太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院

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疾?。? 肺移植
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肺移植術(shù)前評(píng)估的重要性-您是否需要做移植？肺移植是COPD、肺間質(zhì)纖維化、肺動(dòng)脈高壓等終末期呼吸衰竭患者改善生活質(zhì)量、重獲新生的終極武器，許多患者在肺移植術(shù)后脫離了長(zhǎng)期的呼吸機(jī)使用和吸氧設(shè)備，逐步可以走出家門(mén)恢復(fù)正常的生活。然而此類(lèi)終末期肺病是一個(gè)很大的患者群體，具體哪些患者達(dá)到肺移植的指征需要進(jìn)行移植手術(shù)？哪些患者達(dá)不到指征可以繼續(xù)內(nèi)科治療呢？我們今天將結(jié)合一位患者的肺移植評(píng)估經(jīng)歷向大家簡(jiǎn)單介紹肺移植評(píng)估的重要性。像COPD和肺纖維化這類(lèi)疾病通常都有很長(zhǎng)的患病時(shí)間，從正常的生活狀態(tài)，進(jìn)展到需要吸氧或使用呼吸機(jī)通常要經(jīng)歷數(shù)年的時(shí)間。那么究竟到何種程度才需要接受肺移植手術(shù)呢？一個(gè)通用的標(biāo)準(zhǔn)是預(yù)期生存時(shí)間短于2-3年的存活幾率小于50%，或心功能達(dá)到NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)。針對(duì)不同疾病，國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)也給出了推薦進(jìn)行移植的標(biāo)準(zhǔn)。比如COPD患者接受肺移植的推薦標(biāo)準(zhǔn)為BODE指數(shù)7-10或至少符合以下1條：1.有因COPD急性加重伴高碳酸血癥(二氧化碳分壓＞50mmHg)住院的歷史；2.氧療下肺動(dòng)脈高壓或肺心病；3.肺功能FEV1＜20%預(yù)計(jì)值或DLCO＜20%預(yù)計(jì)值。而間質(zhì)性肺病的移植推薦標(biāo)準(zhǔn)為組織學(xué)或影像學(xué)證實(shí)為普通間質(zhì)性肺炎并符合下列任一條：1.DLCO＜39%預(yù)計(jì)值；2.6個(gè)月隨訪(fǎng)中FVC降低≥10%；3.6個(gè)月隨訪(fǎng)中指末氧飽和度降至88%以下；4.HRCT顯示蜂窩肺（纖維化評(píng)分＞2）；5.組織學(xué)或影像學(xué)證實(shí)為NSIP并且DLCO＜35%預(yù)計(jì)值或6個(gè)月內(nèi)FVC降低10%或DLCO降低15%。針對(duì)其它疾病包括肺動(dòng)脈高壓、結(jié)締組織病、矽肺、淋巴管平滑肌瘤病等各類(lèi)疾病，患需要進(jìn)行肺移植的標(biāo)準(zhǔn)也并不相同，因此如何判斷患者是否需要進(jìn)行肺移植需要進(jìn)行詳盡的檢查評(píng)估，這些并不是在門(mén)診咨詢(xún)就能解決的，我們對(duì)初步判定有移植指征的患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查及評(píng)估。移植評(píng)估并不僅僅是上述移植的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的評(píng)定，還包括手術(shù)禁忌癥以及營(yíng)養(yǎng)學(xué)、精神狀態(tài)評(píng)估等各項(xiàng)內(nèi)容。因?yàn)橐浦彩切赝饪频囊豁?xiàng)具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)方式，手術(shù)的創(chuàng)傷比普通的手術(shù)更大，術(shù)后恢復(fù)也面臨更多的問(wèn)題，長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)極差的患者可能不能夠耐受移植手術(shù)，有嚴(yán)重抑郁、躁狂等精神癥狀的患者因術(shù)后不能配合治療也可能被排除在外。近2年內(nèi)有惡性腫瘤病史或患者診斷有難以糾正的心肝腎功能不全、冠心病不能通過(guò)介入或搭橋手術(shù)緩解或伴有嚴(yán)重左心功能不全的患者也不能進(jìn)行肺移植手術(shù)。此外患者伴有嚴(yán)重的肺外感染如活動(dòng)性丙肝、乙肝、HIV感染時(shí)也不能進(jìn)行移植手術(shù)，近期有結(jié)核分支桿菌或非結(jié)核分支桿菌感染的患者也必須在分支桿菌感染控制后才能進(jìn)行手術(shù)。伴有嚴(yán)重耐藥菌、真菌感染、感染性休克，或伴有嚴(yán)重的胸壁或脊柱畸形患者也不適合進(jìn)行肺移植手術(shù)。移植評(píng)估除了能幫助患者進(jìn)行準(zhǔn)確的移植指征評(píng)估之外，還有助于患者和家屬更加深刻的了解肺移植，患者家屬有更多的機(jī)會(huì)接觸醫(yī)生了解到更多移植相關(guān)的信息和術(shù)后恢復(fù)情況，同病房中移植術(shù)后的患者也能給評(píng)估患者更加直觀(guān)的感受，有助于提前進(jìn)行心理建設(shè)和準(zhǔn)備。移植還有利于患者發(fā)現(xiàn)潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)因素，改善患者的遠(yuǎn)期生存。某患者在評(píng)估期間發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物升高，進(jìn)一步腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)為早期結(jié)腸癌，幸好及時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行了早期內(nèi)鏡下切除。還有許多患者以前從未做過(guò)冠狀動(dòng)脈的檢查，但在術(shù)前評(píng)估中發(fā)現(xiàn)有冠心臟病導(dǎo)致的冠脈狹窄，這類(lèi)患者需要在介入下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張或支架植入后再進(jìn)行手術(shù)。老田就是這樣在評(píng)估中診斷為冠狀動(dòng)脈狹窄的，首次入院進(jìn)行評(píng)估時(shí)老田氣喘癥狀非常明顯，基本不能脫離氧氣，每天躺在床上吸氧，僅能步行活動(dòng)10-20米，生活完全無(wú)法自理。但在經(jīng)過(guò)肺移植全面的評(píng)估后，我們常規(guī)進(jìn)行了針對(duì)COPD的化痰、平喘、吸入藥物等治療，以及針對(duì)冠心病的抗凝預(yù)防血栓、舒張冠脈血管等治療，并推薦患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈狹窄段的擴(kuò)張治療。令我們沒(méi)想到的是，在一個(gè)月后再次入院進(jìn)行評(píng)估時(shí)，患者不僅能脫離氧氣，還能自由行走500米以上?？