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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 眾所周知，血清淀粉酶和脂肪酶是檢測胰腺功能的常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，中國急性胰腺炎（AP）診治指南也指出，符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為急性胰腺炎：①與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。 高淀粉酶血癥是臨床上經(jīng)常遇到的情況，多數(shù)由急性胰腺炎所致，少數(shù)高淀粉酶血癥與胰腺炎并無關(guān)聯(lián)，往往因?yàn)檎`診為急性胰腺炎而進(jìn)行過度檢查和治療，不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)，而且也會(huì)對患者造成身心損傷。 血清淀粉酶主要來源于胰腺和唾液腺，大多由腎臟以外的途徑代謝，但仍有25%～30%是由腎通過尿液排泄出去。此外，人體其他組織器官如胃、膽囊、腸道、卵巢及乳腺等或多或少也含有淀粉酶，這些器官出現(xiàn)損傷或炎癥時(shí)，也能導(dǎo)致血清淀粉酶水平升高。 引起血清淀粉酶升高的常見原因 1. 胰腺疾病 急性胰腺炎是引起高淀粉酶血癥的最常見原因，血清淀粉酶是診斷急性胰腺炎重要的指標(biāo)。急性胰腺炎發(fā)病后2~12小時(shí)血清淀粉酶活性開始升高，一般高淀粉酶血癥持續(xù)3~5天。血清淀粉酶升高幅度大于正常上限5倍以上對急性胰腺炎的診斷有很高的特異性，但僅見于80%~90%的急性胰腺炎患者，部分患者淀粉酶水平達(dá)不到此高度。 2. 急腹癥 急性腹痛伴有高淀粉酶血癥除見于胰腺疾病外，多種急腹癥均可出現(xiàn)，鑒別診斷尤為重要。如腸梗阻、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸系膜梗塞和異位妊娠破裂等均可導(dǎo)致血清淀粉酶升高，多數(shù)情況下這些疾病血清淀粉酶升高幅度不如急性胰腺炎明顯，往往低于正常上限3倍，各自疾病都有相應(yīng)病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，而均無胰腺形態(tài)學(xué)改變。根據(jù)這些特點(diǎn)不難與急性胰腺炎鑒別。 3. 巨淀粉酶血癥 是引起慢性高淀粉酶血癥的重要原因，它是由于淀粉酶和血中免疫球蛋白或多糖結(jié)合形成的大分子聚合物而不能通過腎臟清除。但巨淀粉酶血癥也可見于少數(shù)淀粉酶不升高的健康人。巨淀粉酶血癥無特異臨床表現(xiàn)，但?？沙霈F(xiàn)不同程度的腹痛。巨淀粉酶血癥持續(xù)時(shí)間較長，為數(shù)周至數(shù)月，甚至一年，多可自行消失。 4. 非胰源性消化系統(tǒng)疾病 膽囊炎和膽石癥可引起血清淀粉酶活性輕度升高，很少超過正常上限的3倍。ERCP術(shù)后常常發(fā)生高淀粉酶血癥，部分患者可達(dá)到急性胰腺炎的水平，ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥多不伴有腹痛，持續(xù)時(shí)間較短，一般經(jīng)過2~3天可自行恢復(fù)，影像學(xué)檢查胰腺無形態(tài)學(xué)改變。少數(shù)ERCP患者術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎，出現(xiàn)高淀粉酶血癥的同時(shí)伴有胰腺形態(tài)的影像學(xué)改變，應(yīng)予重視并及時(shí)積極治療。 胃腸炎也可發(fā)生高淀粉酶血癥。其升高機(jī)制不清楚，推測因胃腸炎的致病因素對胰腺造成了損傷，也可能是胃腸炎導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能障礙所致。