上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心

民營(yíng)未定級(jí)綜合醫(yī)院

推薦專家

疾病: 黃疸
醫(yī)院科室: 不限
開(kāi)通的服務(wù): 不限
醫(yī)生職稱: 不限
出診時(shí)間: 不限

黃疸科普知識(shí) 查看全部

難診的黃疸和病史的重要(二)后來(lái),我們專門又請(qǐng)彩超科王主任會(huì)診,雖然患者膽總管擴(kuò)張不明顯,但是,王主任還是發(fā)現(xiàn)了患者膽總管末端可疑的微小結(jié)石,并且發(fā)現(xiàn)了膽囊內(nèi)的微結(jié)石。又請(qǐng)我們消化內(nèi)科主任會(huì)診,考慮膽總管結(jié)石,做了ERCP取石:于降部找到主乳頭,主乳頭開(kāi)口呈絨毛狀、粘膜充血水腫,乳頭區(qū)可見(jiàn)黑色小結(jié)石數(shù)個(gè),乳頭位置難以擺正,導(dǎo)絲引導(dǎo)弓形刀選擇性膽管插管困難,導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管,造影示胰頭部胰管呈環(huán)狀,體尾部胰管未見(jiàn)異常,保留導(dǎo)絲于胰管,另取導(dǎo)絲引導(dǎo)切開(kāi)刀選擇膽總管插管仍困難,導(dǎo)絲仍反復(fù)進(jìn)入胰管、保留導(dǎo)絲于胰管,向膽總管方向預(yù)切開(kāi),可見(jiàn)黑色小結(jié)石排出,沿胰管導(dǎo)絲置入胰管支架,導(dǎo)絲切開(kāi)刀再次選擇膽總管插管成功,造影示:肝外膽管不擴(kuò)張,最大直徑0.5cm,未見(jiàn)明顯負(fù)影,行十二指腸乳頭小切開(kāi)后,取石網(wǎng)藍(lán)及取石球囊反復(fù)取石、取出少許絮狀物,取石后球囊阻塞造影,肝外膽系清晰,未見(jiàn)負(fù)影,膽囊部分顯影,放置鼻膽引流管于左側(cè)肝管,膽汁引流通暢,充分抽氣后退鏡,鼻膽管造影示:肝外膽管不擴(kuò)張、未見(jiàn)負(fù)影,造影劑排泄通暢。鏡下診斷:總管泥少樣結(jié)石。患者黃疸的真正原因找到了,可是,這表現(xiàn)真的太不典型!我們也通過(guò)微創(chuàng)的ERCP取出了膽總管結(jié)石,患者的黃疸下來(lái)了,又把患者轉(zhuǎn)到肝膽外科,需要通過(guò)腹腔鏡切除膽囊,以防再次發(fā)生膽總管結(jié)石。通過(guò)這個(gè)患者的診療過(guò)程,大家是否了解了黃疸的診斷套路?黃疸的診斷有多難?有時(shí)候,病史,真的是下決心最重要的參考之一!
難診的黃疸和病史的重要(一)前段時(shí)間,門診來(lái)了一位63歲的男性患者,肉眼可見(jiàn)患者的皮膚鞏膜黃染?!澳氵@黃多長(zhǎng)時(shí)間了?有沒(méi)有腹痛、惡心嘔吐,有沒(méi)有發(fā)燒?”“我這是突然發(fā)生的,有10天時(shí)間了,開(kāi)始的時(shí)候有點(diǎn)腹痛,沒(méi)有惡心嘔吐,沒(méi)有發(fā)燒。我這是什么???重不重?”“你這是明顯的黃疸,多數(shù)是肝膽方面的疾病,有些需要藥物治療,有些需要手術(shù)治療,當(dāng)前最重要的任務(wù),想辦法查清原因,針對(duì)病因做好治療?!被颊呓邮芰俗≡簷z查治療的建議,立即辦理了住院手續(xù),同時(shí),我也給我的下級(jí)醫(yī)師們發(fā)送了一條短信息:“按照黃疸,腹痛,肝損傷思路排查,重點(diǎn)膽石癥,肝炎,藥物肝?!