乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

乳腺葉狀腫瘤手術(shù)后確實(shí)容易復(fù)發(fā)。乳腺葉狀腫瘤較乳腺纖維腺瘤、導(dǎo)管乳頭狀瘤等少見，但也并非罕見性疾病，其也稱為分葉狀腫瘤，病理學(xué)上隸屬于乳腺纖維上皮性腫瘤，是由纖維和上皮兩種成分共同構(gòu)成，臨床分為良性、交界性、惡性三種類型。乳腺葉狀腫瘤的治療手段是手術(shù)治療，因其病理學(xué)特點(diǎn)，即便是良性葉狀腫瘤也容易術(shù)后局部復(fù)發(fā)，更何況交界性或惡性葉狀腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)幾率更高，因此即便是良性葉狀腫瘤，其手術(shù)也要求將距離腫瘤邊界2cm以上的周圍腺體一并切除，而對(duì)于較大的交界性或惡性葉狀腫瘤，則有可能需要行患側(cè)乳腺單切手術(shù)。葉狀腫瘤還有一個(gè)特點(diǎn)就是初始良性葉狀腫瘤，如果術(shù)后復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)后的腫瘤細(xì)胞分化程度會(huì)越來越差，再次復(fù)發(fā)后可能成為交界性葉狀腫瘤，多次復(fù)發(fā)手術(shù)后成為惡性葉狀腫瘤的幾率較大。因此葉狀腫瘤初次手術(shù)寧可多切不能保守，以確保根治的效果。乳腺惡性葉狀腫瘤對(duì)放化療不敏感，腋窩淋巴結(jié)也很少轉(zhuǎn)移，所以腋窩淋巴結(jié)一般無需清掃，但現(xiàn)在也有觀點(diǎn)認(rèn)為至少應(yīng)當(dāng)做前哨淋巴結(jié)活檢來評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)（前哨淋巴結(jié)相關(guān)知識(shí)請(qǐng)參閱筆者在本平臺(tái)的科普文章《乳腺癌能保乳保腋窩嗎？》）。因此即便是惡性葉狀腫瘤術(shù)后一般也無需進(jìn)一步治療，當(dāng)然，對(duì)于局部病期較晚無法手術(shù)切干凈的或已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例除外。

門診中，有許多患者無意中發(fā)現(xiàn)襯衣上有血跡而前來就診，進(jìn)一步檢查后被診斷為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。患者往往感到慌張，常常會(huì)問：乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是乳腺癌嗎？今天我們就來聊一聊這個(gè)話題。什么是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤？導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是指發(fā)生在導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，為臨床上女性常見的乳腺良性腫瘤。它不是癌癥，但具有一定的癌變可能性。本病發(fā)病率較高，僅次于乳腺纖維腺瘤和乳腺癌，多見于40~50歲的中年女性。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的病因是什么？發(fā)病原因目前尚不十分明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與孕激素水平低下，雌激素水平增高有關(guān)，是雌激素異常刺激的結(jié)果。幾乎70%的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是乳腺增生病的一種伴隨病變。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有哪些分類？根據(jù)解剖部位和組織學(xué)特征的不同，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤一般可分為中央型（單發(fā)）乳頭狀瘤和外周型（多發(fā)）乳頭狀瘤。（1）中央型乳頭狀瘤：較常見，又稱大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，起源于大導(dǎo)管，多位于乳腺中央?yún)^(qū)乳暈下方，一般認(rèn)為其不增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。（2）外周型乳頭狀瘤：僅占10%左右，起源于終末導(dǎo)管小葉單位，位于乳腺的周圍象限，一般認(rèn)為是癌前期病變，癌變率在6%-8%左右。典型的癥狀體征有哪些？（1）乳頭溢液：是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的主要癥狀，約占就診病人的80%。乳頭溢液常呈血性或漿液性，溢液可為持續(xù)性或間斷性。