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余君主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合科 以嘔吐、腹脹、便血為常見癥狀的新生兒急腹癥歷來是兒科醫(yī)生臨床最為棘手的問題之一。 在普遍并未設(shè)置新生兒外科的基層醫(yī)院，兒科醫(yī)生如何快速識(shí)別新生兒的急腹癥危重征象、適當(dāng)初步處置后及時(shí)轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院是挽救急腹癥患兒生命的關(guān)鍵。此外、建立在正確診斷基礎(chǔ)上的初步處置能力，對(duì)于緩解上級(jí)醫(yī)院愈加緊張的醫(yī)療壓力尤其有現(xiàn)實(shí)意義。 我們來復(fù)習(xí)一下南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（南京兒童醫(yī)院）新生兒外科唐維兵主任醫(yī)師的「新生兒外科急腹癥的診療思維」。 1、嘔吐物里尋端倪 新生兒急腹癥中嘔吐為最多發(fā)的癥狀之一。根據(jù)嘔吐物的性狀往往可以初步推測(cè)病變發(fā)生的位置，由此針對(duì)性地選擇檢查就能夠快速做出診斷，制定處理方案，舉例說明如下。 （1）嘔吐泡沫 如果嘔吐泡沫，提示嘔吐物中含有氣體?；純憾嗟谝淮芜M(jìn)食即嗆咳憋氣，最常見于食道閉鎖和食道氣管瘺。可選擇食管造影或是 CT 三維重建確證。如確診，這樣的病變無(wú)需急癥手術(shù)，可繼續(xù)安排全面檢查排除其他畸形。 （2）嘔吐胃內(nèi)容物 如果嘔吐胃內(nèi)容物，特別是嘔吐發(fā)生在生后 2 周，常常是奶液不含膽汁，噴射性、進(jìn)行性加重，吐后幼兒食欲強(qiáng)。查體可發(fā)現(xiàn)腹部飽滿、胃蠕動(dòng)波，這樣的嘔吐多為十二指腸近端梗阻，最常見的疾病是幽門肥厚性狹窄。B 超為首選檢查，可確診。 臨床中患兒吐奶為常見癥狀，及時(shí)行 B 超檢查，花費(fèi)不多，就可以避免幽門肥厚性狹窄的漏診。若是所在醫(yī)院 B 超檢查的經(jīng)驗(yàn)不足，可行上消化道造影，若發(fā)現(xiàn)線樣征、雙規(guī)征或者肩樣征可確診。確診后可安排腹腔鏡下的幽門環(huán)肌切開術(shù)，這樣的手術(shù)為小手術(shù)，南京兒童醫(yī)院每年大約完成 150 例，治愈率極高。 （3）嘔吐草綠色液體 如果嘔吐物為草綠色，提示嘔吐物中含有膽汁，這樣的梗阻多發(fā)生在十二指腸乳頭附近，多見于十二指腸或高位空腸梗阻。需要警惕的是患兒膽汁性嘔吐合并便血、腹痛腹脹、腹膜炎體征，此提示腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)，若不及時(shí)送急診手術(shù)，患兒中腸壞死危在旦夕。 （4）嘔吐黃綠色液體 若嘔吐物為黃綠色液體，提示膽汁中混有消化液或食物，?？梢娀純焊姑浫绻摹３Ｒ娪谙忍煨愿亻T閉鎖、先天性巨結(jié)腸、腸閉鎖以及某些后天疾病。 兒科醫(yī)生首診應(yīng)首先關(guān)注胎便的有無(wú)，目視確認(rèn)是否有肛門直腸畸形，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)先天性肛門閉鎖。對(duì)于直腸指檢發(fā)現(xiàn)有裹指感或者爆破征，高度提示先天性巨結(jié)腸。通過灌腸造影、肛門直腸抑制反射或直腸粘膜活檢直腸全層活檢確診后，先行禁食、胃腸減壓、清潔回流灌腸、留置肛管等初步處理后轉(zhuǎn)送外科為宜。 （5）嘔吐糞便樣物 若嘔吐糞便樣物，提示消化液中混有糞便。