(diào)理肺結(jié)節(jié)。問(wèn)診回復(fù)截圖展示：某市人民醫(yī)院第一次查出來(lái)時(shí)的報(bào)告提示左上葉尖后段實(shí)性結(jié)節(jié)，約108毫米，有分葉與胸膜凹陷征，需要警惕并靶掃描評(píng)估。某市中心醫(yī)院靶掃描后示左上葉尖后段單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮腫瘤可能，建議多學(xué)科門診。病灶明顯處截圖，見(jiàn)其為囊腔型病灶，主要部分實(shí)性，邊緣不平有毛刺樣征，囊腔的壁其他部分是較淡的磨玻璃成分，但輪廓清楚，瘤肺邊界清。壁內(nèi)有血管穿行。我的意見(jiàn)：這個(gè)病灶實(shí)性密度伴有囊腔，囊壁厚薄不均，實(shí)性部分有毛刺，有收縮力，葉間胸膜有輕微牽拉，具備諸多惡性影像特征，高度懷疑是肺癌，而且是浸潤(rùn)性癌，惡性程度不低。我建議盡早手術(shù)為妥。意見(jiàn)供參考！（二）結(jié)友聽(tīng)從我的建議，下定了手術(shù)的決心，影像細(xì)節(jié)展示與分析平掃明顯層面：病灶囊腔灶，主要部分實(shí)性密度，有血管走向?qū)嵭圆糠?，囊壁是淡磨玻璃成分，囊腔?nèi)壁不光滑，有小的棘突征，整體表面不平，與胸膜表面緊貼。薄層影像：病灶出現(xiàn)，似乎邊緣略模糊。有血管進(jìn)入，密度較高，胸膜似輕微牽拉。部分邊緣似見(jiàn)細(xì)毛刺征。病灶內(nèi)部有小空泡似的，表面不光滑；邊上出現(xiàn)小的囊腔。囊腔擴(kuò)大，實(shí)性部分表面不平，密度稍顯不均。實(shí)性部分密度高，囊壁是磨玻璃，但很淡。血管進(jìn)入明顯，囊腔明顯。較為邊緣區(qū)顯得整體輪廓清，磨玻璃成分較前面明顯些，囊腔不規(guī)則，內(nèi)壁不平整。囊腔內(nèi)壁不平，似有分隔似的。靶重建影像：血管進(jìn)入，病灶混合密度，灶內(nèi)密度不均，輕微胸膜牽拉。表面毛刺明顯，而且不平分葉，囊腔出現(xiàn)。囊腔型病灶，實(shí)性部分密度高，不平，分葉與灶內(nèi)空泡征，鄰近胸膜有牽拉，整體囊腔輪廓與邊界較清。病灶與胸膜之間有間隙在，如果是炎性病灶，靠得這么近，一般胸膜要有粘連或增厚。實(shí)性部分表面不平有毛刺，囊腔部分形態(tài)不規(guī)則。血管進(jìn)入與囊壁磨玻璃部分稍不均。整體輪廓清，磨玻璃囊壁內(nèi)有血管進(jìn)入與穿行。整體輪廓較清。分葉以及血管進(jìn)入囊壁。顯示了明顯的毛刺、實(shí)性密度部分不均質(zhì)，鄰近胸膜有受影響，囊腔明顯；囊壁內(nèi)血管穿行。血管進(jìn)入以及囊腔內(nèi)壁不平。實(shí)性部分明顯像板栗或楊梅似的，說(shuō)明病灶有較強(qiáng)的浸潤(rùn)性或侵襲性。病灶表面不平毛糙，密度不均，囊腔壁不均，內(nèi)壁欠光滑，葉間裂略有牽拉影響。影像考慮：這是非常典型的囊腔型肺癌，而且實(shí)性部分有許多惡性的影像特征，包括：混雜不均的密度、邊緣毛刺與分葉、血管進(jìn)入、灶內(nèi)小空泡征，整體顯得有較強(qiáng)收縮力；囊腔部分的囊壁是磨玻璃密度，內(nèi)壁不光滑有棘突、囊壁有血管進(jìn)入與穿行、磨玻璃部分的囊壁厚薄稍不均；整體輪廓較清楚，鄰近胸膜受影響。不是特別典型的只是磨玻璃部分的囊壁密度感覺(jué)偏低了點(diǎn)，腫瘤性的磨玻璃成分要密度再高點(diǎn)多見(jiàn)。但此灶風(fēng)險(xiǎn)高，不能等，要及時(shí)處理。退一萬(wàn)講，即使真切下來(lái)良性，也是由于位置在邊上，能在術(shù)中先楔形切除，肺功能損失并不大，切了不虧。（三）不同手術(shù)方式的指南表述或研究結(jié)果1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌診療指南2024年版：基本原則：根治性外科手術(shù)切除（解剖性肺切除和縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣）是早期NSCLC的推薦首選局部治療方式。手術(shù)原則：完整徹底切除是保證手術(shù)根治性、分期準(zhǔn)確性、加強(qiáng)局控和長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵。