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疾?。? 肺移植
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肺移植術(shù)前評估的重要性-您是否需要做移植？肺移植是COPD、肺間質(zhì)纖維化、肺動脈高壓等終末期呼吸衰竭患者改善生活質(zhì)量、重獲新生的終極武器，許多患者在肺移植術(shù)后脫離了長期的呼吸機使用和吸氧設(shè)備，逐步可以走出家門恢復(fù)正常的生活。然而此類終末期肺病是一個很大的患者群體，具體哪些患者達到肺移植的指征需要進行移植手術(shù)？哪些患者達不到指征可以繼續(xù)內(nèi)科治療呢？我們今天將結(jié)合一位患者的肺移植評估經(jīng)歷向大家簡單介紹肺移植評估的重要性。像COPD和肺纖維化這類疾病通常都有很長的患病時間，從正常的生活狀態(tài)，進展到需要吸氧或使用呼吸機通常要經(jīng)歷數(shù)年的時間。那么究竟到何種程度才需要接受肺移植手術(shù)呢？一個通用的標準是預(yù)期生存時間短于2-3年的存活幾率小于50%，或心功能達到NYHAⅢ或Ⅳ級。針對不同疾病，國際心肺移植協(xié)會也給出了推薦進行移植的標準。比如COPD患者接受肺移植的推薦標準為BODE指數(shù)7-10或至少符合以下1條：1.有因COPD急性加重伴高碳酸血癥(二氧化碳分壓＞50mmHg)住院的歷史；2.氧療下肺動脈高壓或肺心??；3.肺功能FEV1＜20%預(yù)計值或DLCO＜20%預(yù)計值。而間質(zhì)性肺病的移植推薦標準為組織學(xué)或影像學(xué)證實為普通間質(zhì)性肺炎并符合下列任一條：1.DLCO＜39%預(yù)計值；2.6個月隨訪中FVC降低≥10%；3.6個月隨訪中指末氧飽和度降至88%以下；4.HRCT顯示蜂窩肺（纖維化評分＞2）；5.組織學(xué)或影像學(xué)證實為NSIP并且DLCO＜35%預(yù)計值或6個月內(nèi)FVC降低10%或DLCO降低15%。針對其它疾病包括肺動脈高壓、結(jié)締組織病、矽肺、淋巴管平滑肌瘤病等各類疾病，患需要進行肺移植的標準也并不相同，因此如何判斷患者是否需要進行肺移植需要進行詳盡的檢查評估，這些并不是在門診咨詢就能解決的，我們對初步判定有移植指征的患者進行全面系統(tǒng)的檢查及評估。移植評估并不僅僅是上述移植的標準細則的評定，還包括手術(shù)禁忌癥以及營養(yǎng)學(xué)、精神狀態(tài)評估等各項內(nèi)容。因為移植是胸外科的一項具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)方式，手術(shù)的創(chuàng)傷比普通的手術(shù)更大，術(shù)后恢復(fù)也面臨更多的問題，長期臥床、營養(yǎng)狀態(tài)極差的患者可能不能夠耐受移植手術(shù)，有嚴重抑郁、躁狂等精神癥狀的患者因術(shù)后不能配合治療也可能被排除在外。近2年內(nèi)有惡性腫瘤病史或患者診斷有難以糾正的心肝腎功能不全、冠心病不能通過介入或搭橋手術(shù)緩解或伴有嚴重左心功能不全的患者也不能進行肺移植手術(shù)。此外患者伴有嚴重的肺外感染如活動性丙肝、乙肝、HIV感染時也不能進行移植手術(shù)，近期有結(jié)核分支桿菌或非結(jié)核分支桿菌感染的患者也必須在分支桿菌感染控制后才能進行手術(shù)。伴有嚴重耐藥菌、真菌感染、感染性休克，或伴有嚴重的胸壁或脊柱畸形患者也不適合進行肺移植手術(shù)。移植評估除了能幫助患者進行準確的移植指征評估之外，還有助于患者和家屬更加深刻的了解肺移植，患者家屬有更多的機會接觸醫(yī)生了解到更多移植相關(guān)的信息和術(shù)后恢復(fù)情況，同病房中移植術(shù)后的患者也能給評估患者更加直觀的感受，有助于提前進行心理建設(shè)和準備。移植還有利于患者發(fā)現(xiàn)潛在的健康風險因素，改善患者的遠期生存。某患者在評估期間發(fā)現(xiàn)腫瘤標記物升高，進一步腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)為早期結(jié)腸癌，幸好及時發(fā)現(xiàn)進行了早期內(nèi)鏡下切除。還有許多患者以前從未做過冠狀動脈的檢查，但在術(shù)前評估中發(fā)現(xiàn)有冠心臟病導(dǎo)致的冠脈狹窄，這類患者需要在介入下進行冠狀動脈的擴張或支架植入后再進行手術(shù)。老田就是這樣在評估中診斷為冠狀動脈狹窄的，首次入院進行評估時老田氣喘癥狀非常明顯，基本不能脫離氧氣，每天躺在床上吸氧，僅能步行活動10-20米，生活完全無法自理。但在經(jīng)過肺移植全面的評估后，我們常規(guī)進行了針對COPD的化痰、平喘、吸入藥物等治療，以及針對冠心病的抗凝預(yù)防血栓、舒張冠脈血管等治療，并推薦患者進行了冠狀動脈狹窄段的擴張治療。令我們沒想到的是，在一個月后再次入院進行評估時，患者不僅能脫離氧氣，還能自由行走500米以上?？