肥厚型梗阻性心肌病

本文內(nèi)容為轉(zhuǎn)載，原文及采訪視頻鏈接：醫(yī)學(xué)界采訪視頻及摘要肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）是一種常染色體顯性遺傳為主的心肌病，其主要病變原因是室間隔心肌顯著肥厚造成左室流出道（LVOT）梗阻。以往，外科采取的室間隔心肌切開術(shù)是治療HOCM的“金標(biāo)準(zhǔn)”，患者可從此類手術(shù)中獲得較大的收益，但手術(shù)操作具有一定的困難性，以及手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，一直以來臨床醫(yī)生和需要手術(shù)治療的（HOCM）患者都期待能有更好的選擇。近期，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院心外科魏翔團隊在JACC發(fā)表了首次在肥厚型梗阻性心肌病患者中成功行經(jīng)心尖心臟不停跳室間隔切除術(shù)的經(jīng)驗。論文鏈接：https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.05.052該研究納入了47例12~77歲的肥厚型梗阻性心肌病患者，患者均出現(xiàn)了藥物難治性的致殘癥狀，隨即接受經(jīng)心尖心臟不停跳室間隔切除術(shù)。研究結(jié)果表明，對于肥厚型梗阻性心肌病患者來說，經(jīng)心尖心臟不停跳室間隔切除術(shù)（TA-BSM）是一種安全、有效的微創(chuàng)室間隔減容手術(shù)。與傳統(tǒng)的室間隔切除術(shù)相比，這種新術(shù)式可通過實時評估來指導(dǎo)切除，同時可減少手術(shù)創(chuàng)傷。醫(yī)學(xué)界《研究者說》欄目此次有幸邀請到了該研究團隊內(nèi)的方靜教授，與大家共同對此項研究進(jìn)行多方面的探討。TA-BSM是在心臟不停跳的情況下，使用專業(yè)器械在心超引導(dǎo)下經(jīng)心尖小切口進(jìn)行室間隔切除術(shù)，不使用體外循環(huán)。請問您和團隊是如何獲得此次研究的靈感的？方靜教授：傳統(tǒng)的室間隔切除術(shù)是非常困難的，不管是我們國家還是在整個北美地區(qū)，每年的手術(shù)量都不到1000例。絕大多數(shù)HOCM患者需要切除的心肌不多，傳統(tǒng)手術(shù)很難在切多和切少之間達(dá)到精確的平衡，切多了會有不可挽回的并發(fā)癥，切少了療效又達(dá)不到。并且，開胸、體外循環(huán)、心臟停跳等一系列操作對于年老體弱的患者可能無法承受。因此，我們一直在探索更好的解決辦法。2018年，魏翔主任在江邊散步時看到水果商販正在削菠蘿，菠蘿刀從菠蘿中間刺進(jìn)去，邊旋邊切，利落地將中間多余的果心抽拉了出來。由此魏主任產(chǎn)生了一種靈感，能不能研發(fā)一種類似的器械，從心尖進(jìn)入心臟切除增厚的室間隔心肌組織，并像切菠蘿一樣將切除的心肌組織帶出體內(nèi)呢？隨后，我們把魏主任這個設(shè)想變成了一個完整的文件，經(jīng)過細(xì)致討論后申請了專利，然后開始動物實驗，再進(jìn)行國家課題的申請，最后走向臨床。目前，外科手術(shù)仍然是治療HOCM的“金標(biāo)準(zhǔn)”，手術(shù)方式也經(jīng)過了不斷地改良，請問此次研究對今后國內(nèi)外治療HOCM患者的手術(shù)方式有何指導(dǎo)意義？方靜教授：傳統(tǒng)的室間隔切除手術(shù)從60年代發(fā)明以來，在切除范圍、切除方式等方面經(jīng)歷了各種各樣的改進(jìn)。近些年來，隨著胸腔鏡微創(chuàng)、手術(shù)機器人的興起，手術(shù)也變得越來越微創(chuàng)。但上述改進(jìn)并沒有擺脫需要在心臟停跳、直視下去切除心肌的條件，無法實時評價切除效果的限制無論是對于使用胸腔鏡還是機器人，操作上的困難都是巨大的。此次我們團隊首創(chuàng)的TA-BSM最大的優(yōu)點就是在心臟不停跳的條件下進(jìn)行手術(shù)。