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疾?。?
肺癌
開通的服務(wù):
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不限
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不限
陳永忠
副主任醫(yī)師
鄂州市中心醫(yī)院? 腫瘤科
擅長:惡性腫瘤放化療
專業(yè)方向:
腫瘤內(nèi)科
主觀療效:暫無統(tǒng)計(jì)
態(tài)度:暫無統(tǒng)計(jì)
在線問診:
9元起
預(yù)約掛號:
未開通
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2.7
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肺癌科普知識
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劉懿博士說肺癌(八四四三)右肺兩個六毫米實(shí)性結(jié)節(jié)都位于葉間裂
有一位家住天津的中年女士在門診找到我,說要在我們醫(yī)院復(fù)查一下肺結(jié)節(jié)。之前她就知道自己肺里有結(jié)節(jié),但都是在外院復(fù)查的,現(xiàn)在到了計(jì)劃復(fù)查的時間,想以后來我們醫(yī)院復(fù)查。我給她安排做了胸部CT,過了一會兒,從電腦里面看到了清晰的電子圖像。在她的右肺有兩個實(shí)性的結(jié)節(jié),直徑都是六毫米。這兩個結(jié)節(jié)有一個共同的特點(diǎn),那就是生長在葉裂間。其中一個在水平裂上,一個在斜裂上。形態(tài)上,一個像三角形,一個是橢圓形。這兩個肺結(jié)節(jié)有沒有惡性的可能呢?給我的感覺,它們惡性的概率非常低,首先考慮是兩個葉間裂位置的肺內(nèi)淋巴結(jié)。這兩個肺結(jié)節(jié)都不需要手術(shù),繼續(xù)定期復(fù)查就可以。有些實(shí)性肺結(jié)節(jié)看起來良性的可能性比較大,而有些看起來就有惡性的可能。需要經(jīng)驗(yàn)豐富的肺外科醫(yī)生仔細(xì)閱片,制定后續(xù)診療方案。
劉懿醫(yī)生的科普號
劉懿博士說肺癌(八四四二)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是惡性復(fù)查要做PET么?
前段時間,有一位年輕的女士做了肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù),她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑不大,手術(shù)后的病理顯示是很早期的肺腺癌。她看到病理后,心里有些緊張,這段時間在網(wǎng)上也學(xué)習(xí)了很多相關(guān)的知識。她問我在術(shù)后復(fù)查的時候需不需要做骨掃描和顱腦的核磁,還有PET-CT?大家知道骨掃描是判斷肺癌有沒有骨轉(zhuǎn)移的一個基礎(chǔ)檢查。雙倍劑量顱腦增強(qiáng)核磁是看肺癌腦轉(zhuǎn)移最好的檢查,而PET-CT可以看到肺癌全身有沒有轉(zhuǎn)移。但這些檢查對于磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌術(shù)后復(fù)查都需要安排做么?我的經(jīng)驗(yàn)是不需要的,比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)即使是惡性的,也不會發(fā)生局部和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移。也就是說局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率都很低,更何況遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移呢?所以沒有必要術(shù)后復(fù)查安排那么精細(xì)的項(xiàng)目,如果心里特別緊張,想做一下也是可以的,但我個人并不推薦這樣。
劉懿醫(yī)生的科普號
70歲老人純磨伴血管進(jìn)入穿行,術(shù)前考慮微浸潤性腺癌,術(shù)后病理原位癌,白挨一刀了嗎?