粗咸锞穸稊\健步如飛的步伐后，我們立刻對他下達了“逐客令”，并把老田從移植等待名單中剔除，老田在得知自己暫時不需要進行移植手術(shù)后，開開心心的提著行李回家了。雖然我們前后白忙活了一個多月，但是看到患者能恢復(fù)基本的正常生活，還暫時避免了移植手術(shù)，我們還是感到非常欣慰。盡管肺移植手術(shù)的普及已經(jīng)在國內(nèi)取得了很大的進步，依然有很多飽受呼吸衰竭折磨的患者不了解移植，因恐懼移植手術(shù)而不敢就醫(yī)咨詢。實際上在呼吸衰竭持續(xù)加重，有可能危及生命時，盡早進行移植評估和手術(shù)才是最好的選擇。首先，此類患者病情隨時可能因感染等因素急性加重，從而喪失移植的機會；此外患者持續(xù)的呼吸衰竭或臥床狀態(tài)可能導(dǎo)致心臟等器官功能的衰竭，以及肌肉力量、營養(yǎng)狀態(tài)的惡化，影響患者術(shù)后的正?；謴?fù)?？傮w而言，盡早進行移植評估，有助于患者提前了解肺移植，早期發(fā)現(xiàn)有移植指征的患者，選擇合適的時機進行手術(shù)介入，同時有利于幫助患者排查手術(shù)禁忌癥，規(guī)避手術(shù)風險，及早發(fā)現(xiàn)和處理合并癥，改善患者的遠期預(yù)后。
無法呼吸的痛，關(guān)于肺移植你了解多少？肺移植也稱“換肺”，當一個人的肺發(fā)生了嚴重的病變導(dǎo)致肺不可逆轉(zhuǎn)的病損且藥物治療無效時，稱為終末期肺病，這時就要通過肺移植的方式將病變的肺切除，同時更換健康的肺，從而恢復(fù)患者正常的呼吸。?然而，很多人都以為肺移植是到最后才需要進行的治療，其實他們還不夠了解肺移植。今天我們就來聊一聊關(guān)于換肺的一些事。?肺移植手術(shù)的發(fā)展？??肺移植手術(shù)是胸外科領(lǐng)域的高難度手術(shù)，是胸外科的頂尖手術(shù)之一。?肺移植最早可追溯到1946年在前蘇聯(lián)開始的動物實驗，1963年美國完成了世界上第一例人類肺移植。此后由于肺移植伴有較重的排斥反應(yīng)，在環(huán)孢素到來之前開展的40余例肺移植均未獲得長期生存。?1983年加拿大多倫多成功完成一例肺纖維化病人的單肺移植并獲得較長的生存，叩開了現(xiàn)代肺移植的大門。肺移植需要胸外科、呼吸科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)、康復(fù)科等專業(yè)的多學(xué)科團隊協(xié)作完成，目前隨著外科吻合技術(shù)的不斷成熟，重癥醫(yī)學(xué)的不斷進步及免疫藥物治療的逐步完善，肺移植手術(shù)走向成熟。??哪些人需要做肺移植呢？??慢阻肺（COPD）、肺纖維化、肺動脈高壓、彌漫性支氣管擴張……這些病聽上去似乎沒什么嚴重，可一旦發(fā)展到終末階段，病人呼吸困難，有的甚至對氧氣寸步不離，沒法下床走路活動，生活質(zhì)量非常低，更有甚者如果沒有呼吸機輔助，他們甚至活不過下一秒，而進行肺移植手術(shù)是他們最后的一根救命稻草。?那么這些肺病到什么程度需要考慮進行肺移植了呢？?肺移植之路有多難?供體的短缺：首先是供肺的嚴重短缺，其次供體在移植前維護過程中，要求較高。肺移植的缺血時間要求更短，“保鮮期”只有6個小時，最長不能超過12小時的安全冷缺血時間，否則質(zhì)量就會變差，甚至無法使用。而較長的缺血時間將會導(dǎo)致供肺質(zhì)量下降，進而影響肺移植效果。因此，肺移植是一場與時間進行賽跑的生命接力賽。?術(shù)后感染因素：與其他臟器移植不同，肝腎及心臟移植后，這些被移植入的器官都是內(nèi)在器官，在血液循環(huán)和整體免疫保護之內(nèi)。而肺移植后，供體肺，與大氣直接相通，外界的微生物以及供體肺本身定植的微生物，造成移植肺的感染幾率增加，同時由于免疫抑制劑的應(yīng)用，也增加了肺部感染的風險，包括肺部細菌、真菌感染等。移植術(shù)后的低免疫狀態(tài)下的重癥感染給患者的生命帶來了巨大的威脅。?術(shù)后排斥：人體免疫系統(tǒng)保護著機體免受外來物質(zhì)的侵害，當“新肺”移植到患者體內(nèi)，患者的免疫系統(tǒng)會用盡十八般武藝試圖攻擊并排斥移植的“新肺”。肺移植的排斥反應(yīng)通常包括急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)兩種。急性的排斥反應(yīng)，在經(jīng)過一系列抗排斥的藥物治療后，會很快好轉(zhuǎn)，而慢性的排斥反應(yīng)則是終身性的，需要長期服用抗排異藥物。肺移植術(shù)后抗排異治療是患者的一場持久戰(zhàn)，而肺移植?？漆t(yī)生的評估和監(jiān)測下將為這場沒有硝煙的移植長征路保駕護航。肺移植的總體效果如何？?目前肺移植手術(shù)技術(shù)已相對成熟，總的手術(shù)成功率可達到90%以上，3年和5年生存率可達到70%和60%以上。隨著抗排異藥物的更新，肺移植術(shù)后長期生存者越來越多。?肺移植術(shù)后患者的生活質(zhì)量會有較大的提升，告別長期臥床吸氧甚至呼吸機輔助的窘?jīng)r，生活恢復(fù)正常軌道，術(shù)后正常生育、參加馬拉松體育賽事的患者已越來越多。??越早肺移植，效果越好?國內(nèi)許多患者都是到了非常晚期，才抱著最后搏一搏的心態(tài)選擇了肺移植，而不是為了改善生活質(zhì)量。因此多數(shù)患者到了終末期肺病瀕死狀態(tài)才不得不選擇做肺移植，導(dǎo)致錯過肺移植手術(shù)的最佳時機。?國內(nèi)肺移植是救命的觀念導(dǎo)致我國肺移植患者預(yù)后偏差。實際上越早做肺移植，生存率越高，生活質(zhì)量改善越好。只要移植前全身狀況好，手術(shù)成功率能達到90%，不至命懸一線，真正做到“十拿九穩(wěn)”。?
