肺部疾病

前言：肺實(shí)性小結(jié)節(jié)到底是不是惡性，我一般都是建議病灶小時(shí)再觀察隨訪下，看有無進(jìn)展再?zèng)Q定。但若已經(jīng)隨訪，確實(shí)有所變化，但變化又不大，這時(shí)候還是會(huì)良惡性難以確定，對于手術(shù)與否會(huì)比較猶豫。如果激進(jìn)一點(diǎn)，位置還好，切了也無所謂，至少明確診斷也解除反復(fù)隨訪的焦慮不安；但若位置不太好，則就更糾結(jié)了。本來PET-CT是很好的鑒別良惡性的檢查方法，但其實(shí)在實(shí)際工作中，PET代謝不高或輕度增高的也會(huì)是浸潤性癌，PET代謝增高的也有肉芽腫性炎的，仍難以完全準(zhǔn)確。今天分享的的這個(gè)病例有些糾結(jié)?；拘畔ⅲ?男性?35歲?。第一次問診：2022.12主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3年。現(xiàn)病史：3年前患者檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，定期隨訪復(fù)查，目前已復(fù)查故就診。希望獲得的幫助：主要問題就是，這三年多以來右下肺那個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)大小沒什么變化，但是之前兩次結(jié)節(jié)看起來圓一些，最近兩次那個(gè)結(jié)節(jié)看起來周圍有毛刺分葉樣，有醫(yī)生說這個(gè)特征不好，所以想咨詢一下專家。影像展示與分析：2019年時(shí)的報(bào)告，提示右下葉背段直徑約5.3毫米小結(jié)節(jié)狀密度增高影。當(dāng)時(shí)右上胸膜下有微小實(shí)性結(jié)節(jié)，寬基底與胸壁接觸。右下葉結(jié)節(jié)實(shí)性，邊緣較光滑，輪廓較清楚。2021年7月時(shí)右下病灶較前似乎密度顯得高點(diǎn)，邊緣光滑，更像良性點(diǎn)。到了2022年5月，右下結(jié)節(jié)好像又小了點(diǎn)去。2022年11月時(shí)冠狀位見病灶邊緣較為平直，缺乏膨脹性。矢狀位見病灶類三角形，而且沒有膨脹感，也無收縮力。右上病灶仍是微小實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣較為光滑。右下病灶當(dāng)時(shí)輪廓清，密度高，邊緣膨脹性不強(qiáng)，收縮力不明顯。我的意見：左下葉5月份說的磨玻璃結(jié)節(jié)我覺得不確切，太淡也不明顯，有些牽強(qiáng)了。好在11月份復(fù)查沒有報(bào)了，我們暫且不管它。右下的結(jié)節(jié)密度高，邊緣凹陷沒有膨脹性，毛刺也不明顯，邊上有血管走行，但與病灶貼著，沒有轉(zhuǎn)彎或進(jìn)入，總體密度過高，加上右上葉也有小結(jié)節(jié)實(shí)性的，況且隨訪對比也無顯著進(jìn)展，所以此灶基本上考慮是良性的，風(fēng)險(xiǎn)低，能年度隨訪復(fù)查。應(yīng)該是慢性炎或淋巴結(jié)可能性較大。以上意見供參考！第二次問診：2024年10月疾病描述：之前在葉醫(yī)生出已咨詢過，本次復(fù)查后焦慮，麻煩葉醫(yī)生再看一下。5年前患者檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，定期隨訪復(fù)查，目前已復(fù)查故就診。兩年前已咨詢過葉醫(yī)生，葉醫(yī)生給我吃了一個(gè)定心丸，然后繼續(xù)復(fù)查。2023年復(fù)查時(shí)顯示未增大，今年2024年復(fù)查顯示有增大，一看這個(gè)結(jié)果就有點(diǎn)焦慮，這邊醫(yī)生建議做個(gè)增強(qiáng)ct，麻煩葉醫(yī)生再幫助看一下，下一步應(yīng)該怎么辦？希望獲得的幫助：每年均復(fù)查一次，本次復(fù)查顯示有增大，不知是否有風(fēng)險(xiǎn)？應(yīng)該怎樣辦？謝謝葉醫(yī)生。影像展示與分析：右下病灶出現(xiàn)，實(shí)性，邊上有血管經(jīng)過，緊貼著病灶。病灶邊上有擴(kuò)張的細(xì)支氣管；邊上有少許磨玻璃成分；表面有淺分葉，密度高，整體較之前有膨脹性些。微小血管進(jìn)入；表面不是太光滑，整體較圓，感覺有膨脹性。病灶邊上有空腔樣征，是不是支氣管擴(kuò)張？但這種圍著病灶一圈的，好像不能用腫瘤的牽拉收縮導(dǎo)致來解釋，不似有這么明顯的收縮，否則胸膜怎么不牽拉凹陷呢？