肺部結節(jié)

有一位家住天津的中年男士在妻子的陪伴下過來找我看片子，他幾個月前照CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個磨玻璃結節(jié)，前幾天又復查了一下。他想讓我看看前后兩套片子，分析一下這個肺磨玻璃結節(jié)的性質，應該怎么樣處理？他的肺磨玻璃結節(jié)直徑8毫米，位于右肺下葉，貼近胸膜，前后兩次對比沒有什么變化，看起來像是一個典型的早期肺癌，可以考慮手術切除。回家后他又給我留言問了我?guī)讉€問題，其中一個是這個位置的肺磨玻璃結節(jié)，手術方案是什么？大家知道直徑不超過一厘米的結節(jié)稱為小結節(jié)，這位男士的肺磨玻璃結節(jié)直徑8毫米，就屬于小結節(jié)，里邊實性成分不多，做亞肺葉切除就可以了，不需要切除整個肺葉，它的位置比較貼近胸膜，做一個簡單的微創(chuàng)楔形切除就行，不需要做肺段切除，就可以獲得根治的效果。

1、實性結節(jié)周圍逐漸出現(xiàn)磨玻璃陰影表現(xiàn)，該表現(xiàn)意味著實性結節(jié)向混合型磨玻璃結節(jié)轉變，說明結節(jié)當中的細胞向周圍正常組織浸潤，雖然少部分真菌感染已經(jīng)其他病原體感染也會出現(xiàn)類似表現(xiàn)，稱為暈征，但只要出現(xiàn)類似征象一定要當心。2、磨玻璃結節(jié)向混合型磨玻璃結節(jié)轉變，尤其是純磨玻璃結節(jié)中央部分出現(xiàn)實性成分擴大的情況，有可能說明結節(jié)中央的細胞在變多，密度在變高，這種轉變逐漸且不可逆發(fā)生的時候，肺癌的可能性較大，當然了，如果這種轉變短期內發(fā)生不排除感染等良性病變的可能性。3、實性結節(jié)直徑逐漸增大，且出現(xiàn)各種癌性特征時要當心，比如說結節(jié)周圍出現(xiàn)毛刺，分葉，中央的密度不均勻等，這些特征雖然不能百分之一百指向肺癌，但肺癌的可能性非常大，必要時手術根治。

隨著肺部CT的普及肺結節(jié)也更容易檢出了查出肺結節(jié)很小但是數(shù)量多怎么辦呢？什么是多發(fā)性肺結節(jié)？根據(jù)肺結節(jié)診治中國專家共識（2018年），肺結節(jié)指的是肺部＜3cm的病灶，直徑<5mm者為微小結節(jié)，直徑為5~10mm為小結節(jié)。多發(fā)肺結節(jié)就是存在2個及以上的結節(jié)。局部病灶直徑>3cm者則是肺腫塊，肺癌的可能性較大，檢出后一定要立即就醫(yī)，尋求專業(yè)判斷。那檢查出多發(fā)性肺結節(jié)會是癌嗎？該怎么辦呢？查出來的肺結節(jié)體積越大，惡性可能越大，不過微小結節(jié)也不能排除惡性可能。對于肺結節(jié)的良惡性，需要對其形態(tài)、數(shù)量等進行綜合判斷。一般認為>10個的彌漫性結節(jié)，很可能伴有癥狀，可由胸外惡性腫瘤轉移或良性病變（感染或非感染因素導致的炎癥疾?。l(fā)性肺癌的可能性相對較小。但單一主要結節(jié)伴有一個或多個小結節(jié)的現(xiàn)象越來越普遍，需要進行仔細鑒別診斷。數(shù)量在10個以內的多發(fā)性肺結節(jié)建議對每個結節(jié)都進行評估，主要從以下方面進行：形狀：對結節(jié)的描述中有分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞等關鍵詞，結節(jié)長得越奇怪，惡性可能越大。大?。