肺移植手術(shù)護理配合專家共識（2022 版）摘?要為推動我國肺移植手術(shù)護理事業(yè)的發(fā)展，同時為患者提供全面、安全、科學(xué)、規(guī)范的手術(shù)護理，我們召集具有肺移植資質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)的胸外科專家和護理專家廣泛征求意見，并按照循證醫(yī)學(xué)的原則，以當前已發(fā)表的中、英文最佳證據(jù)為依據(jù)，最終制定本共識。本共識旨在最大程度解決肺移植手術(shù)護理配合中可能出現(xiàn)的問題，為肺移植手術(shù)護理工作者提供科學(xué)、標準的肺移植手術(shù)護理配合方案。??正?文肺移植作為四大器官移植之一，可以改善終末期肺病患者的生活質(zhì)量并延長其生存期[1]。隨著國家衛(wèi)生健康委員會肺移植質(zhì)量管理與控制中心的成立，肺移植領(lǐng)域取得了許多進展，手術(shù)數(shù)量和質(zhì)量也呈穩(wěn)步上升趨勢。肺移植手術(shù)是一個復(fù)雜的過程，全面提高肺移植手術(shù)質(zhì)量，手術(shù)護理配合顯得尤為重要。為推動我國器官移植事業(yè)的發(fā)展，促進肺移植手術(shù)護理領(lǐng)域的科學(xué)研究，同時為肺移植患者提供安全、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的手術(shù)護理，為肺移植手術(shù)護理工作者提供科學(xué)、標準的肺移植手術(shù)護理配合方案，由上海市肺科醫(yī)院手術(shù)室牽頭，27家醫(yī)院手術(shù)室、39名肺移植手術(shù)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，共同制定《肺移植手術(shù)護理配合專家共識（2022版）》。???1??目標人群本共識主要適用于參與肺移植手術(shù)護理配合過程的所有手術(shù)室護理人員。護理人員為肺移植患者提供護理及為胸外科醫(yī)生提供護理配合時，應(yīng)嚴格落實共識中的每一項要求。??2??制定方法本共識按照澳大利亞JoannaBriggsInstitute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心提出的證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)，將證據(jù)分為1～5級，1級：隨機對照試驗/實驗性研究；2級：類實驗性研究；3級：觀察性-分析性研究；4級：觀察性-描述性研究；5級：專家意見/基礎(chǔ)研究。并在JBIFAME結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，根據(jù)證據(jù)在臨床的可行性、適用性、臨床意義和有效性，將推薦級別評定為“A”和“B”2個等級，最終專家同意率在75%以上視為“A級推薦”，反之為“B級推薦”。?本共識由來自全國27家醫(yī)院手術(shù)室的31名護理專家、7名胸外科專家和1位麻醉專家共同參與完成。在全面檢索和閱讀肺移植手術(shù)室護理、管理共識和相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合實際工作中為肺移植患者實施的有效護理措施及經(jīng)驗，經(jīng)過討論、整理、匯總，形成初步草案?；诮陙硪寻l(fā)表的研究成果，經(jīng)過與專家的兩輪線上討論，撰稿小組多次修改，最終與各位專家達成一致，形成國內(nèi)首個肺移植手術(shù)護理配合的專家共識，并請10位專家對共識內(nèi)容進行審核。??3??共識內(nèi)容3.1??共識一：護理人員資質(zhì)由于供肺獲取無法預(yù)料時間的原因，肺移植屬于亞急診手術(shù)，?？平M護士分為若干小組輪流參加手術(shù)，每個小組由4名不同年資的護士進行組合，設(shè)1名組長負責協(xié)調(diào)管理和統(tǒng)籌，同時擔任巡回護士（A角），由手術(shù)室工作時間>5年且具備體外循環(huán)手術(shù)護理經(jīng)驗5例以上（體外循環(huán)開展較少醫(yī)院，需具備血管置換手術(shù)護理經(jīng)驗3例以上）者擔任。取肺人員（B角）由手術(shù)室工作時間>3年且具備全肺切除術(shù)和胸腺正中切口手術(shù)護理經(jīng)驗、技能優(yōu)秀者擔任。