多見于患病時(shí)間長(zhǎng)，糞便逆流向上經(jīng)小腸到胃，說明梗阻位置低，病情危重需要急診手術(shù)。 2、腹脹不妨找原因 引起新生兒腹脹的外科疾病最常見于腸梗阻，其次是消化道穿孔。 前者腸道不通暢，引起腸腔充氣多，患兒腹圍變大。常見病變有：中低位的腸梗阻可見腸液氣體積聚；腸扭轉(zhuǎn)可引起閉袢性腸梗阻；胎糞性腹膜炎可見腸梗阻合并腹腔積液等。 后者可見于先天性胃壁肌層缺損，患兒生后 3～5 天突然腹脹、拒絕吃奶、氣急。體征可見面色蒼白、休克、腹脹如鼓、腹式呼吸消失、腹壁發(fā)紅發(fā)亮伴腫脹、肌緊張。有移動(dòng)性濁音。X 線可見腹腔大量游離氣體、巨大氣液平、胃泡消失。 此為急癥，腹內(nèi)壓急劇升高危及患兒生命，兒科醫(yī)生在轉(zhuǎn)院前可用 20 mL 注射器針頭，選劍突和臍連線中點(diǎn)先行腹穿放氣減壓后再轉(zhuǎn)院。這樣的初步處置能夠大大提高患兒的生存幾率。 3、便血可以巧鑒別 常見的便血原因有四種，分別是腸粘膜病變、凝血功能障礙、靜脈回流障礙、應(yīng)激性潰瘍。其分辨要點(diǎn)簡(jiǎn)述如下： 對(duì)于無(wú)全身癥狀，無(wú)腹部體征，影像學(xué)上無(wú)特殊表現(xiàn)，而僅見便中帶有暗紅色血液，應(yīng)懷疑凝血功能障礙，代表性疾病是維生素 K1 缺乏，如確診，在內(nèi)科補(bǔ)充維生素治療可在短期內(nèi)扭轉(zhuǎn)便血。 對(duì)于先出現(xiàn)全身癥狀而胃腸癥狀少，無(wú)腹部體征，影像學(xué)上少見異常，而便中帶有暗紅色血液者，應(yīng)懷疑應(yīng)激性潰瘍，代表性疾病考慮圍生期重大變故、創(chuàng)傷。 對(duì)于先出現(xiàn)胃腸癥狀后全身癥狀顯現(xiàn)，有腹部體征，影像學(xué)可見腸梗阻，便果醬樣血便，提示靜脈回流障礙，代表性疾病有機(jī)械性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)。 若同時(shí)有全身癥狀和胃腸癥狀，有腹部體征，影像學(xué)可見腹腔充氣多、腸壁僵硬、腸間隙增寬、腸壁積氣。提示腸粘膜病變，代表性疾病為壞死性小腸結(jié)腸炎。 4、總結(jié) 總之，兒科醫(yī)生面對(duì)新生兒的急腹癥要關(guān)注病史中的胎齡、起病時(shí)間、嘔吐物的性狀和量以及腹脹的特點(diǎn)和排便情況。 體格檢查重點(diǎn)是腹部體征和直腸指檢，加以超聲、胸腹立位片、造影等輔助檢查。 基層醫(yī)院及時(shí)診斷外科急癥，與上級(jí)醫(yī)院新生兒外科建立起有效的綠色通道聯(lián)絡(luò)及時(shí)轉(zhuǎn)院，通?；純憾寄苡幂^少的花費(fèi)獲得不錯(cuò)的預(yù)后。2020年09月29日
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曹長(zhǎng)軍副主任醫(yī)師 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 急性腹痛，簡(jiǎn)稱“急腹癥”，是小兒急診最常見的臨床癥狀之一，發(fā)病年齡與病因關(guān)系密切，年齡越小，越傾向先天性疾病。由于嬰幼兒不能言語(yǔ)表達(dá)，加之病情急、癥狀重、變化快，病因多樣，極易漏診、誤診。超聲彩色多普勒技術(shù)因?yàn)闊o(wú)輻射、方便可重復(fù)的特點(diǎn)，已成為是小兒腹痛首選的影像檢查，在臨床工作中發(fā)揮無(wú)可替代的作用。所以焦急的家長(zhǎng)完全可以放心，有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生會(huì)準(zhǔn)確診斷，使臨床醫(yī)生及時(shí)采取正確的治療方案。 