呼吸內(nèi)科

放線菌病(Pulmonary actionmycosis)系由厭氧的放線菌感染肺部引起的慢性化膿性肉芽腫疾病。1.1 病原學(xué)及流行病學(xué) 放線菌屬為兼性厭氧菌，革蘭氏染色陽(yáng)性，屬于放線菌目。常寄生于人類(lèi)或動(dòng)物口腔齲齒、扁桃體隱窩，上呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道（女性外生殖器）。致病菌多為衣氏（以色列）放線菌，其他少見(jiàn)菌種有內(nèi)氏放線菌、齲齒放線菌等。肺放線菌病發(fā)病率極低，年發(fā)病率約為1/300000，但其在肺部致死疾病比例占到15%。可發(fā)生于各個(gè)年齡組，以青壯年發(fā)病率最高，男女患病比約為3:1。當(dāng)患者有肺氣腫、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等呼吸系統(tǒng)疾患時(shí)（即使處于早期輕度階段）其合并肺放線菌感染發(fā)病率明顯增加。酗酒、口腔衛(wèi)生不良、原有相關(guān)口腔疾病是肺放線菌感染的危險(xiǎn)因素。隨著人們生活質(zhì)量提高、衛(wèi)生條件改善及治療手段改進(jìn)，放線菌感染率已顯著降低。1.2 發(fā)病機(jī)制 肺放線菌病多伴發(fā)于因口咽部分泌物吸入細(xì)小支氣管引起的肺不張、肺炎，直接感染源可來(lái)自顱腦、頸部或腹腔感染灶。無(wú)抗生素時(shí)代，腹腔感染經(jīng)橫膈播散至胸腔引起肺部放線菌感染是主要致病途徑；隨著抗生素普及應(yīng)用，上述感染途徑已大大降低。組織病理學(xué)示：病灶組織內(nèi)可見(jiàn)急性炎癥包繞在纖維肉芽組織外，可見(jiàn)特征性“硫磺顆?！??！傲蚧穷w粒”由放線菌、巨噬細(xì)胞、類(lèi)上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和漿細(xì)胞及外層纖維蛋白包裹，呈黃色，核心部分是菌絲纏結(jié)而成，菌絲向四周放射狀排列，形成菊花狀，菌絲末端有膠質(zhì)樣物質(zhì)，組成鞘包圍，膨大呈棒狀，折光性強(qiáng)。1.3 臨床特征及診斷 多表現(xiàn)為慢性進(jìn)展型疾病，伴低熱或不規(guī)則熱、咳嗽、咳血、咳濃性粘液痰、胸痛、體重減輕等癥狀，類(lèi)似于惡性腫瘤或肺結(jié)核。幾乎半數(shù)肺放線菌病患者胸部X線檢查可見(jiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的肺空洞，但腫瘤或結(jié)核引起的內(nèi)臟損傷組織中無(wú)硫磺顆粒形成，故可通過(guò)病理組織學(xué)檢查相鑒別。當(dāng)病變累及肺部及相鄰胸膜引起胸腔積液、膿胸、胸膜肥厚及相鄰肋骨損害時(shí)，應(yīng)高度警惕肺放線菌感染。早期無(wú)特異性癥狀及體征，早期確診率低僅不到7%。放線菌為厭氧菌，很難通過(guò)一般痰培養(yǎng)檢測(cè)，且其為能寄生于機(jī)體壞死組織內(nèi)的腐生菌，偶會(huì)于癌癥患者的痰液中檢出，使之更易引起誤診或漏診。臨床上可通過(guò)纖維支氣管鏡在X線斷層掃描定位及超聲引導(dǎo)下獲取病變組織用于診斷。病檢組織標(biāo)本應(yīng)置于無(wú)氧環(huán)境下，原代培養(yǎng)至分裂增殖需2-4周，半選擇培養(yǎng)基可加快其分裂增殖的速率。免疫熒光可以分辨出經(jīng)福爾馬林固定的組織標(biāo)本中所含的硫磺顆粒，因此確診應(yīng)綜合臨床及病理檢查：細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，病檢確定發(fā)現(xiàn)硫磺顆粒同時(shí)結(jié)合臨床癥狀、體征及抗生素治療效果。肺結(jié)核、霉菌感染、隱球菌感染、厭氧菌感染、支氣管肺癌、淋巴瘤、間皮瘤、肺梗塞等疾病為肺放線菌的鑒別診斷。1.4 治療 肺放線菌病是種可致死性感染性疾病，早期治療治愈率高達(dá)90%。通過(guò)大量隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)及臨床觀察證實(shí)青霉素為治療放線菌感染的首選抗生素，但治療方案應(yīng)個(gè)體化，一般推薦劑量為：最初每天給予青霉素靜脈注射1800-2400萬(wàn)單位，持續(xù)2-6周后繼續(xù)給予青霉素或阿莫西林維持治療6-12個(gè)月。