肺鱗癌

有一位家住天津54歲的男士帶著體檢報(bào)告過來(lái)找我，他前段時(shí)間參加單位組織的體檢，發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物升高。升高的這一項(xiàng)是鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原，正常數(shù)值應(yīng)該在2.5以下，他是4.77，升高了將近一倍。他上網(wǎng)一查，發(fā)現(xiàn)這個(gè)指標(biāo)和肺鱗癌是有關(guān)系的，他很擔(dān)心自己是不是肺里面是不是有癌癥？我問他近期拍過胸部CT么？他說自己從來(lái)沒有拍過，我說這樣吧，給您安排做一個(gè)胸部CT，看看肺里到底有沒有事？等我們醫(yī)院的胸部CT結(jié)果出來(lái)，發(fā)現(xiàn)在肺里面有一些多發(fā)鈣化的結(jié)節(jié)，倒沒有其他的肺結(jié)節(jié)和肺腫塊，目前不考慮肺癌。大家知道鈣化的肺結(jié)節(jié)基本都是良性的，都是慢性炎癥持續(xù)存在形成了鈣化，這些不是肺癌。我建議他過段時(shí)間再?gòu)?fù)查一下鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原，目前沒有肺癌的跡象。體檢出某一項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物比正常值高，也不一定說明就有癌癥。

治療前70歲男性患者，咳嗽，痰中帶血一月來(lái)診，CT發(fā)現(xiàn)右上肺腫物，伴縱隔淋巴結(jié)腫大，直徑5cm，活檢為鱗癌。治療后治療后4年沒開刀，治療結(jié)束4年了，多次復(fù)查腫瘤消失，未見新發(fā)病灶，患者精神，體力，飲食，睡眠各方面都好，無(wú)任何不適。每次來(lái)門診，都能感覺到發(fā)自內(nèi)心的高興，和生活的幸福。祝賀！

有一位患者家屬在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，他母親今年60歲，因?yàn)樾貝灡餁庠诩腋浇尼t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)占位。他把臨床資料發(fā)給我，想聽聽我的診療意見。通過仔細(xì)閱讀他提交過來(lái)的片子，他母親的肺腫瘤首先考慮是惡性的，并且分期已經(jīng)不早了，手術(shù)不一定切得干凈，我建議他住院后系統(tǒng)檢查藥物治療。他這段時(shí)間也上網(wǎng)了解了一下肺癌的相關(guān)知識(shí)，知道肺癌會(huì)分為不同類型。他問我如果是肺鱗癌的話，能不能做靶向治療？效果會(huì)比化療好嗎？如果取病理是肺鱗癌的話，可以做基因檢測(cè)，如果能夠比對(duì)上靶向藥，是可以做靶向治療的，吃靶向藥會(huì)比化療效果要好。但肺鱗癌能夠發(fā)現(xiàn)敏感基因突變的概率不高，也就是說比對(duì)上靶向藥的機(jī)會(huì)不多。另外也有研究表明肺鱗癌吃靶向藥發(fā)生耐藥的時(shí)間，要比肺腺癌相應(yīng)的要短一些。

目前，肺癌的死亡率在全球仍居于惡性腫瘤的首位。近年來(lái)，我國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)布最新的全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，肺癌在國(guó)內(nèi)的發(fā)病率及死亡率仍居于惡性腫瘤的首位。近十余年，肺癌的治療方面已不斷取得突破，自2000年以來(lái)，全球肺癌患者的生存質(zhì)量改善了5％-10％，這主要與肺腺癌靶向治療的進(jìn)步有關(guān)。鱗狀細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱“鱗癌”）作為非小細(xì)胞肺癌(non-smallcelllungcancer，NSCLC）的第二大亞型，占NSCLC的25%~30％，常表現(xiàn)為中央型腫瘤、發(fā)病時(shí)高齡、診斷時(shí)分期晚、合并癥較多等特點(diǎn)。與肺腺癌相比，肺鱗癌的基因突變更復(fù)雜，常見驅(qū)動(dòng)基因如EGFR突變和ALK基因重排的發(fā)生率低，使其治療充滿挑戰(zhàn)。肺鱗癌患者的生存預(yù)后也不容樂觀，嘗試新的化學(xué)治療（簡(jiǎn)稱“化療”）藥物、尋找新靶點(diǎn)、探索免疫治療和其他治療方式的聯(lián)合等均為研究的熱點(diǎn)問題。