1.闌尾炎常由受涼、飲食不當(dāng)引起，在病毒、細(xì)菌感染及體質(zhì)敏感的基礎(chǔ)上發(fā)病。是小兒最常見的急腹癥，約占外科住院患兒的1/3。5-10歲高發(fā)，嬰幼兒少見，但病情急驟，容易穿孔。臨床表現(xiàn)：主要腹痛，為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，可伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，周圍膿腫和腸梗阻，小嬰兒則主要以腹脹、嘔吐為主。查體可見壓痛、反跳痛。臨床分為單純性、化膿性及復(fù)雜性，超聲是首選影像檢查，可明確診斷類型并提供更豐富的臨床信息，指導(dǎo)治療選擇，超聲表現(xiàn)為右下腹管狀低回聲、膿腫、積液。單純的闌尾炎可抗生素保守治療，化膿者選擇腹腔鏡手術(shù)治療，復(fù)雜情況包括膿腫、穿孔、梗阻、黏連，合并梗阻是手術(shù)適應(yīng)癥。 2.腸套疊是指某一段腸管全部套進(jìn)前面的腸管里，類似于把劍插進(jìn)劍鞘。是6個(gè)月齡到3歲嬰幼兒常見的急腹癥之一。95%為原發(fā)性，找不到器質(zhì)性病變，5%是繼發(fā)性，常常是臨床觀察的重點(diǎn)，包括需要外科手術(shù)的美克爾憩室、腸重復(fù)、腸息肉以及內(nèi)科治療的過敏性紫癜。臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性哭鬧，嘔吐，果醬樣血便，腹部臘腸樣包塊。根據(jù)不同類型，選擇空氣灌腸或手術(shù)復(fù)位。 3.美克爾憩室是指末端回腸與臍之間的卵黃管回腸端未閉合形成的囊袋樣結(jié)構(gòu)，其病理特征是內(nèi)壁常有異位的胃粘膜或胰腺組織，可引起潰瘍、炎癥、出血、穿孔甚至梗阻。臨床表現(xiàn)為反復(fù)無(wú)痛性鮮血便，可以出現(xiàn)急劇貧血癥狀如臉色蒼白、頭暈、無(wú)力。一經(jīng)診斷，需手術(shù)切除。 4.腸重復(fù)畸形是指附著于消化道系膜緣、與正常腸管伴行的異常囊狀結(jié)構(gòu)。具有腸壁的三層結(jié)構(gòu)。臨床上常無(wú)癥狀，也可以出現(xiàn)炎癥、穿孔、套疊等并發(fā)癥。一般需要手術(shù)切除。 5.過敏性紫癜是一種過敏性血管炎，屬變態(tài)反應(yīng)性全身性血管病變。表現(xiàn)為血小板正常的紫癜，主要累及皮膚、胃腸、關(guān)節(jié)及腎臟。臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛，皮膚出血點(diǎn)及皮疹，關(guān)節(jié)周圍痛性血管神經(jīng)性水腫。超聲圖可見腸壁全層增厚，類似“面包圈。治療上以抑制免疫、抗過敏及對(duì)癥處理。 6.腸旋轉(zhuǎn)不良并腸扭轉(zhuǎn)是指胚胎期中腸正常旋轉(zhuǎn)受阻，導(dǎo)致出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腸扭轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)為腸梗阻、腹痛及嘔吐。超聲表現(xiàn)為腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)，動(dòng)態(tài)圖像可見明顯旋轉(zhuǎn)感。本病與環(huán)狀胰腺、十二指腸膜式狹窄是新生兒十二指腸梗阻的三大主要原因。需要手術(shù)治療。 7.小腸閉鎖是指消化道空化不全及宮內(nèi)腸扭轉(zhuǎn)、穿孔、壞死、內(nèi)疝、套疊等引起。臨床表現(xiàn)為生后進(jìn)食后嘔吐。