海?.5cm的實性結節(jié)或者＞8mm的混合磨玻璃結節(jié)，屬于高危結節(jié)。肺結節(jié)越大，惡性可能越大。3mm以下的結節(jié)癌變可能性僅0.2%，直徑≤6mm實性小結節(jié)絕大部分良性，惡性概率小于1%。密度：密度不均勻且實性成分超過50％常提示惡性可能性大。生長速度：如果在后續(xù)隨訪復查時，發(fā)現(xiàn)結節(jié)生長較快，屬于高危結節(jié)。對于高危結節(jié)，可以進行手術活檢或者PET-CT掃描，判斷其良惡性。在對單個結節(jié)評估后，沒有發(fā)現(xiàn)高危結節(jié)，如果查出的多發(fā)性純磨玻璃結節(jié)中至少有1個病變直徑大于5mm，但小于10mm，又沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個月再行CT隨訪。結節(jié)的隨訪過程中：如無變化，其后至少3年內每年行1次CT隨訪，其后也應長期隨訪。如果結節(jié)增多、增大、增濃，應縮短隨訪周期，或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性局部切除變化明顯的病灶；如果結節(jié)減少、變淡或吸收可以延長隨訪周期或終止隨訪。哪些人建議定期檢查肺部CT？?我國的肺癌發(fā)病率和死亡率都較高，建議高危人群每年一次進行肺部CT檢查。高危人群有：年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者(1)吸煙≥20包年(或400年支)，或曾經(jīng)吸煙≥20包年(或400年支)，戒煙時間<15年；(2)有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)；(3)合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結核病史者；(4)既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。如何預防肺癌？對于癌癥等重大疾病，最好是預防其發(fā)生，其次是在疾病早期時就通過體檢等方式篩查，這時候的癌癥治療效果較好、費用較低、預后良好。而肺癌也可以通過改善生活方式等手段進行預防。（1）戒煙：吸煙是肺癌的第一致病因素。遠離煙草，不僅指不吸煙，而且也要遠離二手煙、三手煙，即使是在公共場所也應該盡量避免受到影響。（2）改善空氣環(huán)境：大氣污染、沉降指數(shù)、煙霧指數(shù)、苯并芘等暴露劑量與肺癌的發(fā)生率成正相關關系，改善室內環(huán)境、減少空氣污染、出門戴好口罩等是降低肺癌發(fā)病率的重要措施。（3）減少職業(yè)致癌物的暴露，能降低肺癌發(fā)病率，在有暴露風險環(huán)境中工作的人群，做好防護與篩查。（4）避免油煙：做飯時，開火前先開油煙機，做完飯后油煙機繼續(xù)使用5分鐘左右。（5）健康飲食：多吃新鮮蔬果，少喝酒、少吃燒烤及腌制食物。（6）堅持運動：養(yǎng)成運動的習慣，每天至少累計30分鐘的運動或者步數(shù)累計至少6000步。保持心情愉悅，及時釋放壓力，也有利于我們增加抵抗力，預防疾病發(fā)生。（7）防治慢性肺?。洪L期患有慢阻肺、慢性支氣管炎、肺結核等，會增加肺癌的發(fā)病率，如果在日常生活當中患有這些慢性肺部疾病，或者是感染一些病毒的時候，必須及早接受科學正規(guī)的治療。