我們可以通過實時彩超的引導(dǎo)，在每次切除心肌之后，對心臟的各個維度（包括血流動力學(xué)、壓差、二尖瓣的反流、左室的形態(tài)、臨近結(jié)構(gòu)的改變）進(jìn)行一個全面綜合的評價，并指導(dǎo)手術(shù)治療。另外，此次改進(jìn)也讓手術(shù)變得更加微創(chuàng)，手術(shù)切口大小達(dá)到了僅五公分左右。這提供了一種適合于絕大多數(shù)條件HOCM患者新的治療方式，研究發(fā)表后，充分地得到了國內(nèi)外同行的普遍認(rèn)可。這是一項革命性的手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，國際上比較著名的HOCM團隊也即將來我院學(xué)習(xí)。我們了解到，與傳統(tǒng)的室間隔切除術(shù)相比，TA-BSM可以提供實時評估以指導(dǎo)切除，同時減少手術(shù)創(chuàng)傷，能請您簡單介紹下嗎？還有哪些值得改進(jìn)的地方？方靜教授：TA-BSM的手術(shù)路徑采用的是大家普遍認(rèn)可的一種較安全的方式，在左前胸左鎖骨中線第五肋間開大概一個五公分的切口，這個切口并不涉及骨頭，經(jīng)過肋間隙撐開后便可直達(dá)心尖，隨后使用我們發(fā)明的手術(shù)器械通過心尖去切除心肌。整個手術(shù)操作，包括對器械使用型號的選擇、對器械的引導(dǎo)定位、對器械切除部位的深度，都是在彩超的實時引導(dǎo)下進(jìn)行。形態(tài)方面：在傳統(tǒng)手術(shù)中，我們只能夠通過肉眼觀察到凸起的肌肉。但是現(xiàn)在通過現(xiàn)代化的超聲醫(yī)學(xué)手段極大的拓展了手術(shù)時的視覺邊界，我們能夠看到的更大范圍、更多維度的心臟。因此，整個操作過程中，我們不僅追求把心臟切到血流動力學(xué)達(dá)到正常的水平，還要滿足心臟形態(tài)的美觀。功能方面：絕大多數(shù)HOCM患者都會合并二尖瓣反流，這是一種較嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂。而通過這種定位定量、精準(zhǔn)的靶向室間隔切除切除，可以使96%的患者達(dá)到常規(guī)治療手段很難達(dá)到的完全的二尖瓣反流的緩解。不過值得改進(jìn)的地方是，目前臨床上使用的手術(shù)器械是純手動版本，對操作者的穩(wěn)定性要求較高，未來仍需要在器械的電動化和電氣化進(jìn)行新的創(chuàng)造，進(jìn)一步增加器械使用和手術(shù)的安全性。TA-BSM更適合哪一類患者人群呢？以及有沒有人群并不適合此類手術(shù)，或者其他的手術(shù)禁忌癥？方靜教授：目前，TA-BSM在我院已開展了350多例，且以每個星期10~15臺的數(shù)據(jù)在增加。絕大多數(shù)的患者都能夠接受這個手術(shù)，年齡最小的八歲，體重最小的25公斤，年齡最大的78歲，手術(shù)之后恢復(fù)的快且好。當(dāng)然也有不適合此類手術(shù)患者，如體重太小的患者，合并心臟固有疾病如較嚴(yán)重的冠心病、三支病變患者，合并固有瓣膜病變?nèi)鐕?yán)重的二尖瓣脫垂患者，嚴(yán)重的肝功能不良患者，疾病已進(jìn)入失代償期、終末期的患者等。在目前的TA-BSM手術(shù)病例中，您有沒有遇到什么難點？方靜教授：在已開展手術(shù)的350多例患者中，大概有三例患者病情已經(jīng)非常嚴(yán)重，心臟功能退化、心臟纖維化嚴(yán)重。對于這類患者，在手術(shù)過程當(dāng)中，器械可能一觸碰到患者心臟就會導(dǎo)致較嚴(yán)重的心律失常，甚至是心臟驟停。針對這幾例患者，我們臨時進(jìn)行了一個股動脈和股靜脈的轉(zhuǎn)流，也就是體外循環(huán)支持，然后再繼續(xù)在心臟不停跳和實時彩超的引導(dǎo)的情況下去完成手術(shù)。還有合并心肌血栓患者，在手術(shù)過程中，器械容易觸碰血栓使其掉落，從而引發(fā)嚴(yán)重的栓塞事件。