超聲表現(xiàn)為腸梗阻，小腸或結(jié)腸管腔細(xì)小。有時(shí)超聲可發(fā)現(xiàn)腸穿孔及扭轉(zhuǎn)的證據(jù)。需要手術(shù)治療。 8.腸梗阻臨床很常見，是許多小兒腹部疾病的共同表現(xiàn)。表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐，肛門停止排便排氣。 超聲表現(xiàn)為腸套疊、斜疝嵌頓、腸粘連、糞石、囊腫型重復(fù)畸形、腸道異物（吸鐵石、生長(zhǎng)球）、內(nèi)疝（可見索帶狀低回聲）。治療：經(jīng)保守不緩解，需剖腹探查，尋找病因。 9.腸息肉小腸及結(jié)直腸腔內(nèi)的大小不等的突起。臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性血便，不與大便混合。通常進(jìn)行腸鏡摘除。 10.嵌頓疝指腹股溝斜疝內(nèi)容物不能回納腹腔，引起的腸壁缺血及梗阻。臨床表現(xiàn)為腹痛，嘔吐，易漏誤診。治療需急癥手術(shù)。 11.睪丸扭轉(zhuǎn)是指睪丸圍繞精索或睪丸門的系帶發(fā)生順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，血供急劇減少或消失，可導(dǎo)致實(shí)質(zhì)壞死。臨床表現(xiàn)為陰囊突然疼痛，可伴惡心、嘔吐。治療需急癥手術(shù)。 11.淋巴瘤是發(fā)生于胃腸壁淋巴組織的一種惡性腫瘤。病變累及腸壁全層，臨床并不少見，發(fā)病率有增加趨勢(shì)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛，腹部包塊，腹水。治療以化療為主。 12.緊張性腹痛臨床上找不到器質(zhì)性病變的證據(jù)，呈陣發(fā)性發(fā)作，按摩或熱敷后，能很快緩解，可反復(fù)出現(xiàn)。可能與精神緊張有關(guān)?？梢越o與解痙止痛治療。 綜上所述，超聲波在兒內(nèi)及兒外臨床工作中尤為重要，是小兒各種疾病特別是急慢性腹痛首選的影像檢查手段。某種程度上，超聲已成為兒童疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。2017年03月21日9882
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張進(jìn)祥主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 急診科 現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，一方面促進(jìn)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的進(jìn)步，另一方面也使普通老百姓的就診需求明顯提高；醫(yī)生感覺患者經(jīng)常掛在嘴邊的一句話：我片子也拍了、B超也照了、甚至CT都做了，怎么連個(gè)肚子疼的原因都找不到呢？的確如此，這是一個(gè)非常常見的現(xiàn)象，因此，為了從一定程度上緩解患者朋友的這種困惑，促進(jìn)你們對(duì)急性肚子疼的醫(yī)學(xué)診斷過程有所了解，我想就急腹癥的診斷問題盡可能以比較通俗的語(yǔ)言與廣大的患者朋友聊一聊，并告訴患者朋友醫(yī)生是如何對(duì)急腹癥進(jìn)行診斷分析的。急腹癥就是老百姓常說的“肚子疼”，臨床上非常常見，醫(yī)學(xué)定義為“以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的多種疾病的總稱”，發(fā)病率約占腹部外科病人的25%以上。