粗咸锞穸稊\健步如飛的步伐后，我們立刻對(duì)他下達(dá)了“逐客令”，并把老田從移植等待名單中剔除，老田在得知自己暫時(shí)不需要進(jìn)行移植手術(shù)后，開(kāi)開(kāi)心心的提著行李回家了。雖然我們前后白忙活了一個(gè)多月，但是看到患者能恢復(fù)基本的正常生活，還暫時(shí)避免了移植手術(shù)，我們還是感到非常欣慰。盡管肺移植手術(shù)的普及已經(jīng)在國(guó)內(nèi)取得了很大的進(jìn)步，依然有很多飽受呼吸衰竭折磨的患者不了解移植，因恐懼移植手術(shù)而不敢就醫(yī)咨詢(xún)。實(shí)際上在呼吸衰竭持續(xù)加重，有可能危及生命時(shí)，盡早進(jìn)行移植評(píng)估和手術(shù)才是最好的選擇。首先，此類(lèi)患者病情隨時(shí)可能因感染等因素急性加重，從而喪失移植的機(jī)會(huì)；此外患者持續(xù)的呼吸衰竭或臥床狀態(tài)可能導(dǎo)致心臟等器官功能的衰竭，以及肌肉力量、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的惡化，影響患者術(shù)后的正?；謴?fù)?？傮w而言，盡早進(jìn)行移植評(píng)估，有助于患者提前了解肺移植，早期發(fā)現(xiàn)有移植指征的患者，選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)介入，同時(shí)有利于幫助患者排查手術(shù)禁忌癥，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，及早發(fā)現(xiàn)和處理合并癥，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。
無(wú)法呼吸的痛，關(guān)于肺移植你了解多少？肺移植也稱(chēng)“換肺”，當(dāng)一個(gè)人的肺發(fā)生了嚴(yán)重的病變導(dǎo)致肺不可逆轉(zhuǎn)的病損且藥物治療無(wú)效時(shí)，稱(chēng)為終末期肺病，這時(shí)就要通過(guò)肺移植的方式將病變的肺切除，同時(shí)更換健康的肺，從而恢復(fù)患者正常的呼吸。?然而，很多人都以為肺移植是到最后才需要進(jìn)行的治療，其實(shí)他們還不夠了解肺移植。今天我們就來(lái)聊一聊關(guān)于換肺的一些事。?肺移植手術(shù)的發(fā)展？??肺移植手術(shù)是胸外科領(lǐng)域的高難度手術(shù)，是胸外科的頂尖手術(shù)之一。?肺移植最早可追溯到1946年在前蘇聯(lián)開(kāi)始的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，1963年美國(guó)完成了世界上第一例人類(lèi)肺移植。此后由于肺移植伴有較重的排斥反應(yīng)，在環(huán)孢素到來(lái)之前開(kāi)展的40余例肺移植均未獲得長(zhǎng)期生存。?1983年加拿大多倫多成功完成一例肺纖維化病人的單肺移植并獲得較長(zhǎng)的生存，叩開(kāi)了現(xiàn)代肺移植的大門(mén)。肺移植需要胸外科、呼吸科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)、康復(fù)科等專(zhuān)業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成，目前隨著外科吻合技術(shù)的不斷成熟，重癥醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步及免疫藥物治療的逐步完善，肺移植手術(shù)走向成熟。??哪些人需要做肺移植呢？??慢阻肺（COPD）、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、彌漫性支氣管擴(kuò)張……這些病聽(tīng)上去似乎沒(méi)什么嚴(yán)重，可一旦發(fā)展到終末階段，病人呼吸困難，有的甚至對(duì)氧氣寸步不離，沒(méi)法下床走路活動(dòng)，生活質(zhì)量非常低，更有甚者如果沒(méi)有呼吸機(jī)輔助，他們甚至活不過(guò)下一秒，而進(jìn)行肺移植手術(shù)是他們最后的一根救命稻草。?那么這些肺病到什么程度需要考慮進(jìn)行肺移植了呢？?肺移植之路有多難?供體的短缺：首先是供肺的嚴(yán)重短缺，其次供體在移植前維護(hù)過(guò)程中，要求較高。肺移植的缺血時(shí)間要求更短，“保鮮期”只有6個(gè)小時(shí)，最長(zhǎng)不能超過(guò)12小時(shí)的安全冷缺血時(shí)間，否則質(zhì)量就會(huì)變差，甚至無(wú)法使用。而較長(zhǎng)的缺血時(shí)間將會(huì)導(dǎo)致供肺質(zhì)量下降，進(jìn)而影響肺移植效果。因此，肺移植是一場(chǎng)與時(shí)間進(jìn)行賽跑的生命接力賽。?術(shù)后感染因素：與其他臟器移植不同，肝腎及心臟移植后，這些被移植入的器官都是內(nèi)在器官，在血液循環(huán)和整體免疫保護(hù)之內(nèi)。而肺移植后，供體肺，與大氣直接相通，外界的微生物以及供體肺本身定植的微生物，造成移植肺的感染幾率增加，同時(shí)由于免疫抑制劑的應(yīng)用，也增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，包括肺部細(xì)菌、真菌感染等。移植術(shù)后的低免疫狀態(tài)下的重癥感染給患者的生命帶來(lái)了巨大的威脅。?術(shù)后排斥：人體免疫系統(tǒng)保護(hù)著機(jī)體免受外來(lái)物質(zhì)的侵害，當(dāng)“新肺”移植到患者體內(nèi)，患者的免疫系統(tǒng)會(huì)用盡十八般武藝試圖攻擊并排斥移植的“新肺”。肺移植的排斥反應(yīng)通常包括急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)兩種。急性的排斥反應(yīng)，在經(jīng)過(guò)一系列抗排斥的藥物治療后，會(huì)很快好轉(zhuǎn)，而慢性的排斥反應(yīng)則是終身性的，需要長(zhǎng)期服用抗排異藥物。肺移植術(shù)后抗排異治療是患者的一場(chǎng)持久戰(zhàn)，而肺移植專(zhuān)科醫(yī)生的評(píng)估和監(jiān)測(cè)下將為這場(chǎng)沒(méi)有硝煙的移植長(zhǎng)征路保駕護(hù)航。肺移植的總體效果如何？?目前肺移植手術(shù)技術(shù)已相對(duì)成熟，總的手術(shù)成功率可達(dá)到90%以上，3年和5年生存率可達(dá)到70%和60%以上。隨著抗排異藥物的更新，肺移植術(shù)后長(zhǎng)期生存者越來(lái)越多。?肺移植術(shù)后患者的生活質(zhì)量會(huì)有較大的提升，告別長(zhǎng)期臥床吸氧甚至呼吸機(jī)輔助的窘?jīng)r，生活恢復(fù)正常軌道，術(shù)后正常生育、參加馬拉松體育賽事的患者已越來(lái)越多。??越早肺移植，效果越好?國(guó)內(nèi)許多患者都是到了非常晚期，才抱著最后搏一搏的心態(tài)選擇了肺移植，而不是為了改善生活質(zhì)量。因此多數(shù)患者到了終末期肺病瀕死狀態(tài)才不得不選擇做肺移植，導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)肺移植手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。?國(guó)內(nèi)肺移植是救命的觀(guān)念導(dǎo)致我國(guó)肺移植患者預(yù)后偏差。實(shí)際上越早做肺移植，生存率越高，生活質(zhì)量改善越好。只要移植前全身狀況好，手術(shù)成功率能達(dá)到90%，不至命懸一線(xiàn)，真正做到“十拿九穩(wěn)”。?
