髖關節(jié)脫位

問：我們孩子髖關節(jié)脫位，可以直接佩戴支具嗎？答：一般來說，支具主要用于“穩(wěn)定但發(fā)育不良的髖關節(jié)”，例如經(jīng)過保守治療閉合復位石膏褲固定后的髖關節(jié)?！安环€(wěn)定的髖關節(jié)”，特別是脫位的髖關節(jié)，多數(shù)不適合直接佩戴支具治療。問：發(fā)育性髖脫位（DDH）早期復位石膏褲保守治療后還需要佩戴支具嗎？我們應該選擇哪種支具？答：脫位的髖關節(jié)經(jīng)過閉合復位、一段時間的石膏褲固定后逐漸變穩(wěn)定了，穩(wěn)定的股骨頭和髖臼間的同心圓對位為孩子發(fā)育不良的髖關節(jié)創(chuàng)造了最佳的發(fā)育塑形所需要的環(huán)境。但是，特別是在年齡相對較大（如>1歲）的孩子中，多數(shù)孩子髖臼發(fā)育仍然達不到正常水平，維持髖關節(jié)適當外展的支具有助于進一步刺激髖臼發(fā)育。不宜佩戴外展角度過大（超過60°）的支具。問：你們支具佩戴的常規(guī)是怎么樣的？答：我們是在拆除石膏褲后繼續(xù)給孩子佩戴外展支具。支具佩戴前6周需要全天佩戴，6周后復查拍標準骨盆正位片，根據(jù)拍片觀察髖臼發(fā)育情況調整每天支具佩戴時間，具體需遵從醫(yī)生指導。問：支具佩戴是白天為主還是夜間為主？答：在后期，每天支具佩戴時間會逐漸越來越少，支具佩戴應以夜間及白天睡眠時為主，因為與孩子生長發(fā)育相關的生長激素這個時間段分泌最旺盛。問：佩戴支具時怎么抱？睡覺時如何佩戴？答：佩戴支具時可以面對面讓孩子騎跨式抱（可以輔助“兒童背帶”），為了舒適考慮，睡覺時可以在孩子雙腿下墊枕。問：支具佩戴時允許行走嗎？答：在佩戴支具時允許孩子爬、站立或行走，但是佩戴支具行走時孩子髖關節(jié)只能維持于外展外旋位，而外展內旋位是最有利于髖關節(jié)發(fā)育的位置。問：支具佩戴肯定能避免髖臼發(fā)育不良嗎？答：髖關節(jié)的發(fā)育潛力取決于多種因素，存在個體差異，但是，總體來說，年齡越大髖關節(jié)發(fā)育潛力越小，治療需要的時間也較長，出現(xiàn)殘余髖臼發(fā)育不良的可能性就越大。但是，通過規(guī)范化的早期治療早期獲得髖關節(jié)良好對位最大的好處在于為孩子髖關節(jié)的發(fā)育爭取了寶貴的發(fā)育和塑形時間。問：我們孩子保守治療后“走路不跛行、看不出來”了，是不是恢復好了、不用再復查了？答：DDH保守治療后恢復情況以影像學表現(xiàn)為主要依據(jù)（標準骨盆正位片），不能單純根據(jù)孩子走路情況簡單判斷。實際上，孩子即使存在髖臼發(fā)育不良（通過拍片確定），在早期一般也不會明顯表現(xiàn)出“走路異常”。只有定期拍片隨訪才能早期發(fā)現(xiàn)問題，必要時做出及時有效的干預?！鞍l(fā)育性髖脫位/髖關節(jié)發(fā)育不良”與孩子生長發(fā)育有關，定期隨訪極其重要，原則上需隨訪到骨骼發(fā)育成熟。問：沒有佩戴支具的時間，行走和活動等方面有哪些建議嗎？答：有幾點：1）避免“W”形坐姿，W坐姿可能導致股骨近端前傾角增大繼而影響髖臼發(fā)育；2）建議游泳，可以促進兒童體格全面發(fā)育；3）允許孩子正?；顒?，不能因為考慮髖關節(jié)發(fā)育問題而過度限制孩子的天性，讓孩子從小覺得自己和別的孩子不一樣。

