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余君主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合科 以嘔吐、腹脹、便血為常見癥狀的新生兒急腹癥歷來是兒科醫(yī)生臨床最為棘手的問題之一。 在普遍并未設(shè)置新生兒外科的基層醫(yī)院，兒科醫(yī)生如何快速識別新生兒的急腹癥危重征象、適當(dāng)初步處置后及時轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院是挽救急腹癥患兒生命的關(guān)鍵。此外、建立在正確診斷基礎(chǔ)上的初步處置能力，對于緩解上級醫(yī)院愈加緊張的醫(yī)療壓力尤其有現(xiàn)實意義。 我們來復(fù)習(xí)一下南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（南京兒童醫(yī)院）新生兒外科唐維兵主任醫(yī)師的「新生兒外科急腹癥的診療思維」。 1、嘔吐物里尋端倪 新生兒急腹癥中嘔吐為最多發(fā)的癥狀之一。根據(jù)嘔吐物的性狀往往可以初步推測病變發(fā)生的位置，由此針對性地選擇檢查就能夠快速做出診斷，制定處理方案，舉例說明如下。 （1）嘔吐泡沫 如果嘔吐泡沫，提示嘔吐物中含有氣體?；純憾嗟谝淮芜M(jìn)食即嗆咳憋氣，最常見于食道閉鎖和食道氣管瘺?？蛇x擇食管造影或是 CT 三維重建確證。如確診，這樣的病變無需急癥手術(shù)，可繼續(xù)安排全面檢查排除其他畸形。 （2）嘔吐胃內(nèi)容物 如果嘔吐胃內(nèi)容物，特別是嘔吐發(fā)生在生后 2 周，常常是奶液不含膽汁，噴射性、進(jìn)行性加重，吐后幼兒食欲強(qiáng)。查體可發(fā)現(xiàn)腹部飽滿、胃蠕動波，這樣的嘔吐多為十二指腸近端梗阻，最常見的疾病是幽門肥厚性狹窄。B 超為首選檢查，可確診。 臨床中患兒吐奶為常見癥狀，及時行 B 超檢查，花費(fèi)不多，就可以避免幽門肥厚性狹窄的漏診。若是所在醫(yī)院 B 超檢查的經(jīng)驗不足，可行上消化道造影，若發(fā)現(xiàn)線樣征、雙規(guī)征或者肩樣征可確診。確診后可安排腹腔鏡下的幽門環(huán)肌切開術(shù)，這樣的手術(shù)為小手術(shù)，南京兒童醫(yī)院每年大約完成 150 例，治愈率極高。 （3）嘔吐草綠色液體 如果嘔吐物為草綠色，提示嘔吐物中含有膽汁，這樣的梗阻多發(fā)生在十二指腸乳頭附近，多見于十二指腸或高位空腸梗阻。需要警惕的是患兒膽汁性嘔吐合并便血、腹痛腹脹、腹膜炎體征，此提示腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)，若不及時送急診手術(shù)，患兒中腸壞死危在旦夕。 （4）嘔吐黃綠色液體 若嘔吐物為黃綠色液體，提示膽汁中混有消化液或食物，常可見患兒腹脹如鼓。常見于先天性肛門閉鎖、先天性巨結(jié)腸、腸閉鎖以及某些后天疾病。 兒科醫(yī)生首診應(yīng)首先關(guān)注胎便的有無，目視確認(rèn)是否有肛門直腸畸形，第一時間發(fā)現(xiàn)先天性肛門閉鎖。對于直腸指檢發(fā)現(xiàn)有裹指感或者爆破征，高度提示先天性巨結(jié)腸。通過灌腸造影、肛門直腸抑制反射或直腸粘膜活檢直腸全層活檢確診后，先行禁食、胃腸減壓、清潔回流灌腸、留置肛管等初步處理后轉(zhuǎn)送外科為宜。 （5）嘔吐糞便樣物 若嘔吐糞便樣物，提示消化液中混有糞便。多見于患病時間長，糞便逆流向上經(jīng)小腸到胃，說明梗阻位置低，病情危重需要急診手術(shù)。 2、腹脹不妨找原因 引起新生兒腹脹的外科疾病最常見于腸梗阻，其次是消化道穿孔。 前者腸道不通暢，引起腸腔充氣多，患兒腹圍變大。常見病變有：中低位的腸梗阻可見腸液氣體積聚；腸扭轉(zhuǎn)可引起閉袢性腸梗阻；胎糞性腹膜炎可見腸梗阻合并腹腔積液等。 后者可見于先天性胃壁肌層缺損，患兒生后 3～5 天突然腹脹、拒絕吃奶、氣急。體征可見面色蒼白、休克、腹脹如鼓、腹式呼吸消失、腹壁發(fā)紅發(fā)亮伴腫脹、肌緊張。有移動性濁音。X 線可見腹腔大量游離氣體、巨大氣液平、胃泡消失。 此為急癥，腹內(nèi)壓急劇升高危及患兒生命，兒科醫(yī)生在轉(zhuǎn)院前可用 20 mL 注射器針頭，選劍突和臍連線中點先行腹穿放氣減壓后再轉(zhuǎn)院。