肺移植手術(shù)護(hù)理配合專(zhuān)家共識(shí)（2022 版）摘?要為推動(dòng)我國(guó)肺移植手術(shù)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，同時(shí)為患者提供全面、安全、科學(xué)、規(guī)范的手術(shù)護(hù)理，我們召集具有肺移植資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的胸外科專(zhuān)家和護(hù)理專(zhuān)家廣泛征求意見(jiàn)，并按照循證醫(yī)學(xué)的原則，以當(dāng)前已發(fā)表的中、英文最佳證據(jù)為依據(jù)，最終制定本共識(shí)。本共識(shí)旨在最大程度解決肺移植手術(shù)護(hù)理配合中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，為肺移植手術(shù)護(hù)理工作者提供科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的肺移植手術(shù)護(hù)理配合方案。??正?文肺移植作為四大器官移植之一，可以改善終末期肺病患者的生活質(zhì)量并延長(zhǎng)其生存期[1]。隨著國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)肺移植質(zhì)量管理與控制中心的成立，肺移植領(lǐng)域取得了許多進(jìn)展，手術(shù)數(shù)量和質(zhì)量也呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)。肺移植手術(shù)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，全面提高肺移植手術(shù)質(zhì)量，手術(shù)護(hù)理配合顯得尤為重要。為推動(dòng)我國(guó)器官移植事業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)肺移植手術(shù)護(hù)理領(lǐng)域的科學(xué)研究，同時(shí)為肺移植患者提供安全、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的手術(shù)護(hù)理，為肺移植手術(shù)護(hù)理工作者提供科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的肺移植手術(shù)護(hù)理配合方案，由上海市肺科醫(yī)院手術(shù)室牽頭，27家醫(yī)院手術(shù)室、39名肺移植手術(shù)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，共同制定《肺移植手術(shù)護(hù)理配合專(zhuān)家共識(shí)（2022版）》。???1??目標(biāo)人群本共識(shí)主要適用于參與肺移植手術(shù)護(hù)理配合過(guò)程的所有手術(shù)室護(hù)理人員。護(hù)理人員為肺移植患者提供護(hù)理及為胸外科醫(yī)生提供護(hù)理配合時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)共識(shí)中的每一項(xiàng)要求。??2??制定方法本共識(shí)按照澳大利亞JoannaBriggsInstitute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心提出的證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)，將證據(jù)分為1～5級(jí)，1級(jí)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)/實(shí)驗(yàn)性研究；2級(jí)：類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究；3級(jí)：觀(guān)察性-分析性研究；4級(jí)：觀(guān)察性-描述性研究；5級(jí)：專(zhuān)家意見(jiàn)/基礎(chǔ)研究。并在JBIFAME結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，根據(jù)證據(jù)在臨床的可行性、適用性、臨床意義和有效性，將推薦級(jí)別評(píng)定為“A”和“B”2個(gè)等級(jí)，最終專(zhuān)家同意率在75%以上視為“A級(jí)推薦”，反之為“B級(jí)推薦”。?本共識(shí)由來(lái)自全國(guó)27家醫(yī)院手術(shù)室的31名護(hù)理專(zhuān)家、7名胸外科專(zhuān)家和1位麻醉專(zhuān)家共同參與完成。在全面檢索和閱讀肺移植手術(shù)室護(hù)理、管理共識(shí)和相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際工作中為肺移植患者實(shí)施的有效護(hù)理措施及經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)討論、整理、匯總，形成初步草案?；诮陙?lái)已發(fā)表的研究成果，經(jīng)過(guò)與專(zhuān)家的兩輪線(xiàn)上討論，撰稿小組多次修改，最終與各位專(zhuān)家達(dá)成一致，形成國(guó)內(nèi)首個(gè)肺移植手術(shù)護(hù)理配合的專(zhuān)家共識(shí)，并請(qǐng)10位專(zhuān)家對(duì)共識(shí)內(nèi)容進(jìn)行審核。??3??共識(shí)內(nèi)容3.1??共識(shí)一：護(hù)理人員資質(zhì)由于供肺獲取無(wú)法預(yù)料時(shí)間的原因，肺移植屬于亞急診手術(shù)，專(zhuān)科組護(hù)士分為若干小組輪流參加手術(shù)，每個(gè)小組由4名不同年資的護(hù)士進(jìn)行組合，設(shè)1名組長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)管理和統(tǒng)籌，同時(shí)擔(dān)任巡回護(hù)士（A角），由手術(shù)室工作時(shí)間>5年且具備體外循環(huán)手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)5例以上（體外循環(huán)開(kāi)展較少醫(yī)院，需具備血管置換手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)3例以上）者擔(dān)任。