手術(shù)方式：解剖性肺葉切除仍是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（1類推薦證據(jù)）。LCSG821前瞻性研究結(jié)果顯示，T1期肺癌肺葉切除的局部復(fù)發(fā)率明顯低于亞肺葉切除，生存率顯著高于亞肺葉切除，因此，目前早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍為解剖性肺葉切除（1類推薦證據(jù)）。解剖性肺段切除：CALGB140503研究：對(duì)于外周型、長(zhǎng)徑≤2cm的NSCLC，在證實(shí)了肺門和縱隔淋巴結(jié)陰性后，亞肺葉切除5年無(wú)病生存率和5年生存率與肺葉切除相似，肺功能保留較之肺葉切除略有提高。JCOG0802研究：對(duì)于外周型、長(zhǎng)徑≤2cm、薄層掃描CT上實(shí)性成分占比（consolidationtumorratio，CTR）＞0.5的NSCLC，無(wú)復(fù)發(fā)生存肺段切除與肺葉切除無(wú)顯著差異，總生存肺段切除優(yōu)于肺葉切除。JCOG1211研究：長(zhǎng)徑3cm以內(nèi)、CTR0.5以下的磨玻璃影（GGO）為主的ⅠA期肺癌行肺段切除的療效，結(jié)果顯示患者的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率和5年生存率均達(dá)到98%。楔形切除：JCOG0804研究：對(duì)于長(zhǎng)徑≤2cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手術(shù)方式以楔形切除為主（82%），非浸潤(rùn)性肺癌占97.7%，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)到99.7%，且無(wú)局部復(fù)發(fā)事件。CALGB140503研究：亞肺葉切除組中肺楔形切除占比近60%，亞肺葉切除組5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率和5年總生存率與肺葉切除組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故在肺門及縱隔淋巴結(jié)評(píng)估陰性的情況下，肺楔形切除可以用于外周型腫瘤長(zhǎng)徑2cm以內(nèi)的NSCLC。亞肺葉切除術(shù)可適用于以下情況（1類推薦證據(jù)）：（1）對(duì)于外周型、T1a～b、N0的含有磨玻璃成分的非小細(xì)胞肺癌，應(yīng)強(qiáng)烈考慮進(jìn)行亞肺葉切除術(shù)，首選肺段切除術(shù)；（2）對(duì)于外周型、T1a～b、N0但是肺功能儲(chǔ)備差或者存在其他重大合并癥不適宜進(jìn)行肺葉切除術(shù)的高?；颊撸扑]楔形切除術(shù)，其次考慮肺段切除術(shù)。我的總結(jié)：1、早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍是解剖性肺葉切除（也就是說(shuō)只要是肺癌，切肺葉都是符合指南精神的）；2、外周型不大于2厘米，淋巴結(jié)陰性情況下，亞肺葉切除（其中60%是楔形切除）與肺葉切除效果相似；3、外周型不大于2厘米，實(shí)性成分占比大于50%的肺段切除與肺葉切除效果相似；實(shí)性占比不大于25%的楔形切除效果優(yōu)秀；4、大小在3厘米以內(nèi)，磨玻璃成分占比50%以上的肺段切除效果也是優(yōu)秀。結(jié)合此例考慮：按照此指南意見(jiàn)，病灶不足2厘米（報(bào)告示1厘米，但未包括囊腔部分，而囊腔部分的磨玻璃成分部分密度過(guò)淡，風(fēng)險(xiǎn)并不大，關(guān)鍵仍是實(shí)性成分），如果淋巴結(jié)能證實(shí)陰性，按總結(jié)中的第2條亞肺葉切除（研究中60%是楔形）效果不劣于肺葉切除；按第3條，實(shí)性占比大于50%歸類則是肺段切除效果不劣于肺葉切除。關(guān)鍵是如何證實(shí)淋巴結(jié)陰性？