有一位家住天津39歲的女士，前段時間體檢發(fā)現(xiàn)了自己肺里有一個結節(jié)，她把體檢報告和電子圖像發(fā)給我看，想聽聽我的診療意見。通過仔細閱讀她的胸部CT，她的這個肺結節(jié)直徑不大，是實性的，看起來可以先觀察一下，目前沒有手術指征，給我的感覺良性的可能性非常大，惡性的概率不高。她問我這種肺結節(jié)有沒有變大的可能性？答案是肯定的，肯定有變大的可能。有朋友會問，要變大了，不都是惡性肺結節(jié)嗎？如果是良性肺結節(jié)，那就應該不變，不會增大呀。這是大家的一個誤區(qū)，認為良性肺結節(jié)就應該沒有變化，這肯定是不對的。就拿一個一厘米的良性肺結節(jié)來說，在剛出生或者幾歲的時候，肺里肯定不會有這么大小的結節(jié)吧。也不會今天沒有，明天突然長到一厘米吧?？隙ㄒ彩菑囊缓撩變珊撩字饾u長到一厘米，那問題來了，為什么開始從一毫米能長到一厘米，而現(xiàn)在拍了胸部CT之后，就認為它永遠不變，不再繼續(xù)生長了呢？因此，有些良性肺結節(jié)也會逐漸增大的。

前言：肺結節(jié)的隨訪與干預在近年內仍是個一直值得討論的話題，考慮肺癌并不一定要馬上手術，但要隨訪，隨訪的目的是等病灶發(fā)展變化并有一定風險，要在對機體造成較大危害前解決它。不馬上手術的目的是推遲機體創(chuàng)傷的時間，以及等待新的技術與理論與出現(xiàn)。就如原位癌，十多年前切肺葉加淋巴結清掃是正確的，也是符合指南的，結果到了2021年，病理分類中居然將它剔除出肺癌的命名之外了，屬腺體前驅病變，也就是說若能確定是原位癌都不需要開刀了，不算肺癌了，肺癌從微浸潤性腺癌起步。當然臨床上意義到底如何另說，至少從病理分類上是這樣的。所以現(xiàn)在如果仍查出的肺結節(jié)考慮是原位癌可能性大，必不能直接切肺葉，更不要說清掃淋巴結了。當年被切除肺葉的原位癌患者從事實上來說就是虧大了，但沒有辦法，醫(yī)學有其局限性，當時的認知以及治療指南就是肺癌要早發(fā)現(xiàn)、早診斷與早治療，而且早期肺癌的標準術式就是肺葉切除加淋巴結清掃。所以幾年以后，再來回頭看現(xiàn)在的早期肺癌、磨玻璃肺癌的治療，或許也會有很大的不同。所以隨訪的意義還在于等待醫(yī)學理論與實踐的發(fā)展，觀念的改變。但有的結節(jié)卻不能再等了，因為以目前的醫(yī)學知識，再等下去可能有不良的后果。病史信息：主?訴：咳嗽6年余，發(fā)現(xiàn)雙側肺部陰影4年余?，F(xiàn)病史：患者6年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，呈間歇性干咳，有氣急，余無胸悶咳痰，無畏寒發(fā)熱等不適，當?shù)蒯t(yī)院予抗生素治療（具體不詳）數(shù)月，患者訴癥狀稍緩解。4年前患者再次出現(xiàn)咳嗽癥狀，伴咯痰，為黃色粘痰，至當?shù)蒯t(yī)院查胸部CT提示右肺中、上葉增殖灶（具體報告未見），囑定期隨訪。4年來，患者定期復查胸部CT，肺部增殖灶未見明顯變化。5天前再次于杭州市某人民醫(yī)院就診，復查胸部CT：右肺上、中葉，左肺見多發(fā)結節(jié)，較大者位于左肺下葉（IM172）為部分實性結節(jié)，大小為9mm×7mm，邊界清晰。現(xiàn)患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，為求進一步診治，擬“肺部陰影”收入我科。