取肺人員（B角）由手術(shù)室工作時(shí)間>3年且具備全肺切除術(shù)和胸腺正中切口手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、技能優(yōu)秀者擔(dān)任。器械護(hù)士（C角）在手術(shù)室工作時(shí)間>2年且具有血管成形手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)5例或以上、工作能力突出的護(hù)士中擇優(yōu)納入。肺移植后備人員（D角）不參與手術(shù)，完整觀(guān)摩帶教5臺(tái)肺移植以上手術(shù)，進(jìn)入肺移植專(zhuān)科護(hù)士候選人才選拔，為肺移植護(hù)理人才培養(yǎng)打好基礎(chǔ)和提供保障。?推薦：按照各醫(yī)院手術(shù)室肺移植護(hù)理團(tuán)隊(duì)要求的人員資質(zhì)進(jìn)行配置（證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，B級(jí)推薦）。?3.2??共識(shí)二：供肺灌注與保存、運(yùn)輸3.2.1??供肺灌注液和保存液的選擇國(guó)外多使用高滲白蛋白的灌注液（SteenSolution?）對(duì)取下后的供肺進(jìn)行灌注和保存，但每袋（500mL）需花費(fèi)18800元，灌注1個(gè)肺至少需要6～8袋，費(fèi)用過(guò)于昂貴，在國(guó)內(nèi)還未廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)常規(guī)使用低鉀右旋糖酐（low-potassiumdextran，LPD）液或Perfadex?液保存器官。使用LPD液保存器官與使用細(xì)胞內(nèi)液相比，供體器官在移植圍手術(shù)期發(fā)生原發(fā)性移植物功能障礙的幾率以及30d死亡率顯著降低[2-4]。有學(xué)者[5]對(duì)分離肺灌注兩種模型進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，高滲白蛋白/葡聚糖灌注液可減少組織水腫的形成，供肺的保存時(shí)間>12h。另一方面，關(guān)于灌注和通氣的近生理設(shè)置允許募集肺不張的肺組織，從而減少移植肺內(nèi)的通氣灌注不匹配[6]。?一項(xiàng)研究[7]顯示，在手術(shù)中應(yīng)用改良的LPD溶液（其成分為低分子右旋糖酐40：50g/L，Na+：138mmol/L，K+：6mmol/L，Cl?：142mmo/L，Mg2+：0.8mmol/L，SO42?：0.8mmol/L，PO43?：0.8mmol/L，葡萄糖：5g/L，前列腺素E1：167μg/L，甲強(qiáng)龍：167mg/L，氨基丁醇：0.09g/L）對(duì)供體肺行肺動(dòng)脈灌注，取得了良好的肺保護(hù)效果，該研究中使用改良LPD溶液進(jìn)行灌注的肺移植患者為國(guó)內(nèi)心肺移植術(shù)后生存時(shí)間最長(zhǎng)的患者之一。?保存液的處理技術(shù)對(duì)于降低肺移植后氣道缺血發(fā)生率也很重要[8-9]。在Perfadex?液（其成分為低分子右旋糖酐40：50g/L，Na+：138mmol/L，K+：6mmol/L，Cl?：142mmo/L，Mg2+：0.8mmol/L，SO42?：0.8mmol/L，HPO42?：0.8mmol/L，H2PO4?：0.8mmol/L，葡萄糖：5g/L）中添加前列腺素E（在每2L灌注液中加入前列腺素E125μg）已被證明可以安全地延長(zhǎng)保存時(shí)間至22～24h，并通過(guò)肺血管舒張改善灌注分布[9]。?推薦：供肺取下后優(yōu)先推薦采用改良的LPD溶液[7]，其次是添加前列腺素E的Perfadex?液[2]（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.2.2??灌注液的溫度、流速及灌注壓力控制　供肺保存需注意灌注液的冷卻、供肺的冷藏、灌注液的質(zhì)量。灌注液在灌注前要保存在放有冰塊的保溫箱中，通過(guò)檢測(cè)溫度和向保溫箱中適量添加冰塊確保灌注時(shí)的溫度為0～4℃。建議LPD液、Perfadex?液的灌注壓保持在30～40cmH2O，灌注流量保持在15mL/（kg·min），以保證完全、均勻的灌注[10-13]。灌注液總量宜控制在50～60mL/kg體重，但可據(jù)具體情況決定是否改變順行性灌注量[14]。?當(dāng)供肺獲取過(guò)程進(jìn)行順行性灌注時(shí)，準(zhǔn)備4℃的灌注液，每袋懸掛高于手術(shù)床30cm以保持一定的灌注壓力。采用4L灌注液交替進(jìn)行雙側(cè)肺灌注（50～60mL/kg體重）。同時(shí)將灌注管穩(wěn)妥固定于手術(shù)單上，防止滑脫或過(guò)深進(jìn)入一側(cè)肺動(dòng)脈，從而導(dǎo)致對(duì)側(cè)肺灌注不充分[15]。同時(shí)，灌注過(guò)程中應(yīng)注意灌注液流速，觀(guān)察液體灌注通暢情況，灌注完畢及時(shí)夾管，防止空氣進(jìn)入供肺動(dòng)脈。?若取肺過(guò)程灌注充分，修肺過(guò)程不需要再次灌注。但當(dāng)供肺獲取時(shí)灌注不充分，則需要在修肺時(shí)行逆行性灌注。過(guò)程中嚴(yán)格控制灌注壓，避免因灌注壓過(guò)高導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。為保證肺組織能被全面降溫及將肺血管床內(nèi)的血液沖洗盡，灌注流量保持在15mL/（kg·min）[15]。左右兩側(cè)肺的每支肺靜脈分別灌注250mL左右，灌注總量視具體情況而定（灌注至流出的灌注液清亮即可）。逆行性灌注時(shí)可以輕輕撫壓肺組織，仍可見(jiàn)到肺動(dòng)脈有少量微小血塊灌洗出，灌注充分的標(biāo)準(zhǔn)以肺動(dòng)脈流出的灌注液清亮為準(zhǔn)。灌洗修整完畢后供肺表面用浸泡了灌注液的紗布覆蓋，妥善保存于含0～4℃灌洗液的容器中直至移植[13,15-16]。?推薦：通過(guò)及時(shí)向保溫箱中添加冰塊來(lái)控制灌注液溫度保持在0～4℃，灌注壓控制在30～40cmH2O，灌注流速15mL/（kg·min）[15]（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.2.3??供體獲取和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的溫度控制　隨著肺移植工作的開(kāi)展，肺和其它器官（腎臟、心臟、肝臟）一樣，移植物來(lái)源成為一個(gè)中心問(wèn)題[17]。因此，臨床上在無(wú)需要肺移植病例時(shí)或者將供肺運(yùn)送外地進(jìn)行移植時(shí)，必須對(duì)肺進(jìn)行保存，但肺組織體積較大，若在?80℃或?196℃下進(jìn)行冰凍保存，則不能做到肺中央和周?chē)恢碌睦鋮s和復(fù)溫（即冰凍和溶化）；另外，低溫保護(hù)劑的增減也較為困難，故而冰凍保存肺至今成效甚微，目前大多數(shù)關(guān)于肺保存的研究保存溫度都在4℃左右。其目的是：（1）維持肺形態(tài)學(xué)的完整，尤其是肺泡毛細(xì)血管的完整；（2）防止肺功能的降低；（3）抑制肺組織代謝，即阻止代謝產(chǎn)物的增加和延緩能量損失。?