但總體來(lái)說，研究成果不盡人意。一、Ⅲ期鱗癌患者免疫治療進(jìn)展不同于I期、II期患者可以直接考慮手術(shù)，鱗癌Ⅲ期（TNM分期）由于異質(zhì)性比較強(qiáng),個(gè)體差異很大,分期前需要行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像儀(PET/CT)且需要縱隔鏡活檢進(jìn)行淋巴結(jié)分期,充分評(píng)估后,進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診討論,部分ⅢA期肺癌患者具有手術(shù)機(jī)會(huì),而大部分ⅢA-N2及IⅢB、ⅢC期患者不可手術(shù),即我們說的局部晚期肺鱗癌。嘗試新輔助治療后仍未能達(dá)到降期的Ⅲ期肺鱗癌患者仍無(wú)手術(shù)適應(yīng)證。PACIFIC研究證實(shí),度伐利尤單抗用于局部晚期NSCLC同步放化療后的鞏固治療,患者的3年總生存率達(dá)到57%,程序性死亡蛋白配體-1(PD-L1)表達(dá)并非強(qiáng)制檢測(cè),且3~4級(jí)嚴(yán)重不良反應(yīng)(包括≥3級(jí)肺炎)的發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PACIFIC研究的無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)亞組分析顯示,無(wú)論患者既往PD-L1表達(dá)水平如何,度伐利尤單抗組均可取得臨床獲益。而亞組分析表明,無(wú)論腫瘤組織表達(dá)如何,鱗癌和非鱗癌患者均顯示臨床獲益。因此,對(duì)于無(wú)法手術(shù)的Ⅲ期肺鱗癌患者,首選根治性同步放化療;若患者體質(zhì)不佳,可考慮先化療后放療的策略,放化療結(jié)束后,建議應(yīng)用度伐利尤單抗免疫治療維持1年。二、IV期肺鱗癌驅(qū)動(dòng)基因陰性患者治療的研究進(jìn)展1．免疫單藥治療在2016年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）年會(huì)上，KEYNOTE-024研究首次公布研究結(jié)果，即帕博利珠單抗可顯著改善高表達(dá)PD-L1[腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性比例分?jǐn)?shù)(TPS)≥50%]NSCLC患者的PFS和客觀緩解率(ORR),且具有更低的不良反應(yīng)發(fā)生率?；谠撗芯拷Y(jié)果,美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)加速批準(zhǔn)帕博利珠單抗用于單藥一線治療腫瘤高表達(dá)PD-L1(TPS≥50%)、EGFR/ALK突變陰性的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者,驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC的治療格局獲得顛覆性的改變。靶向治療改變了驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性晚期NSCLC患者的治療格局,而KEYNOTE-024研究顛覆性打破了驅(qū)動(dòng)基因陰性的晚期NSCLC患者既往以化療為主的治療格局,是肺癌治療史上具有里程碑意義的研究之一。在IMpower110Ⅲ期臨床研究中,阿替利珠單抗單藥相較于化療可顯著改善PD-L1高表達(dá)晚期NSCLC患者的中位OS(20.2個(gè)月νs.13.1個(gè)月)。基于KEYNOTE-024、IMpower110等系列研究,目前國(guó)內(nèi)外指南對(duì)于PD-L1高表達(dá)(TPS≥50%)的NSCLC患者,推薦使用帕博利珠單抗或阿替利珠單抗單藥治療(2A類推薦)。2.化療聯(lián)合免疫治療鱗癌是NSCLC的第二大亞型。我國(guó)肺鱗癌患者的總體數(shù)量巨大。絕大部分肺鱗癌無(wú)明確驅(qū)動(dòng)基因(即驅(qū)動(dòng)基因陰性),因此,化療在晚期肺鱗癌的治療中具有不可替代的地位?；颊唧w能狀態(tài)(performancestatus,PS)評(píng)分、年齡和經(jīng)濟(jì)情況等因素均會(huì)影響肺鱗癌化療方案的選擇。對(duì)于PS評(píng)分較好的晩期肺鱗癌患者,歐美國(guó)家及中國(guó)指南均推薦以順鉑或卡鉑為基礎(chǔ)的雙藥聯(lián)合方案進(jìn)行一線化療,但其療效受限。