這樣的初步處置能夠大大提高患兒的生存幾率。 3、便血可以巧鑒別 常見的便血原因有四種，分別是腸粘膜病變、凝血功能障礙、靜脈回流障礙、應(yīng)激性潰瘍。其分辨要點簡述如下： 對于無全身癥狀，無腹部體征，影像學(xué)上無特殊表現(xiàn)，而僅見便中帶有暗紅色血液，應(yīng)懷疑凝血功能障礙，代表性疾病是維生素 K1 缺乏，如確診，在內(nèi)科補(bǔ)充維生素治療可在短期內(nèi)扭轉(zhuǎn)便血。 對于先出現(xiàn)全身癥狀而胃腸癥狀少，無腹部體征，影像學(xué)上少見異常，而便中帶有暗紅色血液者，應(yīng)懷疑應(yīng)激性潰瘍，代表性疾病考慮圍生期重大變故、創(chuàng)傷。 對于先出現(xiàn)胃腸癥狀后全身癥狀顯現(xiàn)，有腹部體征，影像學(xué)可見腸梗阻，便果醬樣血便，提示靜脈回流障礙，代表性疾病有機(jī)械性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)。 若同時有全身癥狀和胃腸癥狀，有腹部體征，影像學(xué)可見腹腔充氣多、腸壁僵硬、腸間隙增寬、腸壁積氣。提示腸粘膜病變，代表性疾病為壞死性小腸結(jié)腸炎。 4、總結(jié) 總之，兒科醫(yī)生面對新生兒的急腹癥要關(guān)注病史中的胎齡、起病時間、嘔吐物的性狀和量以及腹脹的特點和排便情況。 體格檢查重點是腹部體征和直腸指檢，加以超聲、胸腹立位片、造影等輔助檢查。 基層醫(yī)院及時診斷外科急癥，與上級醫(yī)院新生兒外科建立起有效的綠色通道聯(lián)絡(luò)及時轉(zhuǎn)院，通常患兒都能用較少的花費(fèi)獲得不錯的預(yù)后。2020年09月29日
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鐘朝輝主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 疝和腹壁外科 這兩天朋友圈都在熱議某航乘客肚子疼自己爬上救護(hù)車的事兒，新聞里說這位乘客是腹內(nèi)疝合并急性腸梗阻，造成了小腸壞死。這種情況是非常危急的，如果不及時切除，壞死的腸管會引起感染性休克，甚至死亡。疼痛是身體讓我們及時求救的信號，那么，當(dāng)面對劇烈腹痛時該咋整？俗話說得好，求人不如求己，指望航空公司不如自己先長點兒知識！我的肚子疼，到底是啥??？引起劇烈腹痛的原因可多了，好些個你看著眼熟，但其實不知道是啥的詞兒，都可能是你肚子疼的原因，比如急性腸梗阻、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、宮外孕、胃腸炎、胃腸穿孔、泌尿結(jié)石、嵌頓疝、血管病變或者原因不明的感染等等等等。普外科最常見的肚子疼，就是腸梗阻啦，其他還有闌尾炎、胰腺炎，膽囊炎和胃腸炎這類炎癥導(dǎo)致的腹痛。胃腸潰瘍引起的腹痛以前比較多，不過現(xiàn)在大家都比較重視胃腸方面的疾病，也會及時吃藥，所以潰瘍性的穿孔就比較少見了。至于宮外孕，現(xiàn)在醫(yī)療條件好了，大家對宮外孕也重視，多數(shù)人治療都挺及時的，所以它引起的腹痛相對來說沒那么多。如果有風(fēng)濕性心臟病，或者是做過心臟支架手術(shù)的患者，以及有高血壓、冠心病等高危因素的人，可能會出現(xiàn)腸系膜血管血栓（這病你可能連名字都沒聽過。。。），導(dǎo)致腸系膜血管缺血，引起腹痛。8種肚子疼對號入座一陣一陣的絞痛推測病因：腸梗阻嚴(yán)重后果：腸穿孔、腸壞死、休克腸梗阻引起的肚子疼主要是一陣兒一陣兒的絞痛，整個肚子還會打了氣兒一樣的脹，有的患者還會嘔吐，不放“噗噗”、也不“嗯嗯”，整個腸子就像被堵住了一樣。如果變成了持續(xù)性的絞痛，并且一波比一波疼，就有可能轉(zhuǎn)成了更嚴(yán)重的絞窄性腸梗阻。造成腸梗阻的病因比較多，常見的有便秘、炎癥、機(jī)械性的梗阻（腸外壓迫、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、糞塊異物梗阻）、還有腸道腫瘤等。如果不及時治療，會造成腸道穿孔、腸壞死、感染性休克，甚至死亡。右邊的小肚子疼，還會亂竄推測病因：闌尾炎嚴(yán)重后果：闌尾穿孔、膿腫闌尾炎，一般疼著疼著還會換地方。