青霉素過(guò)敏者可改用四環(huán)素替代治療，孕婦可換用紅霉素，氯霉素及克林霉素也可供選擇。手術(shù)治療目前尚有爭(zhēng)議，在已有并發(fā)癥如膿胸、竇道、肺膿腫等發(fā)生時(shí)單純抗生素抗感染治療效果不佳，需通過(guò)外科引流膿腫、膿胸同時(shí)切除竇道，術(shù)后立即給予抗生素作用于術(shù)區(qū)以防感染擴(kuò)散。目前經(jīng)皮穿刺引流術(shù)聯(lián)合內(nèi)科藥物治療是一種為多數(shù)臨床醫(yī)生贊同的治療方式。近期有國(guó)外研究組應(yīng)用短期療法治愈此類(lèi)擴(kuò)散性胸部放線菌感染。Kinnear和Macfarlare報(bào)道了用抗生素治愈的19例胸部放線菌病患者平均時(shí)間為6周（最短時(shí)間為1周，最長(zhǎng)為6個(gè)月），其中7例患者同時(shí)行手術(shù)治療。Hsieh等用青霉素靜脈注射2周再持續(xù)給予3個(gè)月靜脈注射成功治愈16例患者，如有較大范圍胸部或腹部感染灶者不能使用短期療法（除非感染灶被切除）。術(shù)后必須使用足量抗生素，否則會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥如支氣管胸膜瘺或膿胸。目前尚無(wú)證據(jù)表明肺放線菌感染與機(jī)體免疫力低下直接相關(guān)，但據(jù)統(tǒng)計(jì)散發(fā)的各病例多見(jiàn)于HIV感染患者、急性白血病化療期、肺或（和）腎移植術(shù)后及激素治療期等免疫力低下或者缺陷患者。（引自：王爭(zhēng)力，郭金雄，李健。肺放線菌病與肺諾卡菌病的回顧及進(jìn)展，當(dāng)代醫(yī)學(xué)(學(xué)術(shù)版), 2007年 09期）

一、術(shù)前準(zhǔn)備同纖維支氣管鏡(纖支鏡) 術(shù)前準(zhǔn)備,常規(guī)在纖支鏡氣道檢查后于活檢刷檢前做BAL。局部麻醉劑為2 %利多卡因。 二、BAL 操作技術(shù) 1. 灌洗部位選擇:對(duì)彌漫性間質(zhì)性肺疾病選擇右肺中葉(B1 或B5 ) 或左肺舌段,局限性肺病變則在相應(yīng)支氣管肺段進(jìn)行BAL。 2. BAL 操作步驟: (1) 首先在要灌洗的肺段經(jīng)活檢孔通過(guò)一細(xì)硅膠管注2 %利多卡因1～2ml ,做灌洗肺段局部麻醉; (2) 然后將纖支鏡頂端緊密楔人段或亞段支氣管開(kāi)口處,再經(jīng)活檢孔通過(guò)硅膠管快速注入37 ℃滅菌生理鹽水,每次25～50ml ,總量100～250ml ,一般不超過(guò)300ml ; ( 3 ) 立即用50 ～100mmHg(1mmHg = 0. 133kPa) 負(fù)壓吸引回收灌洗液, 通?；厥章蕿?0 %～60 %; (4) 將回收液體立即用雙層無(wú)菌紗布過(guò)濾除去粘液,并記錄總量; (5) 裝入硅塑瓶或涂硅滅菌玻璃容器中(減少細(xì)胞粘附) ,置于含有冰塊的保溫瓶中,立即送往實(shí)驗(yàn)室檢查。支氣管肺泡灌洗液(BALF) 實(shí)驗(yàn)室檢查 一、BALF 細(xì)胞總數(shù)和分類(lèi)計(jì)數(shù)檢測(cè) 1. 將上述回收灌洗液裝入塑料離心管內(nèi), 在4 ℃下以1 200r/ min 離心10min ,上清(原液或10 倍濃縮) - 70 ℃儲(chǔ)存,用做可溶性成分的檢測(cè)。 2. 經(jīng)離心沉淀的細(xì)胞成分用Hank’s液(不含Ca2 + 、Mg2 + ) 在同樣條件離心沖洗2 次, 每次5min。棄去上清后加Hank’s 液3～5 ml 制成細(xì)胞懸液。也可以應(yīng)用灌洗原液以減少細(xì)胞丟失。 3. 在改良的Neubauer 計(jì)數(shù)臺(tái)上計(jì)數(shù)BALF 中細(xì)胞總數(shù),一般以1 ×109/ L表示。如果細(xì)胞數(shù)過(guò)高時(shí),再用Hank’s液稀釋,調(diào)整細(xì)胞數(shù)為5 ×109/ L ,并同時(shí)將試管浸入碎冰塊中備用。 