所以局部支氣管擴(kuò)張伴痰栓或支氣管來源的鱗癌之類也是可能的。實(shí)性以及邊上小空腔樣征。邊緣區(qū)域也有小空腔征，病灶實(shí)性。右上結(jié)節(jié)一直沒有明顯變化進(jìn)展。下葉病灶邊緣略顯毛糙。我的意見：右肺下的這個(gè)病灶跟2022年比，確實(shí)有所增大，感覺也有點(diǎn)鼓鼓囊囊的感覺。感覺有淺分葉，但是邊緣是光滑的。這么小的病灶增強(qiáng)CT可能價(jià)值不大，兩種可能：1、惡性腫瘤中的鱗癌，也可以表現(xiàn)為缺乏收縮力，而且病灶鄰近有細(xì)支氣管擴(kuò)張，來源于細(xì)支氣管也是可以解釋的；2、局部支氣管擴(kuò)張伴有痰栓，也有可能會(huì)增大。我倒覺得最好做一下petCT，如果有代謝增高就切了它，如果代謝沒有增高就4個(gè)月到6個(gè)月再復(fù)查一下再?zèng)Q定。上葉胸膜下的實(shí)性結(jié)節(jié)沒有膨脹性，考慮是良性的。意見供參考！后續(xù)再回復(fù)：你這個(gè)病灶我剛才又從2019年起的都看了一遍，確實(shí)在2022年時(shí)的是較之前顯得小點(diǎn)，邊緣更平直點(diǎn)的，而今年這次的也確實(shí)膨脹性又明顯些。所以會(huì)大小有變化的話，感覺與惡性又不太符合，若是淋巴結(jié)反應(yīng)性增生則更能解釋。但主要不是太放心，仍建議過幾個(gè)月復(fù)查下PET較為穩(wěn)妥，代謝不高再隨訪，代謝增高，管它是不是惡性都局部切了，這樣安心。感悟：肺實(shí)性小結(jié)節(jié)的判斷有些難，關(guān)鍵是這種表現(xiàn)不太典型，用良性或惡性都不能能夠很好解釋的結(jié)節(jié)。對于此例來說，我是之前傾向良性是因?yàn)閷?shí)性、小，隨訪略有縮小，缺乏膨脹性與收縮力。但再隨訪后確實(shí)有增大了，而且也有一些用良性無法解釋的表現(xiàn)，基于這樣邊緣部位的位置，其實(shí)應(yīng)該單孔局部切了化驗(yàn)更為穩(wěn)妥些。良性的也不后悔，因?yàn)檎鎼盒?，這種密度放著是擔(dān)心的，睡不踏實(shí)的。

前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，結(jié)友最關(guān)注的一是結(jié)節(jié)有沒有增大，這主要看報(bào)告上寫的大??；二是結(jié)節(jié)有不有新增，這主要也是看報(bào)告上的描述。若是肺結(jié)節(jié)隨訪，舊的沒吸收，又有新發(fā)檢出來，那是多么惱人的事呀！但實(shí)際上有時(shí)報(bào)告可能會(huì)由于結(jié)節(jié)過小或醫(yī)生沒有特別注意，并沒有將所有病灶都報(bào)出來，而換個(gè)醫(yī)生寫報(bào)告，或用了人工智能系統(tǒng)，則又可能報(bào)出更多的結(jié)節(jié)。這是臨床常見的情況，所以我是經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，不必過于關(guān)注有幾處結(jié)節(jié)，也不必過于在意大小上的細(xì)微差別，如果不影響臨床決策，反正是仍可隨訪，那就不必去在意幾處以及有沒有略增大。而且我們一再說檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)不要太著急干預(yù)處理，危險(xiǎn)仍不高時(shí)，管它是不是惡性范疇，都要緩一緩，再緩一緩，干預(yù)與否看風(fēng)險(xiǎn)、看對比。病史信息：基本信息：?女性，?40歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)3年余。現(xiàn)病史：2021年8月在單位例行年度體檢中行胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，CT報(bào)告提示：右肺上葉前段、中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮右肺中葉外側(cè)段炎性灶，左肺上葉舌段和右肺下葉外基底段少許纖維灶。?2022年4月因咳嗽，發(fā)熱，頭痛等癥狀（后確認(rèn)非新冠，為普通肺炎）檢查肺部CT，提示右肺中葉內(nèi)側(cè)段直徑約7mm磨玻璃樣結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定；右肺上葉前段及右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃結(jié)節(jié)。?2022年7月體檢CT顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段可見一磨玻璃密度小結(jié)節(jié)影，大小約65mm，邊界較清。