最典型的是從肚子上邊開始疼，逐漸往下挪到了肚臍周圍，最后轉(zhuǎn)移到右邊小肚子，也就是右下腹，并且在這兒安營扎寨使勁疼。它的特點是，疼痛一旦轉(zhuǎn)移到右下腹，之前那些疼過的部位就不疼了。而且多數(shù)患者都會發(fā)低燒，即使是化膿性闌尾炎也不會超過38℃，如果是高熱，很有可能是發(fā)生了闌尾炎穿孔，甚至是腹膜炎。闌尾炎如果不及時治療會造成穿孔、闌尾周圍膿腫等并發(fā)癥。大吃大喝后肚子疼推測病因：胰腺炎嚴(yán)重后果：膿腫，感染，死亡胰腺炎引起的肚子疼常常出現(xiàn)在吃過大量油膩膩的食物后，或者大量飲酒后，疼痛一般位于肚子的中上部，有時候會向腰部、背部嗖嗖放射著疼。疼痛程度因人而異，病情輕的就是鈍痛，病情重的就會有持續(xù)性的絞痛。輕癥的胰腺炎沒有什么并發(fā)癥，重癥的胰腺炎會造成胰腺膿腫，還可能造成腹腔的感染、多器官的衰竭。需要注意的是，重癥胰腺炎的死亡率很高，如果不早期控制住，死亡率甚至可以達(dá)到40% ~ 50%。肚子右邊刀割樣的絞痛推測病因：膽囊炎嚴(yán)重后果：穿孔急性膽囊炎引起的疼痛，位置是在肚子右邊，患者會感覺像刀割一樣絞著疼（想象一把尖刀在肚子里旋轉(zhuǎn)跳躍...），一陣一陣發(fā)作，發(fā)作時也沒有預(yù)兆，劇烈的疼痛經(jīng)常打得患者措手不及，可能還會伴隨著惡心嘔吐和發(fā)熱，一般熱度在38.5度以下，有的患者還會有右肩膀的放射疼。膽囊炎不及時治療可能會造成膽囊穿孔和膽囊周圍膿腫，肝膿腫，但這種嚴(yán)重的后果比較少見。育齡女性整個肚子都疼推測病因：宮外孕嚴(yán)重后果：大出血宮外孕引起的疼痛是整個肚子都在疼，宮外孕破裂出血前，患者會感覺特別疼，破裂出血后，疼痛反而會感覺輕了一點。宮外孕最常見的并發(fā)癥是腹腔內(nèi)的出血。隨著醫(yī)療條件的改善，宮外孕的死亡率已經(jīng)沒有那么高了，但是一旦發(fā)作，病情通常比較兇險。腰腹部疼，下體也疼推測病因：泌尿結(jié)石嚴(yán)重后果：休克泌尿系統(tǒng)結(jié)石最典型的癥狀就是腎絞痛和血尿。如果一邊腰腹部突然超級疼，還沿著輸尿管嗖嗖的向下半身（睪丸、陰囊、大陰唇）放射著疼，就非?？赡苁悄I絞痛。腎絞痛主要是由于腎臟內(nèi)的結(jié)石掉進(jìn)了輸尿管，并且順著輸尿管向下蠕動排出時引起的。它疼起來特別突然，特別劇烈，這種絞痛可以持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘，有的人還會疼幾個小時。疼痛發(fā)作時，患者還可能會惡心嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白、輾轉(zhuǎn)不安，嚴(yán)重的還會休克。肚子上有個包，疼痛劇烈推測病因：嵌頓疝嚴(yán)重后果：腸壁缺血壞死疝氣就是人體內(nèi)某個零件離開自己的位置，鉆到了別的地方。發(fā)生疝氣的部位，通常會鼓個包，所以很容易發(fā)現(xiàn)。疝氣本來不疼，有時會有往下墜、酸脹的感覺，但如果發(fā)生了嵌頓，患者就會劇烈疼痛。所謂嵌頓疝，就是它鉆到別人的地盤結(jié)果被卡住，回不去了，這種疼痛剛開始是一陣一陣的，隨后就會疼得停不下來。除了劇烈的疼痛，患者還會出現(xiàn)嘔吐，停止排氣、停止排便等腸梗阻的癥狀。如果發(fā)生嵌頓的是腸管，它被持續(xù)卡著，腸子就會因為沒有血液供應(yīng)而壞死，后果是很嚴(yán)重的。有心腦血管病的人突然肚子絞痛推測病因：腸系膜血管栓塞嚴(yán)重后果：腸壞死腸系膜血管栓塞引起的腹痛，是非常劇烈的持續(xù)性的疼痛，疼痛部位常在上腹部，肚臍周圍或者右上腹，患者常常還會惡心、嘔吐、腹瀉。一般情況下是毫無預(yù)兆，突然就疼起來了，解痙類藥物很難緩解這種疼痛。這個病如果不及時處理，會引起大面積的腸壞死，所以還是很兇險的。有心腦血管病的患者一定要多加小心，一旦出現(xiàn)癥狀要及時去醫(yī)院。瞎吃止痛藥，會影響診斷哦一旦出現(xiàn)劇烈的腹痛，在沒有明確病因之前，不要盲目使用止痛藥，醫(yī)生要根據(jù)疼痛的性質(zhì)和部位來判斷患者的病情，隨意用止痛藥是會掩蓋真相的哦。只有明確診斷是泌尿結(jié)石或者膽絞痛、腎絞痛的患者，可以先吃一些解痙藥來緩解疼痛，再去醫(yī)院，但是如果腹脹、腹痛持續(xù)加重，出現(xiàn)惡心、嘔吐時，就不要硬撐了，盡快來醫(yī)院才是王道。到了醫(yī)院要做什么檢查呢？