因腫瘤組織脆弱，血管豐富，輕微的擠壓即可引起出血或分泌物呈鐵銹色，是血性溢液的最常見原因。對(duì)于男性乳頭溢液，應(yīng)首先考慮為導(dǎo)管乳頭狀瘤，并高度警惕惡性的可能。（2）疼痛：絕大多數(shù)患者沒有疼痛感。個(gè)別患者可出現(xiàn)局部疼痛及壓痛，常為乳房導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管內(nèi)類脂樣物質(zhì)溢出及炎癥所致。（3）乳房腫塊：由于大多數(shù)瘤體體積較小，多數(shù)情況下臨床查體摸不到腫塊。部分中央型乳頭狀瘤患者可在乳頭處、乳暈區(qū)或乳房的中心處觸及結(jié)節(jié)狀或條索狀腫塊，質(zhì)地較軟、光滑且活動(dòng)較好。擠壓腫瘤所在區(qū)域時(shí)，可以在乳頭相應(yīng)乳管開口處發(fā)現(xiàn)血性或漿液性液體溢出。外周型乳頭狀瘤發(fā)生在乳腺周圍象限，由于發(fā)病部位更加分散，往往癥狀較中央型隱匿，當(dāng)腫瘤聚集多發(fā)時(shí)，有時(shí)可以在乳腺外周象限觸及腫物。診斷需要做哪些檢查？（1）溢液細(xì)胞學(xué)檢查。將乳頭溢液涂片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，如能找到瘤細(xì)胞，則可明確診斷。（2）針吸細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)于可觸及腫物的病例，采用針吸細(xì)胞學(xué)檢查，可與乳腺癌進(jìn)行鑒別診斷。（3）X線平片。由于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤體積較小，密度淡，故X線平片很難發(fā)現(xiàn)。當(dāng)瘤體較大時(shí)，表現(xiàn)為導(dǎo)管擴(kuò)張條索狀陰影，或局部圓形致密影，邊緣完整銳利，偶爾可見鈣化。（4）選擇性乳腺導(dǎo)管造影。具有較高的診斷及定位價(jià)值，尤其是觸診不到腫塊的病例。表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的局限性圓形或橢圓形充盈缺損。（5）超聲檢查。具有無創(chuàng)性、無痛苦、簡便易行的特點(diǎn)，超聲可見擴(kuò)張的導(dǎo)管及其內(nèi)含的液性暗區(qū)，有時(shí)可見導(dǎo)管內(nèi)的乳頭狀瘤及充盈缺損。（6）MRI：診斷靈敏度較高。無論是術(shù)前確定手術(shù)切除范圍，還是檢測超聲無法查到的病變，其對(duì)于外周型病變的評(píng)估更有價(jià)值。乳頭狀瘤可表現(xiàn)為邊界清晰的高信號(hào)影像。（7）乳管鏡檢查。對(duì)未觸及腫塊的乳頭溢液，可提高其診斷率。乳管鏡觀察，可見乳頭狀瘤為黃色或充血發(fā)紅的實(shí)質(zhì)性腫塊，表面光滑呈桑椹狀突向腔內(nèi)，或呈息肉樣隆起而周圍管壁光滑，無凸凹不平現(xiàn)象。怎么區(qū)分它和乳腺癌？這里我們所需要鑒別的乳腺癌往往指乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，這是一種原位癌，當(dāng)然也不能排除其進(jìn)一步發(fā)展為浸潤癌的可能性。就癥狀和體征而言，二者無明顯區(qū)別，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌以血性溢液為主，腫塊質(zhì)地往往更硬，表面凹凸不平，活動(dòng)度差。就影像學(xué)檢查而言，二者的區(qū)別也不大，當(dāng)乳頭狀瘤內(nèi)有微硬化灶或伴有梗死灶時(shí)，乳腺超聲，X線檢查都難以與乳頭狀癌相區(qū)分。因此，臨床上一般采用組織病理學(xué)進(jìn)行確診。以乳頭溢液為主要表現(xiàn)者，可以通過乳管鏡取病理，乳腺導(dǎo)管造影或者對(duì)溢液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查來確診。以腫物為主要表現(xiàn)者，可采用空芯針穿刺取病理。需要手術(shù)嗎？預(yù)后如何？導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤雖然是一種良性疾病，治療仍然以手術(shù)為主。合適的手術(shù)路徑和手術(shù)切除范圍是關(guān)鍵，因此術(shù)前需準(zhǔn)確定位。通常行乳管鏡檢查明確瘤體的位置及方向，術(shù)中沿確定溢液的乳管口，插入鈍頭細(xì)針注射亞甲藍(lán)，沿亞甲藍(lán)顯色部位做切口，切除該乳管及周圍的乳腺組織。常規(guī)送病理，如病理顯示惡變，則酌情施行相關(guān)手術(shù)。術(shù)后仍需保持警惕，積極自查，定期遵醫(yī)囑前往醫(yī)院復(fù)查。如果發(fā)現(xiàn)乳頭溢液，尤其是血性或漿液性溢液，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診，讓專科醫(yī)師進(jìn)行綜合判斷，個(gè)體化治療，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早康復(fù)，一起呵護(hù)乳房健康。