余雙側(cè)肺野內(nèi)未見明確異常密度病變征象。結(jié)論右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃密度小結(jié)節(jié)，考慮炎性結(jié)節(jié)與不典型腺瘤樣增生相鑒別。?2022年10月復(fù)查CT，與2022年4月份CT結(jié)果一致，幾乎無變化。2022年12月底至2023年元旦，新冠自測陽性，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，嗅覺味覺失靈，咳嗽等新冠典型癥狀。2023年8月下旬體檢，CT顯示右肺上葉前段、右肺中葉內(nèi)側(cè)段、右肺下葉背段數(shù)個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，其中右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)大小約65mm。2024年8月下旬體檢，CT顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)大小約75mm,右肺上葉前段磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約44mm,右肺下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)，右肺中葉外側(cè)段實(shí)性結(jié)節(jié)影，大小約74mm。8月30起發(fā)熱、頭痛、咳嗽鼻涕味覺嗅覺失靈，類似新冠癥狀，未進(jìn)行病毒檢測，一直以中藥治療三周。2024年9月底在某大學(xué)附屬第一醫(yī)院行CT復(fù)查顯示右肺中葉外側(cè)段混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，大小約75mm,邊界清晰，內(nèi)見實(shí)性成分，周圍見少許氣腫。右肺中葉內(nèi)側(cè)段直徑約6mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，邊界較清，其內(nèi)似見支氣管穿行，右肺上葉前段直徑約5mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，邊界清，右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃樣結(jié)節(jié)，左肺下葉外基底段可見直徑約2mm實(shí)性小結(jié)節(jié)影?；颊呓衲?月起感覺右下肋隱痛，情緒不穩(wěn)定，易煩易怒，已查肝膽胰B超，結(jié)果僅有直徑不到一厘米血管瘤，其余正常，現(xiàn)為進(jìn)一步咨詢來診?；疾r(shí)長：2021年8月發(fā)現(xiàn)至今曾就診醫(yī)院：某大學(xué)附屬第一醫(yī)院，某省第二人民醫(yī)院，某大學(xué)某醫(yī)院。希望獲得的幫助：基于以上歷次CT檢查情況，懇請葉主任提供以下幫助：1.右肺中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)是1年內(nèi)新增還是自21年或22年起已經(jīng)存在（只是可能當(dāng)時(shí)CT結(jié)論未提及）？此處結(jié)節(jié)如為1年內(nèi)新增是否可以考慮再觀察3-6個(gè)月，視其變化情況再作判斷？2.請幫忙分析下CT所示右肺各處結(jié)節(jié)的性質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)，是否都傾向于原位或微浸潤？如為微浸潤，隨訪觀察3-6個(gè)月再考慮手術(shù)與近期手術(shù)相比風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)明顯增大？3.如右肺結(jié)節(jié)建議手術(shù)處理，需要一次性切除右肺上葉、右肺中葉內(nèi)側(cè)和外側(cè)段三個(gè)結(jié)節(jié)嗎？