肺移植的成功很大程度上依賴(lài)于安全有效的供肺保護(hù)，供肺保護(hù)需注意灌注液的冷卻、供肺的冷藏、灌注液的質(zhì)量[2,8]。取肺前應(yīng)準(zhǔn)備0～4℃無(wú)菌林格注射液3～5L，制成冰屑，準(zhǔn)備過(guò)程中應(yīng)保持絕對(duì)無(wú)菌。供肺取出后使用無(wú)菌袋包好供肺，妥善保存并充分浸于0～4℃灌洗液中，再用冰屑覆蓋供肺以幫助供肺維持在相對(duì)較低的溫度[2-3]。冰屑用于降溫時(shí)不應(yīng)與供肺直接接觸，以免導(dǎo)致組織損傷，且要經(jīng)常查看并及時(shí)添加冰屑，以保證冷藏效果。?推薦：在取肺過(guò)程中，使用冰屑覆蓋供肺以保持胸腔內(nèi)相對(duì)較低的溫度；冰屑用于降溫時(shí)不應(yīng)與供肺直接接觸，且要經(jīng)常查看并及時(shí)添加冰屑，保證冷藏效果。在保溫箱中放入溫度計(jì)，用適量碎冰將器官保存液溫度控制在0～4℃[2]（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.2.4??修肺逆行性灌注時(shí)灌注管的選擇采用帶氣囊的導(dǎo)尿管對(duì)肺靜脈進(jìn)行逆行性灌注。該灌注管具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）取材方便，操作簡(jiǎn)單；（2）帶氣囊導(dǎo)尿管管徑較大，能夠達(dá)到快速?zèng)_洗的目的；（3）帶氣囊導(dǎo)尿管型號(hào)多，可根據(jù)灌注流速選擇適宜的型號(hào)；（4）氣囊導(dǎo)尿管尖端圓鈍，可避免扎傷血管和組織，且氣囊導(dǎo)尿管可塑性強(qiáng)，適用于各種灌注手術(shù)[18]。?推薦：逆行性灌注時(shí)灌注管采用帶氣囊的導(dǎo)尿管[19]（證據(jù)級(jí)別：2級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.3??共識(shí)三：肺移植手術(shù)環(huán)節(jié)3.3.1??肺移植患者的轉(zhuǎn)運(yùn)　肺移植患者多患有嚴(yán)重肺部疾病，并有患者術(shù)前已經(jīng)使用呼吸機(jī)、體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）等作為過(guò)渡手段。將呼吸、循環(huán)功能衰竭并攜帶ECMO的肺移植危重患者從術(shù)前病房轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室不但需要經(jīng)驗(yàn)豐富的轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，還需要完善的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制和流程，以提高患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。?（1）術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)：電話(huà)通知病房護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)患者，病房護(hù)士評(píng)估患者的生命體征，判斷患者的狀態(tài)是否可以轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)評(píng)估患者的各種管道、血管通路情況，確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者氣道通暢，同時(shí)準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)所需的各種儀器設(shè)備，確保處于完好備用狀態(tài)。攜帶ECMO進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的患者要確保儀器的正常運(yùn)作[20]。病房護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前為患者做好入手術(shù)室準(zhǔn)備和攜帶藥品、物品。如患者情況危急，手術(shù)巡回護(hù)士與工勤人員一同前往。安排專(zhuān)用電梯，以縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間[21]。轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)觀(guān)察患者病情，病房護(hù)士（或ECMO醫(yī)生）負(fù)責(zé)患者的所有ECMO管道和機(jī)器安全。若轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)緊急情況，立即進(jìn)行搶救。進(jìn)入手術(shù)室后，病房護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士再次共同核對(duì)患者基本信息、手術(shù)部位、管道情況等，同時(shí)將藥品、物品、病史資料等做好交接[22]。?（2）術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)：麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉蘇醒室，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中巡回護(hù)士要保證患者的安全，保證引流通暢。仔細(xì)交接做好記錄。到達(dá)麻醉復(fù)蘇室后，巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士共同核對(duì)患者的身份信息。交接期間的所有血流動(dòng)力學(xué)或醫(yī)療管理決策均由該麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)[22]。手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)與麻醉護(hù)士交接患者的管道、藥品、物品、引流量、患者皮膚、切口等以及術(shù)中特殊情況，并做好記錄。?（3）麻醉蘇醒后轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)前電話(huà)通知ICU并詳細(xì)告知患者的生命體征、帶管情況、用藥情況、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用儀器設(shè)備情況等，并告知患者所需的各種藥品、儀器設(shè)備、物品等，讓接收科室有足夠的時(shí)間準(zhǔn)備。待接收科室電話(huà)告知準(zhǔn)備齊全后進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)密切觀(guān)察患者情況，通力合作應(yīng)對(duì)各種可能出現(xiàn)的危急情況。到達(dá)ICU后，外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、麻醉護(hù)士、ICU護(hù)士共同核對(duì)患者信息，核對(duì)無(wú)誤后，麻醉護(hù)士和ICU護(hù)士做好交接，并由ICU護(hù)士妥善固定好患者的所有管道、輸液管路，連接好各種監(jiān)護(hù)設(shè)備，接上氧氣氣源等。