器械護士（C角）在手術(shù)室工作時間>2年且具有血管成形手術(shù)護理經(jīng)驗5例或以上、工作能力突出的護士中擇優(yōu)納入。肺移植后備人員（D角）不參與手術(shù)，完整觀摩帶教5臺肺移植以上手術(shù)，進入肺移植?？谱o士候選人才選拔，為肺移植護理人才培養(yǎng)打好基礎(chǔ)和提供保障。?推薦：按照各醫(yī)院手術(shù)室肺移植護理團隊要求的人員資質(zhì)進行配置（證據(jù)級別：5級，B級推薦）。?3.2??共識二：供肺灌注與保存、運輸3.2.1??供肺灌注液和保存液的選擇國外多使用高滲白蛋白的灌注液（SteenSolution?）對取下后的供肺進行灌注和保存，但每袋（500mL）需花費18800元，灌注1個肺至少需要6～8袋，費用過于昂貴，在國內(nèi)還未廣泛應(yīng)用。國內(nèi)常規(guī)使用低鉀右旋糖酐（low-potassiumdextran，LPD）液或Perfadex?液保存器官。使用LPD液保存器官與使用細胞內(nèi)液相比，供體器官在移植圍手術(shù)期發(fā)生原發(fā)性移植物功能障礙的幾率以及30d死亡率顯著降低[2-4]。有學(xué)者[5]對分離肺灌注兩種模型進行研究，結(jié)果顯示，高滲白蛋白/葡聚糖灌注液可減少組織水腫的形成，供肺的保存時間>12h。另一方面，關(guān)于灌注和通氣的近生理設(shè)置允許募集肺不張的肺組織，從而減少移植肺內(nèi)的通氣灌注不匹配[6]。?一項研究[7]顯示，在手術(shù)中應(yīng)用改良的LPD溶液（其成分為低分子右旋糖酐40：50g/L，Na+：138mmol/L，K+：6mmol/L，Cl?：142mmo/L，Mg2+：0.8mmol/L，SO42?：0.8mmol/L，PO43?：0.8mmol/L，葡萄糖：5g/L，前列腺素E1：167μg/L，甲強龍：167mg/L，氨基丁醇：0.09g/L）對供體肺行肺動脈灌注，取得了良好的肺保護效果，該研究中使用改良LPD溶液進行灌注的肺移植患者為國內(nèi)心肺移植術(shù)后生存時間最長的患者之一。?保存液的處理技術(shù)對于降低肺移植后氣道缺血發(fā)生率也很重要[8-9]。在Perfadex?液（其成分為低分子右旋糖酐40：50g/L，Na+：138mmol/L，K+：6mmol/L，Cl?：142mmo/L，Mg2+：0.8mmol/L，SO42?：0.8mmol/L，HPO42?：0.8mmol/L，H2PO4?：0.8mmol/L，葡萄糖：5g/L）中添加前列腺素E（在每2L灌注液中加入前列腺素E125μg）已被證明可以安全地延長保存時間至22～24h，并通過肺血管舒張改善灌注分布[9]。?推薦：供肺取下后優(yōu)先推薦采用改良的LPD溶液[7]，其次是添加前列腺素E的Perfadex?液[2]（證據(jù)級別：1級，A級推薦）。?3.2.2??灌注液的溫度、流速及灌注壓力控制　供肺保存需注意灌注液的冷卻、供肺的冷藏、灌注液的質(zhì)量。灌注液在灌注前要保存在放有冰塊的保溫箱中，通過檢測溫度和向保溫箱中適量添加冰塊確保灌注時的溫度為0～4℃。建議LPD液、Perfadex?液的灌注壓保持在30～40cmH2O，灌注流量保持在15mL/（kg·min），以保證完全、均勻的灌注[10-13]。灌注液總量宜控制在50～60mL/kg體重，但可據(jù)具體情況決定是否改變順行性灌注量[14]。?當供肺獲取過程進行順行性灌注時，準備4℃的灌注液，每袋懸掛高于手術(shù)床30cm以保持一定的灌注壓力。采用4L灌注液交替進行雙側(cè)肺灌注（50～60mL/kg體重）。同時將灌注管穩(wěn)妥固定于手術(shù)單上，防止滑脫或過深進入一側(cè)肺動脈，從而導(dǎo)致對側(cè)肺灌注不充分[15]。同時，灌注過程中應(yīng)注意灌注液流速，觀察液體灌注通暢情況，灌注完畢及時夾管，防止空氣進入供肺動脈。?若取肺過程灌注充分，修肺過程不需要再次灌注。但當供肺獲取時灌注不充分，則需要在修肺時行逆行性灌注。過程中嚴格控制灌注壓，避免因灌注壓過高導(dǎo)致內(nèi)皮細胞的損傷。為保證肺組織能被全面降溫及將肺血管床內(nèi)的血液沖洗盡，灌注流量保持在15mL/（kg·min）[15]。左右兩側(cè)肺的每支肺靜脈分別灌注250mL左右，灌注總量視具體情況而定（灌注至流出的灌注液清亮即可）。逆行性灌注時可以輕輕撫壓肺組織，仍可見到肺動脈有少量微小血塊灌洗出，灌注充分的標準以肺動脈流出的灌注液清亮為準。灌洗修整完畢后供肺表面用浸泡了灌注液的紗布覆蓋，妥善保存于含0～4℃灌洗液的容器中直至移植[13,15-16]。?推薦：通過及時向保溫箱中添加冰塊來控制灌注液溫度保持在0～4℃，灌注壓控制在30～40cmH2O，灌注流速15mL/（kg·min）[15]（證據(jù)級別：1級，A級推薦）。?3.2.3??供體獲取和轉(zhuǎn)運過程中的溫度控制　隨著肺移植工作的開展，肺和其它器官（腎臟、心臟、肝臟）一樣，移植物來源成為一個中心問題[17]。