某大學(xué)附屬第一院胸外教授判斷右肺上葉結(jié)節(jié)雖然尺寸小，但風(fēng)險(xiǎn)更高，只是位置較深不適宜切除，建議擇期手術(shù)切除右肺中葉兩處結(jié)節(jié)，右肺上葉結(jié)節(jié)繼續(xù)隨訪觀察，待有進(jìn)一步變化再考慮處理。想咨詢下如需要手術(shù)您推薦的手術(shù)方案如何？影像展示與分析：先看2021年8月時(shí)的影像：右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界較清，位置靠肺門較近，手術(shù)切除基本上要肺段。當(dāng)然此時(shí)小而非實(shí)性，能隨訪的。右中葉外側(cè)段混合密度結(jié)節(jié)，有收縮力，邊緣稍糊，輪廓較清，若首次發(fā)現(xiàn)炎性與腫瘤均可類似表現(xiàn)，需隨訪對比。右中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)，與血管間隙消失，輪廓較清，邊緣毛糙，整體輪廓較清，表面不光滑，考慮腫瘤范疇的。再看2022年6月的影像：或許是掃描條件的關(guān)系，感覺右上前段病灶密度較前略低，但輪廓與邊界仍是清的。右中葉外側(cè)段病灶密度也不如前面高，輪廓清，邊緣有細(xì)毛刺樣，沒有吸收好轉(zhuǎn)，考慮腫瘤范疇的可能性大。內(nèi)側(cè)段病灶仍是純磨玻璃密度，血管與之關(guān)系密切，整體輪廓與邊界清。再看2023年8月的影像：右上結(jié)節(jié)微小，密度低，只有3毫米許，但持續(xù)存在。中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)較前無明顯進(jìn)展，收縮力是有的，偏實(shí)性密度也是有的，整體輪廓較清。內(nèi)側(cè)段結(jié)節(jié)輪廓與邊界清，較前無進(jìn)展，血管與之貼著，未見明顯實(shí)性成分。右下背段斜裂側(cè)有淡而小的片狀磨玻璃影，不是確切的結(jié)節(jié)。再看2024年8月的影像：右上結(jié)節(jié)仍在，輪廓清。外側(cè)段結(jié)節(jié)密度顯得有點(diǎn)高，但考慮掃描條件各次略有不同，此灶與2022年的有些像，但2023年時(shí)又顯得密度低了點(diǎn)的。內(nèi)側(cè)段病灶仍是純磨，有細(xì)毛刺征，血管貼著，實(shí)性成分不明顯。2024年9月復(fù)查的并非薄層的，不展示了。我的回復(fù)：我看了你提供的各次影像，有些不是薄層的，我截圖了不同時(shí)間段薄層的有代表性的層面?？傮w感覺與意見是這樣：1、右肺中葉外側(cè)段一直是有的，而且相比其他兩處結(jié)節(jié)，此灶密度是有增加的，相對風(fēng)險(xiǎn)這處最高，它隨訪持續(xù)存在，邊緣不平毛糙，稍有分葉，灶內(nèi)密度欠均勻，整體輪廓與邊界較為清楚。我考慮是原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。雖然風(fēng)險(xiǎn)相對較高點(diǎn)，但畢竟一來是多發(fā)結(jié)節(jié)，二來大小仍小，也不是很致密的病灶（密度越高越致密越有收縮力則惡性程度會(huì)更高些），所以若能半年到一年復(fù)查監(jiān)測，一般來說不至于會(huì)失控；2、右中葉內(nèi)側(cè)段的病灶是純磨玻璃密度，鄰近血管，似有微小血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清，隨訪持續(xù)存在，也是考慮腫瘤范疇的。但這種純磨且無明顯進(jìn)展的應(yīng)該以不典型增生或原位癌可能性大些，目前風(fēng)險(xiǎn)不大，能隨訪；3、右上葉前段結(jié)節(jié)位置較深，目前微小，但它也是輪廓與邊界清，磨玻璃密度，隨訪持續(xù)存在，也同樣是腫瘤范疇的，結(jié)合大小與影像特征，以及隨訪幾乎無明顯進(jìn)展來說，也是不典型增生或原位癌的可能性大些，目前風(fēng)險(xiǎn)是小的，能隨訪的；4、對于肺結(jié)節(jié)是否要手術(shù)干預(yù)，我的觀念一直是淡化最后的病理類型，而是從隨訪進(jìn)展的速度、影像上的密度以及是否多發(fā)，結(jié)合病灶位置和患者年紀(jì)等綜合來評(píng)估。