最后由麻醉醫(yī)生和ECMO醫(yī)生評(píng)估是否可以過(guò)床[23]。?推薦：（1）術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)：攜帶ECMO進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的患者要在轉(zhuǎn)運(yùn)前確保儀器可以正常運(yùn)作[20]。病房護(hù)士根據(jù)術(shù)前醫(yī)囑為患者備好入手術(shù)室所需的各項(xiàng)藥品、物品等。如患者情況危急，手術(shù)巡回護(hù)士與工勤人員一同前往病房協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)，安排專(zhuān)用電梯，以縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間[21]（證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，A級(jí)推薦）。（2）術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)：當(dāng)麻醉醫(yī)生確定患者足夠穩(wěn)定方可進(jìn)行[24]。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中巡回護(hù)士要保證患者的安全，保護(hù)留置的各種管道，并保證各路管道的通暢。與麻醉護(hù)士仔細(xì)交接患者情況和所帶藥品和用物并做好記錄（證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，A級(jí)推薦）。（3）麻醉蘇醒后轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)途中麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)各種管道和液體通路的固定和保護(hù)，同時(shí)密切觀(guān)察患者的生命體征。麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)觀(guān)察患者的病情變化，出現(xiàn)變化立即搶救。對(duì)于攜帶ECMO的患者，到達(dá)ICU后，麻醉護(hù)士仍需密切觀(guān)察患者生命體征和管道情況，待醫(yī)生確認(rèn)后方可過(guò)床[24]（證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.3.2??肺移植患者的體位　肺移植手術(shù)由于術(shù)式不同，術(shù)前會(huì)有不同的體位擺放方法。手術(shù)過(guò)程中由于手術(shù)的需要，也會(huì)出現(xiàn)多次體位的變換，而且因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及供肺冷缺血的限制，更容易發(fā)生壓力性損傷。安置體位時(shí)應(yīng)合理快速、保護(hù)得當(dāng)。根據(jù)手術(shù)體位的不同，在壓迫部位使用體位墊或減壓貼，在骨盆支架處使用軟枕或棉墊，搬運(yùn)患者時(shí)避免拖拽，避免與皮膚直接接觸造成燒傷和擠壓傷。在擺放體位過(guò)程中，尤其在使用ECMO支架時(shí)（需要ECMO導(dǎo)管醫(yī)生的配合），必須與外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生合作，避免氣管插管和各種導(dǎo)管移位、脫離和擠壓。必須注意防止管道受壓以及皮膚受到管道的壓迫，減少體位變化對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、肢體供血及局部皮膚的影響。術(shù)中加強(qiáng)巡視，觀(guān)察肢體及局部皮膚，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫造成局部血液循環(huán)障礙，必要時(shí)給予局部按摩。平臥時(shí)在骨隆突處、側(cè)臥位時(shí)在肩帶部位予以軟墊保護(hù)，防止壓力性損傷[25]。?推薦：（1）確保床單和患者衣物的平整，以防對(duì)患者皮膚造成損傷（證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，A級(jí)推薦）。（2）單肺移植患者采取90°側(cè)臥位[26]；雙肺移植患者取仰臥位，雙手外展[27]；ECMO輔助下序貫式雙肺移植手術(shù)患者先取90°側(cè)臥位，另一術(shù)側(cè)取半側(cè)臥位[28]。體位安置完畢后，應(yīng)評(píng)估患者是否處于功能位。確?；颊呱眢w與金屬物無(wú)接觸[29]（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)，A級(jí)推薦）。（3）安置體位時(shí)，由麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)患者氣管插管的固定與保護(hù)，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)妥善保護(hù)患者身上的各種管道，避免管道滑脫和壓迫（證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，A級(jí)推薦）。（4）術(shù)中改變體位時(shí)需合理迅速，注意保護(hù)管道，防止壓力性損傷的發(fā)生[18]（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.3.3??手術(shù)中的安全管理環(huán)節(jié)　3.3.3.1??患者體溫控制術(shù)中采取綜合性體溫保護(hù)技術(shù)。術(shù)前20min打開(kāi)手術(shù)床上的保溫毯，調(diào)節(jié)保溫毯溫度，將溫度控制在38～39℃，術(shù)中使用充氣式加溫儀維持患者體溫。由于器官移植過(guò)程中會(huì)將大量的冰屑置入患者胸腔，并且需要長(zhǎng)時(shí)間暴露患者的臟器，導(dǎo)致患者體溫迅速下降，此時(shí)，加溫設(shè)備應(yīng)適當(dāng)調(diào)高溫度。研究[30]顯示，應(yīng)將加溫設(shè)備溫度調(diào)至40～41℃，以維持患者核心體溫≥36℃。由于術(shù)中不方便測(cè)量患者的表層溫度，因此應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)食管溫度，同時(shí)應(yīng)保證術(shù)中輸注的液體和血制品是經(jīng)過(guò)適當(dāng)加溫的。?使用配備有溫度探頭的膀胱導(dǎo)管進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，并通過(guò)麻醉信息管理系統(tǒng)每分鐘記錄1次，同時(shí)熱敏電阻肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量的體溫也進(jìn)行記錄。