①血、尿、糞的常規(guī)檢查：比如血液中白細(xì)胞增高就提示有炎癥了；尿中出現(xiàn)大量紅細(xì)胞就提示可能有泌尿系統(tǒng)結(jié)石等。②血液生化檢查：懷疑是胰腺炎的要查淀粉酶是否有增高。③腹腔穿刺液的檢查：當(dāng)腹痛的原因不明確，又發(fā)現(xiàn)患者有腹腔積液時，就需要把患者肚子里的液體抽出來，檢查一下看看是咋回事兒。④X線檢查：一般是給肚子拍一個站立位的X線片，看看有沒有氣體，有沒有液體。⑤B超與CT檢查：對肝、膽、胰疾病診斷有重要作用。⑥育齡婦女還要查HCG：判斷是不是宮外孕。到了醫(yī)院會怎么治呢？醫(yī)生會根據(jù)患者的不同病因和病情嚴(yán)重程度來進(jìn)行下一步的治療。如果是宮外孕就轉(zhuǎn)婦科；如果是泌尿結(jié)石就轉(zhuǎn)到泌尿科做碎石處理；如果是膽囊炎、胰腺炎，就會要求患者禁食禁水，先治療炎癥，有必要時還需要在急診做手術(shù)；如果是不能還納的疝或者是嵌頓疝，就必須及時手術(shù)。本文系好大夫在線pirinnaturalssoapandspa.com原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載2015年11月27日32423
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王維林主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒外科 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒外科 王維林腹痛是小兒腹部外科極為重要的癥狀之一，又是急腹癥的主要表現(xiàn)。由于腹痛原因眾多，發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，除常見的腹部外科疾病外，許多小兒內(nèi)科消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾病也可伴有腹痛。如何客觀正確的分析和鑒別腹痛特別是急腹癥的腹痛特點，是兒科醫(yī)師和許多家長們應(yīng)當(dāng)注意的重要問題。（1）、根據(jù)腹痛發(fā)生的時間，可將腹痛分為急性腹痛和慢性腹痛。 在急性腹痛中，最為重要的是急腹癥所引起的腹痛，可分為以下幾類：1）陣發(fā)性腹痛 陣發(fā)性腹痛是急性機(jī)械性腸梗阻的典型癥狀，為克服腸道遠(yuǎn)端的阻力，近端腸管發(fā)生劇烈的蠕動，疼痛發(fā)生間隔與腸蠕動的頻率相一致，如急性腸套疊時發(fā)生的陣發(fā)性腹痛。完全性腸梗阻時除陣發(fā)性腹痛外，伴有停止排便排氣和腹脹等表現(xiàn)。疼痛發(fā)作時可以聽到腸鳴音亢進(jìn)或氣過水音。在閉襻式腸梗阻時，腹部可見限局性腸管擴(kuò)張伴明顯壓痛。當(dāng)腸管病變趨于嚴(yán)重，發(fā)生血運(yùn)障礙導(dǎo)致絞窄性腸梗阻時，可出現(xiàn)劇烈的持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加劇，病情急轉(zhuǎn)直下，必須急診手術(shù)探查。間歇性絞痛是腹部腔道堵塞后，管壁平滑肌強(qiáng)烈痙攣性收縮引起的癥狀，如膽道蛔蟲引發(fā)的膽絞痛和輸尿管結(jié)石發(fā)生的絞痛，疼痛難以忍受，腹部檢查往往可發(fā)現(xiàn)固定的壓痛點。此外，卵巢囊腫發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞等都可以出現(xiàn)上述的劇烈腹痛。2）持續(xù)性腹痛 持續(xù)性腹痛提示器官和腹膜炎癥，開始較輕，以后逐漸加重。當(dāng)病變累及漿膜和腹膜后，疼痛部位趨于固定。如急性闌尾炎首先表現(xiàn)為臍周持續(xù)性疼痛，隨著闌尾炎癥的進(jìn)展，疼痛以右下腹為主，臨床上表現(xiàn)為典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。當(dāng)發(fā)生闌尾化膿和穿孔后，表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛伴反跳痛和肌緊張等腹膜炎改變。