反對考慮惡性范疇就馬上過于積極干預(yù)，尤其是多發(fā)結(jié)節(jié)，在病因不明，無法從源頭上預(yù)防機(jī)體再長的病灶的情況下，處理已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的病灶無法做到一勞永逸。在總體風(fēng)險(xiǎn)可控，還不至于有大的轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)的情況下，隨訪監(jiān)測是更為合理的策略，只要按時(shí)復(fù)查不至于突然爆發(fā)性進(jìn)展而失控，導(dǎo)致不可接受的后果。你的病灶主病灶是中葉外側(cè)段的，目前仍小，風(fēng)險(xiǎn)個(gè)人認(rèn)為仍不算很大，基于多發(fā)病灶，傾向仍半年到一年復(fù)查隨訪更為妥當(dāng)；5、以后若主病灶風(fēng)險(xiǎn)增加要干預(yù)了，由于多發(fā)結(jié)節(jié)盡量要少切，要多保留肺功能，如果我來決定與實(shí)施手術(shù)，我考慮中葉兩處楔形切除，上葉的可以考慮前段切除或類似前段范圍的定位后楔形切除（與段切相比，不去游離前段支氣管與血管，減少手術(shù)并發(fā)癥與本身的風(fēng)險(xiǎn)，而效果是一樣的）。也可以考慮前段病灶先不管，有進(jìn)展以后再考慮消融等其他措施。意見供參考！感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)的處理估計(jì)真的很難完全統(tǒng)一，不同的醫(yī)生會(huì)有不同的考慮，尤其這種若要切除，是能一網(wǎng)打盡的，但又有的病灶位置深，難以簡單楔形切除的，切與不切都是糾結(jié)。但我宣揚(yáng)的理念總是能隨訪再隨訪，能熬時(shí)再熬熬。到了不干預(yù)真的風(fēng)險(xiǎn)增加了，屆時(shí)再來綜合評(píng)估。但有一點(diǎn)必要注意的：我們并不知道致病的具體原因，而此時(shí)已經(jīng)是多原發(fā)的了，所以追求一網(wǎng)打盡必?zé)o法杜絕此后再新長結(jié)節(jié)的問題，不宜為了追求所謂的一網(wǎng)打盡而不顧肺功能的損失或機(jī)體的創(chuàng)傷。需要醫(yī)生平衡兩都之間的關(guān)系，平衡的考慮點(diǎn)仍是：遺留次病灶在體內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)性大??！

有一位家住河北省的男士在線上問診平臺(tái)申請了我的電話咨詢，他今年三十八歲，半年前在滄州的一家三甲醫(yī)院體檢，發(fā)現(xiàn)報(bào)告里面寫著右下肺條索。他想了解這樣的描述是什么意思？有沒有肺癌的可能，多久再復(fù)查一次。在電話咨詢過程中，他說出報(bào)告醫(yī)生的也不知看到他肺里邊有什么，就給他寫上這句話，是不是說明就是肺癌？關(guān)于肺部條索，在之前我給大家講過。這個(gè)詞都是用來描述肺部良性改變的，比如說肺內(nèi)的慢性炎癥，也就是之前肺里面出現(xiàn)過感染，在肺里面留下的影子，會(huì)用條索這個(gè)詞來描述，用這個(gè)詞來描述肺癌的幾乎沒有。有朋友說你說的不對，我肺里面就是寫的條索，手術(shù)之后就是肺癌。這種情況有沒有呢？當(dāng)然是有的，報(bào)告里的肺部病變是條索，是放射科醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)做出的判斷，這是一個(gè)主觀的判斷，也許其他的醫(yī)生會(huì)認(rèn)為這并不是一個(gè)條索，而是惡性的，這也是有可能的。

一些細(xì)心的患者在看到他的CT圖像時(shí)說：“醫(yī)生，我的肺在CT片子上怎么這么黑，我也沒干過煤礦啊，這是不是不正常？”答：肺部在影像學(xué)檢查，如胸片或CT上，表現(xiàn)出黑色，大多數(shù)情況下屬于正常現(xiàn)象。這是因?yàn)槲M(jìn)去的空氣儲(chǔ)留在氣管和肺泡內(nèi)，胸部檢查，使得X光線透過肺而形成的一種表現(xiàn)。密度高的組織吸收的X射線較多，檢測器檢測到的信號(hào)較弱，如腫瘤、骨骼和鈣化灶等，如圖2。密度低的組織吸收的X射線少，檢測器檢測到的信號(hào)較強(qiáng)，表現(xiàn)為黑色，如肺部、脂肪組織、液體等。如果是長期接觸粉塵、油煙等環(huán)境，長期抽煙患者，胸部影像會(huì)表現(xiàn)出肺氣腫，肺的透亮度會(huì)增加，表現(xiàn)為黑色程度要比正常情況更深；如果是大面積肺炎，肺部發(fā)生炎癥滲出實(shí)變，肺泡腔里面充滿了從肺間質(zhì)組織滲出的蛋白成分、纖維素成分再混合一些液性成分，此時(shí)病變的肺泡腔里面幾乎不在含有氣體，猶如海綿吸入了大量的粘稠液體，變得沉重腫脹，CT掃描時(shí)呈現(xiàn)為“白肺”，如圖3。

