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劉懿博士說肺癌（八四四三）右肺兩個(gè)六毫米實(shí)性結(jié)節(jié)都位于葉間裂有一位家住天津的中年女士在門診找到我，說要在我們醫(yī)院復(fù)查一下肺結(jié)節(jié)。之前她就知道自己肺里有結(jié)節(jié)，但都是在外院復(fù)查的，現(xiàn)在到了計(jì)劃復(fù)查的時(shí)間，想以后來我們醫(yī)院復(fù)查。我給她安排做了胸部CT，過了一會(huì)兒，從電腦里面看到了清晰的電子圖像。在她的右肺有兩個(gè)實(shí)性的結(jié)節(jié)，直徑都是六毫米。這兩個(gè)結(jié)節(jié)有一個(gè)共同的特點(diǎn)，那就是生長(zhǎng)在葉裂間。其中一個(gè)在水平裂上，一個(gè)在斜裂上。形態(tài)上，一個(gè)像三角形，一個(gè)是橢圓形。這兩個(gè)肺結(jié)節(jié)有沒有惡性的可能呢？給我的感覺，它們惡性的概率非常低，首先考慮是兩個(gè)葉間裂位置的肺內(nèi)淋巴結(jié)。這兩個(gè)肺結(jié)節(jié)都不需要手術(shù)，繼續(xù)定期復(fù)查就可以。有些實(shí)性肺結(jié)節(jié)看起來良性的可能性比較大，而有些看起來就有惡性的可能。需要經(jīng)驗(yàn)豐富的肺外科醫(yī)生仔細(xì)閱片，制定后續(xù)診療方案。劉懿醫(yī)生的科普號(hào)
劉懿博士說肺癌（八四四二）肺磨玻璃結(jié)節(jié)是惡性復(fù)查要做PET么？前段時(shí)間，有一位年輕的女士做了肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)，她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑不大，手術(shù)后的病理顯示是很早期的肺腺癌。她看到病理后，心里有些緊張，這段時(shí)間在網(wǎng)上也學(xué)習(xí)了很多相關(guān)的知識(shí)。她問我在術(shù)后復(fù)查的時(shí)候需不需要做骨掃描和顱腦的核磁，還有PET-CT？大家知道骨掃描是判斷肺癌有沒有骨轉(zhuǎn)移的一個(gè)基礎(chǔ)檢查。雙倍劑量顱腦增強(qiáng)核磁是看肺癌腦轉(zhuǎn)移最好的檢查，而PET-CT可以看到肺癌全身有沒有轉(zhuǎn)移。但這些檢查對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌術(shù)后復(fù)查都需要安排做么？我的經(jīng)驗(yàn)是不需要的，比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)即使是惡性的，也不會(huì)發(fā)生局部和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移。也就是說局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率都很低，更何況遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移呢？所以沒有必要術(shù)后復(fù)查安排那么精細(xì)的項(xiàng)目，如果心里特別緊張，想做一下也是可以的，但我個(gè)人并不推薦這樣。劉懿醫(yī)生的科普號(hào)
70歲老人純磨伴血管進(jìn)入穿行，術(shù)前考慮微浸潤(rùn)性腺癌，術(shù)后病理原位癌，白挨一刀了嗎？前言：我們?cè)诠娞?hào)上一直強(qiáng)調(diào)只要是磨玻璃密度，風(fēng)險(xiǎn)就低，就能安全隨訪，不需要過于關(guān)注病理到底是不典型增生、原位癌、微浸潤(rùn)性腺癌還是浸潤(rùn)性腺癌的貼壁為主型，在開始有風(fēng)險(xiǎn)時(shí)再干預(yù)結(jié)果沒什么區(qū)別，因?yàn)槎际菐缀跚谐粗斡?。那么這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估我們強(qiáng)調(diào)的是密度純不純以及有無血管進(jìn)入、胸膜牽拉、細(xì)毛刺征等傾向有浸潤(rùn)行為的影像表現(xiàn)。