乳暈區(qū)大導(dǎo)管內(nèi)的良性腫瘤，從乳管開口到壺腹一下1cm的導(dǎo)管內(nèi)。由于雌激素刺激導(dǎo)管上皮局限性乳頭狀增生。1.大體形態(tài)。病變導(dǎo)管擴(kuò)張，內(nèi)含黃色或棕褐色液體，乳頭狀物突向腔內(nèi)，多有蒂，細(xì)長，。2.鏡下。導(dǎo)管上皮和間質(zhì)增生，形成纖維脈管束為中軸的乳頭狀結(jié)構(gòu)。表層為柱狀上皮，其下為圓形或多邊形細(xì)胞，再下為基底膜，上皮和基底膜之間可有肌上皮細(xì)胞。3.臨床表現(xiàn)。自動(dòng)性乳頭溢液，鮮血、陳舊和漿液性。無特殊不適，阻塞導(dǎo)管時(shí)可有乳頭區(qū)脹痛和腫塊。4.鑒別診斷1）乳腺中小葉乳頭狀瘤病。2）乳管內(nèi)乳頭狀癌3）乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥5.治療早期手術(shù)切除1）局部切除2）腺段切除

乳腺區(qū)段切除一般是指腫塊切除或腺體的部分切除，是一種傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，具有直觀、手術(shù)切除范圍靈活，邊切除邊觀察，可直視下止血等優(yōu)點(diǎn)，一般適合腫物較大、位于乳頭乳暈根部、懷疑導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等患者。1.由于部分腫物或結(jié)節(jié)較小，術(shù)前無法觸及或者觸及不清楚，為了精準(zhǔn)的找到病灶，同時(shí)避免對(duì)正常腺體的一些副損傷，術(shù)前醫(yī)生會(huì)安排患者在超聲引導(dǎo)下或者鉬靶引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針定位。2.通常切口會(huì)取在腫物正上方或者乳暈、下皺襞等較隱蔽處，采用美容縫合的方式，一般瘢痕愈合后是一條印跡（瘢痕體質(zhì)者除外），如有乳暈顏色的遮擋或乳房下垂的遮蓋，大部分患者的手術(shù)瘢痕均不明顯。3.根據(jù)手術(shù)切除范圍的大小，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況選擇是否留置引流管。引流管留置的目的主要是將創(chuàng)腔中殘血或者滲出液引出體外，防止感染。醫(yī)生會(huì)根據(jù)引流量的多少?zèng)Q定最終的拔管時(shí)間。4.對(duì)于多發(fā)腫物的區(qū)段切除一般會(huì)根據(jù)具體的位置綜合考量，距離較遠(yuǎn)者可能需要另取切口。5.部分患者特別是沒有留置引流管的患者術(shù)后可能局部能觸及硬塊，可能是由于水腫及瘢痕形成等因素造成，大部分患者在3-6個(gè)月可以吸收。6.區(qū)段切除的患者，醫(yī)生通常會(huì)將切除灶進(jìn)行術(shù)中病理的檢查，大約30-60分鐘能出來冰凍結(jié)果，但部分不典型的患者需要免疫組化或院內(nèi)的病理會(huì)診，一般需要1周左右的時(shí)間。7.術(shù)后換藥一般1-3天換一次，術(shù)后纏的繃帶或者彈力背心的目的是為了止血、引流通暢、促進(jìn)愈合等，一般需要加壓一周左右或拔管后再加壓24小時(shí)左右。8.部分患者是因乳房疼痛不適而就診的，但很多病灶和乳房疼痛并無直接相關(guān)性，換句話說，做完手術(shù)可能還會(huì)有乳房疼痛的情況。9.部分患者的乳腺結(jié)節(jié)或者病灶多發(fā)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況決定具體切除哪個(gè)位置，因此術(shù)后仍有很多患者復(fù)查時(shí)仍有其他的結(jié)節(jié)。手術(shù)本身并不能起到預(yù)防的作用，因此，術(shù)后同側(cè)乳房或?qū)?cè)乳房仍然有再長病灶的風(fēng)險(xiǎn)，且再長的病灶有可能和手術(shù)的病理一致，也有可能不一致。10.術(shù)后半個(gè)月內(nèi)盡量避免患側(cè)上肢的突然發(fā)力，一個(gè)月內(nèi)避免患側(cè)乳房的碰撞及劇烈運(yùn)動(dòng)。一般術(shù)后10天到半個(gè)月可洗澡，洗澡時(shí)請(qǐng)注意不要用力揉搓或長時(shí)間泡澡。11.飲食正常，但短期內(nèi)不建議吃辛辣食物。12.出院后一般2周左右可以來醫(yī)院辦理出院手續(xù)，請(qǐng)攜帶住院押金收據(jù)和交住院押金的銀行卡、身份證(有代辦人的還需要帶代辦人身份證)、醫(yī)?？ǖ认嚓P(guān)證件在住院登記處辦理出院手續(xù)，同時(shí)可打印出院小結(jié)及診斷書。