在KEYNOTE-407研究結(jié)果公布之前,肺鱗癌的治療是肺癌治療領(lǐng)域較為薄弱的環(huán)節(jié),精準(zhǔn)靶向治療和抗血管生成治療為肺癌患者帶來(lái)生存獲益,但在肺鱗癌治療中,前者應(yīng)用機(jī)會(huì)較少,而后者應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)較大,晚期肺鱗癌的治療處于停滯不前的窘境,且療效并未得到提高。KEYNOTE-407研究采用經(jīng)典的研究設(shè)計(jì),帕博利珠單抗聯(lián)合化療對(duì)比傳統(tǒng)化療一線治療晚期肺鱗癌,以O(shè)S和PFS作為共同主要終點(diǎn),結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩者均取得雙陽(yáng)性結(jié)果,讓這部分患者的療效和生存獲得較大的提高。也正是基于KEYNOTE-407全球研究和中國(guó)擴(kuò)展研究,2019年11月,中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)帕博利珠單抗聯(lián)合卡鉑和紫杉醇用于轉(zhuǎn)移性鱗狀NSCLC患者的一線治療。此后，國(guó)內(nèi)的系列研究如ORIENT-12、RATIONALE-307、CameL-sq均表明，免疫治療聯(lián)合化療可明顯改善肺鱗癌患者群體的PFS，且ORR與OS均有所提升，預(yù)測(cè)有更多患者能夠獲得更長(zhǎng)的生存時(shí)間，這是化療所達(dá)不到的效果。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2022版）中，針對(duì)驅(qū)動(dòng)基因陰性的IV期肺鱗癌患者，推薦紫杉醇和卡鉑聯(lián)合帕博利珠單抗（1類推薦證據(jù)）、紫杉醇和卡鉑聯(lián)合替雷利珠單抗（2A類推薦證據(jù)）、紫杉醇和卡鉑聯(lián)合卡瑞利珠單抗（2A類推薦證據(jù)）、吉西他濱和鉑類聯(lián)合信迪利單抗（2A類推薦證據(jù)）或紫杉醇和卡鉑聯(lián)合舒格利單抗（2A類推薦證據(jù)）。至此，免疫治療聯(lián)合化療已成為晚期驅(qū)動(dòng)基因陰性肺鱗癌患者的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案。三、分子靶向研究進(jìn)展與肺腺癌相比，肺鱗癌的基因突變更為復(fù)雜，常見驅(qū)動(dòng)基因如EGFR突變和ALK基因重排的發(fā)生率低。目前在基因水平探索肺鱗癌的特點(diǎn)已有很多成果，肺鱗癌的總突變率很高且具有顯著的基因?qū)W復(fù)雜性，但針對(duì)鱗癌常見突變?nèi)鏔GFR1、PI3K及DDR2等的抑制劑的研究均以失敗告終。因此，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）僅對(duì)不吸煙、小標(biāo)本或混合型的鱗狀細(xì)胞癌患者推薦進(jìn)行EGFR、ALK、ROS1基因檢測(cè)（2A類推薦證據(jù)）。驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的鱗癌患者的治療方法參照驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的非鱗狀細(xì)胞癌患者。與腺癌相比，鱗癌可應(yīng)用的驅(qū)動(dòng)基因及靶向治療較為缺乏，二線治療的選擇仍非常有限。雖然EGFR突變?cè)诜西[癌中比較罕見（<5%)，但EGFR的過表達(dá)和基因擴(kuò)增比較常見。臨床前研究表明，肺鱗癌和ERBB家族信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)密切相關(guān)。LUX-Lung8研究（多中心III期臨床隨機(jī)試驗(yàn)）比較阿法替尼與厄洛替尼二線治療含鉑方案失敗的晚期肺鱗癌患者，由于針對(duì)鱗癌臨床不常規(guī)要求檢測(cè)EGFR突變，因此，入組前并未篩選EGFR突變患者。該研究結(jié)果表明，在晚期肺鱗癌的二線治療中，阿法替尼治療組患者的ORR、PFS、OS及癥狀改善均優(yōu)于厄洛替尼治療組?；谠擁?xiàng)研究結(jié)果，美國(guó)FDA和我國(guó)NMPA均批準(zhǔn)阿法替尼用于晚期肺鱗癌的二線治療。