在接受非體外循環(huán)雙肺移植的患者中，當(dāng)再灌注完成時(shí)，體溫持續(xù)下降至32.9℃，然后逐漸恢復(fù)。與ECMO支持的雙肺移植相比，非體外循環(huán)雙肺移植期間體溫下降幅度更大［（3.5±0.5）℃vs.（0.6±0.5）℃］，并且所有患者均下降3℃以上。接受非體外循環(huán)單肺移植患者體溫變化的時(shí)間趨勢(shì)與雙肺移植患者相似（在再灌注和隨后恢復(fù)之前持續(xù)下降），但體溫下降幅度［（1.0±0.5）℃］遠(yuǎn)小于非體外循環(huán)雙肺移植患者[31]。?推薦：肺移植手術(shù)中，預(yù)防低體溫，室溫設(shè)置在21～25℃[28]，通過(guò)加溫設(shè)備維持患者核心體溫≥36℃（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)，A級(jí)推薦）。??3.3.3.2??感染控制無(wú)論是修整供肺還是移植供肺，選擇相鄰的兩間百級(jí)層流的手術(shù)間[25]。感染是肺移植術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往是造成肺移植手術(shù)失敗的原因。因此，巡回護(hù)士術(shù)中應(yīng)做好手術(shù)間的人員管理，嚴(yán)禁人員隨意進(jìn)出，限制非手術(shù)相關(guān)人員進(jìn)入?yún)⒂^(guān)，監(jiān)督相關(guān)人員做好無(wú)菌操作，防止交叉感染[31]。手術(shù)相關(guān)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。?麻醉醫(yī)生在進(jìn)行侵入式操作（如麻醉氣管插管、雙通路中心靜脈導(dǎo)管置管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管等）時(shí)，要熟練掌握相關(guān)技術(shù)，按照無(wú)菌操作原則進(jìn)行，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，保證手術(shù)部位消毒到位，術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。器械護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，做好手術(shù)臺(tái)上物品管理，熟悉掌握手術(shù)器械名稱(chēng)和臺(tái)上器械擺放位置，避免因不熟悉導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間及切口暴露于空氣中的時(shí)間延長(zhǎng)，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)[32-33]。巡回護(hù)士做好手術(shù)物品的準(zhǔn)備，避免因物品準(zhǔn)備不齊全導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和進(jìn)出手術(shù)間次數(shù)增加[5]。?推薦：做好手術(shù)室感染控制，加強(qiáng)手術(shù)室與人員管理，提高手術(shù)操作技術(shù)（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.3.3.3??管道標(biāo)識(shí)　肺移植手術(shù)患者會(huì)常規(guī)建立淺靜脈通路，用于麻醉誘導(dǎo)，上肢行橈動(dòng)脈穿刺用于監(jiān)測(cè)血壓及術(shù)中血標(biāo)本抽取，同時(shí)還會(huì)留置多種管道，如氣管導(dǎo)管、胃管、導(dǎo)尿管、動(dòng)脈測(cè)壓管、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、SwanGanz導(dǎo)管，以及使用ECMO時(shí)的各種管道等。在手術(shù)過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，巡回護(hù)士在協(xié)助麻醉醫(yī)生做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)的同時(shí)，要理順各種監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)及導(dǎo)管，做好各路管道標(biāo)識(shí)，保證靜脈通路順暢，以便快速輸液、輸血、給藥，調(diào)節(jié)區(qū)均置于較高平面以便操作，保證各種穿刺管道固定牢靠，接頭銜接緊密。?推薦：動(dòng)、靜脈導(dǎo)管建立以后，做好管道標(biāo)識(shí)[19]（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.3.3.4??間歇性充氣壓力泵（intermittentpneumaticcompression，IPC）的使用　IPC是一種公認(rèn)的無(wú)創(chuàng)預(yù)防深靜脈血栓形成的方法，具有雙重作用，通過(guò)機(jī)械模擬肌肉群的泵血?jiǎng)幼鱽?lái)防止靜脈淤積，并通過(guò)增強(qiáng)纖溶活性來(lái)解決血液化學(xué)變化。IPC提供了一種非侵入性預(yù)防方法，可用于中度或高?；颊撸蛩幬镱A(yù)防禁忌患者，或與藥物聯(lián)合作為補(bǔ)充干預(yù)。IPC具有減少靜脈淤滯和增強(qiáng)纖溶活性的雙重好處[34]。有研究[35]指出，不能明確IPC對(duì)死亡率或肺栓塞的影響，但其降低了深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中使用ECMO時(shí)禁用IPC。?推薦：可使用IPC泵預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)中使用ECMO時(shí)禁用IPC泵[35]（證據(jù)級(jí)別：2級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.4??麻醉護(hù)理3.4.1??麻醉相關(guān)設(shè)備準(zhǔn)備肺移植手術(shù)的麻醉特殊監(jiān)測(cè)設(shè)備：超聲儀、氣管插管可視系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡可視系統(tǒng)、一氧化氮?dú)夤?、?chǔ)血冰柜、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀。循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)是圍手術(shù)期的重要組成部分，是大手術(shù)和搶救患者不可缺少的手段。在肺移植手術(shù)中，肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)具有重要意義，通過(guò)漂浮導(dǎo)管可測(cè)得肺動(dòng)脈壓力[36]。