1.坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生率為8%～19%，發(fā)生于后脫位，多因收到移位股骨頭或骨折塊的牽拉、卡壓所致。其預后不夠滿意，且判斷影響恢復的因素不確切。此類損傷，應當注意保護皮膚避免出現(xiàn)壓瘡，采用支具置踝關節(jié)于功能位，定期復查肌電圖，了解神經(jīng)功能恢復趨勢。急診接治病人應認真仔細全面查體，避免漏診，對于坐骨神經(jīng)損傷，盡快復位解除牽拉和卡壓是最好的治療。更多病例表現(xiàn)為腓總神經(jīng)部分損傷，如果超過1年仍無恢復跡象，可以考慮肌腱移位。但若為包括脛神經(jīng)功能障礙的全坐骨神經(jīng)損傷，則建議長期使用支具，不建議行其他矯形手術。而坐骨神經(jīng)探查手術，收效幫助不大。2.股骨頭壞死主要發(fā)生于后脫位病例中，盡早復位有利于減少壞死概率。股骨頭壞死大多出現(xiàn)在傷后最初2年，但5年后發(fā)生的亦不罕見。與其他非創(chuàng)傷性因素導致的全股骨頭壞死不同，股骨頭壞死相對局限，骨關節(jié)炎出現(xiàn)晚，采取改變負重面的各種截骨矯形手術有一定效果。病變早期者，可以限制負重活動，以減少塌陷程度。3.創(chuàng)傷性關節(jié)炎這是髖脫位最常見的并發(fā)癥，發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎原因取決于相對應的關節(jié)面是否平整。再有是否股骨頭壞死及塌陷的速度和程度。創(chuàng)傷特點對于預后的判斷有一定參考意義，就一般規(guī)律而言，后脫位>前脫位，合并骨折者>單純脫位，超過12h復位>傷后及時復位。創(chuàng)傷性關節(jié)炎臨床上表現(xiàn)無特異性，可以有關節(jié)周圍疼痛、肌肉痙攣、活動受限，嚴重者晚期可以形成關節(jié)強直。X線片表現(xiàn)為關節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化或伴囊性變、關節(jié)面邊緣骨質增生等。4.異位骨化更多見于髖關節(jié)后脫位，尤其是切開復位后的病例?？赡芡撐粫r后方肌肉組織牽拉損傷以及手術本身的創(chuàng)傷有關。如果骨化的范圍較小，多數(shù)對關節(jié)功能影響不大，不需特殊處理。鈣化范圍廣，嚴重影響髖關節(jié)活動者，可以考慮手術清理。傷后給予口服吲哚美辛等治療，對預防異位骨化有作用。

髖關節(jié)脫位股骨頭穿入骨盆者為中心性脫位。髖關節(jié)中心性脫位是一種傳統(tǒng)描述股骨頭因外力撞擊髖臼內側壁并致髖臼內側壁骨折，股骨頭有一種向骨盆內移的趨勢或影像學上存在這種移位。髖關節(jié)中心性脫位其創(chuàng)傷改變主要為髖臼骨折，常常涉及髂骨、恥骨損傷，其治療主要針對髖臼骨折。其脫位多在處理骨折后而獲得糾正。髖臼骨折可呈線形、星狀形或粉碎性?？刹捎脿恳委?。牽引可選用股骨髁上牽引十側方股骨轉子牽引。盡管這類患者未行手術切開復位內固定，可長期隨訪患肢功能恢復良好率達80%。對于牽引達不到股骨頭同心圓復位且患者無手術禁忌者仍按嚴格的標準切開復位內固定。

PAO截骨術后1雙腳踝泵訓練2股四頭肌鍛煉-平臥位3股四頭肌鍛煉-坐位4蚌式運動5側臥位-側抬大腿6側臥位-側抬大腿-2,加強鍛煉（5公斤彈力帶）7大腿繃緊后方抬起鍛煉8單腿后伸9單腿后伸-加強鍛煉（5公斤彈力帶）10單屈髖-雙屈髖11仰臥位-足踝部滾動鍛煉12非負重蹲起鍛煉13站立位,大腿伸直向側方抬起鍛煉（外展肌群：臀中肌、臀小肌、闊筋膜張?。?4大腿側后伸直抬起鍛煉（后伸肌群：臀大?。?5雙下肢前后交叉鍛煉（內收肌群：長收肌、大收肌、恥骨肌等）16核心肌群訓練模塊-1：靠墻蹲起鍛煉16核心肌群訓練模塊-2：靠墻蹲起鍛煉17核心肌群訓練模塊-1——太極式蹲起鍛煉18改良平板支撐訓練19核心肌群訓練模塊-3——站立伸腿、屈髖屈膝20核心肌群訓練模塊-4——弓步箭步蹲式訓練