弊≡褐螅业南录?jí)醫(yī)師給患者查了肝功能,發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶,轉(zhuǎn)肽酶,堿性磷酸酶都明顯增高,黃疸中主要是直接膽紅素增高,于是按照黃疸的診斷思路:第一關(guān),黃疸是真是假?如果大量吃胡蘿卜,南瓜,黃心紅薯,有可能出現(xiàn)胡蘿卜素染黃手掌皮膚的假黃疸!確認(rèn)了黃疸存在,我們需要進(jìn)入第二關(guān),查肝功能,了解血總膽紅素和直接、間接膽紅素的比值,間接膽紅素為主,考慮溶血疾病,雙相增高,考慮肝臟疾病,直接膽紅素增高,考慮梗阻性黃疸。第三關(guān),根據(jù)第二步的結(jié)果判斷,再選擇相應(yīng)的血液病篩查,肝臟病篩查或者彩超,CT,磁共振檢查,如果發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,考慮外科疾病或者內(nèi)鏡治療,如果沒(méi)有擴(kuò)張,需要按照肝損傷的九大原因去逐條排查。這個(gè)患者考慮是梗阻性黃疸,是肝內(nèi)還是肝外梗阻呢?接下來(lái)的彩超沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肝外梗阻的證據(jù),再查敏感性更好的磁共振MRCP,仍然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肝外梗阻的證據(jù),CT亦然!怎么辦?查超聲胃鏡,還是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、腫瘤等證據(jù)!診斷陷入僵局,轉(zhuǎn)換思路,按照肝損傷九大原因思考:1.病毒性肝炎和非嗜肝病毒感染;2.酒精性肝損傷;3.藥物或者毒素引起的肝損傷;4.脂肪肝;5.遺傳和代謝性疾病引起的肝損傷;6.心臟和血管疾病引起的肝損傷;7.寄生蟲(chóng)病引起的肝損傷;8.自身免疫性疾病引起的肝損傷;9.不明原因引起的肝損傷。排除了病毒等因素,化驗(yàn)還真的有自身免疫抗體的可疑證據(jù),但是,不夠診斷標(biāo)準(zhǔn),怎么辦,做肝穿刺活檢,結(jié)果并不考慮自身免疫性肝病,藥物性肝損傷不能除外。那天我大查房,和下級(jí)醫(yī)生詳細(xì)分析了所有的檢查結(jié)果,在深入病房查房環(huán)節(jié),我和患者及家屬做了真誠(chéng)地交流,我說(shuō):“根據(jù)目前所有的檢查結(jié)果,我們無(wú)法做出診斷,但是,我們觀察到一個(gè)重要的特點(diǎn),就是黃疸有時(shí)高一點(diǎn),有時(shí)低一點(diǎn)!一般來(lái)講,梗阻性黃疸,能夠時(shí)輕時(shí)重,最可能的是膽總管結(jié)石,只有結(jié)石,有時(shí)候梗阻,有時(shí)候可以石頭漂起來(lái),讓膽紅素降低,如果是癌癥,除非癌癥壞死,膽管再通,一般來(lái)講,黃疸是越來(lái)越重!結(jié)合你病史中有腹痛,有黃疸,黃疸時(shí)輕時(shí)重,雖然沒(méi)有發(fā)燒,我還是考慮有膽總管結(jié)石。我曾經(jīng)有個(gè)發(fā)小,四次胰腺炎,來(lái)我這里查原因,和你的狀況類似,我當(dāng)時(shí)分析有四種結(jié)局:有石頭,取出來(lái),好了,皆大歡喜;有石頭,取了,出了問(wèn)題,認(rèn)了;沒(méi)石頭,取了,沒(méi)出問(wèn)題,只是花錢,可以接受;如果是沒(méi)石頭,取了,出了問(wèn)題,可以接受嗎?他們最終信任我們,得到了第一種結(jié)局,現(xiàn)在幾年過(guò)去了,他再?zèng)]有發(fā)作胰腺炎了。你這個(gè)情況和他類似,希望好好考慮考慮?!?/a>