同時(shí)，肺移植麻醉也常用脈搏分析連續(xù)心輸出量（pulseindicatecontourcardiacoutput，PiCCO）[37]、有創(chuàng)循環(huán)壓力監(jiān)測(cè)[37]和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖等進(jìn)行監(jiān)測(cè)[38-39]。肺移植術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量對(duì)準(zhǔn)確指導(dǎo)液體管理有重要意義。此外，以FloTrac/Vigileo系統(tǒng)（該系統(tǒng)是近年推出的一種基于動(dòng)脈壓力波形分析的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，具有靈敏、便捷、實(shí)時(shí)、無(wú)需校對(duì)糾正等諸多優(yōu)點(diǎn)）為代表的脈搏輪廓波形分析技術(shù)等無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)在肺移植麻醉中的應(yīng)用價(jià)值還有待臨床驗(yàn)證[40]。氣管插管可視系統(tǒng)包括可視雙腔支氣管導(dǎo)管，可全程連續(xù)觀(guān)察氣道狀況。?推薦：麻醉常規(guī)設(shè)備：輸液泵、微量注射泵、麻醉機(jī)、麻醉深度監(jiān)測(cè)儀、肌松監(jiān)測(cè)儀、心電監(jiān)護(hù)儀、血?dú)夥治鰴C(jī)；特殊監(jiān)測(cè)設(shè)備：超聲儀、氣管插管可視系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡可視系統(tǒng)、一氧化氮?dú)夤?、血流?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.4.2??預(yù)防機(jī)械通氣期間肺部感染　肺移植術(shù)前進(jìn)行可視雙腔管插管，術(shù)中使用氣管插管可視系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)中氣道情況監(jiān)控。若供體肺/受體肺已存在肺部感染，則供體肺與受體肺的吸痰裝置需分開(kāi)，避免發(fā)生交叉感染[41]。?在手術(shù)期間接受低潮氣量通氣的麻醉患者比接受高潮氣量常規(guī)通氣的患者發(fā)生肺損傷和肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)低[40,42]，說(shuō)明在機(jī)械通氣期間低潮氣量能降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。?推薦：（1）建議使用一次性無(wú)菌麻醉機(jī)管路、呼吸過(guò)濾器，每4h更換一次，如有污染及時(shí)更換；使用一次性?xún)?nèi)窺鏡系統(tǒng)進(jìn)行可視下氣道清理。遵循無(wú)菌原則的前提下，供體肺與受體肺之間避免交叉感染[41]（證據(jù)級(jí)別：3級(jí)，A級(jí)推薦）。（2）推薦接受低潮氣量（≤6mL/kg預(yù)計(jì)體重）和呼氣末正壓的肺保護(hù)性機(jī)械通氣[40,42]（證據(jù)級(jí)別：2級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.4.3??術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的氣道安全　ABCDEF法[43]：即A（Airways）：轉(zhuǎn)運(yùn)前確保移動(dòng)通氣設(shè)備處于完好備用狀態(tài)，保證氧源充足；B（Breath）：由麻醉醫(yī)生雙肺聽(tīng)診，確認(rèn)血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓正常；C（Circulation）：保證各管道和監(jiān)測(cè)設(shè)備的妥善安置，患者血壓值正常；D（Disconnect）：將各種固定口的電源和氣源轉(zhuǎn)移至移動(dòng)接口，確保移動(dòng)后各設(shè)備能正常運(yùn)作；E（Eyes）：確保轉(zhuǎn)運(yùn)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可以看到監(jiān)護(hù)儀顯示情況；F（Fulcrum）：有緊急情況的應(yīng)急預(yù)案。?參考SBAR標(biāo)準(zhǔn)制定交接清單[44-45]，即S（Situation）：患者目前狀況；B（Background）：患者的手術(shù)信息；A（Assessment）：可能出現(xiàn)的問(wèn)題；R（Recommendation）：推薦的患者管理措施。?推薦：由蘇醒室轉(zhuǎn)至病房時(shí)安排1名麻醉醫(yī)生或1名麻醉護(hù)士站在患者頭部隨時(shí)觀(guān)察患者氣道安全情況；經(jīng)鼻氣管插管進(jìn)行妥善雙固定[40]，轉(zhuǎn)運(yùn)前采用ABCDEF法進(jìn)行準(zhǔn)備（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)，B級(jí)推薦）。?3.4.4??肺移植術(shù)中需觀(guān)察監(jiān)測(cè)的指標(biāo)肺移植手術(shù)期間麻醉護(hù)士應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的體溫、循環(huán)及機(jī)械通氣情況。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫、尿量、出血量等，并及時(shí)記錄動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。?推薦：肺移植術(shù)中需觀(guān)察監(jiān)測(cè)的指標(biāo)包括：體溫監(jiān)測(cè)，術(shù)中體溫應(yīng)維持36℃以上；循環(huán)監(jiān)測(cè)（無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、PiCCO監(jiān)測(cè)）；機(jī)械通氣的管理（證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，B級(jí)推薦）。??4???總結(jié)手術(shù)護(hù)理配合是肺移植手術(shù)的重要組成部分，規(guī)范完成手術(shù)配合的每一個(gè)環(huán)節(jié)是保證肺移植手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素。手術(shù)室護(hù)理人員需具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度、扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和強(qiáng)大應(yīng)變能力，確保手術(shù)過(guò)程中的每一個(gè)細(xì)節(jié)，以提高手術(shù)的安全性，為肺移植手術(shù)患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。??