有文獻(xiàn)報(bào)道，活動(dòng)性肝炎和肝硬化等也可導(dǎo)致血清淀粉酶活性升高。 5. 惡性腫瘤 許多惡性腫瘤可引起血清淀粉酶升高，最常見的是卵巢癌、肺癌及多發(fā)性骨髓瘤。腫瘤組織異位合成是引起這一現(xiàn)象的原因。經(jīng)有效治療后血淀粉酶可以明顯下降，復(fù)發(fā)后又可以重新回升，這種現(xiàn)象不但為腫瘤組織異位分泌提供了強(qiáng)有力的證據(jù)，而且說明部分腫瘤患者該值的變化可能有提示病情變化和預(yù)后的作用。除肺癌、卵巢癌和多發(fā)性骨髓瘤而外，高淀粉酶血癥還見于胃癌、血液系統(tǒng)惡性腫瘤及乳腺癌等。 6. 腮腺炎 腮腺炎是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸傳染病，腮腺的非化膿性腫脹疼痛為突出的病征，90%患者的血清淀粉酶有輕度和中度增高。淀粉酶增高程度往往與腮腺腫脹程度成正比。 7. 正常人及家族性高淀粉酶血癥 雖目前還未從基因水平闡明家族性高淀粉酶血癥的機(jī)理，但提示我們在臨床上遇到對于無癥狀的慢性高淀粉酶血癥，在排除胰腺疾病的基礎(chǔ)上應(yīng)考慮到家族性高淀粉酶血癥的可能，以免進(jìn)行過多不必要的檢查。 急性胰腺炎診斷，脂肪酶和淀粉酶哪個(gè)更優(yōu)？ 近年來血液自動(dòng)生化分析儀的廣泛應(yīng)用，使得血淀粉酶、脂肪酶的檢測越來越廣泛，臨床觀察到血淀粉酶、脂肪酶數(shù)值升高而無腹部疼痛癥狀，影像學(xué)檢查又無胰腺疾病證據(jù)的受檢者經(jīng)常能夠見到。在排除實(shí)驗(yàn)室檢測誤差的情況下，血淀粉酶、脂肪酶數(shù)值升高如何評價(jià)，成為臨床醫(yī)生需要明確的問題。2020年11月19日
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余君主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合科 以嘔吐、腹脹、便血為常見癥狀的新生兒急腹癥歷來是兒科醫(yī)生臨床最為棘手的問題之一。 在普遍并未設(shè)置新生兒外科的基層醫(yī)院，兒科醫(yī)生如何快速識(shí)別新生兒的急腹癥危重征象、適當(dāng)初步處置后及時(shí)轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院是挽救急腹癥患兒生命的關(guān)鍵。此外、建立在正確診斷基礎(chǔ)上的初步處置能力，對于緩解上級醫(yī)院愈加緊張的醫(yī)療壓力尤其有現(xiàn)實(shí)意義。 我們來復(fù)習(xí)一下南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（南京兒童醫(yī)院）新生兒外科唐維兵主任醫(yī)師的「新生兒外科急腹癥的診療思維」。 1、嘔吐物里尋端倪 新生兒急腹癥中嘔吐為最多發(fā)的癥狀之一。根據(jù)嘔吐物的性狀往往可以初步推測病變發(fā)生的位置，由此針對性地選擇檢查就能夠快速做出診斷，制定處理方案，舉例說明如下。 （1）嘔吐泡沫 如果嘔吐泡沫，提示嘔吐物中含有氣體?；純憾嗟谝淮芜M(jìn)食即嗆咳憋氣，最常見于食道閉鎖和食道氣管瘺?？蛇x擇食管造影或是 CT 三維重建確證。如確診，這樣的病變無需急癥手術(shù)，可繼續(xù)安排全面檢查排除其他畸形。 （2）嘔吐胃內(nèi)容物 如果嘔吐胃內(nèi)容物，特別是嘔吐發(fā)生在生后 2 周，常常是奶液不含膽汁，噴射性、進(jìn)行性加重，吐后幼兒食欲強(qiáng)。查體可發(fā)現(xiàn)腹部飽滿、胃蠕動(dòng)波，這樣的嘔吐多為十二指腸近端梗阻，最常見的疾病是幽門肥厚性狹窄。B 超為首選檢查，可確診。 臨床中患兒吐奶為常見癥狀，及時(shí)行 B 超檢查，花費(fèi)不多，就可以避免幽門肥厚性狹窄的漏診。若是所在醫(yī)院 B 超檢查的經(jīng)驗(yàn)不足，可行上消化道造影，若發(fā)現(xiàn)線樣征、雙規(guī)征或者肩樣征可確診。