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，略有偏實性成分，整體輪廓與邊界較為清楚?；旌厦芏?，輪廓清。有實性成分、有局部細支氣管擴張、有淺分葉征，病灶有明顯磨玻璃成分。灶內細支氣管擴張、邊緣毛刺、雖小卻有明顯分葉征、整體輪廓與邊界清楚、實性成分明顯。細支氣管擴張以及邊緣細毛刺，整體輪廓清。磨玻璃密度伴少許偏實性成分，有微小血管進入。邊緣區(qū)密度淡，但輪廓仍清。臨床考慮：1、診斷問題：由于在外院隨訪與檢查，沒有得到之前的影像資料，但只看最近的影像，已經(jīng)是很典型的惡性影像表現(xiàn)的混合磨玻璃密度結節(jié)，而且集齊了灶內細支氣管擴張、微小血管進入、淺分葉征、細毛刺征、混合密度與輪廓和邊界清楚等諸多惡性影像特征，我們的考慮是至少微浸潤性腺癌，有手術指征。2、手術考慮：由于病灶位置靠近胸膜并不遠的地方，也不是位于肺門部，所以能夠局部楔形切除。對于能夠楔形切除的早期肺癌，在處理決策上要相對于位置不好，只能切肺葉的可以稍積極些，因為手術切除既可解除危險，又對肺功能影響不大。當然那也不是說，不典型增生或原位癌也定要積極切除。最后結果：杭州市第一人民醫(yī)院葉建明團隊為其進行了單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術，非常順利，恢復也很好。切除的組織只比較拇指稍大點的范圍，對肺功能幾乎無明顯影響。病灶切面灰白，質較硬。術中快速切片示腺癌，貼壁生長為主型。常規(guī)病理示：浸潤性腺癌，腺泡型占60%，貼壁型40%，淋巴結采樣陰性。注：報告中說的另一質硬結節(jié)是定位醫(yī)用膠，已經(jīng)與病理科聯(lián)系不必再診斷的。感悟：許多結友真的對于查出的肺結節(jié)到底該不該手術非常糾結，最主要的因素是不同醫(yī)生的意見不一致，即使對于已經(jīng)考慮是肺癌范疇的也意見不一，更不要說良惡性意見不同的情況下。但我們的經(jīng)驗，也是反復強調的主要是這兩條：1、磨玻璃結節(jié)如果輪廓與邊界清楚并隨訪持續(xù)存在的，基本上都是惡性范疇的，不是100%，也95%以上；2、干預與否的評估主要看密度純不純，實性成分占比越高風險越大，隨訪密度增加較范圍有所增大更具危險性。所以此例雖然總體仍不算大，但有實性成分、有細支氣管擴張、有毛刺、有分葉，風險明顯還是較大的，加上位置能楔形，所以建議其手術。事后證明決策是多么正確！

有一位家住外省市的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看。他母親今年66歲，平時沒有什么癥狀，這位家屬硬帶著她去體檢，結果發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結節(jié)。通過仔細閱讀家屬遞交過來的電子圖像，我感覺這個肺結節(jié)是肺癌的概率在六、七成，建議進一步檢查。如果通過檢查需要手術，那可以進行微創(chuàng)手術切除，現(xiàn)在做肺結節(jié)手術，開胸的不多了，基本都是胸腔鏡手術。像這位患者一樣，平時沒有任何不舒服，家屬硬要帶著去拍個片子體檢，結果發(fā)現(xiàn)肺里有結節(jié)或者占位的也有不少。雖然大部分都是良性的，但有些確實考慮是肺癌，需要住院治療。在之前我給大家講過很多次，人的身體沒有那么靈敏，比如說肺里長了結節(jié)，自己就能感受到，實際上能感受到的人極少。