前言:我們在公眾號上一直強(qiáng)調(diào)只要是磨玻璃密度,風(fēng)險(xiǎn)就低,就能安全隨訪,不需要過于關(guān)注病理到底是不典型增生、原位癌、微浸潤性腺癌還是浸潤性腺癌的貼壁為主型,在開始有風(fēng)險(xiǎn)時再干預(yù)結(jié)果沒什么區(qū)別,因?yàn)槎际菐缀跚谐粗斡?。那么這個風(fēng)險(xiǎn)的評估我們強(qiáng)調(diào)的是密度純不純以及有無血管進(jìn)入、胸膜牽拉、細(xì)毛刺征等傾向有浸潤行為的影像表現(xiàn)。其實(shí)在臨床實(shí)踐中,還要考慮患者的年紀(jì)。如果年紀(jì)已經(jīng)比較大,繼續(xù)隨訪待年紀(jì)更大后手術(shù)耐受性差,而近期手術(shù)切除能楔形切除,創(chuàng)傷不大,預(yù)計(jì)能耐受,則應(yīng)該考慮時相對可以積極點(diǎn)。今天分享的這位結(jié)友,已經(jīng)70歲,雖然病灶仍是純磨密度,但因有兩個特征,我們還是建議她手術(shù)為宜。但術(shù)后的病理略有意外,與術(shù)前判斷有所出入,回頭看,這刀開的劃不劃算呢?病史信息:主訴:發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)7月余?,F(xiàn)病史:患者7月前因“上呼吸道感染”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查胸部CT平掃發(fā)現(xiàn)右中肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)(具體不詳),當(dāng)時伴有咳嗽咳痰,發(fā)熱,經(jīng)抗炎治療后,癥狀緩解。四月前至杭州市某區(qū)第二人民醫(yī)院復(fù)查胸部CT提示右中肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)仍存在,繼續(xù)隨訪復(fù)查。今患者至杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查胸部CT靶掃描:【靶結(jié)節(jié)】位置:右肺中葉(SE4,IM213)。大小:16×14mm。密度:磨玻璃。內(nèi)部:密度略欠均勻。邊界:清晰,可見淺分葉。支氣管:未見相應(yīng)支氣管截?cái)?。鄰近胸膜:可見胸膜增厚、凹陷。鄰近胸壁:無軟組織影,無肋骨骨質(zhì)破壞?!居喾尾俊浚河曳紊先~(SE4,IM117)、左肺斜裂(SE4,IM206)見兩枚實(shí)性結(jié)節(jié)影,長徑范圍約3-4mm,較大者大小約4mm×3mm,位于左肺斜裂。右肺上葉(SE4,IM114、IM122)見兩枚鈣化結(jié)節(jié)影,長徑范圍約6-8mm,較大者大小約8mm×5mm,位于右肺上葉尖段。余兩肺未見明顯異常密度灶?!練夤堋⒅夤堋孔咝腥绯?,管腔未見狹窄級擴(kuò)張,管壁未見明顯增厚?!臼车馈孔咝腥绯#鼙谖匆娒黠@增厚,管腔未見明顯擴(kuò)張及局部偏心性狹窄?!究v隔】兩肺門、縱隔及腋窩未見明顯腫大淋巴結(jié)?!拘呐K大血管】心影未見增大,冠脈走行區(qū)致密影,心包膜未見增厚,心包腔未見明顯積液?!拘啬ぁ⑿乇?、胸腔】雙側(cè)胸腔無積液。附見:膽囊結(jié)石。)。診斷結(jié)論:1【靶結(jié)節(jié)】右肺中葉外側(cè)段結(jié)節(jié),MIA考慮,請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。2右肺上葉、左肺斜裂小結(jié)節(jié),建議年度復(fù)診,LUNG-RADS2。3冠脈多支管壁鈣化,請結(jié)合相關(guān)檢查?;颊邽檫M(jìn)一步手術(shù)治療,來我院就診,門診擬“肺結(jié)節(jié)”收入院。本次發(fā)病以來,患者精神軟,胃納一般,睡眠可,二便如常,體重?zé)o明顯改變。影像展示與分析:非薄層平掃:右肺磨玻璃結(jié)節(jié),密度較淡,但輪廓與邊界顯得較清,表面有淺分葉。薄層平掃:水平裂處略有增厚樣,磨玻璃密度。病灶出現(xiàn),緊貼著水平裂,輪廓與邊界清。內(nèi)部密度不是很均勻,輪廓與界限是清楚的。病灶貼葉間裂,輪廓清,內(nèi)部稍顯雜亂密度。