與一般意義的平診病人相比，其顯著的特點(diǎn)是：起病急，變化快，延誤診斷和治療會(huì)帶來相當(dāng)嚴(yán)重甚至致命的后果。在醫(yī)學(xué)上，我們常將急腹癥分成多種：1.按原因分成：創(chuàng)傷性急腹癥、非創(chuàng)傷性急腹癥；2.按治療方法可分為：外科急腹癥（多需要手術(shù)治療）、內(nèi)科急腹癥（禁止手術(shù)治療）；3.按?？苿t分為：外科急腹癥、內(nèi)科急腹癥、婦科急腹癥、兒科急腹癥、其他?？萍备拱Y（如神經(jīng)科、皮膚科、眼科等）；4.按照病因則可分為：感染/炎癥性、急性空腔臟器穿孔、出血性、空腔臟器梗阻性、血管栓塞等。5.還有罕見的急腹癥，如腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤產(chǎn)生的劇烈腹痛，既危險(xiǎn)又難以歸為哪一類。很顯然多個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科以及全身疾病都可以急性腹痛為表象，也就是說急性“肚子疼”的患者其病情也許在“肚子之外”，因此急腹癥的診斷需要全面廣博的臨床知識(shí)，同時(shí)需要獲得患者充分的配合與理解。就是講，如果一位醫(yī)生只了解腹腔內(nèi)病變，而對(duì)整個(gè)人體系統(tǒng)沒有全面深入的掌握，那么他在急性肚子疼的診斷中很可能會(huì)犯錯(cuò)誤；若患者強(qiáng)調(diào)病變?cè)凇岸亲印倍芙^腹腔以外的檢查，往往也會(huì)導(dǎo)致犯錯(cuò)誤。隨著社會(huì)進(jìn)步及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)?？苹絹碓缴钊耄m然急腹癥中的某些疾病如胰腺炎、血管栓塞等的診斷水平有了顯著提高，并取得了良好的效果；但是由于急腹癥涵蓋病種很多，且臨床表現(xiàn)多種多樣，常常缺乏特異性，而且不能完全依賴于現(xiàn)代化的診療設(shè)備，急腹癥的誤診依然常見。我想，這一點(diǎn)患者朋友可能更難理解：現(xiàn)在醫(yī)學(xué)技術(shù)這么發(fā)達(dá)，怎么還會(huì)這樣呢？因此，我們將從專業(yè)的角度對(duì)急性肚子疼的診斷與鑒別診斷做如下討論。醫(yī)生在急腹癥的診斷中首先會(huì)抓住最核心的關(guān)鍵問題：1.首先判斷是否存在危及生命的狀況，如急性心肌梗死、糖尿病高滲性昏迷、造血系統(tǒng)危象、腹主動(dòng)脈夾層破裂等，如果存在這些情況，其根本原則是保命第一，實(shí)施的方案是救治與診斷同時(shí)進(jìn)行；如果誤診發(fā)生在這個(gè)層面，將會(huì)嚴(yán)重危及患者生命安全，甚至發(fā)生意外死亡；2.區(qū)分外科急腹癥或非外科急腹癥；3.如果是外科急腹癥，是否存在急診手術(shù)指征（即盡管還沒有具體的診斷，但是要正確判斷是否需要立即手術(shù)治療）。醫(yī)生進(jìn)行急腹癥的診斷與鑒別診斷的具體過程：急性肚子疼的診斷與鑒別診斷過程開始于病人就診的瞬間，包括三個(gè)基礎(chǔ)和一個(gè)分析?；A(chǔ)1：收集詳細(xì)而準(zhǔn)確的病史；基礎(chǔ)2：全面和細(xì)致的物理檢查；基礎(chǔ)3：合理且必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查。在此基礎(chǔ)之上進(jìn)行“一元化病因”（所謂一元化是指本次腹痛發(fā)作的所有表現(xiàn)由一種原因引起）的分析解釋。