關(guān)節(jié)外科

我在門診經(jīng)常碰到中老年膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，當(dāng)我告訴他/她需要做膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時候，他/她會問：醫(yī)生，我是否可以做微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)？是否還有不手術(shù)的治療方法？ 今天，我舉兩個具有代表性的病例來了解關(guān)于這個常見問題的答案，供各位病友參考。膝骨關(guān)節(jié)炎治療方法的選擇一般會參考癥狀、體征和放射學(xué)表現(xiàn)三個方面來綜合判斷。 一、張阿姨的關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 張阿姨今年61歲，膝關(guān)節(jié)疼痛已經(jīng)半年。她的膝關(guān)節(jié)在上下樓、下蹲起立等動作比較明顯，而走平路疼痛不明顯。偶爾膝關(guān)節(jié)會有卡壓、腫脹、酸楚不舒服。開始的時候吃過一段時間的止痛藥和軟骨營養(yǎng)藥效果還可以，但是一停藥膝關(guān)節(jié)疼痛就會復(fù)發(fā)。醫(yī)生用手法檢查發(fā)現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙存在壓痛，關(guān)節(jié)研磨試驗陽性。膝關(guān)節(jié)X片顯示：關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)增生。磁共振顯示：膝關(guān)節(jié)少量積液；內(nèi)側(cè)半月板2-3級損傷；內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨損傷伴股骨髁軟骨損傷伴囊性變。 治療方案：微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（關(guān)節(jié)腔清理+半月板碎片切除成形） 術(shù)中發(fā)現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)質(zhì)地變軟，彈性變差；內(nèi)側(cè)半月板局部出現(xiàn)破抹布樣碎條狀撕裂；關(guān)節(jié)滑膜增生水腫。經(jīng)過關(guān)節(jié)鏡下半月板碎片的切除清理，半月板表面三維形態(tài)恢復(fù)滿意。手術(shù)持續(xù)25分鐘，手術(shù)的傷口（小于1cm的兩個小傷口）也很小。 術(shù)后康復(fù)：術(shù)后1天，張阿姨就可以下床行走、上廁所等日常功能活動得到恢復(fù)，手術(shù)后幾乎沒有感覺到疼痛，術(shù)后的快速康復(fù)令她非常滿意。 二、李阿姨的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù) 李阿姨今年69歲，雙膝關(guān)節(jié)疼痛已經(jīng)3年了，今年開始疼痛愈加明顯。兩個膝關(guān)節(jié)有點伸不直，站立的時候膝蓋不能并在一起，走一段路膝關(guān)節(jié)疼痛加重，已經(jīng)明顯影響了日常生活。醫(yī)生手法檢查發(fā)現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻，膝周壓痛，膝關(guān)節(jié)活動范圍輕度受限。X片顯示：關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)增生。 治療方案：膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（切除膝關(guān)節(jié)表面嚴(yán)重磨損的骨組織，用人工材料替換） 術(shù)中發(fā)現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重磨損，膝關(guān)節(jié)軟骨局部缺失，軟骨下骨裸露，骨贅明顯增生，半月板不規(guī)則撕裂，滑膜充血水腫。手術(shù)持續(xù)75分鐘，膝關(guān)節(jié)前方正中切口。 術(shù)后康復(fù)：手術(shù)后1天可以下地鍛煉，使用助步器行走可完成生活基本活動；術(shù)后6周可以基本脫離助步器獨立自由行走；術(shù)后3月恢復(fù)大部分日?；顒?。 三、分析上述兩位病友的特點： 1. 年齡越大、越傾向于膝關(guān)節(jié)置換；年齡越輕，越傾向于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)； 2. 關(guān)節(jié)畸形越明顯，傾向于膝關(guān)節(jié)置換；關(guān)節(jié)形態(tài)越正常，傾向于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)； 3. 骨軟骨為主要病因傾向于膝關(guān)節(jié)置換；半月板為主要病因傾向于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)； 4. 膝關(guān)節(jié)置換的長期療效比較穩(wěn)定；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎是“姑息性”干預(yù)； 5. 基本健康狀況良好的傾向于膝關(guān)節(jié)置換；手術(shù)風(fēng)險評估較大的傾向于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。 四、幾點說明： 1. 膝骨關(guān)節(jié)炎的治療除了上述兩種手術(shù)方法外尚有：保守治療、脛骨高位截骨術(shù)、單髁關(guān)節(jié)置換等多種治療方法。其中保守治療的內(nèi)容有很多，可以參考相關(guān)書籍。 2. 適合哪種手術(shù)是一項需要專業(yè)知識的判斷，除非常簡單而且又典型的病例外，醫(yī)生一般需要根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)檢查等綜合判斷。所以有的時候單憑一張片子醫(yī)生是沒有辦法下確切結(jié)論的，所以也請網(wǎng)絡(luò)咨詢的朋友很多時候也需要理解醫(yī)生的為難之處，問診盡量提供多的臨床資料，籠統(tǒng)的“膝關(guān)節(jié)疼痛怎么治療？”，即使專業(yè)醫(yī)生也沒法有效回答這樣的問題。 3. 手術(shù)前需要對患者膝關(guān)節(jié)、心、肝、腎和肺臟等重要臟器和結(jié)構(gòu)進行評估，有些患者存在手術(shù)禁忌就沒有辦法進行手術(shù)，如6月內(nèi)發(fā)生過畸形心肌梗塞就是做關(guān)節(jié)置換的禁忌癥。 4. 除舉例的病史特點外，還有很多臨床事項決定手術(shù)方法的選擇，這些內(nèi)容需要參考專業(yè)書籍