對于此類的絕大多數(shù)患者，我們會通過術(shù)前使用溶栓藥物融掉血栓，經(jīng)彩超與磁共振反復(fù)確認(rèn)血栓消失后再進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)碰到反復(fù)溶栓無法溶掉患者，我們則采取不擴大切口的方式，在體外循環(huán)支持下取出血栓。另外，HOCM的梗阻其實是由兩方面的因素造成。一方面是機械性梗阻，這類絕大多數(shù)患者都可以達(dá)到一個比較好治療效果。另一方面是心肌收縮過度，其實這類患者的室間隔形態(tài)已經(jīng)非常完美，二尖瓣反流也消失了，室間隔的厚度基本跟正常人接近，甚至更薄一些，但做完手術(shù)后，仍會有比較高的壓差。而對于這類患者，可能就需要通過進(jìn)一步的藥物治療來輔助，需要一些新型的、靶向的藥物去改善這種術(shù)后仍然存在一定壓差的情況。當(dāng)然，絕大多數(shù)患者通過手術(shù)，生活質(zhì)量都得到了顯著的改善，這得益于我們醫(yī)院豐富的心臟外科手術(shù)經(jīng)驗以及我院心臟外科非常強大的技術(shù)支持包括體外循環(huán)、心臟彩超、重癥監(jiān)護。最后針對未來的該領(lǐng)域的研究，您及團隊有什么建議或期望嗎？您及團隊認(rèn)為接下來的重點研究方向應(yīng)該是什么？方靜教授：HOCM是整個醫(yī)學(xué)研究包括心臟外科、分子生物學(xué)、分子生臟病學(xué)、遺傳學(xué)研究的一個洼地。不管是臨床研究還是基礎(chǔ)研究，都是處于相對比較空白的狀態(tài)。我們在做這個手術(shù)的過程當(dāng)中，也在不斷的思考并提出了相當(dāng)多的科學(xué)問題，這些科學(xué)問題都有賴于大規(guī)模的臨床試驗去逐步解決。如HOCM引發(fā)的心臟舒張功能不良（即射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭），心臟缺乏好的松弛狀態(tài)會導(dǎo)致房顫、左心房大等并發(fā)癥，嚴(yán)重甚至?xí)l(fā)右心功能不良。那么如何解決HOCM患者舒張功能不良呢？這在整個心臟病學(xué)都是需要亟待去研究的問題。另外還有肌纖維化，所有的HOCM患者都合并不同程度的纖維化，嚴(yán)重者會造成異位心律失常、室速、室顫等后果。而目前一些基礎(chǔ)研究和臨床研究表明，很多患者在經(jīng)歷了血流動力學(xué)的改善之后，肌纖維化可能并不會減輕，甚至?xí)M(jìn)一步的加重。但是目前關(guān)于心肌纖維化的研究仍較少，沒有比較好的藥物或者比較有效的治療方式能夠緩解甚至逆轉(zhuǎn)心肌纖維化。再者就是基因科學(xué)，包括基因編輯技術(shù)、基因治療技術(shù)還有待發(fā)展?？傮w來說，HOCM是一種遺傳性的基因突變導(dǎo)致的一種心肌病，那么能不能夠通過一些基因治療的手段進(jìn)行疾病的治療？是不是能夠產(chǎn)生一種更加微創(chuàng)的治療方式？到目前為止，通過不斷的臨床實踐與研究，我們目前大概提出了將近30個亟待解決的重要的科學(xué)問題，這都會在我們未來的論文當(dāng)中逐一闡述?？偨Y(jié)HOCM影響著約70%的肥厚性心肌病患者，最近的研究數(shù)據(jù)表明，肥厚性心肌病在普通人群中的發(fā)病率估計超過1/500。傳統(tǒng)的室間隔心肌切除術(shù)既要充分消除LVOT阻塞，又要防止醫(yī)源性并發(fā)癥，在技術(shù)上要求很高。而微創(chuàng)經(jīng)心尖室間隔切除術(shù)的器械設(shè)計使得技術(shù)水平更可控，不需心臟停跳確實避免了體外循環(huán)自身或者與術(shù)者經(jīng)驗缺乏帶來的風(fēng)險，使得室間隔切除術(shù)更廣泛的推廣成為了可能。相較于美國幾十萬的肥心病人群，這一點對于中國幾百萬的肥心病人群的意義更為重大，它可能使更廣大的患者盡早獲得水平更均質(zhì)的外科治療。