指南中的淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)中指出：Ⅰ～Ⅲ期肺癌在術(shù)前規(guī)范縱隔分期未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（PET-CT或EBUS、縱隔鏡檢查陰性）的前提下，淋巴結(jié)清掃較采樣并未明顯升期或帶來(lái)術(shù)后生存優(yōu)勢(shì)，但術(shù)前僅行常規(guī)影像分期（未行PET或EBUS、縱隔鏡分期）者，仍推薦行淋巴結(jié)清掃（1類推薦證據(jù)）。我的理解考慮：這段話有三層意思：1、如果規(guī)范縱隔淋巴結(jié)分期陰性情況下，清掃或采樣沒(méi)有影響預(yù)后；2、規(guī)范淋巴結(jié)分期是指PET-CT或EBUS、縱隔鏡檢查陰性；3、常規(guī)分期的話不能認(rèn)定是淋巴結(jié)分期陰性。結(jié)合此例：術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)分期，要么是EBUS或縱隔鏡檢查病理確認(rèn)，要么是PET-CT檢查認(rèn)為沒(méi)有轉(zhuǎn)移。那么是否意味著如果給這位患者術(shù)前完善PET檢查后沒(méi)有肺門與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么肺段切除或楔形切除都是可以選擇的，而且也是1類推薦證據(jù)。2、國(guó)家衛(wèi)健委原發(fā)性肺癌診療指南2022年版關(guān)于手術(shù)部分的表述肺葉切除術(shù)被大多數(shù)胸外科醫(yī)師認(rèn)為是I期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而最近的臨床證據(jù)支持對(duì)于直徑不超過(guò)2cm的周圍型I期非小細(xì)胞肺癌，尤其是純磨玻璃樣結(jié)節(jié)，肺段切除或楔形切除可能是更好的手術(shù)切除方式。隨著回顧性報(bào)道的不斷增多，對(duì)于以磨玻璃成分為主的外周型早期肺癌采用部分肺葉切除（肺段或者楔形切除）已逐漸成為胸外科的共識(shí)。最近大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)JCOG0802的研究結(jié)果顯示，對(duì)于實(shí)性成分大于50%、腫瘤直徑≤2cm的外周型非小細(xì)胞肺癌，肺段切除5年生存率優(yōu)于肺葉切除且肺功能保留程度更佳。隨著更多類似研究結(jié)果的披露，部分肺葉切除可能成為此類肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。結(jié)合此例：按照衛(wèi)健委的指南來(lái)說(shuō)，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式也是肺葉切除，但基于JCOG0802研究，實(shí)性成分大于50%，腫瘤直徑不大于2厘米，若選擇肺段切除，5年生存率反而優(yōu)于肺葉切除。所以選擇肺段切除是可行的。3、周圍型臨床T1aN0非小細(xì)胞肺癌的肺葉切除、肺段切除或楔形切除：CALGB140503(聯(lián)盟)的進(jìn)一步分析入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前CT上存在實(shí)性成分且大小≤2厘米的周圍型肺結(jié)節(jié)，推測(cè)或確認(rèn)為非小細(xì)胞肺癌；CT掃描顯示腫瘤中心位于肺外周三分之一，腫瘤位置適合進(jìn)行LR（肺葉切除）或SLR(楔形或肺段)。入組情況：在2007年6月15日至2017年3月13日期間，共有697名患者符合術(shù)前和術(shù)中的資格標(biāo)準(zhǔn)，并被隨機(jī)分配到LR組(n=357)或SLR組(n=340)。最后根據(jù)實(shí)際進(jìn)行的手術(shù)，362名患者接受了肺葉切除，131名患者接受了解剖肺段切除，204名患者接受了楔形切除。