各種原因引起的消化道穿孔均可引起嚴(yán)重的腹膜炎癥，如外傷性腸穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔等，特點是起病急驟，腹痛劇烈，腹膜炎迅速擴(kuò)散到全腹，腹式呼吸嚴(yán)重受限或消失，全腹壓痛、肌緊張，年長兒可出現(xiàn)“板狀腹”，腸鳴音消失，腹腔內(nèi)常有游離氣體和滲液。外傷性腹內(nèi)臟器破裂出血多由直接或間接暴力引起，尤其交通肇事發(fā)生率逐年增加，在小兒腹部外傷病例中占很大比重，常見的如肝脾破裂和腸系膜血管破裂出血等，臨床上有外傷史和失血性休克表現(xiàn)，腹膜刺激癥狀明顯，穿刺可抽出不凝新鮮血液。3）其他內(nèi)科疾病引起的急性腹痛 內(nèi)科系統(tǒng)疾患所引起的腹痛一般不是首發(fā)癥狀，往往出現(xiàn)在發(fā)熱、嘔吐之后，疼痛程度較緩和，部位不固定。如急性胃腸炎時，由于腸蠕動加快，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉，伴隨陣發(fā)性腹痛，與急性腸梗阻不同，壓痛無固定部位，全腹觸之軟，無撫摸刺激癥狀，腸鳴活躍，排稀水樣便。腸系膜淋巴結(jié)炎癥時，現(xiàn)有發(fā)熱等感染征象，然后全腹疼痛，無固定壓痛點，也無腹膜炎癥性表現(xiàn)，超聲等影像學(xué)檢查提示腹腔淋巴結(jié)腫大。在慢性腹痛中，多見于年長兒童和慢性或亞急性腹部外科疾病，如慢性闌尾炎，癥狀經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，查體為右下腹深在壓痛。其他如消化道潰瘍、慢性不完全性腸梗阻、結(jié)腸息肉、腹腔腫瘤等均可有較長的腹痛病史。（2）、根據(jù)腹痛的原因可分為內(nèi)臟性腹痛和感應(yīng)性腹痛。內(nèi)臟性腹痛由交感神經(jīng)的傳入纖維所支配，其特點是疼痛感覺比較模糊，不易準(zhǔn)確描述清楚疼痛的性質(zhì)和部位。根據(jù)腹腔臟器和神經(jīng)支配關(guān)系，上腹部疼痛可能來至胃、十二指腸、膽道和肝臟；臍周疼痛來至小腸、闌尾、輸尿管等，如急性闌尾炎，雖然闌尾位于右下腹，但感覺疼痛在臍周；下腹部疼痛可能由于結(jié)腸、直腸和盆腔器官病變所引起。感應(yīng)性疼痛是由腹部鄰近的器官和組織病變的疼痛感覺傳導(dǎo)到腹部。如胸膜炎、下葉肺炎可以引起上腹部的疼痛或不適。膽囊炎癥、肝臟病變疼痛可以放射到肩胛區(qū)；輸尿管結(jié)石時疼痛可放射到同側(cè)腹股溝區(qū)。（3）、腹痛的伴隨癥狀 腹痛作為腹部外科的重要癥狀，但又不是孤立的，往往隨原發(fā)病出現(xiàn)不同的伴發(fā)癥狀。與腹痛相關(guān)的主要癥狀有： 1）惡心和嘔吐 為腹痛最常見的伴發(fā)癥狀，原因有消化道的機(jī)械性阻塞，如腸梗阻，導(dǎo)致消化道內(nèi)容物返流，嚴(yán)重嘔吐患者，可在腹壁上見到胃腸蠕動波形。如肥厚性幽門狹窄發(fā)生的噴射性嘔吐。某些急腹癥雖然沒有造成消化道梗阻，但由于胃腸道受到刺激可引起反射性嘔吐，如急性闌尾炎早期出現(xiàn)的嘔吐。嘔吐內(nèi)容物的性狀可幫助判定消化道梗阻的部位和程度，非膽汁性嘔吐多見于十二指腸壺腹以上的梗阻；碧綠色膽汁性嘔吐提示梗阻部位在十二指腸遠(yuǎn)端或空腸近端，如腸旋轉(zhuǎn)不良就是典型的高位腸梗阻；嘔吐內(nèi)容為黃褐色或糞樣物時，說明梗阻部位較低。2）排便情況 發(fā)生腹痛的同時，要注意伴隨腹痛的排便情況。陣發(fā)性腹痛伴停止排便排氣提示腸梗阻的存在，若在陣發(fā)性腹痛同時排果醬樣血便，則是急性腸套疊的征象；反復(fù)腹痛伴間歇性陳舊血便，需要注意腸重復(fù)畸形和消化道息肉的可能；腹痛腹脹，排洗肉水樣便，是急性壞死性小腸結(jié)腸炎的特點。肛門指診是重要的檢查手段。綜上，小兒腹部疼痛既是腹部外科疾病非常重要的癥狀，又是許多臟器病變的共同表現(xiàn)。一般來講，急腹癥以腹痛為最早出現(xiàn)或最主要的癥狀，起病急驟，逐漸加重，發(fā)熱和嘔吐均出現(xiàn)在腹痛之后。腹部檢查有明顯的壓痛，疼痛位置往往固定，隨著病情進(jìn)展，疼痛加劇并擴(kuò)大到全腹，出現(xiàn)肌緊張和反跳痛。