有微小血管進(jìn)入與穿行,表面不平。此處貼近胸膜。微小血管進(jìn)入并散開來一點(diǎn),以致局部偏向?qū)嵭悦芏龋珱]到縱隔窗可見的實(shí)性成分。內(nèi)部有小空泡征,表面不平。邊緣區(qū)也是輪廓與邊界清楚,符合腫瘤范疇結(jié)節(jié)的表現(xiàn)。靶重建影像:病灶明顯密度欠均勻,灶內(nèi)多支血管走行,病灶緊貼水平裂。與葉間裂處沒有間隙,灶內(nèi)密度雜亂,有少許偏實(shí)性成分。密度不均,灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張,有微小血管進(jìn)入,緊貼葉裂。灶內(nèi)多發(fā)小空泡征,整體輪廓清,瘤肺邊界清楚,表面不平有淺分葉。血管進(jìn)入明顯,灶內(nèi)細(xì)支氣管通氣征也明顯。進(jìn)入的血管有所增粗,與葉間胸膜沒有間隙。密度顯得欠均勻,灶內(nèi)細(xì)支氣管通氣明顯。臨床考慮:1、診斷問題:這樣的病灶隨訪過7個月,持續(xù)存在,磨玻璃密度且欠均勻、表現(xiàn)不平有分葉、血管進(jìn)入并異常增粗與穿行、緊貼葉間裂間隙消失、灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張與通氣、整體輪廓與瘤肺邊界清楚,是非常典型的惡性磨玻璃結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)。但由于其灶內(nèi)仍無明顯實(shí)性成分,風(fēng)險(xiǎn)仍是低的,按以往經(jīng)驗(yàn),若是純磨密度伴有血管征,則考慮時以純磨的原位癌加一級,也就是說要考慮微浸潤性腺癌可能性大,不能完全除外浸潤性腺癌的貼壁為主型。2、手術(shù)與否問題:這種純磨略不純的密度,短期內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)仍是低的,要有明顯實(shí)性成分才會侵襲性增加。但考慮到兩個問題:一是年紀(jì)已經(jīng)70歲,若繼續(xù)隨訪,此后年紀(jì)更大后手術(shù)耐受性會不如現(xiàn)在;二是病灶緊貼葉間胸膜,又有血管進(jìn)入,目前雖無突破胸膜的擔(dān)心,但此后較短年限內(nèi)進(jìn)展的概率是大的,而若侵犯葉間胸膜,則存在一定風(fēng)險(xiǎn)。基于病灶位置在邊緣部分,單孔楔形切除非常方便,安全性高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小,能完整切除病變肺組織,我們傾向近期微創(chuàng)切除。最后結(jié)果:經(jīng)過與患者及家屬的充分溝通并陳明手術(shù)與隨訪的利弊和選擇不同策略的風(fēng)險(xiǎn)與獲益情況,在完全知情同意的情況下,患方同意我們的建議,選擇單孔胸腔鏡下手術(shù)切除。表面略顯僵硬,質(zhì)稍偏硬。剖面是很淡的灰白色,質(zhì)稍硬。術(shù)中快速病理示:腺癌,以貼壁狀生長為主。常規(guī)病理出來報(bào):原位腺癌,淋巴結(jié)采樣陰性。感悟:病理居然是原位癌!這與術(shù)前的考慮略有差異。那么在原位癌已經(jīng)被剔除出肺腺癌概念之外后,這手術(shù)做得還劃算嗎?如果知道是原位癌,是不是可以不用開刀?我想這也是我們一直強(qiáng)調(diào)不要在意最后病理,從風(fēng)險(xiǎn)角度以及年紀(jì)、是否多發(fā)、病灶位置等綜合來評估考慮是否手術(shù)的要旨所在。此例雖然術(shù)后病理報(bào)的是原位癌,但術(shù)前影像上確實(shí)有許多偏向有風(fēng)險(xiǎn)的影像特征在,而且緊貼葉間胸膜,隨訪還是要有擔(dān)心的。況且肺癌診療指南中也指出,原位癌的診斷不能是小標(biāo)本(即穿刺或活檢標(biāo)本),而是要全部取材后才能診斷,那么不切下來就沒有辦法百分之百確定是原位癌,而且這樣的影像表現(xiàn)的,是要考慮會進(jìn)展成微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌的原位癌,隨訪若有進(jìn)展仍是免不了要手術(shù)的,加上年紀(jì)與手術(shù)創(chuàng)傷方面的評估,我們認(rèn)為手術(shù)仍是合理與有效的,劃算的策略之選。
杭州市腫瘤醫(yī)院科普號