研究結(jié)果：中位隨訪7年后，亞肺葉切除術(shù)后無(wú)病生存期(DFS)的主要終點(diǎn)并不低于肺葉切除術(shù)后。分別為63.6%和64.1%。兩組試驗(yàn)的關(guān)鍵次要終點(diǎn)總生存期(OS)相似。分別為80.3%和78.9%。CALGB140503研究的后續(xù)進(jìn)一步分析表明，楔形切除術(shù)和解剖性肺段切除術(shù)都是周圍型T1a不伴有肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺患者可接受的治療方案，兩組生存率沒(méi)有顯著差異。同時(shí)，進(jìn)一步證明了亞肺葉切除與肺葉切除相比，在無(wú)病生存率的主要終點(diǎn)方面具有非劣性。（四）亞肺葉切除中的肺段切除或楔形切除怎么選基于前文相關(guān)指南或文獻(xiàn)的精神，對(duì)于外周部位的不大于2厘米的早期肺癌，在淋巴結(jié)術(shù)前分期（要么PET-CT分期，要么縱隔鏡或EBUS分期）陰性情況下，亞肺葉切除（包括肺段切除或楔形切除）是可以選擇的，并不一定要行肺葉切除。那么這兩種亞肺葉切除又該怎么選呢？當(dāng)然從證據(jù)級(jí)別上，或者從本來(lái)是要行肺葉切除來(lái)講，選擇比肺葉切少點(diǎn)，比楔形切多點(diǎn)的肺段切除更容易接受，也更覺(jué)得心理踏實(shí)。但兩者的真正區(qū)別在哪里呢？我們假定右上葉有一結(jié)節(jié)，位于可楔形切除的位置：如果做右上葉楔切、右上葉前段切除以及右上葉切除，需要離斷的地方分別如下：上圖示局部楔形切除，綠色實(shí)線示大致的切緣藍(lán)色箭頭示右上葉前段切除時(shí)擬切斷的支氣管處上圖示右上葉切除時(shí)擬離斷的支氣管處假如病灶確實(shí)只位于局部，沒(méi)有肺內(nèi)的氣腔播散，也無(wú)肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也無(wú)第12-14組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么以上三種手術(shù)切除的方式從治療效果上來(lái)看顯然是沒(méi)有區(qū)別的。假如病灶影像上沒(méi)有明顯轉(zhuǎn)移，實(shí)際上已經(jīng)存在擴(kuò)散（如果有影像上的轉(zhuǎn)移，肺段根本不是適應(yīng)證）而醫(yī)生未知的情況下，則分以下幾種：星形示原發(fā)灶，橢圓形示氣腔內(nèi)播散轉(zhuǎn)移灶、菱形示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。1、腫瘤存在隱匿的氣腔內(nèi)播散：如下圖這種情況下，楔形切除時(shí)將主病灶切除了，但把轉(zhuǎn)移灶留在了肺內(nèi)，導(dǎo)致術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)的復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的病灶；而若按藍(lán)色實(shí)線所示的切除肺段，則可達(dá)到完全的病灶切除，但已經(jīng)存在轉(zhuǎn)移的還是早期嗎？還是符合亞肺葉切除的適應(yīng)證嗎？顯然是不合適的！2、腫瘤存在隱匿的肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（第12-14組淋巴結(jié)），如下圖：此時(shí)如果做段切除雖然能取到段門處的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，從而證實(shí)已經(jīng)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也就是俗話說(shuō)中期的病人，你取到了又如何？若此處淋巴結(jié)陽(yáng)性，還能結(jié)束手術(shù)嗎？仍得進(jìn)一步行肺葉切除。那么該段切就是多余的，重復(fù)了一些操作，多花了許多時(shí)間與器械。