肺挫傷如何診治？一文掌握導(dǎo)讀肺挫傷是指胸部創(chuàng)傷后對肺實(shí)質(zhì)造成的直接或間接的損傷，肺挫傷后血液和其他體液在肺組織內(nèi)積聚，過多的液體使通氣/血流比失衡，從而導(dǎo)致缺氧。肺挫傷是引起急性肺損傷(acutelunginjury,ALI)、急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)和肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文介紹了肺挫傷的診斷和治療，以加深讀者認(rèn)識(shí)。臨床表現(xiàn)肺挫傷臨床表現(xiàn)各不相同，取決于病情的嚴(yán)重程度。嚴(yán)重肺挫傷的癥狀會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，輕度損傷的癥狀可能在24-48小時(shí)內(nèi)逐漸出現(xiàn)。輕度肺挫傷可能沒有癥狀，聽診時(shí)呼吸音降低，胸痛、咳嗽較為多見，部分有咳血表現(xiàn)。患者通常在出現(xiàn)癥狀之前有創(chuàng)傷史。在嚴(yán)重的情況下，肺泡氣體交換被破壞，低氧血癥和高碳酸血癥，出現(xiàn)呼吸困難，可伴隨明顯胸腔積液及肺撕裂傷。診斷詳細(xì)外傷病史、體格檢查和影像學(xué)檢查有助于診斷肺挫傷。明確的胸部外傷病史，胸痛、氣短、咳嗽、咯血甚至呼吸困難等臨床表現(xiàn)，再結(jié)合胸部聽診啰音、呼吸音減弱的體格檢查，大部分肺挫傷病例可得到臨床診斷。胸部X線檢查是胸部創(chuàng)傷最常用的影像學(xué)診斷的方法，但傳統(tǒng)的胸部X線檢查有明顯的不足之處即對肺挫傷的顯示效果欠佳，難以判斷患者肺損傷程度；肺挫傷跡象可能不會(huì)在受傷后立即出現(xiàn)在胸片上，可能會(huì)延遲6-48小時(shí)。血胸和氣胸也使得肺挫傷的診斷更加困難。輕微挫傷表現(xiàn)為胸部X光片上的玻璃霧霾，嚴(yán)重挫傷表現(xiàn)為肺紋理增粗，大片狀陰影，邊緣模糊，界限不清。若胸部X線檢查結(jié)果不明確，建議進(jìn)行CT檢查。與X線不同，CT在傷后能立即顯示肺挫傷部位及范圍，能夠?qū)Ψ未靷M(jìn)行早期診斷，從而實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)。此外，胸部CT還可以確定挫傷肺的總體積，判斷病情的危急程度：輕度肺挫傷CT表現(xiàn)為跨越肺葉和肺段的邊界不清、片狀、磨玻璃樣非均質(zhì)密度增高區(qū)；中、重度肺挫傷則為邊界不清的實(shí)變區(qū)，且無含氣支氣管征。此外，超聲檢查、液體活檢、血?dú)夥治鲆灿兄谠u(píng)估和診斷。治療肺挫傷以對癥支持治療為主。需要持續(xù)緊密監(jiān)測病情，因?yàn)榉未靷赡軙?huì)在創(chuàng)傷后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)展。應(yīng)預(yù)防患者呼吸功能不全，常規(guī)治療包括呼吸通暢、氧氣支持、補(bǔ)液、化痰鎮(zhèn)痛、胸腔引流等。體位療法肺挫傷患者有單側(cè)大量咳血的傾向時(shí)，可予以患側(cè)臥位，使血液不會(huì)在重力作用下進(jìn)入健側(cè)肺，從而保證了健側(cè)肺的呼吸功能。對于嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)ARDS的患者，可以采用一些特殊的體位療法。有研究報(bào)道，對肺挫傷所引起的中、重度ARDS患者運(yùn)用俯臥位療法，可減少肺不張，提高拔管率，并降低死亡率。維持液體平衡在肺挫傷的治療過程中，維持血容量是非常重要的環(huán)節(jié)。補(bǔ)液過多會(huì)使得液體超載，加重肺水腫，因此應(yīng)限制補(bǔ)液量，維持體液平衡，必要時(shí)可使用利尿劑。對于尚無休克風(fēng)險(xiǎn)的肺挫傷患者，是否需要進(jìn)行液體復(fù)蘇治療的問題仍存在爭議，合理的液體復(fù)蘇方案也需要更多的研究來證實(shí)。支持性氧療肺挫傷患者在使用有創(chuàng)通氣之前，應(yīng)首先嘗試無創(chuàng)通氣。