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疾病： 肺部結(jié)節(jié)
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肺部結(jié)節(jié)科普知識 查看全部

唉！自己打自己的臉，間隔1個(gè)月的兩次問診，我卻給出相反的意見前言：肺結(jié)節(jié)的影像判斷雖然一直在努力追求準(zhǔn)確，但總有許多時(shí)候影像特征不典型或病灶較小，可供分析的特征不夠，或者提供的影像資料不夠全面清晰，或我們自己看片時(shí)仍不夠細(xì)致，從而覺得很難判斷到底是良惡性。近日有位問診的結(jié)友，是黑龍江的，在2024年9月初問診時(shí)我給出的意見是考慮良性可能性大，至少仍能隨訪，若定要明確也可切除病檢；但到了10月初間隔僅一個(gè)月再次問診時(shí)，我又告訴他幾乎肯定是惡性的，而且已經(jīng)是考慮浸潤性腺癌了。這打臉是啪啪啪的響，好在是打自己的臉，為了真相，打臉自己有什么關(guān)系？不倒霉！打臉同道其實(shí)也應(yīng)該，不都是為了患者好嘛！第一次問診：2024年9月初病史信息：主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)6年?，F(xiàn)病史：患者2018年體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，每年定期隨診復(fù)查，期間無明顯變化。2024年4月常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉前內(nèi)基底段見一混合磨玻璃結(jié)節(jié)(Img242),大小約7.3mm×5.7mm。遂于2024年8月再次復(fù)查肺CT，報(bào)告單示左肺下葉混合磨玻璃結(jié)節(jié)大小約7.5mm×6.7mm。?希望獲得的幫助：請醫(yī)生判斷結(jié)節(jié)良惡性情況？是否需要手術(shù)？謝謝！我的意見：第一，從影像角度考慮：左肺下葉這個(gè)病灶隨訪持續(xù)存在，整體輪廓較為清楚，乍一看像惡性，但仔細(xì)分析我覺得有以下因素與惡性不太符合：1、瘤肺邊界顯模糊，毛刺偏細(xì)長；2、密度這么高的病灶隨訪這么多年他沒有明顯的進(jìn)展，而這種密度如果真的是惡性應(yīng)該至少是微浸潤性腺癌，甚至于浸潤性腺癌可能性大。那隨訪不進(jìn)展就解釋不通；3、感覺上密度太高了點(diǎn)，沒有顯著的邊界清楚的磨玻璃成分。第二，從風(fēng)險(xiǎn)角度考慮，這種密度的結(jié)節(jié)，隨訪沒有明顯進(jìn)展，長達(dá)約6年時(shí)間，顯然說不上風(fēng)險(xiǎn)大，如果再隨訪復(fù)查應(yīng)該也是可行的；第三，進(jìn)一步明確的措施：可以考慮petct檢查，如果代謝有增高，可局部胸腔鏡下切除，如果代謝無增高，那就繼續(xù)隨訪；由于病灶位置在比較邊緣的部位，能夠定位以后胸腔鏡下楔形切除，所以如果心理壓力比較大，或者一定要明確診斷并去除病灶，考慮單孔胸腔鏡下手術(shù)也是可行的?？傮w意見：1、良性可能性大于惡性，尤其是細(xì)支氣管腺瘤；2、從風(fēng)險(xiǎn)角度來看個(gè)人以為任何繼續(xù)隨訪；3、如果要100%明確，基于位置還好，胸腔鏡下局部切除也是可以考慮的；4、隨訪中繼續(xù)進(jìn)展并有更多惡性的特征表現(xiàn)出來，仍需要手術(shù)處理。意見供參考！第二次問診：2024年10初病情描述：葉教授您好！上個(gè)月曾在您這問診過，現(xiàn)在有些新情況想再和您交流一下！此外，患者的肺ct影像經(jīng)重新整理，將18年至24年的7次Dicom影像上傳到平臺了，方便您查閱！希望獲得的幫助：是否需要手術(shù)？影像展示與分析：先來看不同時(shí)間的病灶最明顯層面的截圖：2018年時(shí)發(fā)現(xiàn)左下肺實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣略顯模糊，中間部分密度較高，又這么小，似乎應(yīng)該是良性的可能性大?？上М?dāng)時(shí)不是薄層的影像資料，不能很好反應(yīng)病灶的細(xì)節(jié)影像特征。2020年時(shí)病灶顯得稍微大點(diǎn)了，有血管走向病灶，但看不出顯著分葉、毛刺或磨玻璃成分，邊緣略不清，感覺傾向良性些。2021年時(shí)較2020年無明顯變化，但血管似乎有小分支發(fā)出并進(jìn)入病灶的樣子，表面不是很光溜溜的那種樣子。2023年時(shí)病灶大小沒明顯變化，但似乎整體顯得圓了點(diǎn)，膨脹感較前稍明顯。整體密度挺高，密度高而又進(jìn)展不明顯的容易是良性，只是有血管進(jìn)入與邊緣不夠光滑不是太放心。2024年4月時(shí)病灶感覺大了一點(diǎn)，而且顯示出邊緣毛刺與不平，血管進(jìn)入也是明顯的，看著較之前不舒服。