3、腫瘤存在隱匿的肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（第10-11組）或者已經(jīng)有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：如下圖此時(shí)根本不是段切能解決問(wèn)題的，即使葉切仍需后續(xù)的輔助治療。當(dāng)然更談不上選擇楔形切除。我們不要循證依據(jù)，只要從邏輯上來(lái)推理，應(yīng)該就是：如果沒(méi)有轉(zhuǎn)移的早期肺癌，楔切就夠了；如果存在轉(zhuǎn)移的肺癌，肺段反正也不夠！所以在基于前面指南與文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，若屬于早期肺癌，而且確實(shí)在事實(shí)上并無(wú)轉(zhuǎn)移，那么楔形切除就可以的?。ㄎ澹┙裉旆窒聿±倪x擇經(jīng)過(guò)與患者的充分溝通以及不同術(shù)式選擇的利弊分析，最后在征求患意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，決定：術(shù)前完善PET-CT的淋巴結(jié)分期，若淋巴結(jié)未提示轉(zhuǎn)移，選擇了單孔胸腔鏡下左上葉楔形切除加淋巴結(jié)采樣；如果存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中先楔形切除送快速切片確診肺癌后行左上葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。主要還是覺(jué)得患者年紀(jì)太輕，病灶位置太邊上，如果事實(shí)上并無(wú)轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散，切除病變組織以外的正常肺組織實(shí)在覺(jué)得可惜。不單并發(fā)癥發(fā)生率增高，也有一定的中轉(zhuǎn)開(kāi)胸概率，最主要是術(shù)后肺功能、生活質(zhì)量以及后續(xù)的職業(yè)晉升等都可能受影響，而若楔形切除恢復(fù)快、風(fēng)險(xiǎn)小、肺功能幾乎無(wú)影響，與正常人差別并不大。結(jié)果PET-CT未提示考慮肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)標(biāo)本展示：表面胸膜皺縮，質(zhì)地較硬。剖面灰白，中間怎么有干酪樣壞死成分似的。切除的肺組織很少，當(dāng)然切緣是陰性的。術(shù)后病理意外的報(bào)浸潤(rùn)性腺癌，實(shí)體型占90%，腺泡型占10%！術(shù)前我也認(rèn)為幾乎肯定是浸潤(rùn)性腺癌，而且惡性程度不低，因?yàn)閷?shí)性為主，磨玻璃成分過(guò)淡，但當(dāng)時(shí)考慮應(yīng)該乳頭型為主，伴少許貼壁，或有少量高危的微乳頭或?qū)嶓w型，但真沒(méi)想到實(shí)體型居然占到90%，還沒(méi)有報(bào)含有貼壁亞型。（六）術(shù)后病理低分化，高危亞型占比達(dá)90%，需要再次升級(jí)切肺葉嗎？我們前面的指南或文獻(xiàn)的表述并不區(qū)分病理亞型，而是腫瘤大小以及實(shí)性成分占比，所以基于之前分析與考慮，其實(shí)是不必考慮最后的病理類型的。但畢竟高危亞型總讓人感覺(jué)不放心。那么從邏輯推理與分析上來(lái)看，事實(shí)上就是有以下兩種情況：1、事實(shí)上存在血行微轉(zhuǎn)移：這種情況下，并不是早期肺癌，而是相當(dāng)于伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的4期患者，只是目前的影像學(xué)檢查無(wú)法查出遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移灶而已。在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶是必然的，只是時(shí)間遲早的問(wèn)題。若予以升級(jí)手術(shù)，行肺葉切除顯然并不能解決遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移的問(wèn)題；2、事實(shí)上不存在轉(zhuǎn)移：這種情況下，雖然病灶是高危低分化類型，但病灶已經(jīng)切完整切掉了，就是治愈。