由于導(dǎo)致急腹癥發(fā)生的諸多疾病中，多數(shù)是常見病多發(fā)病，如急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性胰腺炎、急性膽囊炎、潰瘍病急性穿孔之類，在外科急診工作中每天都會(huì)遇到，因此，醫(yī)生在進(jìn)行急腹癥的診斷與鑒別診斷時(shí)均會(huì)按病史、體檢及輔助檢查等三個(gè)方面進(jìn)行，也即完成上述的3個(gè)基礎(chǔ)工作，具體如下：1.醫(yī)生會(huì)詢問病史：我們會(huì)耐心詢問包括現(xiàn)病史（本次急性肚子痛的發(fā)生發(fā)展過程）、既往病史（以前的疾病狀況，包括與肚子痛有關(guān)或無(wú)關(guān)的）、外傷史、近期用藥的情況、家族史等多方面的內(nèi)容，女性病人還包括需詢問月經(jīng)史及婚育史。出于大家可以理解的原因，我們會(huì)警惕年輕未婚女性隱瞞性生活史、毒品癮君子隱瞞藥物濫用史等特殊情況，并注意從就診者的言談舉止中發(fā)現(xiàn)端倪，并做出正確判斷。當(dāng)既往史提示有高度危險(xiǎn)的潛在疾病存在時(shí)，醫(yī)生會(huì)注意圍繞這點(diǎn)進(jìn)行，如有高血壓主動(dòng)脈夾層病史者，應(yīng)把這種病人列入高度危險(xiǎn)的急腹癥，予以重點(diǎn)關(guān)注，以盡快肯定或排除。著名外科專家夏穗生教授曾指出“完整的病史是急腹癥正確診斷的一半”?，F(xiàn)病史的采集應(yīng)圍繞急性腹痛為核心，關(guān)注不同年齡層次、不同職業(yè)分布、不同宗教信仰人群對(duì)疼痛反應(yīng)/耐受的差別，從疼痛發(fā)生的誘因、緩急，腹痛的部位、程度、性質(zhì)、有無(wú)放射或轉(zhuǎn)移，以及伴隨癥狀的種類等幾個(gè)方面進(jìn)行，育齡女性患者還會(huì)詢問與月經(jīng)的關(guān)系；不能忽視地方病、流行病等的收集；當(dāng)然從患者的角度，應(yīng)該有義務(wù)主動(dòng)提供詳細(xì)完整的病史，尤其注意不要自己做判斷、下結(jié)論；2.接著將進(jìn)行細(xì)心的物理體檢：急腹癥患者的診斷實(shí)際上常常是從患者就診的那一刻開始的，醫(yī)生從這時(shí)就開始通過“望診”收集關(guān)于患者步態(tài)、體位、容貌、體型、表情、言談、精神狀態(tài)等多方面信息，這些信息的變化往往可反應(yīng)患者病情的危重，是非常重要的線索；進(jìn)一步還需檢測(cè)生命體征，包括體溫、血壓、脈搏、呼吸以及意識(shí)、脈搏血氧飽和度等內(nèi)容，在絕大多數(shù)情況下，僅僅通過這些簡(jiǎn)單的物理檢查即可確定一個(gè)急腹癥患者是否危重、是否應(yīng)立即啟動(dòng)搶救程序，還是容許患者進(jìn)行常規(guī)程序的深入檢查，從而避免急腹癥患者在檢查過程中發(fā)生呼吸心跳驟停甚至意外死亡的惡性事件；當(dāng)患者進(jìn)行常規(guī)體檢時(shí)，醫(yī)生會(huì)強(qiáng)調(diào)腹部體征的全面收集，在充分暴露整個(gè)腹部的情況下，檢查整個(gè)腹部，甚至擴(kuò)大到胸部、骨盆、腰背部，尤其是可能存在腹股溝或盆底的疝所致的腸梗阻，或腹腔內(nèi)臟疝入胸腔的情況。優(yōu)勢(shì)甚至?xí)M(jìn)行直腸指診，女性病人行雙合診等，以充分了解盆腔內(nèi)病變引起急腹痛的原因。當(dāng)然在檢查過程中我們會(huì)注意保護(hù)患者隱私，同時(shí)要求患者配合體檢，客觀的反應(yīng)病變的真實(shí)面貌。3.然后選擇常規(guī)的及針對(duì)性的各種輔助檢查：三大常規(guī)（血常規(guī)、尿常規(guī)及糞常規(guī)）檢查的檢查是不可缺少的、多數(shù)還會(huì)選擇淀粉酶檢測(cè)等，結(jié)合病史體檢，它們有重要的意義，比如陣發(fā)性腹痛腹脹伴淀粉酶輕度升高，多為腸梗阻；持續(xù)性腹痛腹脹伴淀粉酶顯著升高則多為急性胰腺炎。