有研究表明，在病情可控且無明顯禁忌證的情況下，無創(chuàng)通氣的治療效果優(yōu)于有創(chuàng)通氣。但使用無創(chuàng)正壓通氣可能會(huì)使空氣進(jìn)入胃內(nèi)而出現(xiàn)胃脹，當(dāng)患者意識(shí)水平下降時(shí)，易導(dǎo)致胃內(nèi)容物誤吸。而進(jìn)行有創(chuàng)通氣的患者，有發(fā)生呼吸機(jī)延遲呼吸損傷和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。疼痛控制肺挫傷患者常合并胸壁損傷，疼痛常較劇烈，如不能妥善解決常會(huì)導(dǎo)致通氣不足、肺不張和肺功能障礙等并發(fā)癥，所有肺挫傷患者都應(yīng)進(jìn)行積極的疼痛控制。胸部鎮(zhèn)痛可以通過胸帶固定、運(yùn)用鎮(zhèn)痛藥物和肋間神經(jīng)阻滯等方法進(jìn)行。而疼痛對身體損傷具有警示作用，外傷后遲發(fā)性的損傷在鎮(zhèn)痛后往往不易察覺，應(yīng)提高警惕。藥物治療肺挫傷患者有較大的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，但目前還沒有證據(jù)支持預(yù)防性使用抗生素對肺挫傷患者的預(yù)后帶來好處，因此應(yīng)避免濫用抗生素，以限制細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。要點(diǎn)總結(jié)肺挫傷患者可表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咳嗽和低氧血癥，但癥狀可能并不總是立即顯現(xiàn)。尤其在嚴(yán)重胸部外傷后，應(yīng)高度懷疑此病。診斷包括評(píng)估病史、全面的體格檢查、胸部X線檢查，有時(shí)還需行CT檢查等，以評(píng)估挫傷和嚴(yán)重程度。治療的重點(diǎn)是支持性治療，以確保充足的氧合并預(yù)防并發(fā)癥，包括輔助氧療、疼痛管理和充分呼吸支持等措施。肺挫傷患者可能會(huì)出現(xiàn)肺炎、ARDS和感染等并發(fā)癥，注意密切監(jiān)測病情變化，以便及時(shí)干預(yù)治療。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/nS58uwbe1Q54_j3mVYzzsw

對于門診就就診患者來說，常規(guī)就診流程是先門診就診，開檢查單預(yù)約檢查，檢查完等報(bào)告，再預(yù)約門診，這一圈下來，少則兩三天，多則一周以上。如何在就診當(dāng)天或者就診前一天就完成檢查，不僅可以節(jié)約大量時(shí)間，還可以節(jié)省費(fèi)用。為此以胸外科肺部高分辨率CT檢查為例，就如何進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)現(xiàn)將流程梳理如下。第一步：先關(guān)注新橋醫(yī)院公眾號(hào)，然后選擇“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，點(diǎn)擊“個(gè)人中心”，選擇“添加就診人”，選擇“建檔案方式”，填寫“建檔基本信息”；（以往已在新橋掌上醫(yī)院注冊的患者，可直接進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診）第二步：點(diǎn)擊“在線門診”，選擇“外科------胸外科”，點(diǎn)擊“醫(yī)生名片”進(jìn)入在線問診界面，輸入“病情描述”，上傳“病癥相關(guān)圖片”，支付掛號(hào)費(fèi)；第三步：進(jìn)入“診室”與醫(yī)生溝通，醫(yī)生開具肺部高分辨率CT檢查單，患者繳納檢查費(fèi)，預(yù)約檢查；?請注意，預(yù)約成功后，您需要按照預(yù)約時(shí)間準(zhǔn)時(shí)前往醫(yī)院就診。在就診當(dāng)天，請攜帶好相關(guān)證件和預(yù)約信息，以便順利就診。同時(shí)，為了確保檢查的準(zhǔn)確性，建議您在檢查前仔細(xì)閱讀醫(yī)院提供的注意事項(xiàng)，如穿著寬松衣物、避免佩戴金屬飾品等。在線預(yù)約肺部CT檢查既方便又快捷，能夠節(jié)省您的時(shí)間和精力。通過預(yù)約系統(tǒng)，您可以輕松安排自己的就診計(jì)劃，享受到更加便捷和高效的醫(yī)療服務(wù)。?