四、抗血管生成治療研究進(jìn)展由于貝伐珠單抗在中央型肺鱗癌患者中應(yīng)用可導(dǎo)致致死性大出血，因此，貝伐珠單抗僅可用于非鱗癌患者。重組人血管內(nèi)皮抑制素單藥治療晚期NSCLC患者的有效率僅為3%，但另外開展的Ⅲ期臨床研究中應(yīng)用重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合長(zhǎng)春瑞濱和順鉑（NP）方案治療晚期NSCLC患者，可將治療的總有效率從19.5％提高至35.4%、中位腫瘤進(jìn)展時(shí)間從3.6個(gè)月提高至6.3個(gè)月?；谏鲜鼋Y(jié)果，中國(guó)批準(zhǔn)NP聯(lián)合重組人血管內(nèi)皮抑制素用于一線治療晚期NSCLC。安羅替尼是一種口服新型小分子多靶點(diǎn)TKI，可強(qiáng)效抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體(VEGFR)、血小板源性生長(zhǎng)因子受體（PDGFR)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（FGFR）和原癌基因（c-Kit）等多個(gè)靶點(diǎn)，具有抗腫瘤血管生成和抑制腫瘤生長(zhǎng)的雙重作用。一項(xiàng)安羅替尼三線及以上治療晚期NSCLC患者的III期臨床研究（ALTER0303研究）納入437例既往至少接受過2次系統(tǒng)性化療方案治療的IIIB/IV期NSCLC患者，這些患者隨機(jī)接受安羅替尼（n=294）或安慰劑（n=143）治療，直至疾病進(jìn)展或不可耐受毒性。結(jié)果顯示，安羅替尼單藥可顯著延長(zhǎng)患者的中位OS和PFS。亞組分析結(jié)果提示，安羅替尼在不同組織類型（腺癌或鱗癌）中均顯著延長(zhǎng)患者OS和PFS。因此，安羅替尼獲批用于既往至少接受過2次系統(tǒng)性化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的治療，但禁用于中央型肺鱗癌或具有大咯血風(fēng)險(xiǎn)、重度肝腎功能損傷的患者。五、在國(guó)外獲批而國(guó)內(nèi)未獲批的藥物耐昔妥珠單抗是針對(duì)EGFR突變的單克隆抗體。2015年11月，美國(guó)FDA批準(zhǔn)將耐昔妥珠單抗聯(lián)合化療（順鉑＋吉西他濱）作為肺鱗癌的一線治療方案。SQUIRE研究是一項(xiàng)包含1093例初治的晚期肺鱗癌患者的超大型臨床研究，將患者1:1分配到耐昔妥珠單抗聯(lián)合化療組和單純化療組。結(jié)果顯示，耐昔妥珠單抗聯(lián)合化療將患者的OS從9.9個(gè)月提高至11.5個(gè)月，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降了16%。雷莫蘆單抗是針對(duì)VEGFR2的重組人源化單克隆抗體。一項(xiàng)隨機(jī)II期臨床研究對(duì)比了雷莫蘆單抗聯(lián)合多西他賽和單藥多西他賽二線治療晚期NSCLC患者的療效。結(jié)果顯示，雷莫蘆單抗聯(lián)合多西他賽組較單純化療組顯著延長(zhǎng)了患者中位OS(10.5個(gè)月νs.9.1個(gè)月，HR0.86,95%CI0.75~0.98,P=0.023)，最常見的抗血管相關(guān)不良反應(yīng)均為高血壓（6%νs.2%)，兩組間5級(jí)不良反應(yīng)和3級(jí)及以上肺出血無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？傊鄬?duì)于肺腺癌，肺鱗癌的基因突變更為復(fù)雜。目前可應(yīng)用的驅(qū)動(dòng)基因及靶向治療方案較為缺乏，但在免疫治療和小分子抗血管藥物治療肺鱗癌方面仍取得許多重要進(jìn)展，但療效還不盡人意。合理應(yīng)用這些藥物對(duì)提高肺鱗癌患者的生活質(zhì)量、改善生存預(yù)后具有重要意義。