小兒由于網(wǎng)膜發(fā)育不完善，炎癥限局能力弱，炎癥擴(kuò)散迅速，發(fā)生急腹癥后病程進(jìn)展更加迅速，表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛，全腹壓痛、反跳痛和肌緊張，腸鳴音減弱或消失，以及全身感染中毒癥狀。相反，如果患兒先出現(xiàn)發(fā)熱和嘔吐等癥狀后，再出現(xiàn)腹痛，內(nèi)科疾病的可能性要大一些，后者所引起的腹痛往往程度較輕或腹痛部位不固定，檢查時腹軟，不拒按，也無腹膜炎征象。因此，臨床上要認(rèn)真分析腹痛的發(fā)生時間、性質(zhì)、部位和伴發(fā)癥狀，尤其是伴隨的消化道癥狀，如嘔吐、排便排氣情況等等，才能從錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中，去偽存真，明確病因。2014年01月03日5588
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李國遜主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 肛腸疾病診療中心 23．肚子痛（腹痛）可能有哪些原因？腹痛是胃腸疾病很常見的一個癥狀，病因非常復(fù)雜，大致包括如下：(一) 急性腹痛：（1）腹膜炎癥：如胃腸穿孔所致的急性化膿性腹膜炎、肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎等。（2）腹腔器官急性炎癥：如急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎等。（3）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、泌尿系結(jié)石等。（4）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂、宮外孕等。（5）腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤等。（6）胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等。（7）腹壁疾?。喝绺贡诖靷?、膿腫及腹壁帶狀皰疹。（8）全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。(二) 慢性腹痛：（1）腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核性腹膜炎、克羅恩病等。（2）空腔臟器的張力變化：如胃腸痙攣、胃腸或膽道運(yùn)動障礙等。（3）胃、十二指腸潰瘍。（4）腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)。（5）臟器包膜的牽張：如肝淤血、肝膿腫、肝癌等。（6）中毒或代謝障礙：如尿毒癥、鉛中毒等。（7）腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤多見，與腫瘤壓迫、浸潤累及感覺神經(jīng)有關(guān)。（8）胃腸神經(jīng)功能紊亂：如胃腸神經(jīng)官能癥。24．老年人急性腹痛的常見原因有哪些？據(jù)統(tǒng)計，老年人的急性腹痛中以膽道疾病最多見，其次是各種原因引起的腸梗阻（其中又以腸道腫瘤所見）、疝嵌頓、急性闌尾炎，另外心絞痛、心肌梗死也常有急性腹痛的情況，尤其應(yīng)該注意。25．小兒腹痛常見的原因有哪些？腹痛是小兒時期最常見的癥狀之一。引起腹痛的原因很多，幾乎涉及各科疾病。既可以是腹內(nèi)臟器病變，也可以是腹外病變；可以是器質(zhì)性的，也可以是功能性的；可以是內(nèi)科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初為內(nèi)科疾患，以后病情發(fā)展而以外科情況為主。在治療方法上，有些腹痛急需手術(shù)，有些腹痛則不需要手術(shù)；有些腹痛最初保守治療，之后需手術(shù)治療。急需手術(shù)治療者，若誤診、漏診延誤手術(shù)則可造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命；反之不需要手術(shù)者，施行不必要的手術(shù)，則不但增加病人痛苦，甚或加重病情。所以對于小兒的腹痛診斷和鑒別診斷，應(yīng)十分重視。