治療前5歲4個月女孩，無髖關節(jié)發(fā)育不良相關家族史。行走跛行1年左髖疼痛2個月，既往未行特別治療。治療中左髖脫位切開清理、骨盆三聯(lián)截骨術治療后治療后1095天行左髖手術后3年，左髖形態(tài)、功能恢復正常，左髖疼痛癥狀消失

臀中肌力量訓練：7個小視頻——髖關節(jié)術后核心肌群功能鍛煉(1)髖關節(jié)由髖臼和股骨頭組成。這些結構被軟組織和22塊肌肉所包圍。這些肌肉提供了活動期間股骨運動所需的穩(wěn)定性和動力。臀中肌和臀小肌是位于臀后區(qū)，行使髖關節(jié)外展功能最重要的兩塊核心肌群，主要起到支撐骨盆穩(wěn)定，并防止骨盆掉落。外傷、髖關節(jié)脫位、兒麻后遺癥、醫(yī)源性損傷或刺激等均可造成臀中肌功能部分或完全喪失，從而出現(xiàn)臀中肌步態(tài)（Trendelenburg征陽性），即：站立行走時，不能固定骨盆，也無力提起、外展和旋轉大腿，髖關節(jié)側方穩(wěn)定受到影響，表現(xiàn)為行走中患腿站立相時，軀干向患側側彎，以避免健側骨盆下降過多，從而維持平衡。兩側臀中肌受損時，其步態(tài)特殊，步行時上身左右交替搖擺，狀如“鴨步”。臀中肌臨床解剖學：臀中肌gluteusmedius和臀小肌gluteusminimus：臀中肌位于臀大肌深面，臀小肌則在臀中肌深面，均近似扇形，起于髂骨背面，向下外止于大轉子。兩肌均受臀上神經(jīng)L4-S1支配。其作用均為使髖關節(jié)外展，其前部肌束可內旋大腿，后部肌束可外旋大腿。臀中肌生物力學功能：髖關節(jié)及其外展肌群（臀中肌和臀小?。┕δ芫拖裨谥c的同一側用力和加上負荷的3級杠桿。支點、負荷量、杠桿作用力或三者聯(lián)合的任何病理改變都將導致陽性的Trentelenburg步態(tài)。1)以下情況，支點呈現(xiàn)功能障礙：§髖關節(jié)股骨頭骨壞死§Legg-calve-perthes?。ㄓ啄晏匕l(fā)性股骨頭壞死）§髖關節(jié)發(fā)育不良§創(chuàng)傷后慢性髖關節(jié)脫位§繼發(fā)于感染的長期脫位的臀關節(jié)，如髖關節(jié)結核2)以下情況，杠桿出現(xiàn)故障：§大轉子撕脫骨折§股骨頸骨折不愈合§髖內翻（典型的疾病，如扁平髖）3)以下情況，是杠桿作用力失能：§脊髓灰質炎§L5輻射病§臀上神經(jīng)損傷§臀大肌和臀小肌肌腱炎§臀大肌和臀小肌膿腫§全髖關節(jié)置換術后Trendelenburg征因此，髖關節(jié)手術后的臀中肌顯得尤為重要，下面就為大家介紹一下，臀中肌鍛煉的具體方法（如視頻1-7中的方法，部分重復，請選擇采用）。臀中肌力量訓練視頻(1)臀中肌力量訓練視頻(2)臀中肌力量訓練視頻(3)臀中肌力量訓練視頻(4)臀中肌力量訓練視頻(5)臀中肌力量訓練視頻(6)臀中肌力量訓練視頻(7)如有侵權，請聯(lián)系刪除。文獻出處:JayREbert,PeterKEdwards,DanielPFick,GregoryCJanes.ASystematicReviewofRehabilitationExercisestoProgressivelyLoadtheGluteusMedius.JSportRehabil.2017Sep;26(5):418-436.doi:10.1123/jsr.2016-0088.