術(shù)前PET也沒(méi)有查出有轉(zhuǎn)移灶，再去切除余下部分的左上葉有何用？當(dāng)然還有一種情況，腫瘤正好已經(jīng)轉(zhuǎn)移到第12-14組淋巴結(jié)，但它沒(méi)有入血，也沒(méi)有往肺外擴(kuò)散，只是停留在淋巴結(jié)內(nèi)。當(dāng)然影像或肉眼是看不出來(lái)的，那么將整個(gè)上葉切了恰好一并切除了。但誰(shuí)能認(rèn)為全身的血液淋巴永不停歇的在循環(huán)，就這么巧，癌細(xì)胞就從淋巴結(jié)管到了引流的淋巴結(jié)，而又沒(méi)有順著淋巴結(jié)再往近心端去？這是鉆牛角尖的思維方式。所以我的相法是：如果患方覺(jué)得不放心，升級(jí)行肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是可行的，但個(gè)人覺(jué)得意義有限，很可能只是徒增創(chuàng)傷而已。（七）術(shù)后需要輔助治療嗎我們來(lái)看Ⅰ~ⅢB期非小細(xì)胞肺癌完全切除術(shù)后輔助治療指南（2021版）的說(shuō)法：輔助化療：是目前應(yīng)用最為廣泛的輔助治療手段。鑒于化療藥物的副作用較大，而輔助化療能夠帶來(lái)的生存獲益相對(duì)有限（5年生存率提高約5%?），NSCLC患者腫瘤完全切除術(shù)后進(jìn)行輔助化療前需評(píng)估患者分期、體能狀態(tài)、個(gè)人意愿、生活質(zhì)量，并充分評(píng)估各臟器功能，包括肺功能、心功能、肝腎功能等，綜合評(píng)估輔助化療的收益和風(fēng)險(xiǎn)。靶向治療：NSCLC中特定信號(hào)通路尤其是酪氨酸激酶的基因突變是腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要因素，針對(duì)腫瘤細(xì)胞中存在這些驅(qū)動(dòng)基因突變的患者進(jìn)行相應(yīng)靶向治療是晚期肺癌治療的重要手段，且相比傳統(tǒng)的化療能夠顯著改善此類患者預(yù)后。既往靶向治療的研究主要聚焦于晚期NSCLC患者，但近年來(lái)陸續(xù)有研究發(fā)現(xiàn)針對(duì)EGFR突變的靶向治療在早中期NSCLC患者腫瘤完全切除術(shù)后的輔助治療中同樣具有重要作用。指南推薦：EGFR突變陽(yáng)性的ⅠA期NSCLC患者腫瘤完全切除術(shù)后定期隨訪，不推薦進(jìn)行輔助化療（1類證據(jù)，推薦）；EGFR突變陰性的ⅠA期NSCLC患者腫瘤完全切除術(shù)后定期隨訪，不推薦進(jìn)行輔助化療（1A類證據(jù)，推薦）。結(jié)合此例：其實(shí)仍然回到是否存在微轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵問(wèn)題上來(lái)，如果事實(shí)上沒(méi)有微轉(zhuǎn)移，它就是真的1A期，當(dāng)然就不需要術(shù)后化療或輔助靶向治療；如果事實(shí)上存在微轉(zhuǎn)移，它就是“偽”早期，其實(shí)是4期，那么術(shù)后的輔助治療，不管化療或靶向治療能治愈4期的肺癌嗎？顯然并不能夠！這也是我之前分析的為什么在傳統(tǒng)肺癌當(dāng)中，許多術(shù)后分期在Ⅰ期NSCLC患者仍會(huì)在后續(xù)的隨訪中出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。我們來(lái)看2022年版衛(wèi)健委指南上甚至說(shuō)我國(guó)綜合分析2000年至2012年幾項(xiàng)較大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)結(jié)果：1期肺癌的肺癌5年生存率也才75%！按理說(shuō)腫瘤在局部，沒(méi)有淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，又手術(shù)完全切除了，切緣陰性。怎么可能再轉(zhuǎn)移呢？