確診后可安排腹腔鏡下的幽門環(huán)肌切開術(shù)，這樣的手術(shù)為小手術(shù)，南京兒童醫(yī)院每年大約完成 150 例，治愈率極高。 （3）嘔吐草綠色液體 如果嘔吐物為草綠色，提示嘔吐物中含有膽汁，這樣的梗阻多發(fā)生在十二指腸乳頭附近，多見于十二指腸或高位空腸梗阻。需要警惕的是患兒膽汁性嘔吐合并便血、腹痛腹脹、腹膜炎體征，此提示腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)，若不及時(shí)送急診手術(shù)，患兒中腸壞死危在旦夕。 （4）嘔吐黃綠色液體 若嘔吐物為黃綠色液體，提示膽汁中混有消化液或食物，?？梢娀純焊姑浫绻?。常見于先天性肛門閉鎖、先天性巨結(jié)腸、腸閉鎖以及某些后天疾病。 兒科醫(yī)生首診應(yīng)首先關(guān)注胎便的有無，目視確認(rèn)是否有肛門直腸畸形，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)先天性肛門閉鎖。對于直腸指檢發(fā)現(xiàn)有裹指感或者爆破征，高度提示先天性巨結(jié)腸。通過灌腸造影、肛門直腸抑制反射或直腸粘膜活檢直腸全層活檢確診后，先行禁食、胃腸減壓、清潔回流灌腸、留置肛管等初步處理后轉(zhuǎn)送外科為宜。 （5）嘔吐糞便樣物 若嘔吐糞便樣物，提示消化液中混有糞便。多見于患病時(shí)間長，糞便逆流向上經(jīng)小腸到胃，說明梗阻位置低，病情危重需要急診手術(shù)。 2、腹脹不妨找原因 引起新生兒腹脹的外科疾病最常見于腸梗阻，其次是消化道穿孔。 前者腸道不通暢，引起腸腔充氣多，患兒腹圍變大。常見病變有：中低位的腸梗阻可見腸液氣體積聚；腸扭轉(zhuǎn)可引起閉袢性腸梗阻；胎糞性腹膜炎可見腸梗阻合并腹腔積液等。 后者可見于先天性胃壁肌層缺損，患兒生后 3～5 天突然腹脹、拒絕吃奶、氣急。體征可見面色蒼白、休克、腹脹如鼓、腹式呼吸消失、腹壁發(fā)紅發(fā)亮伴腫脹、肌緊張。有移動(dòng)性濁音。X 線可見腹腔大量游離氣體、巨大氣液平、胃泡消失。 此為急癥，腹內(nèi)壓急劇升高危及患兒生命，兒科醫(yī)生在轉(zhuǎn)院前可用 20 mL 注射器針頭，選劍突和臍連線中點(diǎn)先行腹穿放氣減壓后再轉(zhuǎn)院。這樣的初步處置能夠大大提高患兒的生存幾率。 3、便血可以巧鑒別 常見的便血原因有四種，分別是腸粘膜病變、凝血功能障礙、靜脈回流障礙、應(yīng)激性潰瘍。其分辨要點(diǎn)簡述如下： 對于無全身癥狀，無腹部體征，影像學(xué)上無特殊表現(xiàn)，而僅見便中帶有暗紅色血液，應(yīng)懷疑凝血功能障礙，代表性疾病是維生素 K1 缺乏，如確診，在內(nèi)科補(bǔ)充維生素治療可在短期內(nèi)扭轉(zhuǎn)便血。 對于先出現(xiàn)全身癥狀而胃腸癥狀少，無腹部體征，影像學(xué)上少見異常，而便中帶有暗紅色血液者，應(yīng)懷疑應(yīng)激性潰瘍，代表性疾病考慮圍生期重大變故、創(chuàng)傷。 對于先出現(xiàn)胃腸癥狀后全身癥狀顯現(xiàn)，有腹部體征，影像學(xué)可見腸梗阻，便果醬樣血便，提示靜脈回流障礙，代表性疾病有機(jī)械性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)。 若同時(shí)有全身癥狀和胃腸癥狀，有腹部體征，影像學(xué)可見腹腔充氣多、腸壁僵硬、腸間隙增寬、腸壁積氣。提示腸粘膜病變，代表性疾病為壞死性小腸結(jié)腸炎。 4、總結(jié) 總之，兒科醫(yī)生面對新生兒的急腹癥要關(guān)注病史中的胎齡、起病時(shí)間、嘔吐物的性狀和量以及腹脹的特點(diǎn)和排便情況。 體格檢查重點(diǎn)是腹部體征和直腸指檢，加以超聲、胸腹立位片、造影等輔助檢查。 基層醫(yī)院及時(shí)診斷外科急癥，與上級醫(yī)院新生兒外科建立起有效的綠色通道聯(lián)絡(luò)及時(shí)轉(zhuǎn)院，通?；純憾寄苡幂^少的花費(fèi)獲得不錯(cuò)的預(yù)后。2020年09月29日822
