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疾?。? 糖尿病腎病
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＃腎病科普 診斷糖尿病腎臟病需“六拷問”！拷問一：糖尿病患者為何要關(guān)注是否有腎臟??？糖尿病患者往往同時(shí)合并或者面臨許多其他健康風(fēng)險(xiǎn)，包括心臟病、中風(fēng)、視力下降、神經(jīng)損傷和腎臟病。很多糖尿病患者常常過度擔(dān)心出現(xiàn)這些并發(fā)癥，其實(shí)不必過慮，隨著許多新藥的問世，使得糖尿病患者可以避免出現(xiàn)這些并發(fā)癥，因此，積極關(guān)注這些并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)、早治療非常重要。腎臟在身體中起著重要作用：它們過濾血液，清除廢物和多余的鹽和水。如果腎臟出現(xiàn)疾病，它們就不能很好地發(fā)揮作用，使血里的毒素水平增高，嚴(yán)重的時(shí)候，糖尿病腎臟病會(huì)導(dǎo)致腎臟完全停止工作，進(jìn)而需要進(jìn)行腎移植或透析替代腎臟的功能。此外，因糖尿病引起了腎臟病的患者，其心臟病發(fā)作和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)也可能會(huì)更高。所以采取措施保護(hù)腎臟是很重要的。然而，患有糖尿病腎臟病的人通常在早期沒有癥狀，早期發(fā)現(xiàn)患有糖尿病腎臟病可以及時(shí)將危險(xiǎn)扼殺在搖籃之中?？絾柖旱昧颂悄虿∧I臟病有什么癥狀？糖尿病患者通常在其腎功能喪失80%之前，一般不會(huì)引起任何癥狀。當(dāng)腎臟正常工作時(shí)，它們可以防止白蛋白漏到尿液中，因此，如果在尿液中發(fā)現(xiàn)白蛋白，則提示腎臟有了問題。為了檢測(cè)糖尿病腎臟病，我們需要依靠檢測(cè)尿液中白蛋白水平（可以使用晨尿檢測(cè)尿白蛋白和尿肌酐的比值，也可以留24小時(shí)的尿液檢測(cè)排泄的白蛋白總量），以及血肌酐水平來估算其腎功能（腎功能好壞是用腎小球?yàn)V過率大小來反映）。此外，糖尿病腎臟病患者通常有高血壓。隨訪血壓十分重要?？絾柸耗男┮蛩卮龠M(jìn)發(fā)生糖尿病腎臟??？有腎臟疾病家族史會(huì)增加患糖尿病腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)。雖然我們無法改變家族史，但有幾個(gè)因素會(huì)增加患糖尿病腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)，我們還是可以改變和控制這些因素來避免出現(xiàn)糖尿病腎臟病。其中包括：●血糖水平長(zhǎng)期升高；●超重或肥胖；●吸煙；●有高血壓；●血膽固醇增高；●患有糖尿病相關(guān)視力問題（糖尿病視網(wǎng)膜病變）或神經(jīng)損傷（糖尿病神經(jīng)病變）?？絾査模涸趺丛\斷患者是否有糖尿??？對(duì)于1型糖尿病患者，建議從診斷糖尿病后大約五年開始，每年進(jìn)行一次糖尿病腎臟病的篩查試驗(yàn)（主要包括尿白蛋白水平、血肌酐）。對(duì)于2型糖尿病患者，建議從診斷糖尿病時(shí)就開始，至少每年進(jìn)行一次糖尿病腎臟病篩查。需要注意的是，糖尿病腎臟病診斷試驗(yàn)中的尿檢必須是留取24小時(shí)尿液，或者根據(jù)晨尿化驗(yàn)?zāi)蛞褐械哪虬椎鞍?尿肌酐的比值。但很多單位只查尿微量白蛋白的濃度，其數(shù)值大小受飲水多少等因素的影響，不能根據(jù)尿液白蛋白濃度高低來判斷有沒有糖尿病腎臟病。拷問五：糖尿病腎臟病有什么并發(fā)癥？糖尿病腎臟病若控制不佳，會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，最終導(dǎo)致腎衰竭，需要透析或腎移植。此外，有慢性腎臟病的患者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加，不少糖尿病腎病患者還合并糖尿病神經(jīng)病變和下肢動(dòng)脈閉塞性疾病等。診斷為糖尿病腎病的患者，應(yīng)進(jìn)一步仔細(xì)排查有沒有這些并發(fā)癥?？絾柫禾悄虿∧I臟病患者隨訪需重點(diǎn)關(guān)注什么？糖尿病患者通常只注重血糖的控制，但事實(shí)證明，控制血壓至少同樣重要。這是因?yàn)楦哐呛透哐獕簳?huì)協(xié)同損害血管和靶器官。對(duì)于控制血脂是否有腎臟保護(hù)作用，目前還不是最明確，但如果合并有心血管疾病或具有心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化等，還是需要積極將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在合適的范圍內(nèi)的。因此，糖尿病腎病患者，不僅也應(yīng)定期隨訪血糖喝糖化血紅蛋白，還應(yīng)隨訪血壓、血脂和心臟，并了解其進(jìn)展情況。