進(jìn)一步可采用腹部超聲、立位X線平片、甚至CT/MRI掃描等影像學(xué)手段以及內(nèi)鏡、腹腔鏡等技術(shù)。還存在困難時(shí)將采用有創(chuàng)的血管造影、診斷性腹腔穿刺或灌洗以及后穹隆穿刺等手段?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使醫(yī)生的診療手段有了飛躍性的提高，比如CTA（CT血管造影）對(duì)腸系膜血管栓塞以及門靜脈系統(tǒng)血栓形成等腸缺血性病變有確定的診斷價(jià)值，彌補(bǔ)了多譜勒彩色血管超聲檢查的不足，同時(shí)無(wú)創(chuàng)、無(wú)射線暴露及快速檢查等優(yōu)點(diǎn)是血管造影不具備的，有利于腸缺血類急腹癥的早期診斷治療，并大大降低了該類急腹癥的死亡率。談到這里，是值得注意的是，與普通專科疾病對(duì)大型綜合性輔助檢查手段的依賴性不同，詢問病史和體檢是診斷急腹癥最重要的基石，一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在對(duì)急腹癥患者急性臨床資料（病史及體檢）收集后，在多數(shù)情況下，會(huì)形成一個(gè)方向性的初步診斷，而選擇相應(yīng)輔助檢查的價(jià)值多在驗(yàn)證已形成的初步診斷，需要謹(jǐn)記在心的是所有的輔助檢查均是僅供臨床參考。這些話仍然是專業(yè)性較強(qiáng)的說法，對(duì)患者朋友而言，需要理解的是急性肚子疼的診斷過程可能簡(jiǎn)單，也可能很復(fù)雜。急性腹痛診斷的確立前述的是相關(guān)資料的采集，急腹癥的診斷只有在鑒別診斷完成（即醫(yī)生對(duì)各種可能進(jìn)行充分分析、排除）后才能確立，這個(gè)過程要求醫(yī)生專心于醫(yī)學(xué)知識(shí)的全面掌握，在進(jìn)行鑒別診斷時(shí)特別強(qiáng)調(diào)對(duì)常見急腹癥，尤其是典型急腹癥的特點(diǎn)必須詳細(xì)了解，對(duì)其病變的特點(diǎn)、相關(guān)的病理生理變化等要了如指掌，同時(shí)在肯定和/或排除的過程中遵循一定的步驟和程序，這樣才能做到充分分析、全面考慮，不致遺漏重要的病史和體征以及有意義的線索，我們一般按如下的程序進(jìn)行：1.明確是否腹腔以外疾病引起的腹痛，也即急腹癥僅僅是其他系統(tǒng)疾病的牽涉痛或放射痛，原發(fā)病變不在腹腔，如氣胸/大葉性肺炎、急性心肌梗塞、帶狀皰疹等；或系統(tǒng)性疾病在腹部的表現(xiàn)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；2.是否內(nèi)科急腹癥，一般按照“一元論”的觀點(diǎn)，先有發(fā)熱后逐漸出現(xiàn)的急性肚子疼，多為內(nèi)科急腹痛，不需要手術(shù)治療，但是若肚子疼在先，而發(fā)熱在后，則說明發(fā)熱是肚子疼的一個(gè)伴隨表現(xiàn)，預(yù)示多為外科急腹癥，且往往需要手術(shù)治療；3.是否婦科急腹癥，在女性患者，注意是否存在宮外孕、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、附件炎、盆腔炎、妊娠子宮破裂等婦科情況；4.小兒科急腹癥的鑒別：小兒的急腹痛疾病譜與成人不同，注意腸套疊、急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等急性情況，尤其要注意腹型紫癜的誤診；5.