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馬天翼主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 胃腸外科 什么是急腹癥？醫(yī)生會(huì)采用“急腹癥”這一術(shù)語來描述急性腹痛。急性腹痛是指突發(fā)并持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天的腹痛發(fā)作。當(dāng)人們出現(xiàn)急腹癥時(shí)，疼痛會(huì)非常劇烈以致難以移動(dòng)或呼吸，這會(huì)使他們想要立即前往醫(yī)院就診。 疼痛的癥狀因人而異，疼痛可能是鈍痛、絞痛、刀割樣疼痛或是灼燒痛。患者可能感到疼痛累及整個(gè)腹部或僅累及一個(gè)部分。部分患者蜷曲身體時(shí)會(huì)感到緩解，其他一些則需要保持平躺和完全靜止?；颊叱８械轿覆坎贿m，并發(fā)生干嘔或嘔吐。 當(dāng)然，并非所有腹部疼痛的患者都有急腹癥。 是什么導(dǎo)致了急腹癥？急腹癥有不同的病因。一般情況下，當(dāng)1個(gè)或多個(gè)腹部器官發(fā)生嚴(yán)重問題時(shí)就會(huì)發(fā)生急腹癥。腹部器官可以是消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或女性生殖系統(tǒng)的一部分。 累及胸部或生殖區(qū)器官的疾病也可導(dǎo)致急腹癥。盡管這些器官不在腹部，患者可能仍會(huì)感到腹部的疼痛。 成人急腹癥的常見病因包括：●闌尾炎–闌尾發(fā)生感染和炎癥，局部炎癥、腫脹導(dǎo)致腹痛。 ●泌尿系結(jié)石–腎、輸尿管、膀胱及尿道走形區(qū)出現(xiàn)結(jié)石，導(dǎo)致梗阻性憋脹性疼痛。 ●膽石癥–膽石癥是膽囊中形成的小結(jié)石，而膽囊是存儲(chǔ)膽汁的。一般由膽道梗阻引起脹痛，或由局部膽管炎癥導(dǎo)致炎性疼痛。 ●腸梗阻-是指腸道因各種不同原因?qū)е碌牟煌〞?，而產(chǎn)生停止排氣排便，腹痛，嘔吐，腹部脹痛等癥狀。 ●腸穿孔–是指各種原因引起的腸壁破洞。消化液流到腹腔引起彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)炎性疼痛。 ●消化道潰瘍–它是指胃壁或腸壁的潰瘍，因胃酸等消化液的刺激引起疼痛。 ●胰腺炎–胰腺出現(xiàn)炎癥，導(dǎo)致胰腺周圍出現(xiàn)浸潤性滲出。 ●卵巢囊腫破裂–卵巢囊腫是部分女性中形成的充滿液體的囊。它們有時(shí)會(huì)破裂。 ●異位妊娠–異位妊娠是指發(fā)生在子宮外的妊娠。 我應(yīng)該就診嗎？應(yīng)該且強(qiáng)烈建議就診。如果您有急腹癥的癥狀，應(yīng)立即到您附近醫(yī)院的急診科就診，初步明確原因且立即治療是非常重要的。 我可能需要做哪些檢查呢？醫(yī)生或護(hù)士會(huì)詢問您的癥狀，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間。他們會(huì)詢問您近期或遠(yuǎn)期的身體狀況，并進(jìn)行體格檢查。醫(yī)生可能會(huì)隨著時(shí)間推移對您反復(fù)進(jìn)行體格檢查以追蹤您的癥狀。 醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的癥狀和個(gè)體狀況決定您應(yīng)接受哪些檢查。一般的檢查至少可能會(huì)包括： ●血液常規(guī)檢測 ●尿液常規(guī)檢測 ●腹部X線檢查 ●腹部超聲或CT掃描 如何治療急腹癥？治療取決于導(dǎo)致疼痛的病因。可能包括下述方法中的1種或多種： ●口服藥物治療 ●通過靜脈給予輸液治療 ●對癥給予止痛藥肌肉注射 ●靜脈應(yīng)用抗生素以治療感染 ●急診手術(shù)2019年05月26日2478
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