臨床應(yīng)用「非奈利酮」務(wù)必知曉的幾個(gè)問題臨床應(yīng)用「非奈利酮」務(wù)必知曉的幾個(gè)問題糖尿病是慢性腎臟?。–KD）的主要危險(xiǎn)因素。新型非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑「非奈利酮」，已被證實(shí)對(duì)糖尿病合并CKD患者具有明確的腎臟及心血管保護(hù)作用，長(zhǎng)期使用可顯著降低尿白蛋白/肌酐比值（UACR）水平，且對(duì)血鉀影響較小。近日，《非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識(shí)（2023版）》于《中華糖尿病雜志》和《中華腎臟病雜志》同期發(fā)表，為非奈利酮的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)建議。本文匯總10大要點(diǎn)，以饗讀者。?問題一：對(duì)于糖尿病合并CKD患者，非奈利酮能帶來哪些獲益？?FIDELIO-DKD研究證實(shí)，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)18%，降低心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)14%，用藥4個(gè)月降低UACR達(dá)31%；?FIGARO-DKD研究證實(shí)，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)13%；?亞洲地區(qū)患者使用非奈利酮腎心獲益高于總體人群。根據(jù)FIDELIO-DKD研究，中國患者使用非奈利酮降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)41%，降低心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)25%，中國人群數(shù)據(jù)顯示腎心獲益高于總體人群。?問題二：非奈利酮的使用，需密切關(guān)注“血鉀、eGFR”兩項(xiàng)指標(biāo)非奈利酮的使用，需密切關(guān)注血鉀和eGFR這兩項(xiàng)指標(biāo)。?1.非奈利酮的起始劑量《共識(shí)》指出，非奈利酮的起始劑量需綜合eGFR和血鉀水平判定。??血鉀>5.0mmol/L或eGFR<25ml·min-1·（1.73m2）-1：不推薦使用非奈利酮。?血鉀≤5.0mmol/L：當(dāng)eGFR≥60ml·min-1·（1.73m2）-1時(shí)，推薦20mg/d標(biāo)準(zhǔn)劑量；當(dāng)25ml·min-1·（1.73m2）-1≤eGFR<60ml·min-1·（1.73m2）-1時(shí)，推薦10mg/d起始。?2.用藥后監(jiān)測(cè)與劑量調(diào)整患者在接受非奈利酮起始治療4周內(nèi)，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀與eGFR水平：??如果血鉀≤4.8mmol/L且eGFR與上次檢測(cè)相比降低≤30%，可增加劑量至20mg/d或維持20mg/d劑量；?若血鉀為4.8~5.5mmol/L或eGFR與上次檢測(cè)相比降低>30%，應(yīng)維持10或20mg/d的當(dāng)前劑量；?若血鉀>5.5mmol/L，應(yīng)暫停非奈利酮治療，待血鉀降至≤5.0mmol/L，再行考慮重新開始治療，劑量為10mg/d。?知識(shí)拓展劑量調(diào)整后的4周內(nèi)，也應(yīng)進(jìn)行血鉀與eGFR水平監(jiān)測(cè)。整個(gè)治療期間需持續(xù)規(guī)律性監(jiān)測(cè)血鉀及eGFR水平（最長(zhǎng)每4個(gè)月監(jiān)測(cè)1次）以指導(dǎo)劑量調(diào)整，若患者eGFR≥15ml/min/1.73m^2可維持治療，若進(jìn)展至終末期腎病，即eGFR<15ml/min/1.73m^2，應(yīng)停用非奈利酮。