肺鱗癌到底要不要做基因檢測(cè)？前言隨著近幾年分子靶向治療的快速發(fā)展，基因檢測(cè)已經(jīng)成為了非小細(xì)胞肺癌的常規(guī)操作，在臨床中主要見于肺腺癌。雖然肺鱗癌與肺腺癌這兩種非小細(xì)胞肺癌常見病理類型在發(fā)病比例上不相上下，但是在基因檢測(cè)應(yīng)用方面卻可以說一邊是海水，一邊是火焰。之所以會(huì)出現(xiàn)這種情況，除了肺鱗癌患者的基因突變率較低以外，更深層次的原因很可能在于對(duì)肺鱗癌的基因檢測(cè)狀況了解的不夠深入。那么肺鱗癌的患者到底需不需要做基因檢測(cè)呢？這其實(shí)是一個(gè)需要全面考慮的問題。基于此，在下文中，我們將結(jié)合權(quán)威的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)從臨床應(yīng)用的角度對(duì)肺鱗癌基因檢測(cè)的必要性進(jìn)行分析，希望能夠?qū)Υ蠹姨峁┮欢ǖ膸椭?晚期肺鱗癌的治療現(xiàn)狀目前比較普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，肺鱗癌基因突變的概率比較低，但是其實(shí)并沒有太多的人去關(guān)注到底肺鱗癌的基因突變概率是多少？突變概率是否在肺鱗癌的不同人群（比如吸煙與不吸煙的患者，病理類型為混合型與純和型的患者等）中是否存在差異？盡管如此，一個(gè)無(wú)法否認(rèn)的事實(shí)是，肺鱗癌與肺腺癌的基因突變率確實(shí)是無(wú)法相提并論，這也間接導(dǎo)致了肺鱗癌在分子靶向方面也與肺腺癌確實(shí)不在一個(gè)層次上。盡管肺鱗癌沒有分子靶向治療方面的優(yōu)勢(shì)；另一方面，即便是在最近幾年風(fēng)頭正盛的免疫治療，雖然早期的療效顯示肺鱗癌與肺腺癌患者在免疫治療的療效方面沒有差異，但是隨著臨床數(shù)據(jù)的積累，越來(lái)越多的證據(jù)顯示從長(zhǎng)期療效上來(lái)看，晚期肺鱗癌接受免疫治療的總體療效比肺腺癌還是差了那么一丟丟；尤其是對(duì)于PD-L1低表達(dá)的患者，盡管似乎雙免相比于單免有可能會(huì)彌補(bǔ)一點(diǎn)免疫治療對(duì)PD-L1低表達(dá)的肺鱗癌在免疫治療療效方面的不足，但這顯然有點(diǎn)杯水車薪。所以，其實(shí)概括來(lái)講，肺鱗癌在免疫治療方面似乎也與肺腺癌存在一定的差距，而導(dǎo)致這種差距的原因目前還是未知的。因此，從精準(zhǔn)診療的角度來(lái)講，晚期肺鱗癌的患者其實(shí)更應(yīng)該行基因檢測(cè)，無(wú)論是從分子靶向治療層面還是免疫治療層面，一來(lái)可以尋找可作用的靶點(diǎn)拓寬治療的思路，另外也有助于臨床研究的開展以開發(fā)新的治療模式或者手段。2肺鱗癌做基因檢測(cè)的證據(jù)盡管肺鱗癌在基因檢測(cè)領(lǐng)域是一個(gè)容易被忽視的群體，但是推薦對(duì)肺鱗癌的患者做基因檢測(cè)其實(shí)是有權(quán)威證據(jù)支持的，代表性的即為NCCN指南與ESMO晚期非小細(xì)胞肺癌指南。指南推薦的依據(jù)就在于晚期肺鱗癌基因突變的總體概率約為10%左右，檢出的主要靶點(diǎn)為EGFR,ALK/ROS1，BRAF以及c-Met擴(kuò)增或者c-Met14號(hào)外顯子跳躍突變等，檢出率分別為2.8%,1.3%，1.5%以及5.1%。雖然總體檢出率只有約10%左右，但是考慮到晚期肺鱗癌在非小細(xì)胞肺癌中占比近40%，同時(shí)缺乏有效的治療手段，所以推薦對(duì)肺鱗癌患者做基因檢測(cè)其實(shí)還是有理有據(jù)。3哪些是重點(diǎn)人群？由于基因突變存在著所謂的“高發(fā)人群”，比如EGFR敏感突變19號(hào)外顯子缺失突變或者21號(hào)外顯子L858R突變常見于亞洲、女性、不吸煙的肺腺癌；另外，ALK融合也常見于年輕不吸煙的女性患者；所以在肺鱗癌中也存在著一些基因突變的“高發(fā)人群”；比如在混合病理類型的肺鱗癌中基因突變檢出率可達(dá)16%。此外對(duì)一些小標(biāo)本的肺鱗癌行多基因檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)至少有一個(gè)靶點(diǎn)的肺鱗癌（比如EGFR,c-Met?14號(hào)外顯子跳躍突變，微衛(wèi)星不穩(wěn)定等）的比例高達(dá)38%，其中在不吸煙的患者中比例高達(dá)47%，這也就是為什么指南特別強(qiáng)調(diào)要在小標(biāo)本，混合病理類型以及不吸煙的晚期肺鱗癌患者中首推基因檢測(cè)的主要原因?？偨Y(jié)?綜上所述，在精準(zhǔn)治療浪潮的推動(dòng)下，肺鱗癌的治療也出現(xiàn)了新的進(jìn)展，患者也有了更多的治療選擇。但是同肺腺癌相比，肺鱗癌無(wú)論在總體治療手段還是在療效方面都存在著差距。這也就要求我們?cè)谂R床中在肺鱗癌的治療上應(yīng)該更加注重精準(zhǔn)以及個(gè)體化，一方面盡可能通過基因檢測(cè)篩選出優(yōu)勢(shì)人群，同時(shí)，也可以避免不必要或者無(wú)效的治療模式對(duì)患者造成不必要的傷害。另外，考慮到當(dāng)前晚期肺鱗癌的治療瓶頸，所以在無(wú)有效治療手段或者已有治療手段療效不佳的前提下，鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)也很可能是一個(gè)不錯(cuò)的治療選擇。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/k4YZZ7xcyaqRZM23mXrUpA