其實(shí)在臨床實(shí)踐中，還要考慮患者的年紀(jì)。如果年紀(jì)已經(jīng)比較大，繼續(xù)隨訪待年紀(jì)更大后手術(shù)耐受性差，而近期手術(shù)切除能楔形切除，創(chuàng)傷不大，預(yù)計(jì)能耐受，則應(yīng)該考慮時(shí)相對(duì)可以積極點(diǎn)。今天分享的這位結(jié)友，已經(jīng)70歲，雖然病灶仍是純磨密度，但因有兩個(gè)特征，我們還是建議她手術(shù)為宜。但術(shù)后的病理略有意外，與術(shù)前判斷有所出入，回頭看，這刀開的劃不劃算呢？病史信息：主訴：發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)7月余?，F(xiàn)病史：患者7月前因“上呼吸道感染”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查胸部CT平掃發(fā)現(xiàn)右中肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)（具體不詳），當(dāng)時(shí)伴有咳嗽咳痰，發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療后，癥狀緩解。四月前至杭州市某區(qū)第二人民醫(yī)院復(fù)查胸部CT提示右中肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)仍存在，繼續(xù)隨訪復(fù)查。今患者至杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查胸部CT靶掃描：【靶結(jié)節(jié)】位置：右肺中葉（SE4，IM213）。大?。?6×14mm。密度：磨玻璃。內(nèi)部：密度略欠均勻。邊界：清晰，可見淺分葉。支氣管：未見相應(yīng)支氣管截?cái)?。鄰近胸膜：可見胸膜增厚、凹陷。鄰近胸壁：無軟組織影，無肋骨骨質(zhì)破壞?！居喾尾俊浚河曳紊先~（SE4，IM117）、左肺斜裂（SE4，IM206）見兩枚實(shí)性結(jié)節(jié)影，長(zhǎng)徑范圍約3-4mm，較大者大小約4mm×3mm，位于左肺斜裂。右肺上葉（SE4，IM114、IM122）見兩枚鈣化結(jié)節(jié)影，長(zhǎng)徑范圍約6-8mm，較大者大小約8mm×5mm，位于右肺上葉尖段。余兩肺未見明顯異常密度灶?！練夤?、支氣管】走行如常，管腔未見狹窄級(jí)擴(kuò)張，管壁未見明顯增厚?！臼车馈孔咝腥绯?，管壁未見明顯增厚，管腔未見明顯擴(kuò)張及局部偏心性狹窄?！究v隔】?jī)煞伍T、縱隔及腋窩未見明顯腫大淋巴結(jié)。【心臟大血管】心影未見增大，冠脈走行區(qū)致密影，心包膜未見增厚，心包腔未見明顯積液?！拘啬ぁ⑿乇?、胸腔】雙側(cè)胸腔無積液。附見：膽囊結(jié)石。）。診斷結(jié)論：1【靶結(jié)節(jié)】右肺中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)，MIA考慮，請(qǐng)結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。2右肺上葉、左肺斜裂小結(jié)節(jié)，建議年度復(fù)診，LUNG-RADS2。3冠脈多支管壁鈣化，請(qǐng)結(jié)合相關(guān)檢查。患者為進(jìn)一步手術(shù)治療，來我院就診，門診擬“肺結(jié)節(jié)”收入院。本次發(fā)病以來，患者精神軟，胃納一般，睡眠可，二便如常，體重?zé)o明顯改變。影像展示與分析：非薄層平掃：右肺磨玻璃結(jié)節(jié)，密度較淡，但輪廓與邊界顯得較清，表面有淺分葉。薄層平掃：水平裂處略有增厚樣，磨玻璃密度。病灶出現(xiàn)，緊貼著水平裂，輪廓與邊界清。內(nèi)部密度不是很均勻，輪廓與界限是清楚的。病灶貼葉間裂，輪廓清，內(nèi)部稍顯雜亂密度。有微小血管進(jìn)入與穿行，表面不平。此處貼近胸膜。微小血管進(jìn)入并散開來一點(diǎn)，以致局部偏向?qū)嵭悦芏?，但沒到縱隔窗可見的實(shí)性成分。內(nèi)部有小空泡征，表面不平。