癌細(xì)胞是從哪里、以什么途徑去到全身的呢？因?yàn)檗D(zhuǎn)移的方式包括：1、直接侵犯：術(shù)中并沒(méi)有侵犯呀；2、淋巴轉(zhuǎn)移：清掃的淋巴結(jié)均陰性的呀；3、血行轉(zhuǎn)移：術(shù)前全身檢查評(píng)估都沒(méi)有轉(zhuǎn)移的呀；4、種植轉(zhuǎn)移：術(shù)中胸膜上也沒(méi)有病灶呀；5、氣腔播散：播到同葉，已經(jīng)被切除，也不可能播到顱內(nèi)、對(duì)側(cè)肺或遠(yuǎn)處臟器去呀。無(wú)法解釋得通！到底是為什么術(shù)后分期是早期的，卻仍會(huì)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)？個(gè)人一直認(rèn)為有且只有一種可能：手術(shù)時(shí)腫瘤已經(jīng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了，只是目前的醫(yī)療檢查手段無(wú)法查出來(lái)而已！就好像我們路過(guò)某塊田地，即使莊稼的種子已經(jīng)撒到里面，當(dāng)秧苗還沒(méi)有長(zhǎng)出來(lái)時(shí)，我們無(wú)法判斷地里是不是有播過(guò)種。而下一場(chǎng)雨或天氣適合，一夜之間苗就會(huì)長(zhǎng)出來(lái)！我認(rèn)為這就是早期肺癌會(huì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的秘密。同樣的解釋可用于術(shù)后輔助靶向治療或化療為什么對(duì)有些早期肺癌有無(wú)復(fù)發(fā)生存的獲益，為什么化療總體只提高5%的五年生存率，因?yàn)檎嬲鹱饔媚塬@益的就是這類“偽早期”的病人呀！所以給予術(shù)后輔助治療后，他們?cè)瓉?lái)是2年要檢出轉(zhuǎn)移灶的，結(jié)果到了3年或4年才被檢出，那不就是表明治療有效了嘛！其中真正早期，切了就是治愈了，何來(lái)獲益？（八）周圍型小肺癌實(shí)性術(shù)后病理高危只楔切，后續(xù)怎么辦？今天分享的這個(gè)病例，要我確實(shí)必?zé)o微轉(zhuǎn)移，我當(dāng)然無(wú)法保證。那么再切肺葉不建議，術(shù)后輔助治療又不建議，難道就定期隨訪？萬(wàn)一出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移怎么辦？會(huì)不會(huì)耽誤治療？就如前面說(shuō)的，分真早期與偽早期，真早期本來(lái)只需隨訪，偽早期本來(lái)就必會(huì)遲早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移?？梢钥紤]的后續(xù)措施：1、可以考慮MRD檢測(cè)：但MRD平均只是可以提前約270天預(yù)警腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間。若真要復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，沒(méi)測(cè)MRD，遲點(diǎn)也要出現(xiàn)的。但本例患者如果做MRD檢測(cè)與監(jiān)測(cè)，陰性時(shí)能解除心理上的壓力，也是有一定益處的；2、更個(gè)性化的術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)：早期肺癌術(shù)后，指南的隨訪意見(jiàn)比較籠統(tǒng)，我曾經(jīng)比較過(guò)不同指南或共識(shí)的不同推薦意見(jiàn)，總結(jié)出方便記憶的《葉建明說(shuō)結(jié)節(jié)》版隨訪間隔。今年上面的表格，此例是浸潤(rùn)性腺癌實(shí)性密度或混合密度實(shí)性為主，所以前2年是半年胸部CT平掃或增強(qiáng)并腫瘤標(biāo)記物檢查，每年在胸部CT檢查與腫瘤標(biāo)志物基礎(chǔ)上，再加上腹部CT或彩超，頭顱增強(qiáng)MRI，全身骨掃描或PET檢查。