前言：當查出肺部混合磨玻璃結節(jié)，良惡性不太能確定的時候，抗炎后復查對比是常用的策略。但到底間隔多久復查比較好大概也沒有一個十分確切統(tǒng)一的說法。但從臨床角度來看，太早就復查可能并達不到想要對比的目的。因為機體對于炎性的吸收也要一定的時間，雖然有很快就有所吸收好轉的例子，但也有短時間內變化還不顯著的。這時候如果沒好轉，要再決定該不該手術，那就盡快開刀呢，還是又再過一段時間再復查再對比呢？不管醫(yī)生還是患者都會比較糾結。簡要病史：結友提供的病史比較簡單，但已經(jīng)說明了最重要的問題：新發(fā)17毫米病灶，消炎10來天未見縮小。影像展示與分析：我們先來看2024年10月31號初次發(fā)現(xiàn)的影像：病灶出現(xiàn)，密度較淡，但輪廓較為清楚。灶內密度不太純，略顯雜亂。病灶內部密度不均，瘤肺邊界欠清，似乎有淺分葉征。明顯血管異常增粗，血管重合處有實性結節(jié)狀病灶，周圍模糊，輪廓欠清。實性的點狀密度過高，血管明顯異常增粗，但病灶輪廓與邊界欠清。上圖見血管進入到病灶內，明顯異常增粗，周圍是磨玻璃密度，邊緣毛糙，此層輪廓較清。病灶輪廓較清，灶內有點狀高密度，有微小血管進入，局部見細支氣管擴張的樣子。密度較淡，灶有有小的細支氣管擴張或空泡。邊緣區(qū)域很淡。影像初判斷：這個病灶初次發(fā)現(xiàn)，密度雜亂，整體輪廓與瘤肺邊界欠清，這與炎性比較符合。雖有淺分葉、血管進入與異常增粗、灶內細支氣管擴張等傾向惡性的影像特征，但這么淡的密度，灶內實性成分又密度過高，再加上進入血管異常增粗明顯卻管壁顯毛糙，而且病灶磨玻璃成分明顯，實性成分局限，這與惡性不太符合?？寡缀髲筒槭欠浅Ｍㄓ茫彩鞘趾侠淼拇胧?。間隔十來天到了2024年11月13號復查影像：可見病灶并無明顯吸收好轉，仍是混合密度，血管進入與異常增粗，整體輪廓部分層面較為清楚，部分層面欠清，瘤肺邊界欠清。縱隔窗只有少許可見。我的意見：右肺下葉這個病灶是混合毛玻璃密度，血管有增粗，兩次對比沒有明顯好轉。但是這個病灶瘤肺邊界欠清晰，有些區(qū)域的磨玻璃成分密度過淡，毛刺不明顯，更像是炎癥恢復期還沒有完全吸收的樣子。主要是兩次復查間隔的時間太短，還不能夠真實反映病灶是不是會有好轉。況且從去年沒有異常，今年新發(fā)生的來看，相對來說也不符合惡性一些。我的想法是先口服消炎治療10~12天，之后過三個月再復查CT對比評估。意見供參考！感悟：這個病灶到底是良性還是惡性？現(xiàn)在下結論或許為時尚早，但從磨玻璃密度肺癌的發(fā)展過程與惡性程度來講，顯然并不十分契合；而從感染性病灶來講，卻要符合得多。但這時候我是常強調要跳出定是良性還是惡性的判斷傾向，而是從再觀察隨訪下有沒有危險來考慮。那么這樣一個并不是典型惡性，反而更符合炎性的新增混合密度結節(jié)，再過幾個月再復查又有何妨？是炎性，到時候可能會吸收，是惡性，也不至于影響預后。那么到底對于抗炎后復查的間隔以多久為宜呢？我想其實這要與病灶本身發(fā)現(xiàn)時的惡性可能性高低、大小、腫瘤患病風險以及患者心理狀態(tài)等來綜合考慮。個人意見是：1、若是亞厘米的、又是磨玻璃密度為主的，本來即使惡性也是可4-6個月復查也不至于耽誤病情的，口服抗炎后直接到4-6個月復查；2、如果實性成分多，大小又在2厘米以上，若確實惡性是需要盡快手術的，那么抗炎后2-3周就可復查，以免延誤治療的時機；3、如果病灶在1-2厘米之間，實性成分占比也不少，但仍有磨玻璃成分，此時我的一般建議是抗炎治療后間隔8周左右再復查。這樣區(qū)別對待一是讓機體有一定的恢復時間，二是又不至于耽誤真是肺癌時的治療。也有許多結友會問：如果是惡性，過段時間再復查會不會耽誤治療？我覺得，若是這點時間就剛好導致了轉移擴散出去，那馬上就手術就來得及了嗎？臨床上，真正惡性程度非常高的腫瘤，其實手術沒有用，解決不了快速遠處轉移的問題，甚至碰到過多例，比如肉瘤、小細胞肺癌這種高度惡性的，前期隨訪進展并說不上快，甚至有觀察3個月也沒什么進展的，但給做了手術后，在幾周之內就廣泛全身轉移的。我總覺得這是機體內腫瘤與抑癌的平衡被打破了，反而促進了腫瘤的快速發(fā)展。這時候是命！人是無能為力的。