因此，臨床上在無需要肺移植病例時或者將供肺運送外地進行移植時，必須對肺進行保存，但肺組織體積較大，若在?80℃或?196℃下進行冰凍保存，則不能做到肺中央和周圍一致的冷卻和復(fù)溫（即冰凍和溶化）；另外，低溫保護劑的增減也較為困難，故而冰凍保存肺至今成效甚微，目前大多數(shù)關(guān)于肺保存的研究保存溫度都在4℃左右。其目的是：（1）維持肺形態(tài)學(xué)的完整，尤其是肺泡毛細血管的完整；（2）防止肺功能的降低；（3）抑制肺組織代謝，即阻止代謝產(chǎn)物的增加和延緩能量損失。?肺移植的成功很大程度上依賴于安全有效的供肺保護，供肺保護需注意灌注液的冷卻、供肺的冷藏、灌注液的質(zhì)量[2,8]。取肺前應(yīng)準備0～4℃無菌林格注射液3～5L，制成冰屑，準備過程中應(yīng)保持絕對無菌。供肺取出后使用無菌袋包好供肺，妥善保存并充分浸于0～4℃灌洗液中，再用冰屑覆蓋供肺以幫助供肺維持在相對較低的溫度[2-3]。冰屑用于降溫時不應(yīng)與供肺直接接觸，以免導(dǎo)致組織損傷，且要經(jīng)常查看并及時添加冰屑，以保證冷藏效果。?推薦：在取肺過程中，使用冰屑覆蓋供肺以保持胸腔內(nèi)相對較低的溫度；冰屑用于降溫時不應(yīng)與供肺直接接觸，且要經(jīng)常查看并及時添加冰屑，保證冷藏效果。在保溫箱中放入溫度計，用適量碎冰將器官保存液溫度控制在0～4℃[2]（證據(jù)級別：1級，A級推薦）。?3.2.4??修肺逆行性灌注時灌注管的選擇采用帶氣囊的導(dǎo)尿管對肺靜脈進行逆行性灌注。該灌注管具有以下優(yōu)點：（1）取材方便，操作簡單；（2）帶氣囊導(dǎo)尿管管徑較大，能夠達到快速沖洗的目的；（3）帶氣囊導(dǎo)尿管型號多，可根據(jù)灌注流速選擇適宜的型號；（4）氣囊導(dǎo)尿管尖端圓鈍，可避免扎傷血管和組織，且氣囊導(dǎo)尿管可塑性強，適用于各種灌注手術(shù)[18]。?推薦：逆行性灌注時灌注管采用帶氣囊的導(dǎo)尿管[19]（證據(jù)級別：2級，A級推薦）。?3.3??共識三：肺移植手術(shù)環(huán)節(jié)3.3.1??肺移植患者的轉(zhuǎn)運　肺移植患者多患有嚴重肺部疾病，并有患者術(shù)前已經(jīng)使用呼吸機、體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）等作為過渡手段。將呼吸、循環(huán)功能衰竭并攜帶ECMO的肺移植危重患者從術(shù)前病房轉(zhuǎn)運至手術(shù)室不但需要經(jīng)驗豐富的轉(zhuǎn)運團隊，還需要完善的轉(zhuǎn)運機制和流程，以提高患者轉(zhuǎn)運的安全性。?（1）術(shù)前轉(zhuǎn)運：電話通知病房護士轉(zhuǎn)運患者，病房護士評估患者的生命體征，判斷患者的狀態(tài)是否可以轉(zhuǎn)運，同時評估患者的各種管道、血管通路情況，確保轉(zhuǎn)運途中患者氣道通暢，同時準備好轉(zhuǎn)運時所需的各種儀器設(shè)備，確保處于完好備用狀態(tài)。攜帶ECMO進行轉(zhuǎn)運的患者要確保儀器的正常運作[20]。病房護士根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前為患者做好入手術(shù)室準備和攜帶藥品、物品。如患者情況危急，手術(shù)巡回護士與工勤人員一同前往。安排專用電梯，以縮短轉(zhuǎn)運時間[21]。轉(zhuǎn)運途中嚴密監(jiān)測患者的生命體征，手術(shù)室護士負責觀察患者病情，病房護士（或ECMO醫(yī)生）負責患者的所有ECMO管道和機器安全。若轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)緊急情況，立即進行搶救。進入手術(shù)室后，病房護士和手術(shù)室護士再次共同核對患者基本信息、手術(shù)部位、管道情況等，同時將藥品、物品、病史資料等做好交接[22]。?（2）術(shù)后轉(zhuǎn)運：麻醉醫(yī)生和巡回護士共同將患者轉(zhuǎn)運至麻醉蘇醒室，轉(zhuǎn)運過程中巡回護士要保證患者的安全，保證引流通暢。仔細交接做好記錄。到達麻醉復(fù)蘇室后，巡回護士、麻醉醫(yī)生和麻醉護士共同核對患者的身份信息。交接期間的所有血流動力學(xué)或醫(yī)療管理決策均由該麻醉醫(yī)生負責[22]。手術(shù)室護士負責與麻醉護士交接患者的管道、藥品、物品、引流量、患者皮膚、切口等以及術(shù)中特殊情況，并做好記錄。?（3）麻醉蘇醒后轉(zhuǎn)運：轉(zhuǎn)運前電話通知ICU并詳細告知患者的生命體征、帶管情況、用藥情況、轉(zhuǎn)運時使用儀器設(shè)備情況等，并告知患者所需的各種藥品、儀器設(shè)備、物品等，讓接收科室有足夠的時間準備。待接收科室電話告知準備齊全后進行轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運途中團隊應(yīng)密切觀察患者情況，通力合作應(yīng)對各種可能出現(xiàn)的危急情況。到達ICU后，外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、麻醉護士、ICU護士共同核對患者信息，核對無誤后，麻醉護士和ICU護士做好交接，并由ICU護士妥善固定好患者的所有管道、輸液管路，連接好各種監(jiān)護設(shè)備，接上氧氣氣源等。