主要有以下幾個方面 1，緩解疼痛 2，恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運動功能 3，矯正畸形 4，提高生活質(zhì)量 不過，需要注意的是，盡管成功的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以解除大多數(shù)病人髖關(guān)節(jié)的疼痛和僵硬狀態(tài)，使病人重新獲得相對正常的日?；顒印Ｔ隗y關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)后，仍然不推薦進行競賽性運動或?qū)y關(guān)節(jié)的過度負重活動。

如果您決定接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)，醫(yī)生在術(shù)前會詳細詢問您的病情，進行仔細的體格檢查，并請您詳細地講述自己以往的藥物應(yīng)用史和藥物過敏史，以便醫(yī)生全面評估手術(shù)的時機。同時，您還需要做一些必要的常規(guī)檢查，包括血、尿化驗、胸片、心電圖、髖關(guān)節(jié)X線檢查等，以確定有無手術(shù)禁忌癥。與此同時，您還必須完成以下一些必要的術(shù)前準(zhǔn)備工作: 1，高齡患者(＞70歲)需要進行心超、肺功能、下肢和頸部血管B超、頭顱CT等檢查。 2，糖尿病、心臟病或高血壓以及免疫性疾病(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等) 應(yīng)經(jīng)過系統(tǒng)的內(nèi)科治療，使病情平穩(wěn)控制后方可手術(shù)。 3，如有全身隱匿性感染病灶(如蛀牙、尿路感染、腳癬、股癬、中耳炎、鼻竇炎等)應(yīng)在接受關(guān)節(jié)置換術(shù)前及時治療慢性病灶。 4，手術(shù)前2周停用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物(如阿司匹林、芬必得、扶他林、英太青等)和免疫抑制藥物，以免術(shù)中、術(shù)后出血，影響傷口愈合或損害腎功能。 手術(shù)中會局部注射鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后靜脈內(nèi)還有鎮(zhèn)痛藥物，所以現(xiàn)在關(guān)節(jié)置換手術(shù)一般術(shù)后不大會感到疼痛，在康復(fù)鍛煉或負重時可能會有點酸痛。一般不常規(guī)留置導(dǎo)尿管，也基本不放置傷口引流管。 幾乎所有病人術(shù)后2-3天后，全身情況可以很快恢復(fù)，傷口也不會有明顯的疼痛。此時可以依次進行坐、站、原地踏步、助步器輔助下行走等康復(fù)訓(xùn)練。一般而言，術(shù)后4、5天即可出院了。傷口皮內(nèi)縫合，不用拆線。術(shù)后常規(guī)口服抗凝藥物4周預(yù)防靜脈血栓。