克利夫蘭診所心血管中心14年的隨訪數(shù)據(jù)（超過2200名患者）表明，肥厚梗阻型心肌病（HOCM）的患者早期接受外科手術(shù)與較晚接受手術(shù)相比，生存率明顯提高。原文鏈接：https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/JAHA.120.016210

程先生，61歲，來自江蘇省南通市，5年前出現(xiàn)活動后氣短的癥狀。當(dāng)時在當(dāng)?shù)氐娜揍t(yī)院住院，做了冠脈造影和心超等檢查，結(jié)論是“心臟肥大”，不需要特別的治療。此后，程先生的癥狀逐年加重，近期走平路多了也會胸悶、氣短，更嚴(yán)重的是出現(xiàn)了間斷的頭暈。最近，到當(dāng)?shù)氐娜揍t(yī)院就診，做心超提示肥厚型梗阻性心肌病，收縮期左心室流出道的壓差達(dá)到134mmHg，這說明患者的左心室內(nèi)狹窄非常嚴(yán)重。打個比方，把左心室比作一個房間，主動脈瓣是這個房間的出口，左心室流出道狹窄就好比在這個房間靠近出口的地方，堆了很多的雜物，這樣血液要從房間出去，就會受到阻擋，導(dǎo)致心排血量下降，甚至?xí)饡炟?、猝死等?yán)重后果。診斷這種疾病后，程先生開始了四處問診之路。當(dāng)?shù)氐膬蓚€大醫(yī)院，雖然都是三甲醫(yī)院，但由于該病發(fā)病率低，手術(shù)經(jīng)驗十分有限。到上海兩家醫(yī)院咨詢后，總是不能讓老程放心。后來，老程通過轉(zhuǎn)折關(guān)系，電話聯(lián)系到我，春節(jié)放假期間，約著見了一面，耐心的解釋了這種病的機制和治療情況，就讓老程決定來我們醫(yī)院手術(shù)治療。春節(jié)假期結(jié)束后，老程就來上海住院了。住院后，我安排復(fù)查了心超，冠脈造影等，并重點做了心臟磁共振。因為這種疾病少見，為了保證磁共振成像的質(zhì)量，我專門去磁共振室陪同檢查，并且在檢查過程中，跟磁共振的技師溝通，把臨床需要的成像要求反饋，從而得到了非常清晰的動態(tài)圖像，充分顯示了二尖瓣、左心室、主動脈瓣等結(jié)構(gòu)的形態(tài)和運動情況。圖1動態(tài)心臟磁共振圖像，顯示收縮期左心室流出道嚴(yán)重狹窄。確定診斷后，就需要選擇治療方案了。藥物治療，可以緩解癥狀，但不能解決根本問題，像程先生這么嚴(yán)重的狹窄，只能通過手術(shù)解決了。目前國際上，手術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病經(jīng)驗最多的兩個單位，都在美國，分別是梅奧診所和克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心，均有數(shù)千例的手術(shù)病例積累。例如，美國梅奧診所在1961年1月-2017年10月間，共2956名患者因肥厚型梗阻性心肌病接受手術(shù)治療。平均年齡56歲（44-65歲），男性1624名（55%）。術(shù)后1年的生存率接近100%，效果非常好。Morrow教授是一位美國著名的心臟外科專家，他是首位手術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病的外科醫(yī)生，因此用他的名字來命名這種手術(shù)方式。目前采用的手術(shù)方式，大多是改良擴大Morrow術(shù)。圖2肥厚型梗阻性心肌病手術(shù)治療之父：AndrewGlennMorrow教授手術(shù)如期進(jìn)行，我們通過建立體外循環(huán)，讓心臟停跳，切開主動脈，經(jīng)主動脈瓣探查，按照改良擴大Morrow的標(biāo)準(zhǔn)流程，切除肥厚的室間隔，范圍從右冠瓣中點下5mm開始切除，向下至乳頭肌起源水平，向左至二尖瓣C1交界附近，深度約1cm。術(shù)中心臟復(fù)跳后，通過經(jīng)食道心超，提示左心室流出道血流通暢。術(shù)后程先生恢復(fù)很快，說的最多的話，就是“感覺胸口無比的舒暢”。圖3手術(shù)的示意圖（左），術(shù)中切除的組織標(biāo)本（右）。