4. 細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù):采用細(xì)胞離心涂片裝置,加入備用細(xì)胞懸液(細(xì)胞濃度為5 ×109/ L) 100μl ,在4 ℃下以1 200 r/min 離心10 min ,通過(guò)離心作用將一定數(shù)量的BALF 細(xì)胞直接平鋪于載玻片。取下載玻片立即用冷風(fēng)吹干,置于無(wú)水乙醇中固定30 min 后進(jìn)行染色,一般別Wright 或HE 染色。 5. 在40 倍光學(xué)顯微鏡下計(jì)數(shù)200個(gè)細(xì)胞,進(jìn)行細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)。 二、BALF 中T 淋巴細(xì)胞亞群的檢測(cè) 1. 采用間接免疫熒光法,將上述獲得的BALF 細(xì)胞成分,用10 %小牛血清RPMI 1640 培養(yǎng)液3～5ml 制成細(xì)胞懸液。 2. 將細(xì)胞懸液倒人平皿中,置于37 ℃5 %CO2 培養(yǎng)箱中孵育2h ,進(jìn)行貼壁處理,去除肺泡巨噬細(xì)胞。 3. 取出細(xì)胞懸液,再用Hank’s 液沖洗離心1 次,棄上清留20～100μl 。經(jīng)貼壁處理后的細(xì)胞懸液中,肺泡巨噬細(xì)胞顯著減少,淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。 4. 將經(jīng)貼壁處理的細(xì)胞懸液分裝3個(gè)小錐形離心管內(nèi),每管20～30μl ,用微量加樣器向標(biāo)本中加單克隆抗體CD3 ,CD4 和CD8 各20～40μl ,混勻置于4 ℃冰箱中作用1～2h。 5. 取出標(biāo)本,先用Hank’s 液沖洗離心2 次,以12 000 r/ min 離心20s ,然后加羊抗鼠熒光抗體各20～40μl ,置于4 ℃冰箱作用30min。 6. 取出標(biāo)本用Hank’s 液以同樣速度和時(shí)間離心沖洗2 次,棄上清留20μl充分混勻細(xì)胞,取1 滴于載玻片上加蓋玻片。熒光顯微鏡下數(shù)200 個(gè)淋巴細(xì)胞并計(jì)算出標(biāo)有熒光細(xì)胞的陽(yáng)性率。幾點(diǎn)說(shuō)明: 1. 用于做支氣管肺泡灌洗的纖支鏡頂端直徑應(yīng)在5. 5～6. 0mm 左右,適緊密楔人段或亞段支氣管管口,防止大氣道分泌物混入和灌洗液外溢,保證BALF 回收量。 2. 在灌洗過(guò)程中咳嗽反射必須得到充分的抑制,否則易引起支氣管壁粘膜損傷而造成灌洗液的混血,同時(shí)影響回收量。 3. 一份合格的BALF 標(biāo)本應(yīng)是:BALF 中沒(méi)有大氣道分泌物混入;回收率> 40 % ,存活細(xì)胞占95 %以上;紅細(xì)胞< 10 %(除外創(chuàng)傷/ 出血因素) ,上皮細(xì)胞< 3 %～5 %;涂片細(xì)胞形態(tài)完整,無(wú)變形,分布均勻。 4. 由于BALF 中可溶性成分檢測(cè)受諸多檢測(cè)因素影響,如灌注量和回收量、肺泡上皮通透性等,致使肺泡襯液稀釋度亦有所不同。盡管在做BALF 可溶性成分檢測(cè)時(shí)采用內(nèi)或外標(biāo)記物進(jìn)行標(biāo)化,但檢測(cè)結(jié)果仍存在著差異,其臨床價(jià)值有限, 故本草案未做有關(guān)BALF 液性成分檢測(cè)方法的規(guī)范。 5. 本規(guī)范不適于少量液體做支氣管沖洗(BL) 和全肺灌洗技術(shù)的操作。 6. 健康非吸煙者BALF 細(xì)胞學(xué)檢測(cè)正常參考值: (1) 細(xì)胞總分?jǐn)?shù):細(xì)胞總數(shù)(0. 9～0. 26) ×109/ L ,其中肺泡巨噬細(xì)胞0. 93 ±0. 03 ,淋巴細(xì)胞0. 07 ±0. 01 ,中性和嗜酸細(xì)胞均< 0. 01。(2) T 淋巴細(xì)胞亞群:總T細(xì)胞(CD3+ ) 0. 7 ,T輔助細(xì)胞(CD4+ ) 0. 5 ,T 抑制細(xì)胞(CD8+ ) 0.3 ,CD4+ / CD8+ 比值1. 5～1. 8。