有一位幾年前在我這里做肺結節(jié)手術的中年女士聯(lián)系到我，把一份胸部CT報告發(fā)給我看。這位女士當時的肺結節(jié)是一個早期肺癌，現(xiàn)在病情都挺穩(wěn)定。這份胸部CT是她姨夫前幾天在家附近的醫(yī)院拍的，報告顯示肺里有結節(jié)，她問我是不是病情很嚴重了？從報告看，這位患者右上肺有兩個不規(guī)則的結節(jié)，直徑分別是20毫米和12毫米。如果報告沒有特別寫出是磨玻璃結節(jié)，那默認應該是實性結節(jié)。并且可以看出周圍可見毛刺，鄰近胸膜牽拉，這樣的詞語一般都是用來描述惡性腫瘤的。放射科給出的印象中的第一條也考慮腫瘤性病變，建議進一步檢查或活檢穿刺。在這位患者的縱隔里邊，還看到多發(fā)增大的淋巴結，不除外有轉移的可能性，如果最終是肺癌并且出現(xiàn)了淋巴結轉移，我覺得病情還是有些嚴重的。

肺磨玻璃結節(jié)直徑越小，里邊就越不可能出現(xiàn)實性成分？這句話對嗎？為什么有些朋友糾結一個肺磨玻璃結節(jié)里面有沒有實性成分呢？那是因為大家覺得有實性成分的肺磨玻璃結節(jié)惡性的概率比較高，并且惡性程度要比沒有實性成分的純磨玻璃結節(jié)高。那么一個8毫米的肺磨玻璃結節(jié)里面會有實性成分嗎？我們來看這樣一個病例，這是一位家住天津的中年女士，她帶著片子過來找我，在她的右肺上葉有一個直徑8毫米的磨玻璃結節(jié)。從形態(tài)來看，這個結節(jié)首先考慮是惡性的。她問我自己的這個肺磨玻璃結節(jié)里面有沒有實性成分？是不是純磨玻璃結節(jié)？我的閱片經(jīng)驗，她的肺磨玻璃結節(jié)雖然直徑?jīng)]有超過一厘米，屬于小結節(jié)，但里邊有實性成分，屬于混合密度磨玻璃結節(jié)，也就是部分實性肺結節(jié)，并不屬于純磨玻璃結節(jié)。有些直徑不到一厘米的小的肺磨玻璃結節(jié)里面會有實性成分，這在臨床中并不少見。

一個月前，有一位家住天津肺結節(jié)患者的家屬帶著母親的片子過來找我看病。他母親今年56歲，在當?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)肺里有一個結節(jié)，他想讓我看看這個肺結節(jié)是什么性質的，需要怎么樣處理？通過仔細閱讀他母親的胸部CT，這個肺結節(jié)位于左肺上葉，直徑12毫米，是一個部分實性的結節(jié)。家屬問我部分實性結節(jié)是不是純磨玻璃結節(jié)？因為他了解到純磨玻璃結節(jié)惡性程度要低一些。部分實性結節(jié)和純磨玻璃結節(jié)能不能畫等號呢？當然不行，部分實性結節(jié)指的是混合密度磨玻璃結節(jié)，也就是大家經(jīng)常說的“混磨”，里面含有實性成分，而純磨玻璃結節(jié)里邊是沒有實性成分的。這位女士的肺結節(jié)首先考慮是惡性的，建議手術切除。她在我這里住院，手術順利完成，最終的病理就和術前判斷的一樣，是一個浸潤性肺腺癌，是一個很早期的肺癌。