邊緣區(qū)也是輪廓與邊界清楚，符合腫瘤范疇結(jié)節(jié)的表現(xiàn)。靶重建影像：病灶明顯密度欠均勻，灶內(nèi)多支血管走行，病灶緊貼水平裂。與葉間裂處沒有間隙，灶內(nèi)密度雜亂，有少許偏實(shí)性成分。密度不均，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，有微小血管進(jìn)入，緊貼葉裂。灶內(nèi)多發(fā)小空泡征，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，表面不平有淺分葉。血管進(jìn)入明顯，灶內(nèi)細(xì)支氣管通氣征也明顯。進(jìn)入的血管有所增粗，與葉間胸膜沒有間隙。密度顯得欠均勻，灶內(nèi)細(xì)支氣管通氣明顯。臨床考慮：1、診斷問題：這樣的病灶隨訪過7個(gè)月，持續(xù)存在，磨玻璃密度且欠均勻、表現(xiàn)不平有分葉、血管進(jìn)入并異常增粗與穿行、緊貼葉間裂間隙消失、灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張與通氣、整體輪廓與瘤肺邊界清楚，是非常典型的惡性磨玻璃結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)。但由于其灶內(nèi)仍無明顯實(shí)性成分，風(fēng)險(xiǎn)仍是低的，按以往經(jīng)驗(yàn)，若是純磨密度伴有血管征，則考慮時(shí)以純磨的原位癌加一級(jí)，也就是說要考慮微浸潤(rùn)性腺癌可能性大，不能完全除外浸潤(rùn)性腺癌的貼壁為主型。2、手術(shù)與否問題：這種純磨略不純的密度，短期內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)仍是低的，要有明顯實(shí)性成分才會(huì)侵襲性增加。但考慮到兩個(gè)問題：一是年紀(jì)已經(jīng)70歲，若繼續(xù)隨訪，此后年紀(jì)更大后手術(shù)耐受性會(huì)不如現(xiàn)在；二是病灶緊貼葉間胸膜，又有血管進(jìn)入，目前雖無突破胸膜的擔(dān)心，但此后較短年限內(nèi)進(jìn)展的概率是大的，而若侵犯葉間胸膜，則存在一定風(fēng)險(xiǎn)?；诓≡钗恢迷谶吘壊糠?，單孔楔形切除非常方便，安全性高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，能完整切除病變肺組織，我們傾向近期微創(chuàng)切除。最后結(jié)果：經(jīng)過與患者及家屬的充分溝通并陳明手術(shù)與隨訪的利弊和選擇不同策略的風(fēng)險(xiǎn)與獲益情況，在完全知情同意的情況下，患方同意我們的建議，選擇單孔胸腔鏡下手術(shù)切除。表面略顯僵硬，質(zhì)稍偏硬。剖面是很淡的灰白色，質(zhì)稍硬。術(shù)中快速病理示：腺癌，以貼壁狀生長(zhǎng)為主。常規(guī)病理出來報(bào)：原位腺癌，淋巴結(jié)采樣陰性。感悟：病理居然是原位癌！這與術(shù)前的考慮略有差異。那么在原位癌已經(jīng)被剔除出肺腺癌概念之外后，這手術(shù)做得還劃算嗎？如果知道是原位癌，是不是可以不用開刀？我想這也是我們一直強(qiáng)調(diào)不要在意最后病理，從風(fēng)險(xiǎn)角度以及年紀(jì)、是否多發(fā)、病灶位置等綜合來評(píng)估考慮是否手術(shù)的要旨所在。此例雖然術(shù)后病理報(bào)的是原位癌，但術(shù)前影像上確實(shí)有許多偏向有風(fēng)險(xiǎn)的影像特征在，而且緊貼葉間胸膜，隨訪還是要有擔(dān)心的。況且肺癌診療指南中也指出，原位癌的診斷不能是小標(biāo)本（即穿刺或活檢標(biāo)本），而是要全部取材后才能診斷，那么不切下來就沒有辦法百分之百確定是原位癌，而且這樣的影像表現(xiàn)的，是要考慮會(huì)進(jìn)展成微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌的原位癌，隨訪若有進(jìn)展仍是免不了要手術(shù)的，加上年紀(jì)與手術(shù)創(chuàng)傷方面的評(píng)估，我們認(rèn)為手術(shù)仍是合理與有效的，劃算的策略之選。杭州市腫瘤醫(yī)院科普號(hào)