問題三：非奈利酮適合哪些患者？《共識(shí)》推薦，非奈利酮適合于以下兩類患者：??糖尿病合并CKD伴UACR≥30mg/g人群：使用非奈利酮以降低遠(yuǎn)期腎心不良事件進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)；?糖尿病合并CKD伴動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)人群：使用非奈利酮降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?知識(shí)拓展老年人群使用非奈利酮無需調(diào)整劑量；孕婦/哺乳期、兒童及青少年患者暫不推薦。問題四：關(guān)注用藥期間的血鉀管理非奈利酮治療相較傳統(tǒng)MRA半衰期更短，腎心分布平衡，表現(xiàn)出更低的高鉀血癥發(fā)生率。但由于糖尿病合并CKD患者是高鉀血癥的高危人群，患者應(yīng)用非奈利酮治療時(shí)仍應(yīng)密切關(guān)注血鉀水平；同時(shí)，與其他升高血鉀的藥物聯(lián)用時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血鉀。?知識(shí)拓展糖尿病合并CKD患者應(yīng)用非奈利酮時(shí)應(yīng)密切關(guān)注血鉀水平，若考慮非奈利酮與RASi和（或）SGLT2i同時(shí)啟動(dòng)，需謹(jǐn)慎評(píng)估血鉀與eGFR水平。對(duì)于高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)較高者，仍建議采取預(yù)防性飲食措施，采取低鉀飲食，減少高鉀食物（如草莓、香蕉、牛油果、南瓜、紅薯、胡蘿卜、玉米、豆類、肉類和堅(jiān)果等）的攝入。問題五：用藥早期，可能出現(xiàn)eGFR一過性下降非奈利酮與RASi和SGLT2i相似，會(huì)在用藥起始階段快速影響腎小球血流動(dòng)力學(xué)，因而在治療早期均可出現(xiàn)eGFR較明顯的下降，多集中在起始治療的1個(gè)月內(nèi)。知識(shí)拓展對(duì)于基線eGFR<30ml/min/1.73m^2的患者，建議謹(jǐn)慎選擇是否服用非奈利酮或增加治療早期eGFR監(jiān)測(cè)頻次。問題六：關(guān)注用藥期間的血壓變化非奈利酮對(duì)糖尿病合并CKD患者的血壓影響約為3mmHg?？紤]到糖尿病合并CKD患者多合并高血壓，非奈利酮與其他降血壓藥物聯(lián)合使用時(shí)會(huì)增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合治療時(shí)需注意監(jiān)測(cè)血壓，防止暈倒、暈厥的發(fā)生。?問題七：哪些患者不建議/禁止使用非奈利酮？?對(duì)非奈利酮活性成分或任何輔料過敏的患者，禁用該藥物；?原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（又稱Addison?。┗颊呓?；?重度肝損傷患者不建議使用非奈利酮，可能會(huì)增加非奈利酮的暴露。?問題八：不建議非奈利酮與哪些藥物聯(lián)用？由于非奈利酮主要通過CYP3A4代謝，故不建議與CYP3A4誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用，包括：??CYP3A4強(qiáng)效誘導(dǎo)劑，如利福平、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥、圣約翰草；?CYP3A4中效誘導(dǎo)劑，如依非韋倫；?CYP3A4中效抑制劑，如紅霉素、維拉帕米、氟伏沙明；?CYP3A4弱效抑制劑，如氨氯地平。?此外，非奈利酮也不應(yīng)與保鉀利尿劑（如阿米洛利、氨苯喋啶）和其他鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（如依普利酮、艾沙利酮、螺內(nèi)酯、坎利酮）聯(lián)用。?問題九：用藥期間，禁止飲用葡萄柚汁非奈利酮主要通過CYP3A4代謝，因葡萄柚具有CYP3A4活性抑制作用，在非奈利酮治療期間不應(yīng)食用葡萄柚或飲用葡萄柚汁。問題十：非奈利酮的聯(lián)合用藥??腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）：非奈利酮可與RASi聯(lián)用，對(duì)于已使用RASi治療仍存在蛋白尿患者，聯(lián)合非奈利酮可降低CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，改善心血管結(jié)局；對(duì)于臨床上不能使用、不能耐受RASi的患者，可使用非奈利酮以降低CKD進(jìn)展及心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。??鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）：非奈利酮可與SGLT2i聯(lián)用，兩者聯(lián)用可進(jìn)一步降低蛋白尿，延緩CKD進(jìn)展，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，減少高鉀血癥發(fā)生。??胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）：非奈利酮與GLP-1RA聯(lián)用，在減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面可能存在互補(bǔ)作用。??胰島素：非奈利酮與胰島素聯(lián)用無需調(diào)整劑量，與抗高血壓藥物聯(lián)用時(shí)需注意其對(duì)血壓的影響。參考資料：《非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識(shí)（2023版）》專家組.非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識(shí)（2023版）[J].中華糖尿病雜志,2023,15(10):907-916.
糖尿病腎病如何分期？糖尿病腎病是怎么分期的？今天一位小伙子咨詢我，他是糖尿病腎病，尿中有微量蛋白，腎功能正常，當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院的醫(yī)生說他是糖尿病腎病3期，而另一家醫(yī)院的醫(yī)生又說他是糖尿病腎病1期，他有點(diǎn)懵，問我糖尿病腎病是怎么分期的，兩個(gè)醫(yī)生誰說的對(duì)？估計(jì)許多糖尿病友甚至個(gè)別醫(yī)生可能都有這樣的疑惑，我今天給大家說清楚。傳統(tǒng)的教科書，對(duì)糖尿病腎病的分期一直沿用Mogensen分期法，將糖尿病腎病分成5期：?1期：高濾過期，腎臟增大，腎小球?yàn)V過率增高；?2期：濾過率正常期，腎小球?yàn)V過率正常；?3期：微量蛋白尿期，出現(xiàn)微量蛋白尿；?4期：大量蛋白尿期，出現(xiàn)大量蛋白尿；?5期：腎衰竭期，腎功能下降，腎衰竭。如果按照這個(gè)分期標(biāo)準(zhǔn)，這位糖尿病友出現(xiàn)了尿微量蛋白，的確是糖尿病腎病3期。但是，這個(gè)分期標(biāo)準(zhǔn)是1983年Mogensen對(duì)1型糖尿病做的分期，有時(shí)代局限性，也不適合2型糖尿病人。2002年，KDOQI（腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南）提出了根據(jù)腎小球?yàn)V過率水平對(duì)慢性腎臟病進(jìn)行分期，也分成5期：?1期：腎小球?yàn)V過率90ml/min以上；?2期：腎小球?yàn)V過率89~60ml/min；?3期：腎小球?yàn)V過率59~30ml/min；?4期：腎小球?yàn)V過率29~15ml/min；?5期：15ml/min以下，或者已經(jīng)透析。ADA（美國糖尿病協(xié)會(huì)指南）推薦對(duì)糖尿病腎病的分期也參考此標(biāo)準(zhǔn)。2012年KDIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）發(fā)布的慢性腎臟病評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南，推出了根據(jù)病因-腎小球?yàn)V過率-白蛋白尿進(jìn)行分期的標(biāo)準(zhǔn)，也就是除了根據(jù)腎小球?yàn)V過率分期外，根據(jù)尿蛋白水平，每一期還進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)。見圖，該標(biāo)準(zhǔn)更適合臨床事件。我國近幾年發(fā)布的指南，對(duì)糖尿病腎病也都是按照這個(gè)分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期的。如果按照這個(gè)分期標(biāo)準(zhǔn)，這位糖尿病友就是糖尿病腎病1期。來源醫(yī)脈通內(nèi)分泌科