外科急腹癥之間的鑒別：一般遇到的外科急腹癥的約30多種，其中最常見的依次為急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性膽囊炎或膽總管炎、潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎等。這幾種病幾乎占全部外科急腹癥的80％以上。雖然病種繁多，這些外科急性肚子痛大致可歸于以下五大類：①感染和炎癥；②空腔臟器的急性穿孔（自發(fā)性/外傷性）； ③腹腔內(nèi)出血（自發(fā)性/創(chuàng)傷性）；④空腔臟器梗阻；⑤臟器缺血。根據(jù)各自的特點(diǎn)，典型病變不難鑒別，但是疑難病變多為表現(xiàn)不典型、不充分，診斷困難，這時(shí)一方面需要醫(yī)生注意仔細(xì)循證分析，同時(shí)請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師協(xié)助診治，給予必要的觀察及對(duì)證治療，適當(dāng)復(fù)查（包括補(bǔ)充追問病史、再次查體、重復(fù)某些化驗(yàn)或影像檢查等），另一方面請(qǐng)患者朋友及其家屬理解配合，尤其在病情觀察過程中，不要輕易干擾醫(yī)生的診治過程，這樣，經(jīng)過醫(yī)患雙方協(xié)作，達(dá)到正確診斷治療的目的。受限于科學(xué)技術(shù)發(fā)展及醫(yī)學(xué)總體水平，在實(shí)際臨床工作中還存在這樣一大類病人，他們因急性肚子痛而就診，經(jīng)非手術(shù)治療而痊愈或緩解，但其中相當(dāng)一部分最終仍未確診，據(jù)國(guó)外大宗病例統(tǒng)計(jì)，這部分病人約占急腹癥病人的1/3，世界胃腸病學(xué)會(huì)把這類診斷不明的急腹癥稱之為非特異性急性腹痛（non-spepcific acute abdominal pain，NSAP）。僅從這一點(diǎn)就可以看出，急腹癥的準(zhǔn)確診斷依然會(huì)是一個(gè)長(zhǎng)期有待解決的問題，依然是醫(yī)學(xué)界的一個(gè)挑戰(zhàn)。最后還有一點(diǎn)應(yīng)注意，從醫(yī)生的角度來講，是否所有的急腹癥都應(yīng)按照“一元論”來分析呢？尤其是對(duì)于老年人群，本身就可能存在復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)。也許這次的急腹痛是基礎(chǔ)疾病的腹部表現(xiàn)，勿需特殊處理，但也許情況恰恰相反，本次發(fā)作確屬于外科急腹癥，而且誘發(fā)原有的基礎(chǔ)疾病加重，如空腔臟器急性穿孔，誘發(fā)患者發(fā)生急性心臟意外事件（如心肌梗塞等），若僅僅按照穿孔治療，就一定會(huì)進(jìn)一步加重基礎(chǔ)疾病，并會(huì)引起嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，在某些非常規(guī)情況下，更應(yīng)該進(jìn)行全面考慮，綜合分析，不能滿足于僅僅得到一個(gè)所謂正確的診斷。綜上所述，患者朋友可能對(duì)急腹癥的醫(yī)學(xué)診斷過程有了一定的了解，我們希望患者對(duì)此有所了解是希望在整個(gè)診療過程中得到患者的充分配合與理解，并籍此強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的耐心問病史、細(xì)心體檢及專心于醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握的重要性，通過醫(yī)患雙方的共同努力，使患者朋友得到正確的治療，早日康復(fù)。2009年03月24日41699
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