前言：現(xiàn)在的胸部CT檢查用得非常普遍，但基本上提供的影像都是橫斷面的，也就是從胸頂?shù)诫趺鏅M切掃描的影像。但在肺部陰影的性質(zhì)判斷中，其中有時(shí)候非常需要縱向影像的信息，所謂冠狀面與矢狀面的影像資料。前段時(shí)間有位門診病人來診，查了胸部CT平掃后見多處磨玻璃結(jié)節(jié)均無明顯進(jìn)展，囑其定期復(fù)查。后回病房再復(fù)習(xí)他的影像時(shí)，我發(fā)現(xiàn)左胸頂有處陰影看著不舒服，而且是混合磨玻璃偏實(shí)性密度，而之前根本沒向他提這事，影像報(bào)告上也沒說。這嚇了我一跳！會(huì)不會(huì)把最要緊的病灶漏了？簡要病史：患者，檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，按時(shí)隨訪中，沒有癥狀。影像展示與分析：左肺尖陰影，與胸壁之間有縫隙，而且靠胸壁側(cè)的邊緣顯得有毛刺或毛糙。整體輪廓又是較為清楚，密度基本實(shí)性，但不是特別密實(shí)。鄰近層面見病灶相對疏松，像混合磨玻璃密度。與胸壁間是有間隙存在的。病灶邊緣區(qū)有少許磨玻璃成分。上圖見有小血管走向病灶，灶內(nèi)有細(xì)小空泡或細(xì)支氣管擴(kuò)張，灶內(nèi)有實(shí)性成分明顯，整體輪廓較清。影像初判斷：肺尖部纖維增殖灶是常見的，但在右側(cè)或同部分層面其他地方都已經(jīng)沒有纖維增殖灶的情況下，仍非常突兀的出現(xiàn)這樣的陰影，而且與胸壁之間有間隙，不是連著的話，再加上整體輪廓較清，惡性的可能性還真的有！若惡性，則應(yīng)該是浸潤性癌了的，肺尖部肺癌的以前也碰到過。所以此灶惡性不能除外，需要從縱向再看看與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系?？v向冠狀位與矢狀位影像情況：矢狀位看病灶密度過高，與胸壁之間沒有間隙（在橫斷面上有間隙，而在矢狀位上有的層面沒有間隙，說明病灶突向肺組織內(nèi)，但基部連著胸壁，就像掛在胸壁上似的）。冠狀位居然顯示有明顯的血管進(jìn)入病灶，而且其表面不平，但好的特點(diǎn)仍是與胸壁之間緊挨，沒有間隙。調(diào)整顯示發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)有的地方密度過高，像鈣化或纖維化。上圖顯示病灶密度高，輪廓較清。病灶基底好像比較寬。上圖也是基底寬，表面不平整。影像再判斷：有了縱向角度的展示，我們發(fā)現(xiàn)此灶良性的可能性大增，因?yàn)閷挼幕着c胸壁相連、部分區(qū)域與胸壁沒有間隙、病灶內(nèi)有傾向鈣化的密度區(qū)域等影像特征。但會(huì)不會(huì)腫瘤侵犯胸壁呢？仍不能百分之百放心！這時(shí)候再用到的是：前后對比！既往影像展示：看了既往影像，那就放心了！因?yàn)榛緵]有明顯變化，那總是良性的了。感悟：肺部陰影，要準(zhǔn)確判斷其良惡性，關(guān)鍵是影像細(xì)節(jié)信息。除了橫斷面上薄層以外，許多時(shí)候要用到一是縱向的影像學(xué)表現(xiàn)；二是前后對比有無變化進(jìn)展。目的是要盡可能精確判斷病灶的性質(zhì)，從而決定是否要干預(yù)處理。醫(yī)生應(yīng)該盡量避免建議病人手術(shù)，結(jié)果切了是良性。雖然良性結(jié)果好于已經(jīng)是肺癌，尤其是實(shí)性密度的，但畢竟從結(jié)果反推，良性的本不一定要切除。當(dāng)然，著眼于磨玻璃結(jié)節(jié)，若漏了邊邊角角部位的實(shí)性病灶，真的是惡性的，那也可惜的。

很多朋友去體檢或者去檢查，看到肺部CT報(bào)告上寫著“纖維灶、纖維條索影”，就十分緊張，害怕是不是得了肺癌。其實(shí)這兩種描述的意思，都是炎癥的可能性大。打個(gè)簡單的比方，方面大家理解這兩個(gè)概念：肺部就像一個(gè)海綿，里面都充滿了血液和氣體，當(dāng)出現(xiàn)炎癥的時(shí)候，我們機(jī)體就會(huì)去抵抗炎癥，會(huì)殺滅細(xì)菌、消除炎癥，此消彼長。在敵我雙方作斗爭的過程中，把細(xì)菌病毒殺滅了，就會(huì)留下留下殘骸，殺了敵人，敵人的尸體丟在戰(zhàn)場，就形成了這種纖維灶和條索影。為什么叫纖維灶和條索影？也就是不規(guī)則的，不規(guī)則的可能云霧狀、長條狀，而腫瘤的生長往往是球形的。所以大家在報(bào)告上看到這2個(gè)詞時(shí)，就不要擔(dān)心了，大多數(shù)都是良性的。https://mp.weixin.qq.com/s/LLhTEDYK8afkG7pZd9NnJw