最后由麻醉醫(yī)生和ECMO醫(yī)生評估是否可以過床[23]。?推薦：（1）術(shù)前轉(zhuǎn)運：攜帶ECMO進行轉(zhuǎn)運的患者要在轉(zhuǎn)運前確保儀器可以正常運作[20]。病房護士根據(jù)術(shù)前醫(yī)囑為患者備好入手術(shù)室所需的各項藥品、物品等。如患者情況危急，手術(shù)巡回護士與工勤人員一同前往病房協(xié)助轉(zhuǎn)運，安排專用電梯，以縮短轉(zhuǎn)運時間[21]（證據(jù)級別：5級，A級推薦）。（2）術(shù)后轉(zhuǎn)運：當麻醉醫(yī)生確定患者足夠穩(wěn)定方可進行[24]。轉(zhuǎn)運過程中巡回護士要保證患者的安全，保護留置的各種管道，并保證各路管道的通暢。與麻醉護士仔細交接患者情況和所帶藥品和用物并做好記錄（證據(jù)級別：5級，A級推薦）。（3）麻醉蘇醒后轉(zhuǎn)運：轉(zhuǎn)運途中麻醉護士負責各種管道和液體通路的固定和保護，同時密切觀察患者的生命體征。麻醉醫(yī)生負責觀察患者的病情變化，出現(xiàn)變化立即搶救。對于攜帶ECMO的患者，到達ICU后，麻醉護士仍需密切觀察患者生命體征和管道情況，待醫(yī)生確認后方可過床[24]（證據(jù)級別：5級，A級推薦）。?3.3.2??肺移植患者的體位　肺移植手術(shù)由于術(shù)式不同，術(shù)前會有不同的體位擺放方法。手術(shù)過程中由于手術(shù)的需要，也會出現(xiàn)多次體位的變換，而且因為手術(shù)時間長以及供肺冷缺血的限制，更容易發(fā)生壓力性損傷。安置體位時應(yīng)合理快速、保護得當。根據(jù)手術(shù)體位的不同，在壓迫部位使用體位墊或減壓貼，在骨盆支架處使用軟枕或棉墊，搬運患者時避免拖拽，避免與皮膚直接接觸造成燒傷和擠壓傷。在擺放體位過程中，尤其在使用ECMO支架時（需要ECMO導(dǎo)管醫(yī)生的配合），必須與外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生合作，避免氣管插管和各種導(dǎo)管移位、脫離和擠壓。必須注意防止管道受壓以及皮膚受到管道的壓迫，減少體位變化對血流動力學(xué)、肢體供血及局部皮膚的影響。術(shù)中加強巡視，觀察肢體及局部皮膚，避免長時間壓迫造成局部血液循環(huán)障礙，必要時給予局部按摩。平臥時在骨隆突處、側(cè)臥位時在肩帶部位予以軟墊保護，防止壓力性損傷[25]。?推薦：（1）確保床單和患者衣物的平整，以防對患者皮膚造成損傷（證據(jù)級別：5級，A級推薦）。（2）單肺移植患者采取90°側(cè)臥位[26]；雙肺移植患者取仰臥位，雙手外展[27]；ECMO輔助下序貫式雙肺移植手術(shù)患者先取90°側(cè)臥位，另一術(shù)側(cè)取半側(cè)臥位[28]。體位安置完畢后，應(yīng)評估患者是否處于功能位。確保患者身體與金屬物無接觸[29]（證據(jù)級別：4級，A級推薦）。（3）安置體位時，由麻醉醫(yī)生負責患者氣管插管的固定與保護，巡回護士負責妥善保護患者身上的各種管道，避免管道滑脫和壓迫（證據(jù)級別：5級，A級推薦）。（4）術(shù)中改變體位時需合理迅速，注意保護管道，防止壓力性損傷的發(fā)生[18]（證據(jù)級別：4級，A級推薦）。?3.3.3??手術(shù)中的安全管理環(huán)節(jié)　3.3.3.1??患者體溫控制術(shù)中采取綜合性體溫保護技術(shù)。術(shù)前20min打開手術(shù)床上的保溫毯，調(diào)節(jié)保溫毯溫度，將溫度控制在38～39℃，術(shù)中使用充氣式加溫儀維持患者體溫。由于器官移植過程中會將大量的冰屑置入患者胸腔，并且需要長時間暴露患者的臟器，導(dǎo)致患者體溫迅速下降，此時，加溫設(shè)備應(yīng)適當調(diào)高溫度。研究[30]顯示，應(yīng)將加溫設(shè)備溫度調(diào)至40～41℃，以維持患者核心體溫≥36℃。由于術(shù)中不方便測量患者的表層溫度，因此應(yīng)持續(xù)監(jiān)測食管溫度，同時應(yīng)保證術(shù)中輸注的液體和血制品是經(jīng)過適當加溫的。?使用配備有溫度探頭的膀胱導(dǎo)管進行體溫監(jiān)測，并通過麻醉信息管理系統(tǒng)每分鐘記錄1次，同時熱敏電阻肺動脈導(dǎo)管測量的體溫也進行記錄。在接受非體外循環(huán)雙肺移植的患者中，當再灌注完成時，體溫持續(xù)下降至32.9℃，然后逐漸恢復(fù)。與ECMO支持的雙肺移植相比，非體外循環(huán)雙肺移植期間體溫下降幅度更大［（3.5±0.5）℃vs.（0.6±0.5）℃］，并且所有患者均下降3℃以上。接受非體外循環(huán)單肺移植患者體溫變化的時間趨勢與雙肺移植患者相似（在再灌注和隨后恢復(fù)之前持續(xù)下降），但體溫下降幅度［（1.0±0.5）℃］遠小于非體外循環(huán)雙肺移植患者[31]。?