小兒腹痛大致有以下這些原因：（一）兒內(nèi)科疾病：（1）腹內(nèi)疾?。杭毙晕秆?、胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、腸痙攣性絞痛、腸及膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性壞死性腸炎、病毒性肝炎、先天性膽總管囊腫、各種胰腺炎、各種腹膜炎、肝膿腫、膈下膿腫、尿路感染，細(xì)菌性痢疾等。（2）腹外疾?。汉粑到y(tǒng)疾病(上呼吸道感染、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎)、心血管疾病(急性心力衰竭、心包炎、心肌炎)、變態(tài)反應(yīng)性疾病(過敏性紫瘢、蕁麻疹、哮喘)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(肋間神經(jīng)痛、腹型癲癇)、代謝性疾病(低血糖癥、尿毒癥、卟啉病)、傳染病(傷寒、流行性腦脊髓膜炎)以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒等。（二）兒外科疾?。杭毙躁@尾炎、胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、機(jī)械性腸梗阻、腸套疊、腸系膜動脈栓塞、急性腸扭轉(zhuǎn)、回腸憩室炎并發(fā)穿孔，梗阻、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎、嵌頓性腹股溝疝、泌尿道結(jié)石、腎盂積水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、睪丸蒂扭轉(zhuǎn)、髂窩膿腫等。26．有哪些線索推測小兒腹痛的原因？小兒由于表達(dá)能力欠佳，病史陳述往往不全面，甚至缺無。而小兒腹痛的原因又紛繁復(fù)雜，這就需要孩子家長以最大的耐心配合醫(yī)務(wù)人員盡快查明原因，對癥施治。以下列出的內(nèi)容都是對醫(yī)生診斷有幫助的信息：（1）年齡：不同年齡小兒的腹痛，其好發(fā)疾病亦各異。如腸痙攣多見于3個月以下的幼嬰，常由于喂養(yǎng)不當(dāng)或吞咽空氣過多所致。腸套疊、嵌頓性疝以及腸道感染多見于兩歲內(nèi)小兒，急性闌尾炎、腸道寄生蟲病則相對少見。胃腸道感染、腸寄生蟲病、腸系膜淋巴結(jié)炎、膽道蛔蟲病、大葉性肺炎、腹型癲癇，過敏性紫癜等以年長兒童多見。（2）腹痛發(fā)生的急緩：起病急緩對鑒別診斷往往具有重要意義。發(fā)病急驟或陣發(fā)性加劇者常為外科性疾病，如急性闌尾炎、絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、腸套疊及腹股溝疝嵌頓等。發(fā)病緩慢而疼痛持續(xù)者常為內(nèi)科性疾病，如腸蛔蟲癥、胃及十二指腸潰瘍、腸炎及病毒性肝炎等，但要注意有時慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，這是因為疾病在不同階段其性質(zhì)發(fā)生變化所致，如潰瘍病原屬慢性腹痛，在合并穿孔時即為急腹癥。故對原有慢性腹痛者，如腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性或突然劇痛，應(yīng)注意急腹癥的可能。（3）腹痛的性質(zhì)：腹痛可為陣發(fā)性疼痛、持續(xù)性疼痛或輕度隱痛。陣發(fā)性疼痛或絞痛有梗阻性疾病，若局部喜按或熱敷后腹痛減輕者，常為胃、腸、膽管等空腔臟器的痙攣；持續(xù)腹痛加劇多見于胃腸穿孔；持續(xù)性鈍痛，改變體位時加劇、拒按，常為腹腔臟器炎癥、包膜牽張，腫瘤以及腹膜臟層受到刺激所致。隱痛多見于消化性潰瘍。放射性疼痛為一個局部病灶通過神經(jīng)或鄰近器官而波及其他部位的疼痛如大葉性肺炎引起同側(cè)上腹部疼痛。腹痛伴排糞或排尿困難，可能為糞塊堵塞或尿路感染、結(jié)石?？傊?，腹部器質(zhì)性病變的疼痛特點為：①持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加劇；②局部壓痛明顯；③有腹肌緊張；④腸鳴音異常。（4）腹痛的部位：一般腹痛的部位與病變的部位相一致。