目前，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的早期治療如火如荼，很多患者都在最早期就進(jìn)行了切除，獲益匪淺。但作為肺癌曾經(jīng)的老大肺鱗癌卻很難早診早治。很多患者發(fā)現(xiàn)時(shí)候都是中期或者局部晚期了。之前單純化療的效果不佳，很多人沒有手術(shù)機(jī)會(huì)，但免疫治療的出現(xiàn)給這些人新的希望。于是就有了新輔助治療，通過治療將腫瘤降期，縮小，甚至完全消失。免疫治療在肺癌尤其晚期肺癌取得了革命性進(jìn)展，已被指南推薦為一線治療手段。免疫治療的“長(zhǎng)尾效應(yīng)”使部分治療有效的患者獲得了超長(zhǎng)時(shí)間的疾病緩解，不僅改善了生活質(zhì)量，還實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)期生存。新輔助pcr“是在進(jìn)行局部治療，如手術(shù)或放療前所做的全身化療后的病理檢查結(jié)果?！癙CR“是“?pathologiccompleteresponse的縮寫，意味著患者在接受新輔助化療后，腫瘤病灶從病理學(xué)上達(dá)到了完全臨床緩解的情況。這通常表明患者對(duì)化療有較好的反應(yīng)，腫瘤體積縮小，提示預(yù)后可能較好。因此，“新輔助pcr“通常被視為患者治療效果良好的一個(gè)標(biāo)志下面這個(gè)患者就是新輔助化療聯(lián)合免疫治療的pcr的例子。男性患者，60歲，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)5月，入院CT可見病變縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，轉(zhuǎn)移待排，做了兩周期的化療聯(lián)合免疫治療。效果非常好，腫瘤幾乎看不見了。術(shù)后患者第三天就出院了，沒有任何并癥。術(shù)后需維持化療4周期，免疫治療維持1年。

隨著時(shí)代的發(fā)展，人類文明的進(jìn)步，人民的生活水平顯著提高，醫(yī)療技術(shù)不斷取得突破性發(fā)展，但惡性腫瘤的治愈仍是人類急需解決的重大難題之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年我國(guó)全國(guó)共有429.5萬(wàn)例惡性腫瘤患者，其中258.7萬(wàn)例為男性，170.8萬(wàn)例為女性，從全國(guó)范圍來(lái)看，肺癌位居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病首位，同時(shí)也是我國(guó)惡性腫瘤死亡首位，本期我們將講述肺部惡性腫瘤的一種常見分型-肺鱗癌。01肺癌的分型肺癌是指發(fā)生在肺部組織中的惡性腫瘤。根據(jù)肺癌發(fā)展的方式和細(xì)胞類型的不同，可以將其分為多種不同類型。其中最常見的肺癌類型包括：1.非小細(xì)胞肺癌（Non-SmallCellLungCancer,NSCLC）：占據(jù)肺癌病例的大部分，約占85%至90%。NSCLC包括肺腺癌（adenocarcinoma）、鱗狀細(xì)胞癌（squamouscellcarcinoma）和大細(xì)胞癌（largecellcarcinoma）等亞型。其中肺鱗癌約占原發(fā)性肺癌的40%-50%。2.小細(xì)胞肺癌（SmallCellLungCancer,SCLC）：占據(jù)肺癌病例的約10%至15%。3.罕見的肺癌類型，如肺黏液腺癌（mucinousadenocarcinoma）、肉瘤（sarcoma）和類癌（carcinoidtumors）等。每種類型的肺癌在病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后上都可能有所差異。因此，如果有任何肺癌疑慮，建議咨詢醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估和診斷。