而此例鑒于高危亞型為主，所以可以相對(duì)綜合隨訪間隔，比較第1年3個(gè)月按方案A，6-9個(gè)月按方案B復(fù)查。但此例術(shù)前腫瘤標(biāo)志物并無(wú)異常，所以復(fù)查時(shí)查這指標(biāo)其實(shí)意義不大的。3、病理會(huì)診：這個(gè)病例實(shí)體型占比如此高，但淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移，影像上也不是收縮力非常強(qiáng)或很致密的那種，而且有囊腔，有淡磨玻璃成分，病理上卻未報(bào)含有貼壁亞型。個(gè)人覺(jué)得還可以病理會(huì)診一下，會(huì)不會(huì)有不一樣的亞型占比，這也是可以考慮的問(wèn)題，畢竟病理也是人看的，雖然病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，但不同病理科醫(yī)生給出的病理診斷的不一致性是真實(shí)存在的。若其實(shí)存在貼壁成分，那明顯心理上放松多了！感悟：臨床醫(yī)生的疾病診療，如果都只看指南共識(shí)，按教科書(shū)上的來(lái)生病，那就簡(jiǎn)單了，誰(shuí)都能當(dāng)醫(yī)生，至少原則上都不會(huì)錯(cuò)，甚至非醫(yī)務(wù)人員，結(jié)合理論與檢查結(jié)果也能定方案。其實(shí)真正難的就是如何將臨床經(jīng)驗(yàn)、每個(gè)個(gè)體的臨床表現(xiàn)與資料和指南、共識(shí)、文獻(xiàn)報(bào)道、教科書(shū)等結(jié)合起來(lái)，用心做到個(gè)體化、個(gè)性化的診療，并站在患者為中心的立場(chǎng)，權(quán)衡不同措施與方案的利弊，從而采取不同的治療手段。我無(wú)法說(shuō)自己的選擇是最為正確與科學(xué)的，但至少我們考慮的出發(fā)點(diǎn)是希望對(duì)患者最為有利的，而且將不同選擇的利弊與可能的后果與患方充分溝通，由患者與家屬自主選擇何種治療方案。今天的這篇病例分析文章花了很多時(shí)間來(lái)碼字，肩膀酸脹，眼睛模糊，但我覺(jué)得是非常有意義的一篇探討文章，值得大家仔細(xì)閱讀與分享給更多結(jié)友或同道，也感謝大家為肺癌診療與科普宣傳做出的努力。
劉懿博士說(shuō)肺癌（八三四六）家屬擔(dān)心顯示肺結(jié)節(jié)樣子比較容易惡變有一位家住天津市濱海新區(qū)的患者家屬在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他父親最近體檢的報(bào)告發(fā)給我看。在這份報(bào)告里，他父親做的胸部CT，里面顯示有多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)，最大直徑五毫米。他說(shuō)父親幾年前拍胸部CT就發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)，只不過(guò)當(dāng)時(shí)的報(bào)告沒(méi)有寫(xiě)的這么清楚，只是籠統(tǒng)的寫(xiě)肺里有結(jié)節(jié)，之前最大的是六毫米。我仔細(xì)閱讀家屬遞交的報(bào)告和他的描述，感覺(jué)這些結(jié)節(jié)可以定期復(fù)查，目前不需要手術(shù)。他說(shuō)自己也很擔(dān)心顯示的肺結(jié)節(jié)的樣子是比較容易惡變的那種，我回答他說(shuō)，肺結(jié)節(jié)即使看上去就是惡性的，但如果直徑?jīng)]有超過(guò)五毫米，一般來(lái)說(shuō)也還是繼續(xù)觀察，還沒(méi)有到手術(shù)治療的條件。有朋友可能會(huì)奇怪，這都看著像肺癌了，為什么還不做手術(shù)呢？這是因?yàn)閷?duì)于直徑很小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，現(xiàn)在做和將來(lái)長(zhǎng)大一點(diǎn)再作，治療效果是一樣的，那就沒(méi)有必要提前接受手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。