（5）伴隨癥狀：應(yīng)注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系。（6）既往史：應(yīng)詳細(xì)詢問患兒既往有無類似腹痛發(fā)作，大便排蟲和皮膚紫癜史，應(yīng)了解發(fā)病前有無外傷，飲食衛(wèi)生和進(jìn)食何種食物等，均有助于腹痛原因的診斷。27．小兒腹痛常做哪些檢查？實驗室檢查：血液和大小便常規(guī)檢查，有時可提供有診斷價值的資料如血紅蛋白及紅細(xì)胞逐漸下降，須警惕內(nèi)出血的存在。白細(xì)胞總數(shù)升高常提示炎癥性病變。觀察糞便性質(zhì)有助于腸道感染和腸套疊的診斷。尿內(nèi)有較多紅細(xì)胞或膿細(xì)胞提示尿路感染。必要時需檢測血和尿的胰淀粉酶等。X線檢查：胸部X線檢查可顯示肺、胸膜及心臟病變。腹部透視和攝片檢查，如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，提示胃腸穿孔；腸內(nèi)有梯形液體平面，腸腔內(nèi)充氣較多，提示腸梗阻。若疑及腸套疊可作空氣灌腸以協(xié)助診斷和復(fù)位治療，但疑有內(nèi)臟穿孔者禁用。疑有尿路病變可攝腹部平片或作靜脈腎盂造影。B型超聲：疑有膽石癥、肝膿腫、膈下膿腫時作腹部B型超聲檢查。28．因為肚子痛去看大夫時要告訴大夫哪些信息?首先要告訴大夫腹痛的情況，包括什么時間開始痛，痛的程度和緩急，痛的部位（可能整個肚子都痛，但把最痛的地方指給大夫看，痛的地方有沒有隨時間變化等），是怎樣個痛法（分鈍痛和銳痛，鈍痛如脹痛、隱隱的痛、一跳一跳的痛等，銳痛如針扎樣痛、火燒樣痛、絞著痛、刀割樣痛等），是一直痛還是痛一會好一會還是一直痛隔會兒加劇痛一次等，痛的時候有沒有向別的地方竄（如向肩膀竄、向后背竄、向大腿根竄等），痛的時候有沒有別的情況（如同時有無惡心嘔吐、腹瀉、便血、胸悶、心慌、咳嗽、痛后沒再放過屁和解過大便、暴飲暴食后、吃了不干凈的東西后、先發(fā)燒后痛或先痛后發(fā)燒、與呼吸或不同體位有無關(guān)系等），以前像這樣痛過沒有。其次要告訴大夫以前得過什么病沒有，包括潰瘍病、肝病、膽囊炎、胰腺炎以及腹部手術(shù)外傷史等。育齡期的女性還應(yīng)該告訴大夫月經(jīng)的情況，有無陰道出血等。小貼士：如果患者能自己描述病情就應(yīng)該盡量讓他本人描述，因為他本人最清楚病情的發(fā)展變化情況以及一些主觀感受，其他任何人代為描述都會造成信息量的衰減，當(dāng)然在患者自己描述完后了解他病情的人可以按以上介紹的內(nèi)容予以適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，但要注意簡明扼要。29．我肚子痛的要死，但到醫(yī)院后醫(yī)生問這問那，查這查那，就是不給我止痛，是不是這醫(yī)生水平太差？恰恰相反，這正是醫(yī)生對你負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。要知道腹痛反映了你病情的嚴(yán)重程度，腹痛程度和部位的變化都有重要的診斷價值，如果在沒有查清你腹痛的問題在哪兒之前冒然止痛，很可能會掩蓋你的病情變化，耽誤你的診治。30．我老婆肚子痛去看普外科，結(jié)果那大夫看了一會又讓我老婆去看婦產(chǎn)科，他們這是不是在“踢皮球”搪塞我們呀？育齡期婦女急性腹痛由婦產(chǎn)科疾病所引起的不在少數(shù)，包括宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、痛經(jīng)、盆腔炎等，所以育齡期婦女急性腹痛時請婦產(chǎn)科排除該科情況是很正常的，不是搪塞你們。小貼士：急性腹痛是急癥，患者家屬在陪同患者就醫(yī)時要保持冷靜，安撫患者情緒，不要在診室或病房大吵大叫，這樣一方面影響患者情緒，增加患者的焦慮，使患者體內(nèi)的應(yīng)激狀態(tài)提升的更高，另一方面干擾了醫(yī)生的診治，打亂醫(yī)生的臨床思維，并最終干擾了醫(yī)生對患者診治的精度和效率，所以無論從哪一方面講都對患者不利。正確的做法是安撫患者情緒，鼓勵患者堅強(qiáng)，并盡最大可能配合醫(yī)生的診治要求，這才是真正愛護(hù)患者的幫忙而不是幫倒忙。2011年07月03日25858
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