肥厚型心肌?。℉CM)：特征為心室壁呈不對稱性肥厚，常侵及室間隔，心室內(nèi)腔變小，左心室血液充盈受阻，左心室舒張期順應(yīng)性下降。肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）是HCM中的一種，以LVOT梗阻為特征。HOCM約占到HCM的1/3，患者表現(xiàn)為呼吸困難、心悸、乏力、頭暈與暈厥、晚期易發(fā)生心力衰竭與猝死。肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）的治療：目前通過射頻消融治療肥厚型梗阻性心肌病是近幾年國內(nèi)外的研究前沿技術(shù)，術(shù)中即刻的壓力階差下降程度非常顯著，其主要特點為成功率高，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，住院時間短，患者舒適度高。結(jié)合心腔內(nèi)超聲三維標(biāo)測指導(dǎo)射頻消融治療肥厚型梗阻性心肌病治療，由于消融導(dǎo)管能標(biāo)測希氏束和左束支電位，所以發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險更小，不會造成急性心肌梗死，右束支傳導(dǎo)阻滯。?Cartosound指導(dǎo)下HOCM消融依據(jù)：在肥厚性梗阻性心肌病中，部分患者無法耐受外科室間隔切除術(shù)。有5%-15%的患者因無合適的室間隔支，而難以實行酒精化學(xué)消融。射頻消融致局部心肌壞死，失去收縮運動，減少流出道梗阻被消融的組織在水腫逐漸消失后，局部組織出現(xiàn)瘢痕攣縮，減少流出道梗阻?CARTOSOUND直視下肥厚型梗阻性心肌病消融流程：?手術(shù)驗證——壓差實時監(jiān)測結(jié)果：Cartosound指導(dǎo)下HOCM消融優(yōu)勢：⑴精確：精準(zhǔn)定位消融靶區(qū)域，如SAM征區(qū)或室間隔最肥厚處⑵安全：標(biāo)記His-LBB，預(yù)防傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷⑶簡單：三維導(dǎo)航，大幅降低手術(shù)難度?該技術(shù)的臨床應(yīng)用意義：肥厚型梗阻性心肌病中國約有90萬患者，患者表現(xiàn)為呼吸困難，心悸，乏力、頭暈與暈厥，易發(fā)生心力衰竭與猝死，該技術(shù)能顯著降低左室流出道壓力階差，緩解患者癥狀，降低心源性猝死風(fēng)險，改善生活質(zhì)量，減輕患者反復(fù)住院帶來的經(jīng)濟損耗，一定程度上減輕社會負(fù)擔(dān)。且該技術(shù)具有成功率高，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，住院時間短，患者舒適度高等特點。?專家簡歷：王彬，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，就職于空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心臟內(nèi)科，主要從事冠心病、心律失常診斷及介入治療，在復(fù)雜冠心病介入治療、心律失常射頻消融治療和永久起搏器植入術(shù)方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會、中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會第一屆中青年電生理工作委員會委員，中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會心臟學(xué)會心肺血管委員會委員，陜西省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會青年委員會委員。發(fā)表論著22篇，其中SCI收錄4篇，第一作者發(fā)表論著7篇，獲得國家發(fā)明專利1項，實用新型專利7項，參與國家自然科學(xué)基金1項，陜西省自然科學(xué)基金1項。??