2024年8月時(shí)較前面的變化不明顯，但邊緣毛刺顯得清楚了點(diǎn)，血管征也較明顯。冠狀位見病灶密度不是很均勻，表面不平，似乎稍有膈面?zhèn)鹊男啬坷?。病灶在矢狀位上有淺分葉征，密度不太均，胸膜有輕微牽拉。其實(shí)到了這時(shí)候，仍比較難以確定是不是必為惡性，而是用良性也有解釋不通的地方，用惡性也有不太符合之處。好在提供的影像資料有更薄層的，我們再來逐層看，就會發(fā)現(xiàn)離真相更近了一步。薄層連續(xù)層面分析：病灶出現(xiàn)，有明顯磨玻璃成分，有血管走向病灶，病灶的前側(cè)有實(shí)性條狀影，整體輪廓較為清楚。病灶混合密度，實(shí)性條狀與磨玻璃部分之間沒有間隙；病灶附近的細(xì)支氣管擴(kuò)張；也有像毛刺似的邊緣。顯示細(xì)支氣管擴(kuò)張與通氣；局部細(xì)毛刺；表現(xiàn)淺分葉；原來?xiàng)l狀的密度增高影在些層擴(kuò)散開來形成灶內(nèi)實(shí)性成分，而且與磨玻璃成分之間界限不清。病灶整體輪廓與邊界卻是較為清楚的。這符合惡性混合磨玻璃結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)。實(shí)性成分增多，灶內(nèi)多處小空泡征，邊緣有磨玻璃成分，表面有淺分葉征，整體輪廓較清楚。實(shí)性成分更多更散，灶內(nèi)細(xì)支氣管通氣征，邊緣磨玻璃成分，瘤肺邊界較清，整體輪廓清。混合密度，血進(jìn)入，表面不平毛糙。邊緣毛刺，混合密度，血管進(jìn)入，灶內(nèi)密度雜亂，整體輪廓較清。與膈肌近，密度不均，表面不平。邊緣區(qū)密度不均，輪廓較清。我的回復(fù)：左下這處病灶從2018年開始發(fā)現(xiàn)時(shí)就是混合密度，表面不平顯得有些毛糙。6年來整體顯得是有所增大進(jìn)展的，如果將最早與最近的放在一起更明顯是有增大的。當(dāng)然2018年的不是薄層的，不一定是掃描到最大的層面，可比性稍差。我本來是要考慮慢性炎或細(xì)支氣管腺瘤之類良性的病變可能性大。但2024年8月的片子有超薄層的掃描圖像，我們逐層觀察發(fā)現(xiàn)此灶：1、病灶有磨玻璃成分；2、輪廓與邊界較為清楚；3、灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張；4、有微小血管貼邊；5、灶內(nèi)實(shí)性成分明顯且有一定的收縮力與毛刺樣征；6、縱向看有存在淺分葉征。再加上實(shí)際上有增大進(jìn)展，此灶應(yīng)該是惡性的，浸潤性腺癌可能性大，含貼壁與乳頭或腺泡型，不太會有高危亞型，仍應(yīng)該是早期，局部切除即大概率治愈。建議單孔胸腔鏡下楔形切了為宜。意見供參考！感悟：此例目前雖未有病理確診，但從影像細(xì)節(jié)上分析，此灶基本上應(yīng)該就是早期肺癌的，而且浸潤性了可能性大。但它確實(shí)在長達(dá)6年的時(shí)間內(nèi)，進(jìn)展并不快，而且一出現(xiàn)就是實(shí)性成分很明顯。本來不在超薄層影像上，磨玻璃成分并不太明顯，有沒有磨玻璃成分以及磨玻璃成分與正常肺組織之間的界限是否清楚是判斷良惡性非常關(guān)鍵的影像特征。但就是這么奇怪，有的病灶在平掃或普通薄層上顯示不出這種特征性的影像特點(diǎn)。所以我一直強(qiáng)調(diào)，對于此種較為難定性質(zhì)的肺小結(jié)節(jié)，靶掃描重建或更薄層的掃描很重要。當(dāng)然此灶若再隨訪半年或一年，待再有進(jìn)展到普通薄層影像也更符合惡性后再干預(yù)，或許預(yù)后仍是差不多的，但現(xiàn)在已經(jīng)很傾向考慮惡性，而且能局部切除，那就沒有再等的必要了。
劉懿博士說肺癌（八四二六）肺磨玻璃結(jié)節(jié)在觀察前面還有密切兩字有一位家住天津的中年男士帶著自己的資料過來找我看病，前幾天他在另一家三甲醫(yī)院拍胸部CT，收到報(bào)告后，他看到自己肺里有些問題。于是在那家醫(yī)院辦理了云膠片，帶著可以播放電子圖像的手機(jī)過來找我，想讓我分析一下肺里這些問題嚴(yán)重不嚴(yán)重，應(yīng)該怎么樣處理？我仔細(xì)閱讀他的電子圖像，在他的右肺上葉尖段有一個(gè)直徑一厘米的磨玻璃結(jié)節(jié)，在放射科報(bào)告里面描述成了磨玻璃影。由于是第一次發(fā)現(xiàn)，我建議他間隔三個(gè)月來我們醫(yī)院復(fù)查一下。他說自己有同事一起拍了胸部CT，他們的報(bào)告里面寫著建議觀察，自己的報(bào)告在觀察前面還有“密切”兩個(gè)字，也就是建議密切觀察。多了“密切”這兩個(gè)字，是有什么特殊的含義嗎？有肺結(jié)節(jié)的朋友，大家把自己的放射科報(bào)告翻出來可以看一看。有些就寫著建議隨訪觀察，有的就寫著建議密切觀察。加上“密切”這兩個(gè)字，說明在出報(bào)告的放射科醫(yī)生閱片來看，惡性的概率要更高一些。通過加上這兩個(gè)字來提醒大家要關(guān)注這個(gè)肺結(jié)節(jié)，不能間隔時(shí)間太長復(fù)查。