02肺鱗癌的誘因肺癌對(duì)人類的健康危害很大，那么肺鱗癌的誘因又是什么呢？據(jù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查，吸煙及二手煙與外界環(huán)境如：粉塵、汽車尾氣、空氣污染、慢性炎癥和慢性肺炎及肺的纖維化等是引發(fā)肺鱗癌的主要原因，除此之外，家族遺傳因素也是肺鱗癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一。?03肺鱗癌的癥狀和篩查早期肺鱗癌并無(wú)明顯癥狀，一旦出現(xiàn)了以下癥狀應(yīng)立即就醫(yī)：1.持續(xù)性咳嗽，包括咳嗽有痰或咳嗽變化（比如咳嗽變得更加嚴(yán)重或咳嗽有血痰）。2.呼吸困難或氣促。3.胸痛或肩背部疼痛。4.不明原因的體重下降。5.持續(xù)性疲勞感、無(wú)力感或體力下降。6.反復(fù)性呼吸道感染，比如肺炎。但是出現(xiàn)上述癥狀后往往提示已不是早期，因此定期行胸部CT掃描，有助于早期肺鱗癌的診斷和篩查。04肺鱗癌的診斷肺鱗癌的診斷方法一般有：1.影像學(xué)檢查肺癌的方法主要包括CT以及PET/CT。主要用于肺癌診斷和鑒別、分期和再分期、評(píng)估手術(shù)可切除性、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估等。影像學(xué)檢查是除病理學(xué)評(píng)價(jià)腫瘤的最佳方法，應(yīng)根據(jù)不同的檢查目的，有效、合理的選擇多種或一種影像學(xué)檢查方法。2.病理學(xué)診斷，是診斷惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，肺鱗癌也不例外。因此影像學(xué)高度懷疑肺部惡性腫瘤的患者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的建議，結(jié)合患者的具體情況，行手術(shù)，纖維支氣管鏡，超聲支氣管鏡，或CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢，獲取腫瘤組織，明確診斷。05肺鱗癌的治療肺癌的早發(fā)現(xiàn)對(duì)其治療具有重要意義，絕大多數(shù)的早期肺癌都是可以通過治療有效控制的，尤其對(duì)于早期肺鱗癌，手術(shù)的臨床治愈很高。對(duì)于局部晚期肺鱗癌，應(yīng)采用多種治療方案相結(jié)合的綜合治療模式，如手術(shù)治療，化療，放療，免疫治療。如果治療得當(dāng)，生存率會(huì)大大的提高，對(duì)于已經(jīng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，也應(yīng)當(dāng)積極的采取治療，以化療、免疫治療等全身治療為主。治療方法通常包括以下幾種：1.單純手術(shù)治療：對(duì)于早期肺鱗癌，通過手術(shù)切除病變部分來(lái)徹底清除癌細(xì)胞。2.化療：化療對(duì)于晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺鱗癌可以有一定的療效。常見的用于肺鱗癌的化療藥物通常包括以下幾種：紫杉醇類藥物，鉑類藥物等。該類藥物可以抑制癌細(xì)胞增長(zhǎng)，同時(shí)也可以改變腫瘤細(xì)胞的生存環(huán)境，提高其對(duì)于免疫治療和放療的敏感性。3.放療：使用高能射線來(lái)殺滅癌細(xì)胞。放療可以用于手術(shù)前的新輔助治療，以及手術(shù)后的輔助治療，或者是控制不可切除患者的腫瘤生長(zhǎng)，從而減輕相應(yīng)癥狀。4.免疫療法：利用免疫系統(tǒng)來(lái)識(shí)別和攻擊肺鱗癌細(xì)胞。免疫療法是一個(gè)相對(duì)較新的治療方法，包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑和腫瘤疫苗等。免疫檢查點(diǎn)抑制劑程序性死亡配體1（PD-L1）與程序性死亡因子1（PD-1）是最具代表性免疫檢查點(diǎn)。因?yàn)闃O大程度提高患者的生存率，免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療已迅速成為肺鱗癌的首選治療方案。免疫檢查點(diǎn)抑制劑在改善患者預(yù)后方面發(fā)揮著重要作用，為晚期LUSC患者帶來(lái)了希望。最新指南推薦肺鱗癌治療方式從早期至晚期分別為：?jiǎn)渭兪中g(shù)，手術(shù)聯(lián)合輔助治療，新輔助治療聯(lián)合手術(shù)或放療，單純藥物治療。