推薦：肺移植手術(shù)中，預(yù)防低體溫，室溫設(shè)置在21～25℃[28]，通過加溫設(shè)備維持患者核心體溫≥36℃（證據(jù)級別：1級，A級推薦）。??3.3.3.2??感染控制無論是修整供肺還是移植供肺，選擇相鄰的兩間百級層流的手術(shù)間[25]。感染是肺移植術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，往往是造成肺移植手術(shù)失敗的原因。因此，巡回護士術(shù)中應(yīng)做好手術(shù)間的人員管理，嚴禁人員隨意進出，限制非手術(shù)相關(guān)人員進入?yún)⒂^，監(jiān)督相關(guān)人員做好無菌操作，防止交叉感染[31]。手術(shù)相關(guān)人員嚴格執(zhí)行無菌操作原則。?麻醉醫(yī)生在進行侵入式操作（如麻醉氣管插管、雙通路中心靜脈導(dǎo)管置管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管等）時，要熟練掌握相關(guān)技術(shù)，按照無菌操作原則進行，降低感染風險。手術(shù)醫(yī)生嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，保證手術(shù)部位消毒到位，術(shù)中嚴格遵循無菌操作原則。器械護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，做好手術(shù)臺上物品管理，熟悉掌握手術(shù)器械名稱和臺上器械擺放位置，避免因不熟悉導(dǎo)致手術(shù)時間及切口暴露于空氣中的時間延長，以降低感染風險[32-33]。巡回護士做好手術(shù)物品的準備，避免因物品準備不齊全導(dǎo)致手術(shù)時間延長和進出手術(shù)間次數(shù)增加[5]。?推薦：做好手術(shù)室感染控制，加強手術(shù)室與人員管理，提高手術(shù)操作技術(shù)（證據(jù)級別：4級，A級推薦）。?3.3.3.3??管道標識　肺移植手術(shù)患者會常規(guī)建立淺靜脈通路，用于麻醉誘導(dǎo)，上肢行橈動脈穿刺用于監(jiān)測血壓及術(shù)中血標本抽取，同時還會留置多種管道，如氣管導(dǎo)管、胃管、導(dǎo)尿管、動脈測壓管、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、SwanGanz導(dǎo)管，以及使用ECMO時的各種管道等。在手術(shù)過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作，巡回護士在協(xié)助麻醉醫(yī)生做好各項監(jiān)測的同時，要理順各種監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線及導(dǎo)管，做好各路管道標識，保證靜脈通路順暢，以便快速輸液、輸血、給藥，調(diào)節(jié)區(qū)均置于較高平面以便操作，保證各種穿刺管道固定牢靠，接頭銜接緊密。?推薦：動、靜脈導(dǎo)管建立以后，做好管道標識[19]（證據(jù)級別：4級，A級推薦）。?3.3.3.4??間歇性充氣壓力泵（intermittentpneumaticcompression，IPC）的使用　IPC是一種公認的無創(chuàng)預(yù)防深靜脈血栓形成的方法，具有雙重作用，通過機械模擬肌肉群的泵血動作來防止靜脈淤積，并通過增強纖溶活性來解決血液化學(xué)變化。IPC提供了一種非侵入性預(yù)防方法，可用于中度或高危患者，或藥物預(yù)防禁忌患者，或與藥物聯(lián)合作為補充干預(yù)。IPC具有減少靜脈淤滯和增強纖溶活性的雙重好處[34]。有研究[35]指出，不能明確IPC對死亡率或肺栓塞的影響，但其降低了深靜脈血栓風險。術(shù)中使用ECMO時禁用IPC。?推薦：可使用IPC泵預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)中使用ECMO時禁用IPC泵[35]（證據(jù)級別：2級，A級推薦）。?3.4??麻醉護理3.4.1??麻醉相關(guān)設(shè)備準備肺移植手術(shù)的麻醉特殊監(jiān)測設(shè)備：超聲儀、氣管插管可視系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡可視系統(tǒng)、一氧化氮氣罐、儲血冰柜、血流動力學(xué)監(jiān)測儀。循環(huán)功能的監(jiān)測是圍手術(shù)期的重要組成部分，是大手術(shù)和搶救患者不可缺少的手段。在肺移植手術(shù)中，肺動脈壓力監(jiān)測具有重要意義，通過漂浮導(dǎo)管可測得肺動脈壓力[36]。同時，肺移植麻醉也常用脈搏分析連續(xù)心輸出量（pulseindicatecontourcardiacoutput，PiCCO）[37]、有創(chuàng)循環(huán)壓力監(jiān)測[37]和經(jīng)食管超聲心動圖等進行監(jiān)測[38-39]。