對(duì)于晚期的肺鱗癌患者，有研究指出放療聯(lián)合全身免疫治療及化療治療晚期LUSC療效顯著，不良反應(yīng)可耐受。上海市肺科醫(yī)院胸外科經(jīng)過幾十年的經(jīng)驗(yàn)累積，中央型尤其是腫瘤侵犯支氣管或血管的鱗癌或是縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，建議行3-4周期新輔助免疫聯(lián)合化療治療后，續(xù)貫手術(shù)治療，術(shù)后予以輔助免疫維持治療，提升根治性切除率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，從而提升預(yù)后。我院開展了多項(xiàng)關(guān)于圍手術(shù)期免疫治療結(jié)合手術(shù)的前瞻性臨床研究。其中LungMate-013研究已于今年年初在我院?jiǎn)?dòng)，現(xiàn)受試者入組招募中，擬納入治療前不可切除III期NSCLC患者，擬評(píng)估抗PD-1抑制劑聯(lián)合化療的誘導(dǎo)方案對(duì)不可切除III期NSCLC患者經(jīng)治降期可手術(shù)的轉(zhuǎn)化率；同時(shí)對(duì)比經(jīng)治療可手術(shù)患者行根治性肺切除術(shù)與根治性放療的療效。上述臨床研究正處于受試者入組階段，期待招募更多的符合條件的受試者，為受試者提供經(jīng)研究證實(shí)安全、高效的新輔助治療方案，提供更大程度的生存獲益，給予更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，為受試者帶去更多福音。06肺鱗癌的預(yù)防1.避免接觸刺激性氣體：避免接觸汽車尾氣、二手煙等，積極戒煙，不可長(zhǎng)期居住在空氣污染嚴(yán)重的環(huán)境中。2.改善生活方式：日常注意膳食均衡，增加維生素的攝入，適當(dāng)進(jìn)行健身運(yùn)動(dòng)，可以增強(qiáng)肺功能，提高抵抗力，降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。3.定期體檢：日常定期進(jìn)行肺部體檢，長(zhǎng)期吸煙或患有肺部基礎(chǔ)疾病者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，可適當(dāng)增加檢查頻次。參考文章1.?鄭榮壽,張思維,孫可欣,等.2016年中國(guó)惡性腫瘤流行情況分析[J].中華腫瘤雜志,2023,45(3):212-220.2.?郝玉鳳，原發(fā)性肺鱗癌和肺腺癌的臨床及CT征象對(duì)比分析蘇州大學(xué)2018年11月01日3.HanBaohuiWangjieChineseMedicalAssociationguidelineforclinicaldiagnosisandtreatmentoflungcancer(2023edition)Published：2023-07-184.Zhen-XiNiu,Ya-TaoWang,NanLu,Jin-FengSun,PengNie,PietHerdewijnAdvancesofclinicallyapprovedsmall-moleculedrugsforthetreatmentofnon-smallcelllungcancerEuropeanJournalofMedicinalChemistry??PubDate?:?2023-10-11?5.JianQin,ShouhuiYi,HanjingZhou,?Efficacyofradiotherapyincombinationwithfirst-lineimmunotherapyandchemotherapyforadvancedlungsquamouscellcarcinoma:apropensityscoreanalysisFrontiersinImmunology?PubDate:2023-05-16。6.JayM.Lee,EricVallières,BeiyingDing，Safetyofadjuvantatezolizumabafterpneumonectomy/bilobectomyinstageII-IIIAnon–smallcelllungcancerintherandomizedphaseIIIIMpower010trialTheJournalofThoracicandCardiovascularSurgery??PubDate?:?2023-01-21專科問題找專家，去哪里找我們呢？