肺移植術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心輸出量對準確指導(dǎo)液體管理有重要意義。此外，以FloTrac/Vigileo系統(tǒng)（該系統(tǒng)是近年推出的一種基于動脈壓力波形分析的微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測手段，具有靈敏、便捷、實時、無需校對糾正等諸多優(yōu)點）為代表的脈搏輪廓波形分析技術(shù)等無創(chuàng)監(jiān)測在肺移植麻醉中的應(yīng)用價值還有待臨床驗證[40]。氣管插管可視系統(tǒng)包括可視雙腔支氣管導(dǎo)管，可全程連續(xù)觀察氣道狀況。?推薦：麻醉常規(guī)設(shè)備：輸液泵、微量注射泵、麻醉機、麻醉深度監(jiān)測儀、肌松監(jiān)測儀、心電監(jiān)護儀、血氣分析機；特殊監(jiān)測設(shè)備：超聲儀、氣管插管可視系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡可視系統(tǒng)、一氧化氮氣罐、血流動力學(xué)監(jiān)測儀（證據(jù)級別：4級，A級推薦）。?3.4.2??預(yù)防機械通氣期間肺部感染　肺移植術(shù)前進行可視雙腔管插管，術(shù)中使用氣管插管可視系統(tǒng)進行術(shù)中氣道情況監(jiān)控。若供體肺/受體肺已存在肺部感染，則供體肺與受體肺的吸痰裝置需分開，避免發(fā)生交叉感染[41]。?在手術(shù)期間接受低潮氣量通氣的麻醉患者比接受高潮氣量常規(guī)通氣的患者發(fā)生肺損傷和肺部感染的風險低[40,42]，說明在機械通氣期間低潮氣量能降低肺部感染風險。?推薦：（1）建議使用一次性無菌麻醉機管路、呼吸過濾器，每4h更換一次，如有污染及時更換；使用一次性內(nèi)窺鏡系統(tǒng)進行可視下氣道清理。遵循無菌原則的前提下，供體肺與受體肺之間避免交叉感染[41]（證據(jù)級別：3級，A級推薦）。（2）推薦接受低潮氣量（≤6mL/kg預(yù)計體重）和呼氣末正壓的肺保護性機械通氣[40,42]（證據(jù)級別：2級，A級推薦）。?3.4.3??術(shù)后轉(zhuǎn)運過程中的氣道安全　ABCDEF法[43]：即A（Airways）：轉(zhuǎn)運前確保移動通氣設(shè)備處于完好備用狀態(tài)，保證氧源充足；B（Breath）：由麻醉醫(yī)生雙肺聽診，確認血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓正常；C（Circulation）：保證各管道和監(jiān)測設(shè)備的妥善安置，患者血壓值正常；D（Disconnect）：將各種固定口的電源和氣源轉(zhuǎn)移至移動接口，確保移動后各設(shè)備能正常運作；E（Eyes）：確保轉(zhuǎn)運人員在轉(zhuǎn)運過程中可以看到監(jiān)護儀顯示情況；F（Fulcrum）：有緊急情況的應(yīng)急預(yù)案。?參考SBAR標準制定交接清單[44-45]，即S（Situation）：患者目前狀況；B（Background）：患者的手術(shù)信息；A（Assessment）：可能出現(xiàn)的問題；R（Recommendation）：推薦的患者管理措施。?推薦：由蘇醒室轉(zhuǎn)至病房時安排1名麻醉醫(yī)生或1名麻醉護士站在患者頭部隨時觀察患者氣道安全情況；經(jīng)鼻氣管插管進行妥善雙固定[40]，轉(zhuǎn)運前采用ABCDEF法進行準備（證據(jù)級別：4級，B級推薦）。?3.4.4??肺移植術(shù)中需觀察監(jiān)測的指標肺移植手術(shù)期間麻醉護士應(yīng)實時監(jiān)測患者的體溫、循環(huán)及機械通氣情況。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測體溫、尿量、出血量等，并及時記錄動脈血氣分析結(jié)果。?推薦：肺移植術(shù)中需觀察監(jiān)測的指標包括：體溫監(jiān)測，術(shù)中體溫應(yīng)維持36℃以上；循環(huán)監(jiān)測（無創(chuàng)監(jiān)測、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、PiCCO監(jiān)測）；機械通氣的管理（證據(jù)級別：5級，B級推薦）。??4???總結(jié)手術(shù)護理配合是肺移植手術(shù)的重要組成部分，規(guī)范完成手術(shù)配合的每一個環(huán)節(jié)是保證肺移植手術(shù)順利進行的重要因素。手術(shù)室護理人員需具備嚴謹?shù)膽B(tài)度、扎實的專業(yè)知識、豐富的臨床經(jīng)驗和強大應(yīng)變能力，確保手術(shù)過程中的每一個細節(jié)，以提高手術(shù)的安全性，為肺移植手術(shù)患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。??